Hyperparathyreoidisme - informationsoversigt

Hyperparathyroidisme - fibrocystisk osteodystrofi, Recklinghausens sygdom - en sygdom forbundet med patologisk hyperproduktion af parathyroidhormon af hyperplastiske eller tumorændrede biskjoldkirtler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Ifølge de fleste forfattere forekommer hyperparatyreoidisme med en hyppighed på 1:1000 personer, kvinder bliver syge 2-3 gange oftere end mænd. Hyperparatyreoidisme forekommer hovedsageligt hos personer i alderen 20-50 år. Børn, unge og ældre lider sjældent af det. Der er dog tilfælde af medfødt primær hyperparatyreoidisme.

For at screene for hyperparatyreoidisme blev serumkalciumniveauer målt hos 50.000 personer; der blev fundet adskillige dusin sera med forhøjede kalciumniveauer. Det er for nylig blevet kendt, at primær hyperparatyreoidisme også kan forekomme ved normokalcæmi.

Årsager hyperparathyreoidisme

Der er primær, sekundær og tertiær hyperparatyreoidisme.

Ved primær hyperparathyroidisme (I HPT) er hyperproduktion af parathyroidhormon normalt forbundet med udviklingen af et autonomt fungerende adenom i biskjoldbruskkirtlerne (parathyroidhormon), sjældnere - to eller flere adenomer, med diffus hyperplasi eller kræft i biskjoldbruskkirtlerne.

Sekundær hyperparatyreoidisme (II HPT) er en reaktiv hyperproduktion af parathyreoideahormon ved hyperfunktion og/eller hyperplastisk OHTG under tilstande med langvarig hyperfosfatæmi og 1,25 (OH) ₂ D ₃ -mangel ved kronisk nyresvigt; kronisk hypocalcæmi ved gastrointestinale sygdomme med nedsat absorption ( malabsorptionssyndrom ).

Tertiær hyperparatyreoidisme (III HPT) er en tilstand forbundet med udviklingen af adenom i OGD og dens autonome funktion under langvarige II HPT (ifølge princippet om "hyperfunktion-hyperplasi-tumor"). Ved I og III HPT er der en overtrædelse af feedbackforholdet mellem calciumniveauet i blodserum og overdreven PTH-sekretion.

I 1891 gav patologen F. Recklinghausen en klassisk beskrivelse af udbredt osteodystrofi, ledsaget af dannelsen af cyster og brune tumorer i knoglerne, og deres histologiske karakteristika. Selvom F. Recklinghausen fejlagtigt anså dem for at være resultatet af en kronisk inflammatorisk proces, er det utvivlsomt disse elementer, der udgør det kliniske og morfologiske billede af hyperparathyroid osteodystrofi.

Betydningen af hyperfunktion af biskjoldbruskkirtlerne i udviklingen af knogleforandringer underbygges af de klassiske studier af A. V. Rusakov (1924-1959), som viste, at ved hyperparathyroidisme accelereres processen med nedbrydning af knoglevæv kraftigt, hvilket kombineres med erstatning af fedtknoglemarv med fibrøst og kæmpecellevæv og dannelse af nyt knoglevæv (osteoblastisk). Samtidig halter hastigheden af dets genoprettelse bagefter resorptionshastigheden, hvilket forklarer udviklingen af osteoporose.

Kæmpecellevækster (epulider) består af celler, der har funktionen af osteoblaster og osteoklaster, så de kaldes osteoklastomer (G. Lievre) eller osteoblastoklastomer. Årsagerne til dannelsen af cystiske elementer i GPT er ikke helt klare. Disse er hulrum, der indeholder en brunlig væske og mukøse stoffer. De kan være enkelte eller flere, som "sæbeskum". De betragtes som en manifestation af blødninger eller degenerative forandringer i knoglevævet. Det er kendt, at der er en direkte overgang af knogleblodkar til de svampede rum mellem cellerne i knogletumorvækster, hvor en kanal dannes, der ligner den primære blodforsyning til embryonalt mesenchym. Denne ernæringsmæssige egenskab forårsager aflejring af hæmosiderin i dem med dannelsen af en brun farve på tumorer.

Ved hyperparathyroidisme sker knogleresorption på en normal (osteoklastisk) måde. Nydannelse (med fremkomsten af normale osteoblaster og dannelse af osteoid) af ung, stadig svagt mineraliseret knogle forekommer, i hvis struktur der er en mindre mængde calcium end i den gamle modne knogle. Hypercalcæmi, der er så karakteristisk for hyperparathyroidisme, er fra dette synspunkt et sekundært, let mærkbart biokemisk fænomen. Under normale forhold sker reorganisering af knoglevæv harmonisk, mens den naturlige knoglestruktur bevares. Ved hyperparathyroidisme er denne proces en manifestation af den kraftigste acceleration af den normalt eksisterende og konstant virkende forandring af knogleregenereringer. Reorganisering er uorganiseret. På grund af calciummangel bliver knoglerne bløde og fleksible; under påvirkning af stress opstår der let krumninger og patologiske frakturer.

Nyreforandringer ved hyperparathyroidisme omfatter polyuri med hypoisostenuri og tørst som en af de tidlige manifestationer. Patogenesen af disse symptomer involverer utvivlsomt påvirkningen af øget calciumudskillelse med urin. Overskydende calcium beskadiger epitelet i nyretubuli, hvilket øger udskillelsen af vand. Det skal huskes, at idiopatisk hypercalciuri (uden hypercalcæmi) også forekommer ved polyuri. Det er også kendt, at hyperparathyroidisme øger udskillelsen af vand fra nyrerne. Det er blevet bevist, at hyperparathyroidisme reducerer nyretubulis følsomhed over for antidiuretisk hormon (ADH). Mekanismen bag denne effekt er ikke klar nok.

Årsagen til vedvarende tilbagevendende nefrolitiasis med hyppig dannelse af bilaterale multiple eller koralsten i 10-15% af tilfældene er hyperparatyreoidisme. Dannelsen af nyresten er forbundet med hypercalcæmi og hypercalciuri, og udviklingshastigheden og sværhedsgraden af nefrolitiasis er ikke altid parallel med graden af knogleødelæggelse. Ved hyperparatyreoidisme er stenene normalt oxalat, oxalatfosfat og fosfat, mindre almindelige er formationer bestående af urater.

Den vigtigste manifestation af nyrepatologi ved hyperparathyroidisme er imprægnering af nyreparenkym med calciumsalte - nefrocalcinose. Ifølge OV Nikolaev og VN Tarkaeva (1974) er dette en manifestation af fremskreden skade på de distale dele af nyretubuli, når konglomerater af calciumsalte blokerer tubuluslumen og, stigende i størrelse, bliver synlige i nyreparenkym radiografisk. I dette tilfælde opstår og progredierer kronisk nyresvigt, ledsaget af renal arteriel hypertension, som praktisk talt er irreversibel, selvom hyperparathyroidisme elimineres.

Hyperparathyroidisme er karakteriseret ved udvikling af mavesår med overvejende skade på tolvfingertarmen, sjældnere - spiserøret, mavesækken og tyndtarmen. Oprindelsen af mavesår ved hyperparathyroidisme er ikke fastslået. Tilsyneladende spiller hypercalcæmi med åreforkalkning og forkalkning af blodkar generelt og især mavesækkens kar samt tolvfingertarmen med nedsat blodforsyning og trofisme af slimhinden en vigtig rolle i udviklingen af biskjoldbruskkirtelsår. Den direkte effekt af parathyroidhormon på slimhinden i mave-tarmkanalen er ikke udelukket (i et forsøg, da parathyroidhormon blev administreret, blev der observeret blødninger, nekrose, øget sekretion af mavesaft med en stigning i indholdet af pepsin og saltsyre), selvom antagelsen om den dominerende rolle af hypersekretion af mavesaft med et øget indhold af saltsyre deri ikke bekræftes af alle forfattere.

Symptomer hyperparathyreoidisme

Hyperparatyreoidisme udvikler sig normalt langsomt og gradvist. Symptomer på hyperparatyreoidisme er varierende. Tidlige symptomer (afhængigt af læsionens dominerende karakter). Der kan være ændringer af terapeutisk (primært gastrointestinal), urologisk, traumatisk, reumatologisk, dental, neuropsykiatrisk karakter. Usikkerheden omkring klager i den indledende periode med hyperparatyreoidisme fører til forkert eller forsinket diagnose hos det absolutte flertal af patienterne.

De første symptomer på sygdommen er normalt generel og muskelsvaghed, hurtig træthed. Svaghed og smerter i individuelle muskelgrupper, især i underekstremiteterne, optræder. Det bliver vanskeligt at gå (patienter snubler, falder), rejse sig fra en stol (støtte på hænderne er nødvendig), stige på en sporvogn, en bus, der udvikles andegang og løse ledd, der mærkes smerter i fødderne (platfod) på grund af muskelafslapning. Alle disse symptomer er forbundet med hypercalcæmi, hvilket forårsager et fald i neuromuskulær excitabilitet og muskelhypotoni. Patienterne er sengeliggende på grund af alvorlig svaghed, nogle gange endda før brud opstår. Huden er bleg og tør.

Nogle af de tidlige tegn på hyperparatyreoidisme er tørst og polyuri med et fald i urinens relative tæthed. Disse fænomener betragtes ofte som diabetes insipidus. Forsøg på behandling med antidiuretiske lægemidler (pituitrin, adiurecrin, adiuretin) er dog ikke succesfulde. Dette smagsløse syndrom skyldes nedsat renal vandreabsorption på grund af nyretubuli's manglende følsomhed over for antidiuretisk hormon på grund af beskadigelse af tubuli forårsaget af massiv calciumuri.

Vægttab udvikler sig ofte, forbundet med et kraftigt appetitløshed, kvalme, opkastning, polyuri, dehydrering; vægttabet kan nå 10-15 kg i løbet af 3-6 måneders sygdom.

Meget karakteristisk for de tidlige stadier af hyperparathyroidisme er løsningen og tabet af sunde tænder, hvilket forklares med osteoporose i kæberne og ødelæggelsen af lamina dura i alveolerne, samt udviklingen af epuli i kæberne - cystiske formationer af biskjoldbruskkirteloprindelse, der normalt indeholder kæmpecelle- eller fibroretikulært væv eller brun væske.

Et af de tidlige tegn på hyperparathyroidisme er smerter i de berørte områder af skelettet, især i fødderne, i området omkring de rørformede knogler, forbundet med gang, ændring af stilling og palpation af de ændrede områder. I senere stadier af hyperparathyroidisme dominerer skeletdeformation og hyppige frakturer, der opstår med minimalt utilstrækkeligt traume (patologiske frakturer). Konfigurationen af brystkassen, bækkenet, rygsøjlen og lemmerne ændrer sig. På grund af lemmedeformationer og kompressionsfrakturer i ryghvirvlerne falder patienterne i højden med 10-15 cm eller mere. Frakturer ved hyperparathyroidisme er mindre smertefulde end hos raske mennesker. Heling sker langsommere med dannelse af store, stærke hård hud, så gentagne frakturer på samme sted ikke forekommer. Skeletdeformationer er forbundet med forkert heling af frakturer, dannelse af falske led samt krumninger på grund af utilstrækkelig mekanisk styrke af knoglerne.

I analysen af 77 sygehistorier fra personer med knogle- og blandede former for hyperparatyreoidisme blev knoglemanifestationer observeret med følgende hyppighed: knoglesmerter - hos 72 patienter, patologiske frakturer - hos 62, knogledeformiteter - hos 41, pseudoartrose - hos 76, osteoporose - hos 68, knoglecyster - hos 49 (inklusive i kraniehvælvingen - hos 23), osteoporose (og cyster) i rygsøjlen - hos 43, subperiosteal resorption af knoglernes phalanges - hos 35, andre knogler - hos 8, tandtab - hos 29, "Pagetoide" forandringer i kraniet - hos 8 patienter.

VV Khvorov (1940) identificerer 3 typer hyperparathyroid osteodystrofi: osteoporotisk, "pagetoid" type og fibrocystisk (klassisk) form.

Ved hyperparathyroid osteodystrofi er osteoporose udbredt og radiografisk karakteriseret ved ensartet granularitet, et fint porøst "miliært" mønster. Efterhånden som det skrider frem, bliver det kortikale lag af knogler tyndere, det radiografiske mønster af knoglestrukturen går tabt, og der opstår knoglecyster, som i stigende grad deformerer knoglen og forårsager lokale hævelser og fremspring. Der er også cyster med flere broer (som "sæbebobler"). De indeholder kæmpecelle- eller fibroretikulært væv, nogle gange imprægneret med hæmosiderin. Disse er "brune" tumorer. Knoglerne er deformerede, buede, der er patologiske frakturer, ofte flere. Oftest forekommer frakturer i rørformede knogler, ribben, ryghvirvler. Bækkenknoglerne er skarpt deformerede og får form af et "korthjerte", lårbenet - en "hyrdestok", brystkassen ligner en klokke, ryghvirvlerne (normalt thorax og lumbal) - "fisk", deformationer af rygsøjlen ( kyfose, skoliose, kyfoskoloiose) udvikles. Forandringer i leddene forekommer i form af deformerende slidgigt.

Meget karakteristiske er fænomenerne subperiosteal resorption - subperiosteal resorption af knoglevæv, oftest - i knoglernes terminale phalanges, sjældnere - i området omkring den akromiale ende af kravebenet, de øvre kanter af ribbenene. Det kortikale lag af tandalveolerne forsvinder. Epuliderne i over- og underkæben er patognomoniske. I området omkring kraniehvælvingen, på baggrund af osteoporose, er der undertiden områder med reorganisering med plettet sklerose ("Pagetoid"-typen). Hyperparathyroidisme forårsager forskellige ændringer i de indre organer. I denne henseende skelnes der ud over knogleformen også mellem visceropatiske og blandede former af sygdommen. En sådan opdeling er dog vilkårlig og afspejler kun de mest markante manifestationer af sygdommen, der hersker under undersøgelsen hos specifikke patienter.

Blandt de renale manifestationer af hyperparathyroidisme ses, udover polyuri med hypoisosthenuri, ofte en alkalisk reaktion af urinen, som er forbundet med nyrernes relative manglende evne til at udskille hydrogenioner forårsaget af parathyroidhormon. Senere dominerer nefrocalcinose, progressiv kronisk nyresvigt og uræmi, som er en konsekvens af yderligere stadier af nefronskade og som regel er irreversible. Ændringer i nyrerne forårsager også arteriel hypertension, som ofte ledsager hyperparathyroidisme. Stendannelse i urinvejene er et almindeligt fænomen ved hyperparathyroidisme og forekommer hos næsten % af patienterne. Det kan også være en konsekvens af hypercalciuri. Sten er bilaterale, multiple, ofte massive, med en tendens til recidiv.

Sten i hyperparathyroid nefrokalclose er næsten altid røntgenfaste og detekteres på generelle billeder af urinvejene. De kan have forskellige former, typisk er "koralsten", der fylder hele nyrebækkenet og bægrene. Aflejring af calciumsalte i det rørformede system (nefrokalcinose) har også et karakteristisk radiografisk billede - en kurvlignende skygge af nyrerne.

Dissemineret nefrocalcinose er en manifestation af alvorlig nyreskade, ledsaget af progressiv nyresvigt, ofte med en ugunstig prognose.

Det skal bemærkes, at nyresvigt og nefrolitiasis kan progrediere efter fjernelse af biskjoldbruskkirteladenom, dvs. efter eliminering af hyperparatyreoidisme.

Gastrointestinale symptomer på sygdommen omfatter kvalme, undertiden opkastning, appetitløshed, luft i maven og forstoppelse. Akut hypercalcæmi forårsager mavesmerter ved varierende bestråling. Organiske læsioner i mave-tarmkanalen er også karakteristiske: mavesår lokaliseret i tolvfingertarmen, sjældnere i andre dele af tarmen, i maven, spiserøret, der forekommer med et højt niveau af mavesekretion, med blødning, hyppige eksacerbationer og tilbagefald. Der forekommer multiple mavesår af forskellige lokaliseringer, dybe hårdhudede sår, erosiv gastritis og enterokolitis.

Sygdomme i bugspytkirtlen ( pankreatitis, bugspytkirtelsten, pankreatisk calcinose) og kalkløs kolecystitis er ikke ualmindelige. Forløbet af disse sygdomme ved hyperparathyroidisme adskiller sig ikke fra det sædvanlige. Det er interessant, at niveauet af calcium i blodserumet falder ved pankreatitis, muligvis på grund af virkningen af glukagon, som udskilles i overskud under pankreatitis.

Hyperparatyreoidisme er karakteriseret ved EKG-forandringer - forkortelse af ST-intervallet. Neurologiske symptomer består af symptomer på nedsat neuromuskulær excitabilitet, nedsatte senereflekser og sekundære radikulære syndromer på baggrund af kompressionsforandringer i rygsøjlen. Psykiske lidelser ved hyperparatyreoidisme er varierede: hurtig mental udmattelse, irritabilitet, tårevædethed, søvnighed i dagtimerne. Nogle patienter oplever depression, andre - mental agitation, især udtalt ved hyperparatyreoidkrise.

Ændringer i calcium- og fosformetabolismen er patognomoniske for hyperparathyroidisme: hypercalcæmi med hypercalciuri, hypofosfatæmi med et ustabilt niveau af fosforudskillelse i urinen, høj aktivitet af alkalisk fosfatase. Sidstnævnte afspejler aktiviteten af den osteoblastiske proces i skelettets knogler. En direkte indikator for biskjoldbruskkirtlernes aktivitet er en undersøgelse af parathyroidhormon i blodet.

Hyperkalcæmisk krise

En alvorlig komplikation ved hyperparatyreoidisme er hyperkalcæmisk krise i forbindelse med hyperparatyreoidisme - en tilstand med en kraftig og hurtig stigning i calcium i blodet på grund af hyperproduktion af parathyreoideahormon. En livstruende tilstand for patienten opstår, når niveauet når 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Faktorer, der fremkalder udviklingen af en hyperparatyreoidkrise, er spontane patologiske knoglebrud, infektioner, forgiftning, immobilisering, graviditet, dehydrering, en calciumrig kost, indtagelse af syreneutraliserende og alkaliserende lægemidler. En hyperparatyreoidkrise udvikler sig pludseligt. Kvalme, ukontrollerbar opkastning, tørst, muskel- og ledsmerter, akutte mavesmerter med uklar lokalisering ("akut abdomen"), en stigning i kropstemperaturen til 40°C og nedsat bevidsthed opstår. Calciummetastaser kan forekomme i blødt væv, lunger, hjerne og nyrer. På grund af skarpe spasmer i maveorganerne kan blødning, perforation af sår, pankreatitis osv. forekomme, hvilket kræver kirurgisk observation.

Under en krise kan nyresvigt forværres og udvikle sig til uræmisk koma (oliguri, forhøjede niveauer af urinstof, kreatinin, restnitrogen og en kraftig fosfatretention). Psykiske lidelser progredierer og kan forekomme på to måder: med døsighed, sløvhed, udvikling af stupor eller omvendt med skarp agitation, hallucinationer, delirium og anfald. Hypercalcæmisk krise kan forårsage kardiovaskulær svigt, kollaps, lungeødem, lunge- og nyreinfarkt og trombose i hovedkarrene. EKG viser en forkortelse af ST-intervallet, udfladning eller inversion af T-bølgen i afledning II og III. Blodet indeholder et kraftigt forhøjet calciumindhold og et fald i indholdet af fosfor, magnesium og kalium. Med udviklingen af akut nyresvigt kan fosforindholdet stige.

Prognosen afhænger af aktualiteten af diagnose og behandling, men dødeligheden er høj og udgør 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticering hyperparathyreoidisme

Diagnose af hyperparatyreoidisme, især i sygdommens tidlige stadier, er vanskelig. Den er baseret på anamnese, kliniske, radiologiske, biokemiske og hormonelle parametre. Patognomoniske kliniske tegn er ændringer i synsorganerne - forkalkninger i øjenlågsområdet, keratopati, fra EKG - forkortelse af ST-intervallet.

Vigtig information til diagnosen hyperparathyroidisme gives ved hjælp af røntgenundersøgelsesmetoden. Gentagen røntgenundersøgelse af knogler med standarddensitetsrøntgenkontrastmidler, skeletscanning med ¹³¹¹ -difosfonater og γ-fotonabsorptiometri anvendes til at karakterisere skelettets tilstand i dynamik.

Hyperparathyroidisme er baseret på forstyrrelser i fosfor-calciummetabolismen. Undersøgelse af biokemiske parametre afslører en stigning i calciumindholdet i blodserumet; dette er det vigtigste tegn på hyperparathyroidisme. Det normale calciumniveau er 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). Ved hyperparathyroidisme er det forhøjet til 3-4 mmol/l, og ved hyperparathyroidkrise - op til 5 mmol/l og mere. Nogle gange er der patienter med normokalcæmisk hyperparathyroidisme. Hos de fleste af dem forekommer dog et fald i serumcalciumindholdet i de sene stadier af sygdommen, hvilket forklares med nedsat nyrefunktion, progressive serumfosfatniveauer (på grund af et fald i clearance), hvilket er et dårligt prognostisk tegn. Den aktive fraktion af serumcalcium er ioniseret calcium. Dets niveau er 1,12-1,37 mmol/l. Denne fraktion har den største biologiske betydning; omtrent den samme mængde calcium er i bundet tilstand (hovedsageligt med albumin, i mindre grad med globuliner).

Ved vurdering af det samlede serumcalciumindhold bør der foretages en justering afhængigt af albuminniveauet: Hvis serumalbuminindholdet er mindre end 40 g/L, lægges 0,1 mmol/L til det samlede calciumniveau, der bestemmes (i mmol/L), for hver manglende 6 g/L af stoffet. Omvendt, hvis indholdet er mere end 40 g/L, trækkes 0,1 mmol/L calcium fra for hver overskydende 6 g/L albumin.

For eksempel er total serumcalcium 2,37 mmol/l, albumin er 34 g/l, korrektionen er (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; serumcalcium er 2,64 mmol/l, albumin er 55 g/l, korrektionen er (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; serumcalcium er 2,48 mmol/l, albumin er 40 g/l, korrektion er ikke nødvendig. Dette er især vigtigt ved dysproteinæmi. Aktiviteten af calciumbinding til serumproteiner afhænger af pH og falder ved acidose. Ved primær hyperparathyroidisme observeres en stigning i koncentrationen af klorider og acidose hos henholdsvis 85-95 og 67% af patienterne.

Hyperparatyreoidisme er karakteriseret ved øget kalk i urinen (normal = 200-400 mg/dag). Fosforindholdet i serum er reduceret ved hyperparatyreoidisme og stiger kun ved udvikling af kronisk nyresvigt. Udskillelsen af fosfor i urinen er en inkonstant værdi (både hos raske personer og ved hyperparatyreoidisme) og har ingen klar diagnostisk værdi.

En vigtig biokemisk indikator ved hyperparathyroidisme er studiet af aktiviteten af alkalisk fosfatase. Hovedaktiviteten af dette enzym karakteriserer intensiteten af metaboliske processer i knoglevæv (enzymets knoglefraktion). De højeste aktivitetsrater (op til 16-20 Bodansky-enheder med en norm på 2-4 enheder) bestemmes ved fibrocystisk osteitis (i sammenligning med osteoporotiske og især visceropatiske former). Indikatorer for aktiviteten af den destruktive proces i knoglens organiske matrix er indholdet af sialinsyrer og oxyprolin i blodet, samt intensiteten af udskillelsen af sidstnævnte i urinen. Oxyprolin er et produkt af kollagennedbrydning, og niveauet af sialinsyrer afspejler intensiteten af nedbrydningen af mukopolysaccharider i knoglematrixen.

En direkte og mere informativ diagnostisk metode er at bestemme niveauet af parathyroidhormon i blodet, som altid er forhøjet ved hyperparathyroidisme. Ifølge forskning forekommer primær hyperparathyroidisme med en stigning i parathyroidhormonniveauet på 8-12 gange i forhold til den øvre grænse for normen og når 5-8 ng/ml eller mere.

Funktionelle tests bruges til at diagnosticere hyperparathyroidisme, hvilket gør det muligt at vurdere graden af autonomie i biskjoldbruskkirtlerne. De fleste af dem forårsager hos raske mennesker og i fravær af autonome adenomer i biskjoldbruskkirtlerne en stigning i niveauet af parathyroidhormon i blodet, og i nærvær af et adenom ændrer de ikke signifikant den allerede oprindeligt øgede aktivitet af parathyroidhormonsekretion:

• med insulinhypoglykæmi; insulin i en dosis på 0,05 U/kg (administreret intravenøst) forårsager en stigning i parathyroidhormonniveauet på 130 % inden for 15 minutter sammenlignet med dets basale indhold;
• med adrenalin; i doser på 2,5-10 mcg/min øger det niveauet af parathyroidhormon. Data om noradrenalins effekt på parathyroidhormonsekretion er modstridende;
• med sekretin; hos raske individer stiger niveauet af parathyroidhormon kraftigt uden at ændre calciumindholdet i blodet, sandsynligvis på grund af den kortvarige virkning;
• med calcitonin; øger niveauet af parathyroidhormon og reducerer calciumindholdet hos raske mennesker; øger niveauet af det første og reducerer (men ikke til normen) indholdet af det andet ved primær hyperparathyroidisme (niveauet af parathyroidhormon ændrer sig ikke, kun ved en meget kraftig initial stigning og tilstedeværelsen af adenom i biskjoldbruskkirtlerne med fuldstændig autonomi). Ved hypercalcæmi af andre ætiologier påvirker calcitonin ikke indholdet af parathyroidhormon i blodet, hvilket gør det muligt at differentiere hyperparathyroidisme fra andre former for hypercalcæmi;
• bestemmelse af osteocalcin - et knogleprotein indeholdende y-carboxyglutaminsyre (knoglegluprotein) i serum og y-carboxyglutaminsyre (y-Glu) i urin, hvilket afspejler øget knogleresorption og er biokemiske markører for primær hyperparatyreoidisme.

Følgende typer forskning anvendes til topisk diagnostik.

Ikke-invasive metoder:

• radiografi (tomografi) af det retrosternale rum med kontrast af spiserøret med en bariumsuspension (Reinberg-Zemtsov-test), som gør det muligt at detektere adenomer i biskjoldbruskkirtlerne ved siden af spiserøret med en diameter på mindst 1-2 cm;
• Radioisotopscanning af biskjoldbruskkirtlerne med ⁷⁵ 5e-selen-methionin, som har evnen til aktivt at akkumulere sig i biskjoldbruskkirtlerne. For også at blokere en tilstrækkelig høj inkorporering af ⁷⁵ 5e-selen-methionin i skjoldbruskkirtlen, hvilket interfererer med påvisningen af biskjoldbruskkirteladenomer, udføres undersøgelsen på baggrund af undertrykkelse af skjoldbruskkirtelfunktionen med triiodothyronin. For at øge biskjoldbruskkirtlernes aktivitet ordineres en diæt med et reduceret calciumindhold før testen;
• ultralydsundersøgelse (ekkotomografi) er en meget følsom og specifik metode;
• computertomografi (tomodensitometri);
• termografi.

Invasive metoder:

• selektiv arteriografi med kontrastmidler og farvestoffer. Den mest almindeligt anvendte er en 1% opløsning af toluidinblåt i en 5% glukoseopløsning;
• Venekateterisation med selektiv blodprøvetagning til bestemmelse af parathyroidhormon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Differential diagnose

Hyperparathyroidisme er en sygdom med polymorfe symptomer, der involverer forskellige organer og systemer i kroppen. Den kan forekomme under "maskerne" af systemiske knoglesygdomme af genetisk og metabolisk natur og imitere kronisk nyresvigt, urolithiasis, mavesår og sår på tolvfingertarmen, pancreatitis, diabetes insipidus osv. Den vanskeligste differentialdiagnose er hyperparathyroidisme med knoglesygdomme.

Fiberdysplasi er en medfødt sygdom, der manifesterer sig i barndommen, mens hyperparathyroidisme oftest rammer midaldrende. Det forekommer med ændringer i en (monostotisk form) eller flere knogler (polyostotisk form), der er tilfælde med knogleskader i den ene halvdel af kroppen. Sygdommens fokusområder ligner radiologisk parathyroidcyster, men de er placeret på baggrund af et uændret skelet. Forstyrrelser i patientens generelle tilstand, grove ændringer i calcium-fosformetabolismen observeres normalt ikke.

Kombinationen af fibrøs dysplasi med tidlig seksuel og fysisk udvikling og "kaffe"-farvede pletter på huden (primært hos piger) udgør billedet af F. Albright syndrom. I 1978 fandt S. Fankoni og S. Prader ufølsomhed over for parathyroidhormon hos patienter med dette syndrom, som ved pseudohypoparathyroidisme type I.

Pagets sygdom (deformerende, "desfigurerende" osteitis eller osteodystrofi) giver vanskeligheder i differentialdiagnostik, især ved den "Pagetoide" form for hyperparathyroidisme. Dette er en sygdom af uklar oprindelse, typisk for ældre og senile personer, der fører til aktiv destruktion og intensiv overvejende fornyelse af knoglevæv. Den begynder asymptomatisk og med milde knoglesmerter på baggrund af en god almentilstand. Calcium- og fosforindholdet i blodet er uændret, niveauet af alkalisk fosfatase er forhøjet, der er ingen generel osteoporose. Tværtimod har den genopbyggede knogle flere områder med komprimering med et karakteristisk "vat"-mønster. Den overvejende lokalisering af læsionen er også forskellig ved disse sygdomme. Ved Pagets sygdom er kraniet og iliacknoglerne oftest ændret, nyrefunktionen er ikke nedsat. Der er ingen tendens til nefrokalkulose.

Osteogenesis imperfecta er en genetisk sygdom, der opdages i barndommen. På grund af scleras karakteristiske farve kaldes den "blå sclera-syndrom". I de fleste tilfælde forekommer det med patologisk knogleskørhed, udvikling af frodige knoglehård hud i deres sted og lav statur. Der er knoglemisdannelser, øget ledmobilitet og høretab. Patienternes generelle tilstand ændrer sig ikke væsentligt. Biokemiske ændringer observeres kun lejlighedsvis, men funktionelle tests kan give de samme indikatorer som ved hyperparatyreoidisme.

I ondartede tumorer i forskellige organer med knoglemetastaser fører den metastatiske proces i knoglerne til udvikling af patologiske frakturer og kompressionsfrakturer i ryghvirvlerne. Røntgenbilledet viser klart definerede fokus på oplysning på baggrund af uændret knoglestruktur. Niveauet af calcium og fosfor i serum er normalt normalt, men calciumindholdet kan være forhøjet. Det er nødvendigt at tage højde for visse typer tumorers evne til ektopisk at producere parathyroidhormon eller peptider med PTH-lignende aktivitet (pseudohyperparathyroidisme) og prostaglandiner, som forårsager hypercalcæmi. Nogle cytostatiske lægemidler har også en hypercalcæmisk effekt. Sygdomme i blodsystemet kan også forekomme med hypercalcæmi (f.eks. kronisk leukæmi).

Differentialdiagnosen ved myelomatose ( plasmacytoma, Kahler-Rustitskys sygdom) er vigtig, og den har mange lignende tegn som hyperparathyroidisme: nedsat knoglemasse, cystelignende oplysning i knoglerne, hypercalcæmi. Forskellen ligger i processens akuthed ved myelomatose, øget ESR, tilstedeværelsen af Bence-Jones-protein (lette kæder i secernerende myelomatose) i urinen, paraproteinæmi, tilstedeværelsen af M-gradient ved serumproteinelektroforese, plasmacytoid infiltration af knoglemarven, hurtig udvikling af amyloidose og fravær af subperiosteal resorption af skeletknoglerne.

En differentialdiagnose er nødvendig mellem hyperparathyroidisme og retikuloendoteliose (eosinofilt granulom, xanthomatose), neurofibromatose, sarkoidose; idiopatisk osteoporose (postmenopausal, senil, juvenil), osteomalaci (puerperal, senil) samt hypercalcæmi på grund af D-vitaminforgiftning; Barnetts syndrom, som opstår ved en overvejende kost bestående af alkaliserende mejeriprodukter, og benign familiær hypocalciurisk hypercalcæmi - en arvelig autosomal dominant sygdom.

Behandling hyperparathyreoidisme

Den primære behandlingstype for primær og tertiær hyperparathyroidisme er kirurgi - fjernelse af et biskjoldbruskkirteladenom eller flere adenomer. Kirurgi er især nødvendigt (ved akutte indikationer) i tilfælde af hyperparathyroidkrise. Ved sekundær hyperparathyroidisme er kirurgi indiceret i tilfælde af en kombination af vedvarende stigning i parathyroidhormon og calcium i blodet, forstyrrelse af calcium- og fosforforholdet, metaboliske forstyrrelser i knoglevævet og forekomst af bløddelsforkalkning. Ved kirurgisk behandling af primær hyperparathyroidisme forårsaget af biskjoldbruskkirtelkræft (4,5-5% af tilfældene) er det nødvendigt at fjerne tumoren sammen med den tilstødende skjoldbruskkirtellap. Ved hyperparathyroidisme forbundet med hyperplasi af biskjoldbruskkirtlerne er subtotal eller fuldstændig fjernelse indiceret (i sidstnævnte tilfælde er intramuskulær implantation ønskelig). En typisk postoperativ komplikation er vedvarende hypoparathyroidisme (2-3% af tilfældene) og forbigående hypoparathyroidisme.

Konservativ behandling før operation sigter mod at reducere calciumniveauet i blodet. Patienter med hyperparathyroidisme bør ordineres en diæt med en øget mængde fosfater og et reduceret calciumindhold. Ved akut hyperparathyroidisme administreres en isotonisk natriumkloridopløsning intravenøst (op til 3-4 l/dag) for at øge glomerulær calciumudskillelse. I mangel af nyresvigt og dehydrering administreres furosemid (lasix) intravenøst, intravenøst, som drop, 80-100 mg hver 2.-3. time i kombination med natrium- og kaliumklorid og 5% glukoseopløsning for at fremtvinge calciumudskillelse. Det skal huskes, at thiaziddiuretika ikke kan anvendes til disse formål, da de reducerer calciumudskillelsen og øger hypercalcæmi. Behandling med diuretika udføres under kontrol af kaliumniveauet i blodet (risiko for hypokalæmi), andre elektrolytter, en calciumantagonist anvendes - magnesiumsulfat, 10 ml af en 25% opløsning intramuskulært. For at binde calcium i fravær af nyresvigt administreres en 2,5% opløsning af natriumcitrat (op til 250 ml dryp) eller natrium-kaliumfosfatbuffer intravenøst:

Na2HP04 - ₈₁ mmol (11,583 g ) _; KH2P04 - _19mmol (2,622 g).

5% glukoseopløsning - op til 1000 ml (i stedet for glukoseopløsning kan du tilsætte 1 liter destilleret vand), pH 7,4.

1 liter af denne sammensætning indeholder 100 mmol (3,18 g) atomært fosfor, og den administreres intravenøst over 8-12 timer. Om nødvendigt kan sammensætningen gives igen efter 24 timer. Følgende gives oralt:

Na2HP04 - _3,6g;

Na2P04. _2H20 - 1 _g;

6 ml frugtsirup / 60 ml vand.

Denne recept indeholder 6,5 mmol fosfor (0,203 g). Na₂HP0₄ kan _tages oralt i kapsler på 1,5 g (op til 12-14 g pr. dag) _.

For at øge calciumbindingen i knoglerne under en krise anvendes calcitrin i en dosis på 10-15 enheder intravenøst, som drop eller 5 enheder intramuskulært hver 8. time - under kontrol af calciumniveauet i blodet. Glukokortikoider administreres (hydrocortison - op til 100-150 mg/dag) for at reducere kroppens reaktion på metabolisk stress og undertrykke calciumabsorptionen i tarmen; difosfonater. Mithramycin i en dosis på 25 mcg/kg kropsvægt intravenøst kan anvendes som en parathyroidhormonantagonist i fravær af en effekt fra andre lægemidler hos patienter uden nyre- og leverinsufficiens. Peritonealdialyse eller hæmodialyse med calciumfrit dialysat udføres efter indikationer. Ved akut HPT-krise ordineres symptomatisk hjertebehandling, og dehydrering bekæmpes. Efter fjernelse af et parathyroidhormonadenom eller flere adenomer udvikles der ofte tetani, hvis behandling udføres i henhold til generelle principper.

For den hurtigst mulige genoprettelse af knoglestrukturen efter operationen anbefales en kalciumrig kost, kalciumtilskud (gluconat, laktat), vitamin D3, anabolske steroider, fysioterapiøvelser, massage og elektroforese med kalciumfosfat på områder af skelettet med den største afkalkning.

Hvis kirurgisk behandling er umulig på grund af tilstedeværelsen af samtidige sygdomme, eller hvis patienter nægter operation, udføres langvarig konservativ behandling.

Vejrudsigt

Prognosen er gunstig ved rettidig diagnose af primær hyperparatyreoidisme og fjernelse af adenomet. Gendannelse af knoglestrukturen sker inden for 1-2 år, indre organer og deres funktioner - inden for et par uger. I fremskredne tilfælde forbliver knogledeformationer på brudstederne, hvilket begrænser arbejdskapaciteten.

Med udviklingen af nefrocalcinose og nyresvigt forværres prognosen kraftigt. Prognosen for sekundær og tertiær hyperparathyroidisme, især den, der udvikles i forbindelse med kronisk nyresvigt, er normalt ugunstig. Patienternes forventede levetid afhænger af effektiviteten af behandlingen af den underliggende sygdom. Ved den intestinale form af sekundær hyperparathyroidisme forbedres den med behandling med calciumpræparater og aktive former af vitamin D3 - 250HD3 og 1,25(OH) _2D3, som forbedrer absorptionen af calcium i tarmen.

Patientens arbejdsevne genoprettes med rettidig radikal behandling. Den tid det tager for patienterne at vende tilbage til et normalt liv afhænger af graden af skade samt arten og intensiteten af den postoperative behandling. Uden radikal behandling bliver patienterne invalide.