Kronisk pancreatitis

Kronisk pankreatitis er en vedvarende betændelse i bugspytkirtlen, som fører til permanent strukturel skade med fibrose og strenge af kanalen ledsaget af et fald i eksokrine og endokrine funktioner. Sygdommen ved kronisk pankreatitis kan skyldes kronisk alkoholmisbrug, men det kan også være idiopatisk.

Læs også: Akut pancreatitis hos voksne

De indledende symptomer på kronisk pankreatitis er manifesteret af tilbagefald af smerter. Senere udviklede nogle patienter intolerance overfor glucose og malabsorption. Diagnosen er sædvanligvis etableret med instrumentel undersøgelse - ERCPG, ekkosonografi og undersøgelser af den sekretoriske funktion af bugspytkirtlen. Behandling af kronisk pankreatitis er symptomatisk og indeholder en tilsvarende kost, analgetika og anvendelsen af enzymer. I nogle tilfælde er kirurgisk behandling indikeret.

ICD-10 kode

• K86.0 Kronisk pankreatitis af alkoholisk ætiologi
• K86.1 Andre kroniske pancreatitis.

Hvad forårsager kronisk pancreatitis?

I USA er 70-80% af tilfældene forårsaget af alkoholisme, og 15-25% er idiopatiske. Sjældne årsager til kronisk pancreatitis omfatter arvelig pankreatitis, hyperparathyroidisme og obstruktion af den fælles bugspytkirtelkanal forårsaget af stenose, sten eller kræft. I Indien, Indonesien og Nigeria observeres idiopatisk calcific pancreatitis hos børn og unge ("tropisk pancreatitis").

På samme måde som akut pancreatitis kan mekanismen for sygdommens udvikling være forbundet med obstruktion af kanalen ved hjælp af proteinstoppere. Proteinpropper kan være resultatet af et overskud af glycoprotein-2-sekretion eller en mangel på lithostatin, et protein af pancreasjuice, der hæmmer Ca-udfældning. Hvis obstruktionen er kronisk, fører vedvarende betændelse til fibrose, dilatation og fragmentariske strengninger af kanalen efterfulgt af forkalkning. Neuronal konvoluthypertrofi og perineuronal inflammation udvikler sig, hvilket kan bidrage til udviklingen af kronisk smerte. Efter flere år fører progressiv fibrose til tab af eksokrine og endokrine funktioner. Diabetes udvikler hos 20-30% af patienterne inden for 10-15 år efter sygdommens begyndelse.

Symptomer på kronisk pancreatitis

De fleste patienter oplever episodisk mavesmerter. Ca. 10-15% af smerten i venstre side er fraværende, og malabsorption udvikler sig. Smerten er alvorlig, lokaliseret i epigastrium og kan vare flere timer eller dage. Episoder af smerte forsvinder normalt spontant i 6-10 år på grund af den progressive ødelæggelse af acinarceller, der udskiller bugspytkirtlen fordøjelsesenzymer. Når udskillelsen af lipaser og proteaser falder til mindre end 10% af normen, udvikler patienten steatorrhea, manifesteret af en fed afføring eller endda med fede dråber og skaberen. På dette tidspunkt kan der være tegn på glukoseintolerans.

Diagnose af kronisk pankreatitis

Diagnosen kan være vanskelig, fordi niveauerne af amylase og lipase ofte ligger inden for normale grænser på grund af et signifikant fald i pancreasfunktionen. Patienter med en historie med typisk alkohol og tilbagevendende episoder med akut pancreatitis identificerer forkalkning pancreas under normal abdominal røntgenundersøgelse kan være tilstrækkeligt til diagnose. En sådan forkalkning forekommer sædvanligvis sent i løbet af sygdommen, og disse tegn registreres kun i ca. 30% af tilfældene. Patienter uden en typisk anamnese bør udelukkes fra malignitet i bugspytkirtlen som årsag til smerte: CT i bukhulen anbefales . CT kan visualisere forkalkning og andre ændringer i kirtlen (f.eks. Pseudocyst eller dilaterede kanaler), men i de tidlige stadier af sygdommen kan disse symptomer være fraværende.

De indledende faser af undersøgelsen af patienter med normale CT-data indbefatter ERCP, endoskopisk ekkosonografi og undersøgelser af sekretorisk funktion af bugspytkirtlen. Disse test er meget følsomme, men ERCP kan forårsage akut pancreatitis hos ca. 5% af patienterne. MP cholangiopancreatography (MRCP) kan være et acceptabelt alternativ.

I de sene stadier af sygdomsforløbet bliver parametrene for eksokrine pankreasfunktionen ændret. Undersøgelsen af afføring på fedt i 72 timer giver dig mulighed for at diagnosticere steatori, men undersøgelsen er ikke specifik. Sekretinprøven indebærer at tage en pankreasekretion gennem duodenalproben til analyse, men den udføres kun i flere centre. Niveauerne af serum trypsinogen og chymotrypsin og elastase i afføringen kan reduceres. I test med bentiromid og pancreolauril tages stoffer oralt og urin analyseres for nedbrydningsprodukter forårsaget af pankreas enzymer. Men alle disse exocrine tests er mindre følsomme end ERCPH eller endoskopisk ultralydsdiagnostik ved sygdommens tidlige diagnose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Behandling af kronisk pancreatitis

Tilbagefald af sygdommen kræver behandling svarende til akut pancreatitis, herunder sult, intravenøs væsketransfusion og analgetika. Efter genoptagelse af ernæring bør patienten udelukke alkohol og forbruge kun fedtfattig mad (<25 g / dag) (for at reducere udskillelsen af bugspytkirtlenzymer). H _2- blokkere eller inhibitorer af protonpumpe kan reducere syrestimuleret sekretionssekretion og dermed reducere bugspytkirtelsekretion. Men disse foranstaltninger tillader ofte ikke at reducere smerten, hvilket kræver en stigning i opiaternes dosis med risikoen for afhængighed. Behandling af kronisk pankreas smerte er ofte utilfredsstillende.

Oral administration af pankreas enzymer kan reducere kroniske smerter ved at hæmme udgangen af cholecystokinin og dermed reducere sekretionen af pankreas enzymer. Denne tilgang vil sandsynligvis være mere vellykket i tilfælde af moderat idiopatisk pankreatitis end med alkoholisk pankreatitis. Enzymer bruges også til behandling af steatorrhea. Forskellige lægemidler er effektive, og en dosis der giver mindst 30 000 enheder lipase bør anvendes. Tabletter dækket af en syrebestandig belægning skal anvendes, og de skal tages sammen med mad. Det er nødvendigt at udpege H2-blokkere eller protonpumpeinhibitorer for at forhindre syregeneration af enzymer.

En gunstig klinisk effekt omfatter vægtforøgelse, reduktion i afføring, forsvinden eller fald i steatorrhea og forbedring i generel tilstand. Den kliniske effekt af behandlingen kan dokumenteres ved undersøgelser, der indikerer et fald i fedtindholdet i afføringen efter enzymbehandling. Hvis der på trods af behandling af kronisk pankreatitis er vedvarende steatorrhea, kan fedtkilden give triglycerider med mediumkæde (de absorberes uden bugspytkirtlenzymer), hvilket proportionelt reducerer de andre spiselige fedtstoffer. Udover behandling bør der lægges fedtopløselige vitaminer (A, D, K), inklusive E-vitamin, som hjælper med at reducere inflammation.

Kirurgisk behandling af kronisk pankreatitis kan være effektiv i smerte. Pankreatisk pseudocyste, forårsager kroniske smerter kan være fladt ind i det tilstødende organ, hvor det støder op (f.eks., Maven), eller i en deaktiveret jejunum løkke (gennem tsistoeyunostomii af Ru). Hvis hovedpancreaskanalen er forstørret med mere end 5-8 mm, har ca. 70-80% af patienterne en effektiv lateral pancreaticunostomi (Operation Puestowe). Hvis kanalen ikke forstørres, er delvis resektion effektiv; Distal pancreatectomy anvendes også (med signifikant pankreatisk hale skade) eller Whipple's operation (hvis bugspytkirtlen er berørt). Kirurgiske indgreb bør anvendes til patienter, der har nægtet at drikke alkohol, og hos dem, der kan kontrollere sekundær diabetes, hvis udvikling kan være forbundet med resektion af bugspytkirtlen.

Nogle pseudocyster kan drænes endoskopisk. Endoskopisk, under kontrol af ultralyd, er det muligt at udføre en denervation af solar plexus med alkohol og bupivacain og derved reducere smertesyndromet. I tilfælde af udtalt stricture af papillas eller distale del af bugspytkirtelkanalen kan ERCP være effektiv med sphincterotomi, stenting eller dilatation.

Oral administration af hypoglykæmiske lægemidler er sjældent effektiv til behandling af diabetes forårsaget af kronisk pankreatitis. Insulin bør indgives forsigtigt, da langvarig hypoglykæmi kan udvikle sig på grund af mangel på glucagon udskillelse af a-celler og manglen på effekten af dets sekretion på hypoglykæmi forårsaget af insulin.

Patienter, der har kronisk pankreatitis, har øget risiko for kræft i bugspytkirtlen. Forøgelsen af symptomer på kronisk pankreatitis, især forbundet med udviklingen af strenge af bugspytkirtelkanalen, kræver undersøgelse for malignitet. Det kan omfatte en cytologisk analyse af skrabninger fra stricture eller bestemmelse af blodserummarkører (fx CA 19-9 carcinoembryonic antigen).