Perikardektomi

Sygdomme i det kardiovaskulære system optager et af de første steder i den overordnede struktur af patologier. Derfor betragtes kardiologi som den førende retning inden for medicin i ethvert land i verden. Der er mange kendte hjertesygdomme, der påvirker mennesker i næsten alle aldre, og en sådan patologi er perikarditis, som påvirker perikardialsækken eller den ydre beklædning af hjertet. Ved kronisk pericarditis eller en purulent form af sygdommen kan en af behandlingsmetoderne være perikardektomi - kirurgisk korrektion, en ret kompliceret operation udført af en kardiovaskulær kirurg.[1]

Perikardiet er et pungdyr, der indeholder hjertet. Formålet med en sådan taske er at beskytte og sikre normal hjertefunktion. Overtrædelser på dette område påvirker blodforsyningen til organet negativt, kan forårsage udvikling af purulente komplikationer, dannelse af fibroseadhæsioner. For at forhindre udvikling af livstruende tilstande ordineres perikardektomi - et kirurgisk indgreb, hvor perikardiet fjernes - helt eller delvist.[2]

Indikationer for proceduren

De berørte dele af perikardiet fjernes kun i ekstreme tilfælde, når der er fare og en trussel mod patientens liv. Ifølge indikationer kan hele posen fjernes - en sådan operation kaldes subtotal perikardektomi. Når kun de berørte dele udskæres, udføres Rena-Delorme-operationen. Forresten praktiseres den første type operation, som involverer fuldstændig fjernelse af perikardiet, oftere, da det hjælper med at forhindre yderligere obstruktive ændringer. Begge interventionsmuligheder er ret komplekse, patienten er omhyggeligt forberedt på dem, og efter operationen etableres en langsigtet observation.

De grundlæggende indikationer for perikardektomi er eksudative og konstriktive former for perikarditis. Vi taler om patologiske tilstande ledsaget af akkumulering af ekssudat, blod eller væske i perikardiet. Dette fører til en krænkelse af hjerteblodforsyningen, dannelsen af adhæsioner, en øget risiko for patientens død som følge af myokardieinfarkt eller hjertesvigt. Tegnene på pericarditis er som følger: en ændring i blodtrykket i den ene eller anden retning, alvorlig åndenød, arytmi, smerter og tyngde bag brystbenet.

Til gengæld kan årsagerne til perikarditis være virale eller andre infektioner, brystskader, stofskiftesygdomme, nyresvigt, bindevævssygdomme, Crohns sygdom osv.[3]

Forberedelse

Da operationen af perikardektomi er meget kompliceret og involverer et stort antal risici, er en række diagnostiske foranstaltninger foreløbigt ordineret til patienten. Det skal bemærkes, at perikardiektomi altid skal være klart defineret, og lægen skal sikre sig, at patienten ikke har kontraindikationer.

Hvis der er en ophobning af ekssudativ væske i perikardiet, kan kirurgen først udføre en punktering. Dette er nødvendigt for at afklare væskens oprindelse og bringe den ud. Nogen tid før perikardektomi kirurgi, er patienten ordineret diuretika og medicin til at forbedre kardiovaskulær funktion.

Ved indlæggelse på afdelingen for kirurgisk behandling tilbydes patienten at gennemgå en række undersøgelser. Disse undersøgelser er typisk røntgenbilleder af thorax, elektrokardiografi, ekkokardiografi (om nødvendigt anvendes en esophageal sonde) samt visse kliniske og biokemiske laboratorieundersøgelser.

Alle kvinder over 45 og mænd over 40 gennemgår hjertekateterisation, koronar angiografi og i nogle tilfælde aortografi og ventrikulografi. Hvis der under diagnosen opdages en læsion af koronararterierne (forsnævring eller blokering), vil kirurgen foretage justeringer af det kirurgiske behandlingsskema og udføre yderligere koronararterie-bypass-transplantation med oprettelse af bypass-cirkulationsveje.

Patienten er forbudt at drikke alkohol en uge før perikardektomi. Det anbefales kraftigt at udelukke rygning eller i det mindste minimere antallet af rygede cigaretter.

Et vigtigt skridt i forberedelsen til perikardektomi er ernæring. Læger råder til ikke at belaste fordøjelseskanalen før operationen, for at undgå at overspise og spise tung mad (fedt, kød).

På tærsklen til interventionen bør patienten ikke spise eller drikke noget. Om morgenen går han i bad og barberer brystet (hvis det er nødvendigt).[4]

Teknik perikardektomi

Operationen af perikardiolyse, eller Rena-Delorme, er en variant af partiel perikardektomi, som består af en delvis udskæring af perikardiet, med adskillelse af de kardio-pericardiale adhæsioner. I en sådan situation udføres fjernelse af perikardiet kun i visse områder.

Ved subtotal perikardektomi udskæres næsten hele perikardiet. En sådan intervention praktiseres oftest: efter operationen forbliver kun en lille del af perikardiet, lokaliseret ved den bageste hjerteoverflade.

Perikardektomi udføres ved hjælp af generel anæstesi, og patienten er forberedt på dette på forhånd. På operationsdagen går patienten i bad, skifter til sterilt undertøj og går på præoperativ afdeling, hvor han får alle de nødvendige procedurer.

Patienten er nedsænket i endotracheal anæstesi, forbundet til en ventilator, fastgjort til enheden for at overvåge hjertefrekvens og blodtryk. Dernæst fortsætter kirurgen direkte til operationen af perikardektomi ved adgang gennem brystbenet eller på tværs med en tværgående sternal skæring:

• lav et lille snit (op til 2 cm) over venstre ventrikel, som giver dig mulighed for at åbne epicardiet;
• kirurgen finder et lag, der adskiller perikardiet fra epicardiet, og griber derefter perikardiets kanter med et instrument og skubber dem fra hinanden, hvorved begge lag adskilles;
• når der findes dybe forkalkede områder i myokardiet, omgår lægen dem rundt om omkredsen og forlader dem;
• løsrivelse af perikardiet udføres fra venstre ventrikel til venstre atrium, åbningerne i lungestammen og aorta, højre ventrikel og atrium, åbningerne i vena cava;
• efter excision af perikardiet sys restkanterne til de interkostale muskler til venstre og til brystkanten til højre;
• sårområdet sys i lag, og der lægges dræn for at fjerne væske i 2 dage.

Nogle store kliniske centre praktiserer metoden med videotorakoskopi i stedet for traditionel perikardektomi - abdominal adgang med åbning af brystbenet. I en sådan situation adskilles adhæsioner ved hjælp af en laser.

Kontraindikationer til proceduren

Perikardektomi er en kompleks og i høj grad risikabel operation, der kræver særlige kvalifikationer af operationslægen og omhyggelig foreløbig diagnose. Lægen skal være 100 % sikker på, at patienten ikke har kontraindikationer til operation.

Operationen af perikardektomi er ikke ordineret i sådanne situationer:

• med myokardiefibrose, hvilket markant øger sandsynligheden for komplikationer og endda død;
• med kalkophobninger i det perikardiale rum, som oftest dannes på baggrund af en klæbende eller effusionsform af perikarditis;
• med mild konstriktiv pericarditis.

Relative kontraindikationer til perikardektomi er:

• akut nyresvigt såvel som en kronisk form af sygdommen;
• eksisterende gastrointestinal blødning;
• feber af ukendt oprindelse (muligvis smitsom);
• den aktive fase af den infektiøse-inflammatoriske proces;
• akut slagtilfælde;
• svær anæmi;
• ondartet ukontrolleret arteriel hypertension;
• alvorlige forstyrrelser i elektrolytmetabolismen;
• alvorlige følgesygdomme, der kan forårsage yderligere udvikling af komplikationer;
• alvorlig forgiftning;
• kongestiv hjertesvigt i stadiet af dekompensation, lungeødem;
• kompleks koagulopati.

Det skal bemærkes, at relative kontraindikationer normalt er midlertidige eller reversible. Derfor udsættes perikardektomi, indtil de vigtigste problemer, der kan føre til udvikling af komplikationer, er elimineret.

Inden operationen vurderer lægen patientens tilstand og tager stilling til muligheden for operationen. Hvis der stadig er kontraindikationer, og perikardektomi ikke kan udføres, vil lægerne se efter andre muligheder for at forbedre patientens tilstand.[5]

Konsekvenser efter proceduren

Tidlige postoperative konsekvenser af perikardektomi kan være blødning i pleurahulen, øget insufficiens af kardiovaskulær funktion. Senere er udseendet af purulente processer i operationssåret og udviklingen af purulent mediastinitis mulig.[6]

Generelt har perikardiektomi en gunstig prognose. I de fleste tilfælde, inden for en måned efter interventionen, forbedres patientens velbefindende væsentligt, og inden for 3-4 måneder stabiliseres hjerteaktiviteten.

Subtotal perikardektomi har en dødelighed på 6-7%.

Hovedfaktoren for dødelighed under operation er tilstedeværelsen af tidligere udiagnosticeret myokardiefibrose.

De vigtigste negative konsekvenser kan være:

• blødning ind i pleurarummet;
• arytmier;
• suppuration i området af operationssåret;
• hjerteanfald;
• purulent form for mediastinitis;
• slag;
• lavt hjerteoutput syndrom;
• lungebetændelse.

Udseendet af visse konsekvenser af perikardektomi kan observeres afhængigt af patientens alder, kroppens generelle helbred og årsagen til dannelsen af perikarditis. Derudover er udviklingen af komplikationer påvirket af hjertets anatomiske træk, mængden og strukturen af væske i hjertehulen.[7]

Komplikationer efter proceduren

På trods af en relativt lav komplikationsrate er perikardiektomi en invasiv procedure og medfører visse risici.[8]

De vigtigste komplikationer, der opstår under perikardektomi, er direkte relateret til aktiviteten af det kardiovaskulære system. Faktorer, der øger risikoen for komplikationer, er alder, følgesygdomme (diabetes mellitus, kronisk nyreinsufficiens, kronisk hjertesvigt) samt multifaktoriel skade på koronarkredsløbet.

Mange patienter klager over dårlig søvn, rastløs og endda mareridt, hukommelsessvækkelse, irritabilitet og grådløshed og svækket koncentration i flere dage eller uger efter perikardektomi. Læger siger, at vi taler om de sædvanlige postoperative reaktioner, der forsvinder af sig selv inden for de første par uger.

Selv efter perikardektomi kan patienten ikke umiddelbart føle lindring, men smerten forsvinder nødvendigvis i slutningen af rehabiliteringsperioden. Smerter bag brystbenet kan være en konsekvens af processen med tilpasning af hjertet til nye forhold for det. Tilpasningsperioden er forskellig for hver patient.

Mulighederne for at forbedre sundheden og livskvaliteten efter operationen skal sikres ved hjælp af et kompleks af fysioterapiøvelser, lægemiddelterapi samt overholdelse af den foreskrevne diæt og normalisering af arbejde og hvile.[9]

Pas efter proceduren

Efter perikardektomi efterlades patienten på hospitalet i omkring 7 dage. Patienten kræver særlig observation af lægen i 4-5 dage efter operationen. De første 1-2 dage overholdes streng sengeleje, derefter udvides aktiviteten afhængigt af patientens velbefindende.[10]

Rehabiliterings- eller rehabiliteringsperioden giver mulighed for overholdelse af følgende anbefalinger fra læger:

• i flere dage skal patienten observere sengeleje for at undgå forværring af tilstanden;
• i 1,5-2 uger efter perikardektomi er enhver fysisk aktivitet kontraindiceret;
• indtil det øjeblik af fuldstændig sårheling, kan du ikke tage et bad (kun et brusebad er tilladt);
• det er umuligt at køre køretøjer i de første 8 uger efter indgrebet;
• efter udskrivning skal patienten regelmæssigt besøge den behandlende læge, udføre en kontroldiagnose af det kardiovaskulære system og kroppens generelle tilstand;
• sørg for at praktisere fysioterapiøvelser - omkring 30 minutter dagligt for at stabilisere hjerteaktiviteten;
• det er vigtigt systematisk at tage medicin ordineret af lægen, for at undgå stress og nervøse spændinger.

Derudover er et vigtigt punkt for genopretning efter perikardektomi overholdelse af særlige principper for diæternæring. Sådan ernæring involverer begrænsning af animalsk fedt, salt og sukker, udelukkelse af alkoholholdige drikkevarer, kaffe, chokolade. Grundlaget for kosten skal være letfordøjelige fødevarer: grøntsager og frugter, magert kød, fisk og korn. Fra drikkevarer er grøn te, hybeninfusion mest nyttige, og fra første retter - grøntsagsbouillon. Det er nødvendigt at spise omkring seks gange om dagen, i små portioner.[11]

Anmeldelser og centrale spørgsmål fra patienter

• Hvad er den største fare ved perikardektomi?

Den gennemsnitlige operationsdødelighed for patienter med perikardektomi varierer mellem 6-18%. Jo højere kvalifikation klinikken har, jo mere betryggende er statistikken, som kan forklares objektivt. Hovedårsagen til dødsfald under perikardektomi er manglende opdagelse af myokardiefibrose før operation, en patologi, hvor kirurgisk behandling er kontraindiceret. Derfor er det meget vigtigt at gennemgå kvalificeret diagnostik, som giver dig mulighed for at minimere risiciene, både under operationen og efter den.

• Hvornår er det bedste tidspunkt at undgå perikardektomi?

Der er mange kirurgiske risici forbundet med perikardiektomi, men læger formår at minimere disse risici i de fleste tilfælde. Kirurgi er dog ikke ønskelig hos patienter med mild forsnævring, myokardiefibrose og alvorlig perikardieforkalkning. Faktorer som patientens alder og nyreinsufficiens øger operationelle risici.

• Hvor længe skal en patient blive på hospitalet efter en perikardektomi?

Restitutionsperioden for hver patient kan være forskellig. Oftest er patienten de første timer efter indgrebet på intensivafdelingen, derefter overflyttes han til intensivafdelingen. Hvis alt er i orden, placeres patienten på en almindelig klinisk afdeling, hvor han opholder sig i flere dage, indtil udskrivelsen.

Feedback om udførelsen af perikardektomi er i de fleste tilfælde gunstig. Patienterne mærker tydelige forbedringer allerede i en måned efter operationen. Fuldt hjerteaktivitet normaliseres inden for 3-4 måneder. Det er vigtigt at bemærke, at den gunstige prognose i høj grad afhænger af lægers erfaring og kvalifikationer og alt medicinsk personale på den valgte klinik.

Efter perikardiel resektion skal patienten regelmæssigt besøge en læge for rutineundersøgelser af en kardiolog på bopælsstedet, samt nøje følge de anbefalede forebyggende foranstaltninger.

Generelt er perikardektomi en effektiv kirurgisk operation, der sikrer hjertets normale funktion under tilstande med nedsat blodforsyning. Det vigtigste er at identificere overtrædelsen i tide og udføre behandling, som vil eliminere patientens livstruende tilstand.