Lungtransplantation

Lungetransplantation - muligheden for at redde liv for patienter med respiratorisk svigt, med høj risiko for død, på trods af optimal medicinering. De mest almindelige indikationer er COPD (kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL - kronisk obstruktiv lungesygdom), idiopatisk lungefibrose, cystisk fibrose, a1-antitrypsin-mangel, primær pulmonal hypertension. Mindre almindelige indikationer er interstitielle lungesygdomme (fx sarkoidose), bronchiektasis, medfødt hjertesygdom.

Transplantation af en eller begge lunger anvendes med lige succes i de fleste lungesygdomme uden hjerteinddragelse; undtagelsen er kroniske diffuse infektioner (fx bronchiectasis), hvor transplantation af begge lunger er at foretrække. Transplantation af hjerte- lungekomplekset er indikeret med Eisenmenger syndrom og eventuelle lungesygdomme med alvorlig irreversibel ventrikulær dysfunktion; corpulmonale (pulmonalt hjerte) er ikke en indikation for en sådan transplantation, så ofte tilstanden opstår efter lungetransplantation. Transplantation af en eller to lunger udføres lige så ofte og mindst 8 gange oftere end transplantation af hjerte-lungekomplekset.

Relative kontraindikationer omfatter alder (65 år i transplantation af en lunge, 60 i transplantation af begge lunger, 55, når de transplanteres hjerte-lunge kompleks), aktiv rygning, tidligere thoraxkirurgi, og nogle patienter med cystisk fibrose og nogle medicinske centre - en lunge infektion forårsaget af resistente stammer af Burkholderia cepacia, hvilket signifikant øger risikoen for død.

Næsten alle lunger modtager fra donorkorps med hjernedød og et fungerende hjerte. Mindre ofte, hvis donorkorpens organer ikke er egnede, anvendes donorens andel til transplantation (normalt ved transplantation fra forældre til børn). Donoren kan være en person under 65 år, aldrig røget, ikke har aktive lungesygdomme, som vist ved iltning (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Art.), Lung overholdelse (peak inspiratorisk tryk <30 cm H O ved V _T 15 ml / kg og positivt udløbstryk = 5 cm H O) og et normalt makroskopisk billede med bronkoskopi. Donorer og modtagere skal være anatomisk passende i størrelse (bestemt ved radiografisk undersøgelse) og / eller fysiologisk (total lungevolumen).

Tid retning til transplantation bør bestemmes af sådanne faktorer som graden af obstruktion (FEV1, tvunget ekspiratorisk volumen i 1 sekund FEV - tvunget ekspirationsvolumen <25-30% Pred patienter med KOL, a1-antitrypsin-mangel, eller cystisk fibrose); Pa <55 mm Hg. Artikel.; Ra med> 50 mm Hg. Artikel.; trykket i højre atrium er større end 10 mm Hg. Art. Og toppet systolisk tryk> 50 mm Hg. Art. Til patienter med primær lunghypertension progression af kliniske, radiografiske og fysiologiske symptomer på sygdommen.

Lungtransplantation er stadig et af de mindst udviklede områder af moderne transplantologi. Succesfuld implementering af lungetransplantation afhænger af korrekt valg af donor og modtager, tidlig diagnosticering af afvisningskriser, effektivitet af immunosuppression, korrekt antiinfektiv terapi i postoperativ periode.

Udviklingen af den terminale fase af lungeskade i ødelæggelsen af lunge parenchyma eller vaskulatur er en af de førende årsager til handicap og dødelighed hos voksne patienter. Flere varianter af transplantation er blevet udviklet til behandling af den terminale fase af lungesygdomme, der hver især har visse teoretiske og praktiske fordele. Disse omfatter lungetransplantation, hjerte-lungekompleks. Valget af en procedure til lungetransplantation er i høj grad baseret på konsekvenserne af at lade den oprindelige lunge på plads. For eksempel er enkelt lunge-transplantation ikke indiceret i nærværelse af infektion eller alvorligt bølgeløst emfysem, som er til stede i den kontralaterale lunge. En krydsinfektion ville inficere en sund transplanteret lunge, og en udpræget bullous læsion i den native lunge kan føre til stor forskel mellem perfusion og ventilation og forskydning af mediastinum. I sådanne tilfælde foretrækkes transplantation af begge lunger. Transplantation af en enkelt lunge er ganske mulig uden IR og er sjældent kompliceret ved blødning. En anden fordel ved enkelt lungetransplantation er at denne udførte bronkialanastomose heler med signifikant færre komplikationer sammenlignet med en enkelt tracheal anastomose ved transplantationen af en blok af to lunger.

Transplantation af to lunger på én gang kan føre til bedre funktionelle resultater i behandlingen af den terminale fase af pulmonal hypertension. Ved transplantation af to lunger på én gang er det obligatorisk at anvende IR med fuldstændig systemisk heparinisering og omfattende mediastinal dissektion - begge disse faktorer øger risikoen for postoperativ koagulopati dramatisk. Bilateral sekventiel lungetransplantation, senest anvendte i klinisk praksis kan være alternativ til transplantation enhed to lunger, da det kombinerer fordelene ved at anvende bibronhialnogo anastomose og eliminerer IR.

Ved etablering af diagnosen kronisk pulmonal hypertension med højre ventrikulær svigt er valgmetoden hjerte-lungstransplantation. Imidlertid kan en isoleret lungetransplantation med hjertens lagrede funktionelle evner være optimal for en patient med lungesygdom i sluttrinnet.

Anatomiske og fysiologiske egenskaber åndedrætsorganerne og de patofysiologiske ændringer i løbet af terminale stadium af parenkymatisk lungesygdom slutstadiet parenkymatisk lungesygdom i deres ætiologi er restriktiv, obstruktiv eller infektiøse. Restriktive lungesygdomme er karakteriseret ved interstitiel fibrose med tab af elasticitet og strækbarhed af lungen. Af natur er de fleste fibrotiske sygdomme idiopatiske (af ukendt oprindelse), men de kan også være forårsaget af inhalationsskader eller immune processer. Interstitielle lungesygdomme påvirker blodkarrene med den efterfølgende manifestation af lunghypertension. Sygdomme i denne kategori manifesteres funktionelt af et fald i lungevolumen og diffusionskapacitet ved en vedligeholdt luftstrømningshastighed.

Den mest almindelige årsag til den terminale fase af obstruktiv lungesygdom er emfysem forårsaget af rygning, men der er andre årsager, herunder astma og nogle relativt sjældne medfødte sygdomme. Blandt dem er alfa1-antitrypsinmangel forbundet med svær pungeløs emfysem. Ved obstruktiv sygdom øges respirationens modstand kraftigt, ekspansionsstrømmen reduceres, og det resterende volumen øges kraftigt, ventilations-perfusionsforholdene brydes.

Den infektiøse ætiologi af den terminale fase af lungesygdomme er cystisk fibrose og bronchoektatisk sygdom. Cystisk fibrose forårsager obturation af mucus i perifert luftveje, kronisk bronkitis og bronchiectasis. Desuden kan slutstadiet lungesygdom skyldes primær pulmonal hypertension, hvilket er en forholdsvis sjælden sygdom af ukendt årsag og manifesterer sig ved forøget som følge LSS muskel hyperplasi og fibrose LA arteriolær lille diameter. En anden grund til deformationen af pulmonal arteriel seng er EPS med Eisenmenger syndrom og diffuse arteriovenøse misdannelser.

De vigtigste indikationer for transplantation i terminalfasen af en lungesygdom er progressiv forringelse af tolerance, øget iltbehov og forsinkelse af CO2. Andre faktorer, der forudbestemmer transplantation, er fremkomsten af behovet for permanent infusionsstøtte og manifestationen af fysisk og social insolvens.

Operationen afhænger af stigningen i funktionelle lidelser og prostataets evne til at kompensere for udviklingen af pulmonal hypertension. Betragtning af begrænsningerne i opnåelse donororganer, særlige kontraindikationer for lungetransplantation omfatter en udtalt udtømning, neuromuskulær sygdom eller afhængighed af mekanisk ventilation (fordi kraften af de respiratoriske muskler er yderst vigtig for en vellykket genopretning) alvorlig brystmisdannelse eller pleural sygdom (komplikation af kirurgiske procedurer og postoperativ ventilation); progression af højre ventrikulær svigt eller glucocorticoid afhængighed (fordi helbredelsen af anastomosed luftveje er forhindret af steroider).

[1], [2], [3], [4], [5]

Lungetransplantation: præoperativ forberedelse

En undersøgelse af præoperativ lungefunktion og højre hjerte kateterisering, undersøgelse af ventilation-perfusion-forholdet og de arterielle blodgasparametre er meget nyttige til forudsigelse af de mulige problemer, der kan opstå under og efter induktion. For eksempel kan reducere strømningshastigheden for udåndingsluften og patologisk forsinkelse i lungerne øge hypoxæmi og hyperkapni og forårsage hæmodynamisk ustabilitet under maske ventilation og efter intubering i trachea. Forhøjet PAP kan tjene som en indikator af behovet for infrarød fordi højresidigt hjertesvigt kan udvikle pludseligt næsten ved begyndelsen af en lunge ventilation eller pulmonalarterien tværbinding. Det anbefales, selv i fravær af pulmonal hypertension at have et apparat til venovenoznogo bypass i disse tilfælde da udveksling gas så kompromitteret. Naturligvis overvågning af systemiske og pulmonalt blodtryk er af afgørende betydning for lungetransplantation, selvom dyspnø kan give betydelige vanskeligheder kateterisering af det indre halsvene før induktion.

Transplantation af en lunge

Proceduren omfatter en lungetransplantation og implantation pneumonectomy nyt lys, og mobilisering af kirtlen på en vaskulær stilken at bevæge sig på bronkier. Hvis indfødte lunge beskadiget ligeligt og ingen tegn på pleural ardannelse transplantation valgt venstre lunge på grund af tekniske årsager: de rigtige pulmonale vener modtager mindre tilgængelig end den venstre, venstre bronkier er længere i øvrigt den venstre halvdel af brystet lettere at tilpasse til donor lys er større end modtager, størrelse. De fleste kirurger foretrækker at under fjernelsen af donor lunge var kollabirovano, anvendes til dette formål og bronkieblokkeren Dobbelte lumen Slange.

Til induktion af anæstesi teknik, der anvendes hurtig intubation, foretrækkes stoffer, der ikke har cardiodepressive og gistaminogennogo virkninger (f.eks etomidat, vecuroniumbromid). Anvendelsen af dinitrogenoxid undgås hos patienter med bullae eller forhøjet LSS, såvel som i tilfælde hvor 100% ilt er påkrævet for at opretholde en acceptabel mætning af arteriel blod. For at opretholde anæstesi med succes anvendte opioider i høje doser, kraftig IA i kombination med langtidsvirkende muskelafslappende midler. Med udløsningen af en-pulmonal ventilation er der som regel skarpe forstyrrelser i gasudveksling og hæmodynamik. Metoder til forbedring af oxygenation under disse betingelser indbefatter anvendelse af PEEP i afhængig lunge-, CPAP- eller højfrekvent ventilation i en uafhængig lunge under ligation af lungearterien. Hvis det øjeblik øges kraftigt, kan højre ventrikulær svigt udvikle sig.

Vasodilator og / eller inotrope lægemidler kan reducere byrden på højre hjerte, hvis de er ineffektive, bør lungeventilation fortsætte. Hvis tilsvarende hæmodynamiske eller systemisk arteriel mætning er begrænset i cross-fastspænding lungepulsåren før pneumonectomy kan være nødvendigt at bruge AIC.

Efter genoprettelse af blodtilførslen af donorlungen ender iskæmiperioden, men indtil den normale ventilation af transplantationssystemisk arteriel mætning normalt reduceres. På dette stadium kan der kræves en bronkoskopi-procedure for at fjerne hemmelighed eller blod fra luftvejene for at genoprette fyldningen af transplantatet med luft. Så snart bronchialanastomosen udføres, bevæger omentumet sig på brystet på en intakt vaskulær pedikel, som er indpakket i bronchial anastomose. Efter at brystet er lukket, erstattes endobronchialrøret med et standard endotracheal rør.

Transplantation af begge lunger

Transplantation af begge lunger anvendes oftest hos patienter med primær lunghypertension eller cystisk fibrose. Operationen af transplantation af blokken af to lunger udføres i den bakre position, og da begge lunger erstattes samtidigt, er anvendelsen af AIC obligatorisk. Kardioplegisk hjertestop bruges til at udføre anastomose af venstre atrielstub, der indeholder alle fire lungeåbninger. Åndedrætssystemet er afbrudt på niveauet af luftrøret, derfor anvendes et standard endotrachealt rør. Da den systemiske arterielle blodtilførsel af luftrøret er kompromitteret, er den indpakket med et vaskulariseret omentum. Omfattende retrocardial dissektion fører ofte til hjerteryting Derudover er det svært at kontrollere forekomsten af postoperativ blødning. Serietransplantation enkeltsidet lyset er blevet indført for kirurgisk behandling af den samme gruppe af patienter, som er en enhed af to lungetransplantation, men det eliminerer behovet for IR- og udførelse tracheal anastomose. En relativ ulempe ved denne operation er, at ved sammenhængende implantering forlænges tiden for iskæmi af den anden lungetransplantation signifikant.

Procedure for lungetransplantation

En kold krystalloid konserveringsopløsning indeholdende prostaglandiner injiceres gennem lungearterierne i lungerne. Donororganerne afkøles ved is-saltopløsning in situ eller ved hjælp af en pulmonal-cardiac shunt, hvorefter de fjernes. Et forebyggende forløb af antibiotikabehandling er ordineret.

Transplantation af en lunge kræver posterolateral thorakotomi. Den egen lunge fjernes, anastomoser dannes med de tilsvarende stubber i bronchi, pulmonale arterier, lungevene i donorlungen. Bronchial anastomose for at opnå tilstrækkelig heling kræver intussusception (indsættelse af den ene ende i den anden) eller indpakning med en omentum eller perikardium. Fordelen er en enklere kirurgisk teknik, fravær af behovet for cardiopulmonær bypass og systemiske antikoagulanter (som regel), nøjagtig udvælgelse af størrelsen og egnethed kontralaterale lunge fra den samme donor til en anden modtager. Ulemper omfatter muligheden for misforhold mellem ventilation / perfusion mellem egne og transplanterede lunger og evne til dårlig heling enkelt bronkial anastomose.

Transplantation af begge lunger kræver sternotomi eller anterior transverse thoracotomi; Fremgangsmåden ligner to på hinanden følgende transplantationer af en lunge. Den største fordel er fuldstændig fjernelse af alle beskadigede væv. Ulempen er dårlig heling af trakealastomose.

Transplantation af hjerte-lungekomplekset kræver medial sternotomi med en pulmonal-cardiac shunt. Aorta, højre atriale og trakealastomoser dannes, tracheal anastomose dannes umiddelbart over bifurcationsstedet. De vigtigste fordele er forbedret funktion af transplantationen og mere pålidelig heling af trakealastomose, da koronar-bronchiale collateraler er inden for hjerte-lungekomplekset. Ulemperne er den lange operation og behovet for brug af en kunstig cirkulationsanordning, et nøjagtigt valg af størrelse, brugen af tre donororganer til en patient.

Inden reperfusion af den transplanterede lunge foreskrives modtagere ofte methylprednisolon intravenøst. Den sædvanlige behandlingsforløb består immunnosupressivnoy calcineurinhæmmere (cyclosporin ilitakrolimus), metaboliske inhibitorer, purin (azathioprin eller mycophenolatmofetil) og methylprednisolon. I de første to uger efter transplantationen er antitimocyt globulin eller OKTZ profylaktisk ordineret. Glukokortikoider kan afskaffes til normal heling af bronchial anastomose; de erstattes af højere doser af andre lægemidler (fx cyclosporin, azathioprin). Immunsuppressiv behandling varer ubestemt tid.

Afvisning udvikler sig hos de fleste patienter på trods af immunosuppressiv behandling. Symptomer og objektive tegn ligner hinanden med hyperakut, akut og kroniske former og omfatter feber, dyspnø, hoste, falde Sa0 ₂, forekomst af interstitielle infiltrater på røntgenbillede af brystet, reduceret FEV mere end 10-15%. Hyperostealafstødning skal skelnes fra tidlig graftdysfunktion, hvis årsag er iskæmisk skade under transplantationsproceduren. Diagnosen bekræftes af bronchoskopisk transbronchial biopsi, hvor der opdages perivaskulær lymfocytisk infiltration af små fartøjer. Normalt er intravenøse glukokortikoider effektive. Behandling af tilbagevendende eller resistente tilfælde udføres på forskellige måder og omfatter høje doser glucocorticoider, cyclosporin aerosol, antitumocyt globulin og SCC.

Kronisk afvisning (efter et år eller mere) forekommer hos mindre end 50% af patienterne; det tager form af udslettende bronchiolitis eller ikke så ofte aterosklerose. Akut afvisning kan øge risikoen for kronisk sygdom. Hos patienter med bronchiolitis obliterans, hoste, dyspnø, nedsat FEV med fysiske eller radiografiske tegn på processen i luftvejene eller uden dem. Ved differential diagnose bør lungebetændelse undgås. Diagnosen er baseret på bronkoskopi og biopsi data. Ingen behandling er særlig effektiv, men udpegelsen af glucocorticoider, antithymocytisk globulin, OKTZ, inhalation af cyclosporin og re-transplantation kan anbefales.

De hyppigste kirurgiske komplikationer er dårlig heling af tracheal eller bronchial anastomose. Mindre end 20% af modtagerne af en lunge udvikler bronkial stenose, hvilket fører til åndenød og luftvejsobstruktion; den kan behandles ved udvidelse og montering af væggen. Andre kirurgiske komplikationer omfatter hæthed og lammelse af membranen, som er resultatet af en læsion af de tilbagevendende laryngeale eller diaphragmatiske nerver; en krænkelse af motiliteten i mave-tarmkanalen på grund af en læsion af thoracic afdeling af vagus nerve; pneumothorax. Hos nogle patienter udvikler supraventriculære arytmier muligvis på grund af en ændring i ledningen i suturerne mellem lunven og atriumet.

Hvad er prognosen for lungetransplantation?

Det første års overlevelse er 70% for patienter med transplantationer fra levende donorer og 77% - i transplantation af donor-lig. Overlevelsesraten efter 5 år er generelt 45%. Dødeligheden er højere hos patienter med primær pulmonal hypertension, idiopatisk lungefibrose og sarcoidose, og lavere hos patienter med KOL eller svigt a1-antitrypsin. Dødsfrekvensen er højere for en lungetransplantation end for begge lungetransplantater. De hyppigste dødsårsager i løbet 1 måned er primær organsvigt, iskæmi og reperfusionsskade, infektion (fx lungebetændelse) uden cytomegalovirus; de mest almindelige årsager mellem 1. Måned og det 1. år er infektioner, og efter 1 år - bronchiolitis obliterans. Blandt de risikofaktorer, der fører til døden isoleres ved infektion med cytomegalovirus mismatch (positiv donor, recipient negativ), forskellen af HLA-antigen-systemet (HLA-DR), diabetes, tidligere behov for mekanisk ventilation eller inotrop støtte. I sjældne tilfælde opstår sygdommen, oftere observeres det hos patienter med interstitielle lungesygdomme. Tolerancen af motion er noget begrænset på grund af hyperventilator respons. Overlevelsesraten efter 1 år efter en hjertelungstransplantation er 60% for patienter og en transplantation.

Vurdering af patientens tilstand efter lungetransplantation

Postoperativ behandling af patienter efter et isoleret lungetransplantation indebærer intensiv respiratorisk støtte og en differentialdiagnose mellem afstødning og infektion af lungen, som anvendes til transbronkial biopsi udføres med en fleksibel bronkoskop. Tidlig respirationssvigt kan skyldes bevaring eller reperfusionsbeskadigelse og er kendetegnet ved udtalt arterioalveolyarnogo gradient af oxygen, reduceret lungevæv elasticitet (lav lungeeftergivenhed) og tilstedeværelsen af parenchymale infiltrater, trods den lave hjerte- fyldningstryk. I disse tilfælde, der almindeligvis anvendes med ventilator PEEP, men på grund af de karakteristika nyrestaurerede anastomose luftvej inhalation Trykket holdes på minimumsværdier. Fi02 opretholdes også ved de laveste værdier, hvilket tillader tilstrækkelig blodmætning.

Ud over kirurgiske komplikationer, herunder blødning, hæmo- og pneumothorax, tidlig graftdysfunktion, er behovet for langvarig ventilation, lungetransplantation ekstremt farlig for infektiøse komplikationer. Lungen er unik blandt transplanterbare viscerale organer, da den er direkte udsat for miljøet. Forstyrrelser af lymfedræning, utilstrækkelig funktion af ciliary epithelium og tilstedeværelsen af en sømlinie over luftvejene - disse og andre faktorer øger modtagelsen af de transplanterede lunger mod infektion. I løbet af den første postoperative måned er bakterier den mest almindelige årsag til lungebetændelse. Efter denne periode er de hyppigste CMV pneumonitis. Hyppigheden af episoder med akut afstødning efter lungetransplantation er stor, som alene af kliniske grunde er meget vanskelig at skelne fra infektion. Denne forskel er afgørende, da SCS anvendes til behandling af afslag, kan forværre lungebetændelsen og stimulere generaliseringen af systemisk sepsis. Bronchoalveolær skyllevæske eller sputumprøver opnået under bronkoskopi kan være nyttige til diagnosticering af sygdomme af infektiøs ætiologi. En transbronchial biopsi eller en åben lungbiopsi er nødvendig for at etablere en diagnose af afvisning.

Blødning er en komplikation, der ofte forekommer efter lungetransplantation to enkelt blok, især hos patienter med pleurale læsioner eller Eisenmenger syndrom med omfattende mediastinale vaskulære kollateraler. Phrenic, vagus og tilbagevendende larynx nerver er i høj risiko under lungetransplantation, og skaden komplicerer processen med at standse ventilatoren og genoprette tilstrækkelig spontan vejrtrækning. Primær healing forekommer sædvanligvis for de fleste bronchiale anastomoser; meget sjældent bronchial fistel føre til stenose, som med succes kan behandles med silikone stents og dilations. Uoverensstemmelsen mellem trachealanastomoser tværtimod fører ofte til dødelig mediastinitis. Efter udførelse af hjertelungstransplantationen er udviklingen af udslettende bronchiolitis karakteriseret ved ødelæggelsen af små respiratoriske bronchioler beskrevet.

[6], [7], [8], [9]