Nuværende og nye behandlinger til COVID-19-patienter

Den pandemiske spredning af COVID-19-infektion har i høj grad påvirket aktiviteterne i det globale sundhedssystem. Mange eksperter blev tvunget til at suspendere noget igangværende forskning til fordel for at udvikle og teste nye lægemidler til behandling af coronavirus -patienter. Forskernes hovedopgave var at udvælge eksisterende og skabe nye effektive lægemidler samtidigt med oprettelsen af et klart bevisgrundlag for deres positive handling.

Vi har mulighed for at overveje de mest relevante lægemidler i dag, der bruges til COVID-19 .

Remdesivir

Et bredspektret antiviralt middel, der hæmmer RNA-afhængig RNA-polymerase, er inkluderet i COVID-19-behandlingsprotokollen i USA, Storbritannien og flere europæiske lande. 

Europæiske og britiske eksperter tillod stoffet at blive brugt af børn fra 12 år, hvis vægt er mere end 40 kg, samt voksne med lungebetændelse og behovet for iltbehandling. I USA er forskrifterne for Remdesivir de samme, herunder akut pleje til pædiatriske patienter. [1],  [2], [3]

WHO godkender imidlertid ikke brugen af Remdesivir til indlagte patienter som en yderligere komponent i det standardterapeutiske regime, uanset patologiens sværhedsgrad. Dette skyldes fraværet af lægemidlets virkning på at reducere dødeligheden fra COVID-19 eller på den tidlige forsvinden af symptomerne på sygdommen sammenlignet med standardterapi. [4]

Repræsentanterne for de amerikanske sundhedsinstitutter i USA er følgende:

• Remdesivir er indiceret til uafhængig brug (til patienter med minimalt behov for iltbehandling) eller i kombination med Dexamethason (til patienter, der kræver yderligere iltning).
• Udnævnelse af Remdesivir i kombination med Dexamethason anbefales til patienter, der har brug for iltbehandling med høj strømning eller ikke-invasiv mekanisk ventilation. Hvis der er indikationer for invasiv mekanisk ventilation eller ekstrakorporeal membran oxygenbehandling, bør lægemidlet ikke ordineres.
• Det er muligt at ordinere Remdesivir til patienter, der ikke har brug for iltbehandling, men som har en tendens til at udvikle patologien.
• Det anbefales at bruge Remdesevir inden for 5 dage (eller indtil udskrivning fra hospitalet, hvis det sker tidligere). Det er tilladt at forlænge behandlingsforløbet op til 10 dage (i mangel af markant klinisk forbedring).
• Medicinen bør ikke bruges overalt til indlagt behandling af patienter, der ikke kræver iltning, med iltmætningsværdier på mere end 94%.

På grund af de modstridende anbefalinger, før du bruger dette lægemiddel, bør du gøre dig bekendt med de tilpassede COVID-19-behandlingsretningslinjer i netop din region. [5]

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Et intravenøst lægemiddel, en blanding af antistoffer mod humant immunglobulin G-1, aktivt mod årsagssygdommen til COVID-19, er under undersøgelse. I amerikanske klinikker er medicinen imidlertid godkendt som nødhjælp til mild til moderat alvorlig coronavirus -infektion hos voksne og børn. Storbritannien og europæiske lande har endnu ikke godkendt REGN-COV2, men EPA fortsætter med at studere materialet inden for kliniske forsøg. 

Mellemliggende undersøgelser har vist, at Imdevimab / Kasirivimab reducerer viral belastning fra det første øjeblik til den syvende dag, hovedsageligt hos patienter med et endnu ikke udløst immunrespons eller med en initial høj viral belastning. [6]

Lægemidlets ineffektivitet er bevist, når det bruges til indlagte patienter eller til patienter, der kræver oxygenering. Muligheden for at ordinere en medicin i tilfælde, hvor der ikke er behov for iltning, eller hos patienter med den nødvendige iltbehandling med lavt flow, undersøges. [7]

Den vellykkede neutralisering af de cirkulerende B.1.1.7 og B.1.351 typer af SARS-CoV-2 med præparatet blev afsløret.

Publicerede data om positiv brug af neutraliserende monoklonale antistoffer for at forhindre sygdommen hos personer, der er i kontakt med COVID-19-patienter derhjemme: ifølge undersøgelsens resultater gjorde passiv vaccination med REGN-COV2 det muligt at forhindre symptomatisk patologi i 100% af tilfældene, og for at halvere de samlede frekvenser af symptomatisk og asymptomatisk infektion. [8]

Inden du ordinerer lægemidlet, skal du gøre dig bekendt med funktionerne i den lokale behandlingsprotokol.

Bamlanivimab

En anden repræsentant for intravenøse neutraliserende monoklonale antistoffer - Bamlanivimab (LY -CoV555) - er under undersøgelse. Amerikanske eksperter har allerede godkendt akut brug af lægemidlet i terapeutiske behandlinger til mild til moderat COVID-19 i barndommen og voksenlivet. Andre lande har endnu ikke modtaget godkendelse. [9]

Ifølge anbefalinger fra amerikanske eksperter kan brugen af Bamlanivimab indikeres hos patienter med en øget risiko for at forværre patologien. Blandt kontraindikationerne er det alvorlige forløb af COVID-19, den sene fase af sygdommen samt daglig ambulant praksis.

Ifølge de nyeste data reducerer Bamlanivimab i kombination med Etesevimab virusbelastningen den 11. Dag (monoterapi viste ikke en sådan effekt). Ingen neutralisering af cirkulerende typer B.1.1.7 og B.1.351 blev fundet. [10]

Ifølge resultaterne af BLAZE-2-undersøgelsen reducerer lægemidlet sandsynligheden for infektion i hverdagen (plejehjem) med 80%. [11]

Lægemidlet gennemgår den næste fase af forskningen, derfor kan det ikke anbefales til en udbredt recept: det er nødvendigt at fokusere på lokale behandlingsprotokoller.

Rekonvalescerende plasma

Blodserum for personer, der er kommet sig efter COVID-19, er et biomateriale, der indeholder færdige antistoffer. Dette lægemiddel må bruges som nødhjælp til patienter i indlagte afdelinger i amerikanske klinikker. Andre lande fortsætter med at undersøge lægemidlet, idet de overvejer utilstrækkelige oplysninger om det. [12],  [13], [14]

Ifølge de nyeste data reducerer rekonvalescenters plasma dødeligheden hos indlagte patienter med 9% (hvis det blev ordineret inden for tre dage efter diagnosen var stillet) eller med 12% (hvis det var ordineret i 4 dage eller mere). Der er oplysninger om en stigning i viral clearance og en stigning i klinisk forbedring som følge af brug af plasma fra patienter, der har været syge. Den positive effekt af tidlig administration af lægemidlet på at reducere udviklingen af patologi og hæmning af dets omdannelse til en alvorlig form er blevet bevist. [15], [16]

I øjeblikket er der yderligere undersøgelser i gang for at vurdere sikkerhed og effekt af rekonvalescent serum. [17]

Baricitinib

Lægemidlet, der undertrykker Janus kinase - Baricitinib - forhindrer en funktionsfejl i reguleringen af produktionen af inflammatoriske cytokiner. I USA bruges stoffet som et nødmedicin i kombination med Remdesivir, når der er mistanke om eller bekræftelse af COVID-19 hos patienter (børn fra to år og voksne), der har brug for yderligere iltning, invasiv mekanisk ventilation eller ekstrakorporeal membran iltbehandling. [18]

Baricitinib sammen med Remdesivir bruges, når det er umuligt at administrere kortikosteroider til ikke-intuberede indlagte patienter, der har brug for iltbehandling. I øjeblikket er lægemiddelterapi ikke godkendt. [19]

Lokale behandlingsprotokoller kan variere fra region til region og fra land til land, så du bør gøre dig bekendt med dem, inden du starter behandlingen. [20]

Interleukin-6-hæmmende lægemidler

Interleukin-6-hæmmere binder sig til receptorer og hæmmer impulstransmission. Interleukin-6 er et proinflammatorisk cytokin. Med COVID-19-induceret cytokinfrigivelsessyndrom anbefales det, at patienter tester administrationen af disse lægemidler-især Siltuximab, Tocilizumab. Disse lægemidler har modtaget godkendelse i en række lande, men er klassificeret som "off-label".

Eksperter i Storbritannien anbefaler at ordinere sådanne lægemidler til voksne, der er kritisk syge på intensivafdelingen med alvorlig lungebetændelse og har brug for åndedrætsstøtte. Denne anbefaling er baseret på dokumenteret information om et fald på 24% i dødeligheden ved brug af disse IL-6-hæmmere i løbet af dagen fra det øjeblik patienten er indlagt på IT-hospitalet. En markant reduktion i perioden med intensiv indlæggelsesbehandling blev også fundet: en lignende effekt blev med succes suppleret af brugen af glukokortikosteroider. [21]

Det er muligt at ordinere en enkelt dosis Tocilizumab i kombination med Dexamethason til personer, der har behov for mekanisk ventilation eller iltterapi med høj gennemstrømning på baggrund af forværret respirationssvigt. [22], [23]

Fordele ved IL-6-hæmmere:

• reducere risikoen for mekanisk ventilation hos indlagte patienter
• reducere dødeligheden uden at øge risikoen for sekundær infektion (sammenlignet med standardterapi).

Det anbefales ikke at administrere IL-6-hæmmere til patienter, der ikke kræver overførsel til IT-afdelingen.

Interleukin-6-hæmmere er ikke inkluderet i alle COVID-19-behandlingsprotokoller, så lokalt godkendte regimer bør bruges.

Ivermectin

Et antiparasitisk middel med en bred vifte af aktiviteter, Ivermectin, har vist sig at være effektivt mod coronavirus -infektion ved hjælp af in vitro -teknologi. Medicinen er imidlertid i øjeblikket under undersøgelse. [24], [25]

Ifølge resultaterne af en række undersøgelser, der endnu ikke har modtaget en ekspertvurdering, blev der fundet modstridende kendsgerninger:

• ifølge nogle data har indtagelse af Ivermectin ikke en klinisk positiv effekt og forværrer i nogle tilfælde endda patologiens forløb;
• ifølge andre data, på baggrund af Ivermectin, reduceres den symptomatiske periode og varigheden af udskillelsen af patogenet fra kroppen markant, inflammatoriske markører og dødelighed reduceres.

For at opnå klare og pålidelige resultater udføres i øjeblikket mere kraftfulde og omfattende kliniske forsøg, hvis forløb vil blive annonceret i den nærmeste fremtid. [26]

Anakinra

Et injicerbart (i / v, s / c) lægemiddel, der hæmmer interleukin-1-Anakinra-ordineres til patienter i en testversion til behandling af COVID-19-induceret cytokinfrigivelsessyndrom. Lægemidlet har modtaget godkendelse i mange lande, men i øjeblikket er der ikke noget fuldstændigt bevisgrundlag for effektiviteten, sikkerheden og den økonomiske gennemførlighed af behandling af patienter med dette lægemiddel med komplikationer i form af sekundær hæmofagocytisk lymfohistiocytose. [27]

En række undersøgelser har vist en høj overlevelsesrate for patienter med akut respiratorisk nødsyndrom og alvorlig betændelse: de tilføjede Anakinra ved høje doser til ikke-invasiv mekanisk ventilation og standardbehandling med Hydroxychloroquine, Lopinavir / Ritonavir. Der er tegn på et fald i behovet for invasiv mekanisk ventilation og et fald i dødeligheden hos patienter med en alvorlig form for COVID-19 på baggrund af brugen af Anakinra. [28], [29]

Lægemidlet kan være gavnligt ved cytokinfrigivelsessyndrom, forudsat at det administreres så tidligt som muligt. Med et mildt eller moderat forløb af coronavirus -infektion er brugen af Anakinra upraktisk.

Immunglobulin til intravenøs administration

Dette er et biologisk blodprodukt fremstillet på basis af plasmaet hos raske mennesker. Immunglobulin fungerer som en immunmodulator, der undertrykker et alt for aktivt immunrespons. Produktet har modtaget godkendelse i mange lande, selvom dets evidensgrundlag betragtes som noget begrænset (primært på grund af mangel på tid). [30]

En retrospektiv analyse viste, at hjælpebrug af intravenøst immunglobulin i løbet af de første 2 dage efter, at patienten er indlagt på hospitalet, hjælper med at reducere behovet for mekanisk ventilation og forkorte behandlingsvarigheden. [31]

På grund af manglen på tilstrækkeligt bevis kan immunoglobulin endnu ikke betragtes som et anbefalet middel: beslutningen om at bruge det skal være i overensstemmelse med den accepterede lokale terapeutiske protokol. [32]

Stamceller

Undersøgelsen af den immunmodulerende aktivitet af mesenkymale stamceller blev aktivt startet. Forskere mener, at de kan reducere graden af skade på luftvejene og undertrykke processen med cellemedieret immunbetændelse. [33], [34]

I øjeblikket undersøges mesenkymale stamceller fra voksne donorer som et terapeutisk biologisk produkt til moderat og svært akut nødsyndrom hos patienter, der kræver mekanisk ventilation. [35]

Interferoner

Eksperter diskuterer muligheden for at bruge interferoner med antivirale egenskaber. Indtil en fuldstændig dokumentation er nået, anbefales det ikke at bruge interferoner til patienter med alvorlig og kritisk form for COVID-19. [36]

I øjeblikket kendes følgende punkter:

• Interferon β-1a har ikke været særlig effektiv.
• Inhaleret interferon β-1a har vist sig at øge chancerne for klinisk optimering og fremskynde genopretning.
• Peginterferon λ viste et fald i viral belastning og en stigning i hyppigheden af negative nasopharyngeale udstrygninger på dag 7 hos patienter med mild til moderat COVID-19.

Inden du bruger interferoner, er det vigtigt at få rådgivning i overensstemmelse med behandlingsprotokollen i den respektive region. [37], [38]

Vitaminer

Nogle eksperter peger på muligheden for at ordinere tilskud af vitamin D. Selvom bevisgrundlaget for dette lægemiddel er ekstremt begrænset, er det meta-analytisk fundet, at sådanne kosttilskud har potentiale til at reducere sygdommens sværhedsgrad. Højere doser ergocalciferol reducerede signifikant hyppigheden af indlæggelse til intensivafdelingen og hjalp med at optimere sygdomsudfaldet. [39],  [40], [41]

C -vitamin -tilskud har generelt en positiv effekt på forløbet af virale patologier. Der er imidlertid utilstrækkeligt bevis for effektiviteten af ascorbinsyre ved alvorlig og kritisk COVID-19. [42]

Et randomiseret pilotprojekt fastslog, at intravenøs injektion af høje doser ascorbinsyre potentielt forbedrer iltning og reducerer dødeligheden hos kritisk syge patienter. Ikke desto mindre anerkendes dette arbejde som utilstrækkeligt fuldstændigt. [43], [44]

Lopinavir / Ritonavir (orale proteasehæmmere) [45]og Hydroxychloroquine / Chloroquine (antirheumatiske antiinflammatoriske og immunmodulerende midler) har ikke modtaget tilstrækkelig dokumentation for effekt . [46]WHO kan ikke anbefale medicin med lav eller medium tillid til effekt og sikkerhed.