Strabismus: behandling

Det ultimative mål med behandling af venlig strabismus er restaureringen af binokulær vision, da kun under denne tilstand er visuelle funktioner genoprettet, og asymmetri i øjnets stilling elimineres.

De bruger systemet med kompleks behandling af venlige strabismus, som omfatter:

• Optisk korrektion af ametropi (briller, kontaktlinser);
• Pleoptisk behandling (pleoptics - behandling af amblyopi);
• kirurgisk behandling;
• Ortotodiploptisk behandling med sigte på at genoprette kikkertfunktioner (præ- og postoperative) og dyb vision.

[1], [2]

Optisk korrektion af strabismus

Optisk korrektion af ametropi hjælper med at genoprette synsstyrken og normalisere indkvartering og konvergensforhold. Dette fører til en reduktion eller eliminering af strabismusens vinkel og bidrager i sidste ende til genoprettelsen af binokulær vision (med imødekommende strabismus) eller skabelsen af betingelser herfor. Korrektion af ametropi er indiceret for enhver form for strabismus. Punkter bør ordineres til permanent slitage under systematisk kontrol af synsstyrke (en gang hver 2-3 måneder).

Pleoptics

Pleoptika er et system af metoder til behandling af amblyopi.

En af de traditionelle og grundlæggende metoder pleoptic behandling er en direkte okklusion - off sunde (fastsættelse) af øjet. Det skaber betingelserne for fastsættelse objekter skelende øje, herunder de aktive visuelle aktiviteter og et betydeligt antal sager, især i rette tid, fører til genoprettelse af synsstyrke af skelende øje. Til dette formål bruge specielle plast okklyudory fastgjort til brillestellet eller improviserede blød gardin (gardiner), og gennemskinnelige (med varierende grader af tæthed) okklyudory, som til behandling af amblyopi kun nok til at udelukke formet vision.

Når synsvinklen i det amblyopiske øje stiger, kan graden af gennemsigtighed i okklusoren foran det fremre øje øges. Semi-transparent okklusion bidrager også til udviklingen af binokulær koordinering af begge øjne. Tilslutningsmetoden bestemmes af lægen. Okklusion er ordineret hele dagen (occludor fjernes om natten), i flere timer om dagen eller hver anden dag, afhængigt af graden af nedsat synshastighed.

Det bør erindres, at den direkte okklusion kan føre til dysfunktion og reduktion af binokulære corticale neuroner, hvilket resulterer i dårlig binokulært syn, så bruge den taktik en gradvis overgang til andre fremgangsmåder til behandling eller anvendelse af straffeforanstaltninger. Straffeforanstaltninger princip (fra den franske penalite -. Idømt bøde) er at give patienten ved hjælp af kunstig anisometropi specifikke tidspunkter. Årsagen til udviklingen af metoden var observation af franske forskere (Pfandi, Pouliquen og Quera), der påpegede, at der ikke er nogen amblyopi anisometropi på baggrund af en svag grad af nærsynethed på det ene øje og emmetropi eller mild langsynethed andet øje.

Penaliserings solbriller "fine" ses bedst af øjet. De vælges individuelt, mens anisometropi kunstigt opstår, f.eks. Ved hyperkorrektion (3.0 D) af et bedre øje med pluslinser, undertiden i kombination med dets atropisering. Som følge heraf bliver det førende øje myopisk, og dets vision forværres i afstanden. Det amblyopiske øje er forbundet med aktivt arbejde ved fuld optisk korrektion. I modsætning til direkte okklusion forbliver muligheden for vision med to øjne i dette tilfælde, så penisationen er mere fysiologisk, men den er mere effektiv i en tidligere alder - 3-5 år.

I kombination med eller separat tilstopningseffekter metoder gælder lysstimulering amblyopi: lokal metode "blinding" irritation fovea af nethinden med lys, udviklet ES Avetisova metode konsistente visuelle billeder på Küppers, zasvety paracentrale retinal del (excentriske del fastsættelse) ved fremgangsmåden Bangerter . Disse metoder giver en desinfektionsvirkning og fjerner fænomenet undertrykkelse fra den centrale zone af nethinden.

Metoden er valgt afhængigt af barnets alder, funktionerne i hans adfærd og intellekt, tilstanden af visuel fixering.

Til behandling ifølge Avetisovs metode, som kan kombineres med direkte okklusion, anvendes forskellige lyskilder: lysguide, laserlys. Procedurens varighed er flere minutter, så den kan bruges til små børn.

Metoden for successive billeder af Küppers er baseret på deres excitation gennem fundusens belysning, mens den centrale fossa samtidig bliver mørknet af et cirkulært testobjekt. Efterfølgende visuelle billeder efter lyset observeres på en hvid skærm, og deres dannelse stimuleres ved intermitterende belysning af skærmen. Ved anvendelse af denne metode stilles der højere krav til patientens intelligens end på Avetisovs behandling.

Behandling med disse metoder samt ved brug af almindeligt lys udføres lys gennem det røde filter og andre sorter på et monobinoskop. Enheden muliggør fiksering af barnets hoved til at foretage undersøgelse af fundus, visuel fiksering, pleoptisk og diplomatisk behandling under ophthalmoskopiets kontrol.

Alle ovennævnte metoder skal bruges i forbindelse med aktiv hjemme visuel træning (tegning, lege med små detaljer som "Mosaic", "Lego" osv.).

Laserstråling bruges til pleoptisk behandling i form af reflekteret laserlys, de såkaldte speckles, ved at observere laserens "granularitet", som har en stimulerende effekt på nethinden. Brug husholdningsapparater "LAR" og "MAKDEL": den første - fjernbetjening, den anden - fastgør øjnene. Laser speckles kan også bruges på et monobinoskop.

Disse metoder gør det muligt at påvirke øjets lys og lysstyrke følsomhed. Kompleks indvirkning på forskellige typer følsomhed i amblyopi udføres med succes ved hjælp af dynamiske farve- og frekvenskontraststimuli med forskellig lysstyrke, form og semantisk indhold. Dette implementeres i specielle indenlandske computerprogrammer "EUE" (øvelser "Tire", "Chasing", "Crosses", "Spider" osv.). Øvelser er interessante for børn, de kræver deres aktive deltagelse. Stimulerende test er dynamisk og let at ændre. Princippet om dynamisk ændring af farve- og kontrastfrekvensstimuli anvendes også i metoden baseret på fænomenet polariseret lysinterferens af AE Vakurina. Den komplekse effekt på forskellige typer visuel følsomhed øger effektiviteten af pleoptotisk behandling signifikant.

Kirurgisk behandling af strabismus

Med strabismus er målet med operationen at genoprette den symmetriske eller tætte stilling af øjnene ved at ændre den muskulære balance. Styrke svage eller svække stærke muskler.

Ved operationer, reducerer effekten af muskel, indbefatter recession (overførsel af muskel fastgørelsespunkter på den anatomiske posterior), partiel myotomy (forårsager tværgående kant snit på begge sider af musklerne), muskel forlængelse af forskellige plast manipulation), tenotomy (skæringspunktet mellem senen muskel). I øjeblikket tenotomy næsten ikke brugt, da det kan føre til en kraftig begrænsning af mobiliteten af øjeæblet, og fjerne muligheden for genoprettelse af synsfunktion.

For at øge virkningen af muskler frembringer muskel resektion del (længde 4-8 mm afhængigt af graden af interferens og doseringsmængder skele vinkel) eller dannelse af folder eller folder muskel sener muskel - tenorrafiyu og bevæge fastgørelsespunkter muskel anteriort (antepozitsiya). Når esotropia svække den interne rectus muskel og styrke den eksterne rectus muskel, mens divergerende udføre inverse operationer.

De grundlæggende principper for at udføre kirurgisk indgreb med strabismus er som følger.

• Det er nødvendigt at opgive de tvangsinterventioner, der overholder princippet om foreløbig dosering af operationen i overensstemmelse med eksisterende beregningsordninger. Operationen udføres i faser: først på et øje, derefter (efter 3-6 måneder) på den anden.
• Jævnt fordelt doseret indgreb på flere øjenmuskler (svækkelse af stærke, styrkende svage muskler).
• Sørg for at holde musklen i kontakt med øjet under operationen på den.

Gendannelse af øjets korrekte position skaber betingelser for genoprettelse af kikkerten, som kan tilvejebringe selvkorrigering af den resterende vinkel af strabismus i den postoperative periode. Ved store vinkler af strabismus (30 ° og mere) udføres operationer i 2 (eller 3) trin afhængigt af den indledende vinkel af strabismus vinkel.

En høj kosmetisk og terapeutisk virkning er bemærket, når der anvendes doseringsskemaet af operationen effekt udviklet af ES Avetisov og Kh. M. Makhkamova (1966). Denne ordning giver en recession af den indre rektusmuskel med 4 mm med afvigelse i Hirschberg mindre end 10 °. Tilbagegang fører oftere til en begrænsning af øjenløbets mobilitet. Med skele vinkler 10 °, 15 °, 20 °, 25 ° med denne operation udføres i forbindelse med resektion (forstærkning) antagonist - lateral rectus muskel i øjet - i en dosis på 4-5; 6; 7-8 og 9 mm. Hvis restafvigelsen bevares, udføres den anden fase af operationen på det andet øje ved anvendelse af en lignende doseringsplan ikke tidligere end 4-6 måneder. Symmetrisk position af øjnene opnås hos 85% af patienterne og mere.

En lignende doseringsplan anvendes til operationer til divergerende strabismus, men svækker samtidig den ydre muskel (gør det til en recession), men styrker den indre linje.

Indikation for operationen er den manglende terapeutiske virkning med en konstant (i 1,5-2 år) iført briller (hvis de er vist).

Normalt udføres operationen i en alder af 4-6 år, hvilket afhænger af tidspunktet for sygdommens begyndelse. Med medfødte sygdomsformer og store vinkler af øjenafvigelse er operationen foregået tidligere - om 2-3 år. Det anbefales at eliminere strabismus i førskolealderen, hvilket bidrager til effektiviteten af yderligere funktionel behandling og har en gavnlig effekt på genoprettelsen af visuelle funktioner.

Ortopoptisk og diplomatisk behandling af strabismus

Orthoptics og diploptika - systemgenoprettelse metoder til binokulært syn, binokulært funktion mere præcist, elementer som er: bifovealnoe fusion, fusionsproteiner reserver, relativ bolig, stereoanlæg, dybde opfattelse af rum og andre ting. I dette tilfælde er ortoptik en behandling på instrumenter med fuldstændig kunstig adskillelse af synsfeltene for begge øjne: hvert øje er præsenteret med en separat genstand og sætter den i en vinkel af strabismus; Diplomati er en behandling i naturlige forhold og tæt på dem.

Binokulære øvelser udføres efter at have nået den maksimale mulige synsstyrke af klippeøjet, men synsstyrken er 0,3-0,4.

Orthoptic øvelser fungerer typisk på enheder med mekanisk adskillelse af synsfelter (mekanisk gaploskopiya), hvoraf de vigtigste er sinoptofor (analoger -. Ambliofor, ortoambliofor, sinoptiskop et al). Parrede testobjekter til begge øjne er mobile og kan placeres i enhver vinkel af strabismus. Dette er den store fordel ved synoptofor foran instrumenter med faste mønstre. C-naptophor har et diagnostisk og terapeutisk formål. Til diagnostiske formål (bestemmelse af funktionel scotoma, bifovealnogo effekt) testobjekter anvendes til sporing ( "hønen og ægget") eller mindre (2,5 ° eller 5 °) test for fusionsproteiner objekter ( "cat-tailed" og "kat med ører "). For at bestemme de funktionelle reserver og til terapeutiske formål bruges testobjekter til at fusionere store størrelser (7,5 °, 10 "osv.).

Formålet med øvelserne er at fjerne det funktionelle scotoma og udvikle en bifoveal fusion (sensorisk fusion). Til dette benyttes to typer øvelser: vekslende (vekslende) eller samtidig lysstimulering ("blinkende"). Testobjekter bør placeres under den objektive vinkel af strabismus, så de projiceres på den centrale fossa af nethinden. Enheden giver dig mulighed for at ændre blinkfrekvensen fra 2 til 8 om 1 s, hvilket øges konsekvent under øvelsen.

Den tredje type øvelse - udviklingen af fusionsreserver: vandret (positiv og negativ, dvs. Konvergens og divergens), vertikal, cyclorezervov (cirkulær). For det første bruges store og derefter mindre tests til at fusionere. Øvelser er ordineret både i præ- og postoperativ periode og administreres i kurser på 15-20 sessioner med et interval på 2 til 3 måneder.

Orthoptic indretninger trods deres tiltrækningskraft og nødvendig (i de indledende stadier af behandling) begrænser mulighederne for at genoprette binokulært funktion in vivo og tilvejebringe en kur i kun 25-30% af patienterne på grund af de kunstige betingelser for disse enheder. I denne henseende skal behandlingen efter at have opnået symmetrisk position i øjnene udføres for at genoprette kikkertfunktioner i "frit rum" uden mekanisk adskillelse af synsfeltene.

En af disse metoder er metoden til binokulære successive billeder. Det giver dig mulighed for at genoprette biphosic fusion, eliminere det funktionelle kvæg og genoprette kikkerten. Metoden kan bruges i kombination med øvelser på synoptophor med en symmetrisk eller tæt på den øjenposition i den postoperative periode. Hinanden følgende billeder (i form af en cirkel med en ret vandret mærke til det højre øje og det venstre etiket til venstre) årsag, som ved brug af fremgangsmåden Küppers (i behandling af amblyopi) til monobinoskope men lyshærdet begge øjne, og sekventielt, først en og derefter en anden. Derefter observeres billederne forårsaget af hvert øje på en hvid skærm i tilfælde af intermitterende belysning og kombinerer dem til et enkelt billede. Efter 1-2 minutter gentages proceduren af lys 2 gange mere. Brugen af metoden til binokulære successive billeder øger effektiviteten af behandlingen og hjælper med at genoprette kikkerten.

Ulemper ved ortopædiske metoder har ført til udviklingen af et andet behandlingssystem - diplomati. Diploptiki grundlæggende princip - at eliminere fænomenet undertrykkelse af visuel sbraza skelende øje in vivo ved spændende dobbeltsyn og generering diffusiv bifixation refleks.

Alle diploptiske metoder anvendes med to åbne øjne, tilstedeværelse, bifoviale fusioner, symmetriske eller tæt på den øjenposition opnået ved kirurgi eller optisk korrektion. Der er en række diplomatiske metoder, hvor forskellige dissocierende ("provokerende") teknikker anvendes til at indlede diplopi.

Restaurering af bifixeringsmekanismen ved hjælp af metoden udviklet af ES Avetisov og TP Kashchenko (1976) udføres ved hjælp af et prisme, der er rytmisk præsenteret foran et øje i 2-3 sekunder med et interval på 1-2 s. Prismet afbøjer billedet af fikseringsobjektet på retinaens paracentrale områder, hvilket medfører fordobling, hvilket er en stimulering til binokulær fusion - den såkaldte fusionsreflex (bifixation). Prismens kraft bliver sekventielt øget fra 2-4 til 10-12 Dpt. En række instrumenter "Diploptik", som indeholder et sæt prismer, blev udviklet. Der er enheder, der tillader dig at ændre styrken af prismen og retningen af dens base, derefter til næsen og derefter til templet i automatisk tilstand.

Fremgangsmåde til adskillelse indkvartering og konvergens (metode "dissociation") "tog" kikkert fusion af stigende belastning negativ linse, og derefter i et successivt afslapning positive sfæriske linser. Patienten overvinder fordoblingen i denne sag. Metoden fremmer udviklingen ikke kun af bifixation og fusion, men også af binokulær (relativ) indkvartering, uden hvilken binokulær vision er umulig. Ved hjælp af den interne enhed "Forbis" er det muligt at træne kikkert og relativ indkvartering under forhold med farve, raster og polaroid adskillelse af synsfelt.

Enhver diplomatisk øvelse udføres i 15-25 minutter, og 15-20 sessioner er tildelt kurset. Under øvelserne styres kikkerten fra forskellige arbejdsafstande - 33 cm, 1 m, 5 m, med briller og uden briller. Resterne af relativ indkvartering overvåges også: mængden af overførte negative kugleformede linser karakteriserer de positive reserver, der bæres af positive linser - negative lagre. Ved anvendelse af dissociationmetoden på farvetesten i nærheden af 33 cm (på Forbis-enheden), er negative reserver normalt gennemsnitlige +5,0 D, positive - op til 7,0 D; hos patienter i de indledende behandlingsstadier er de meget mindre og kan være ca. +1,0 og -1,0 dpt.

Diplomatisk metode til brug af farve (rød, grøn osv.) Filtre med stigende tæthed realiseres ved hjælp af specielle linjer. Densitet (eller gennemstrømning) af lysfiltre afviger i gennemsnit med 5%. Det svageste filter - nr. 1 (5% densitet eller høj gennemløb - op til 95%), den tætteste - nr. 15 (75% densitet).

Før en patients øje (med to åbne øjne, såvel som når nogen diploptic øvelse) for at give den linje filtre og bede ham om at lave den lysende runde test objekt diameter 1,2 cm ved en afstand på 1-2 meter. Efter forekomsten af ghosting, provokeret farvefilter skal patienten fusionere et lidt andet billede af fikseringsobjektet (for eksempel hvid og pink). Konsistent øge farvefilterets tæthed, og på hver af dem uddanner de binokulær fusion.

For første gang blev en linjal med røde lysfiltre brugt af den italienske videnskabsmand V. Bagolini (1966) med et diagnostisk formål. I den indenlandske strabologi anvendes røde lysfiltre ikke kun til terapeutiske formål, men også til bestemmelse af stabiliteten af binokulær vision opnået. Kriteriet til vurdering af modstand er densiteten (målt i procent) af lysfiltret, hvor kikkerten er overtrådt, og der opstår fordobling.

Med et terapeutisk formål anvendes et sæt neutrale (lys grå), grønne (blå), røde og gule lysfiltre. Hvis de røde filtre (som også anvendes som diagnostiske) introduceres med vanskeligheder, starter behandlingen med mindre dissocierende (uncoupling) neutrale filtre. Efter opnåelse af binokulær fusion på neutrale filtre (alle grader af tæthed), grøn eller blå, og derefter vises røde og gule lysfiltre i rækkefølge. Denne metode gik ind i den kliniske praksis som et kromatisk diplomati.

Til kikkertuddannelse i systemet med diplomatisk behandling skal du bruge computerprogrammer ("EYE", "Contour"), baseret på farveseparation af synsfelter. Øvelser er fascinerende, legende, giver patienten en aktiv deltagelse.

I diplomati anvendes binarimetrimetoden også i præsentationen af to parede testobjekter på et binarimeter i frit rum. I færd med at udføre øvelserne samles testobjekter, reducerer afstanden mellem dem, trækker dem tættere og skubber dem langs enhedens akse (søg efter en komfortzone).

Dette skaber et tredje, gennemsnitligt binokulært billede - imaginært og i dybden ligger det tættere eller længere på enhedens ring og kan falde sammen med sit plan, når rammen flyttes med testobjekter. Disse øvelser udvikler kikkert, dyb opfattelse og træner relativ indkvartering.

Der er andre metoder til psi, der laver diplomatiske øvelser. Diplopier er forårsaget af at skabe en kunstig anisicoria ved at øge størrelsen af en af de monokulære billeder ved hjælp af en variabel zoom linse. Under naturlige forhold, overføres til forskellen i billedet mellem det højre øje og leyym til 5%, induceret aniseikonia raske mennesker kan tolereres, når forskellen i størrelsen af billederne før (50-70%, og hos patienter med skelen til kun 15-20%.

En original diplomatisk metode baseret på fase (i tid) præsentation af stimulerende test er til højre og derefter til venstre øje.

Der er en opfattelse af, at visuel information sendes skiftevis - så til højre og derefter på den venstre visuelle kanal. Der er også en vis frekvens ("fase") af en sådan transmission, der forstyrres af forskellige patologiske tilstande, for eksempel med strabismus. Dette er grundlaget for metoden til en fasehaploskopi ved anvendelse af flydende krystalglas (ZHKO). Når en elektrisk puls passerer gennem pladerne af sådanne briller i en bestemt frekvensfasemodus, ændrer deres gennemsigtighed: et glas vil være gennemsigtigt, det andet i øjeblikket - uigennemtrængeligt. En høj frekvens af ændringen af sådanne tidsfaser i ZHKO (mere end 80 Hz) føles subjektet ikke. Dette er ZHKO's fordel i forhold til andre metoder til fasepræsentation af testobjekter.

Disse briller anvendes i to versioner. I den første patient skal udføre fascinerende dybtliggende øvelser "ramte målet" på computerskærmen, hvor billederne forskelligt placeret for begge øjne er skabt med samme frekvens, hvilket skaber dybdeffekten. Ved udførelsen af øvelser øges niveauet af deres kompleksitet (konvergens af parrede tegninger, reduktion af dybdærskelværdier), som bidrager til skarpheden af dyb vision.

I den anden variant anvendes en HOLD til brug med et autonomt strømforsyningssystem. I disse briller, sammen med de vekslende faser for hvert øje, er kikkertfasen tændt, når begge øjne ser gennem glasets gennemsigtige plader, hvilket resulterer i, at læreren gradvist nærmer sig de naturlige forhold i visuel opfattelse.

Diplomatiske øvelser i forhold til orthotics øger effektiviteten af behandlingen og bidrager til en mere signifikant genopretning af binokulær vision - fra 25-30% (efter ortoptik) til 60-65% og med tidlig anvendelse og mere.

Dybdesyn og stereosyn er uddannet med forskellige dybdeapparater og stereoskoper. Øvelser ved hjælp af dybe instrumenter (en anordning til pelletiserende bolde, et trekantet Howard-Dolman instrument, en Litinsky-enhed osv.) Er baseret på præsentationen af en reel dybdeforskel. Under undersøgelsen bør patienten ikke se enderne af stængerne på tre-stangsenheden (bevægende mellem og to laterale, stående på en tværgående linje). Efter forskydning (af forskeren) på mellemstangen skal patienten placere den ved hjælp af en bevægelig strikkepind i træk med de laterale. Af graden af divergens af stængerne bestemmer sværhedsgraden af dyb vision (i grader eller lineære værdier). I normen er skarpheden af dyb vision 1-2 cm i undersøgelsen fra 1-2 m. Dybdesyn er veluddannet i reelle forhold, f.eks. I boldspil (volleyball, tennis, basketball osv.).

Undersøgelsen ved hjælp af stereoskoper er baseret på præsentationen af stereopair testobjekter med forskellig forskydning (forskydning). De tjener til at måle sværhedsgraden af stereoskopisk syn, hvilket afhænger af testobjektets størrelse, fagets alder og grad af fitness. Hos friske individer er det 10-30 (vinkel sekunder).

Ved diplomatisk behandling gives der en vis rolle til de prismatiske punkter. Prismatiske linser er kendt for at bryde lysstrålen, der skifter billedet af fikseringsobjektet på nethinden mod prismens basis. I nærværelse af små eller resterende vinkler er strabismus i den postoperative periode ordineret prismatiske briller til at bære sammen med diplomatisk behandling. Som vinklen af strabism falder, reduceres de prismatiske linsers kraft, og derefter annulleres brillerne.

Prismes bruges også til at udvikle fusionsreserver i "frit rum". Det er bekvemt at anvende en Landolt typen biprisme - Herschel hvis design gør det muligt at øge jævnt (eller fald) dens prismatiske handling ved at dreje skiven.

Biprisme af hjemmeproduktion (OKP - prismatisk oftalmisk kompensator) kan fastgøres i en speciel enhed eller brilletramme. Ændring af retningen af prisens basis til templet fremmer udviklingen af positive fusionsreserver, til næsen - negativ.