Kavernøs og fibrotisk kavernøs lungetuberkulose

Ved et relativt gunstigt tuberkuloseforløb forsvinder infiltration og friske foci nogle gange hurtigt, men forfaldshulrummet i lungevævet kan vedvare, blive afgrænset og blive til en hule. Under specifik kemoterapi er et sådant procesforløb blevet meget hyppigere, og kavernøs tuberkulose er blevet isoleret som en separat klinisk form. En tuberkuløs hule er et hulrum dannet i området med tuberkuløs skade, afgrænset fra det tilstødende lungevæv af en trelagsvæg.

Efter dannelsen af et hulrum mister den indledende form for tuberkulose sine typiske manifestationer, og tuberkuloseprocessen, som forbliver aktiv, får nye træk. Et vigtigt træk ved kavernøs tuberkulose er den begrænsede og reversible karakter af morfologiske forandringer, der manifesterer sig i form af et tyndvægget hulrum uden udtalte infiltrative, fokale og fibrøse forandringer i det tilstødende lungevæv.

Hulen er en konstant kilde til infektion og truer progressionen af tuberkuloseprocessen med dens omdannelse til fibrøs-kavernøs tuberkulose i lungerne. Udviklingen af fibrøs-kavernøs tuberkulose kan forebygges ved rettidig udnævnelse og konsekvent implementering af et sæt passende behandlingsforanstaltninger.

Fibrokavernøs tuberkulose er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en eller flere hulrum med et velformet fibrøst lag i væggene, udtalte fibrøse og polymorfe fokale ændringer i lungevævet.

Fibrokavernøs tuberkulose er typisk karakteriseret ved et kronisk, bølgelignende, normalt progressivt forløb. Samtidig begrænser alvorlig specifik skade på lungevævet med grov fibrose mulighederne for effektiv terapeutisk effekt på den patologiske proces.

Der er tre hovedtyper af fibrokavernøs tuberkulose:

• begrænset og relativt stabil;
• progressiv:
• kompliceret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi af kavernøs og fibrokavernøs lungetuberkulose

Kavernøs og fibrokavernøs tuberkulose i lungerne rammer hovedsageligt voksne. Hos børn med primære former for tuberkulose: primær tuberkulosekompleks og tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder - observeres dannelse af hulrum sjældent.

Kavernøs og fibrøs-kavernøs tuberkulose diagnosticeres hos 3% af nydiagnosticerede patienter (heraf kavernøs - højst 0,4%). Blandt patienter observeret med aktiv tuberkulose på apoteker forekommer kavernøs tuberkulose hos cirka 1%, fibrøs-kavernøs - hos 8-10%.

Fibrokavernøs tuberkulose og dens komplikationer er den primære dødsårsag hos patienter med lungetuberkulose. Blandt patienter, der døde af tuberkulose, blev fibrokavernøs tuberkulose fundet hos 80%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenese af kavernøs og fibrokavernøs lungetuberkulose

Nedbrydning af lungevæv med efterfølgende dannelse af et hulrum er mulig med progressionen af enhver form for lungetuberkulose. Dette fremmes af et fald i generel og immunologisk resistens på baggrund af yderligere sensibilisering, massiv superinfektion, tilstedeværelse af forskellige sygdomme, resistens over for mykobakterier.

Nedsat immunitet og den uundgåelige stigning i bakteriepopulationen ledsages af øget ekssudation, udvikling af mikrocirkulationsforstyrrelser og skade på det overfladeaktive system. Ødelagte cellulære elementer danner kaseøse masser, der fylder alveolerne. Under påvirkning af proteolytiske enzymer, der udskilles af leukocytter, smelter de kaseøse masser og undergår delvis resorption af makrofager. Når kaseøse masser afstødes gennem den drænende bronkie, dannes et pneumonigent karieshulrum. I andre tilfælde kan den destruktive proces begynde med skade på bronkie og udvikling af panbronkitis med efterfølgende ødelæggelse af det tilstødende lungevæv og dannelse af et bronkogent karieshulrum. En anden måde at danne et bronkogent hulrum på er patogenets penetration i den tidligere dannede bronkiektasi.

Hulrummet er direkte omgivet af et bredt lag af kaseøs-nekrotiske masser. Tuberkuløse granuleringer, hovedsageligt dannet af epiteloide og kæmpeceller, støder op til dem på ydersiden. Med tiden dannes kollagenfibre i den ydre del af granulationslaget, som danner et tyndt fiberlag med en ujævn struktur. Som et resultat opstår en trelagsvæg, karakteristisk for en hulrum, omkring hulrummet. Væggens indre lag dannes af kaseøs-nekrotiske masser, mellemlaget repræsenteres af granulationsvæv, og det ydre lag dannes af koncentrisk placerede fiberfibre. Dannelsen af hulrummets væg tager normalt flere måneder. Undtagelser forekommer, når kaseøs-nekrotiske masser afstødes fra et indkapslet fokus (tuberkulom). I dette tilfælde opstår et hulrum med en trelagsvæg, hvor der allerede er et tidligere dannet fiberlag.

Et frisk (tidligt, akut) hulrum har en rund eller oval form, omgivet af let ændret lungevæv uden betydelige inflammatoriske og fibrøse forandringer. Et sådant hulrum er typisk for kavernøs lungetuberkulose.

Afhængigt af arten og den specifikke dannelsesmekanisme skelnes der mellem proteolytiske, sekvestrerende, alterative og ateromatøse hulrum. I tilfælde, hvor smeltningen af kaseøse masser begynder i midten af det pneumoniske fokus og gradvist spreder sig til periferien, diagnosticeres en proteolytisk hulrum. Smeltning af kaseøse masser i marginale områder med bevægelse mod midten af det kaseøse fokus er et tegn på en sekvestrerende hulrum. Når kaseøse masser smelter i indkapslede foci, opstår ateromatøse hulrum. Nogle gange er hovedårsagen til henfald nedsat mikrocirkulation og vævsernæring i området med tuberkuløse læsioner med efterfølgende nekrose af individuelle områder. En sådan dannelsesmekanisme er karakteristisk for en alterativ hulrum.

På grund af dannelsen af et hulrum spreder tuberkuløs inflammation sig normalt til slimhinden i den drænende bronkie. Tuberkuløse granulater indsnævrer dens lumen og hæmmer luftens bevægelse fra hulrummet. Som følge heraf kan dens volumen øges betydeligt, og hulrummet bliver "hævet". Forringelse af bronkial dræning gør det vanskeligt at evakuere indholdet af hulrummet, øger den inflammatoriske reaktion og generel forgiftning.

Under behandlingen er følgende varianter af involution af en frisk hul mulige:

• afstødning af kaseøse-nekrotiske masser, omdannelse af granulationslaget til fibrøst og heling af hulrummet med dannelse af et ar. Dette er den mest perfekte version af hulrumsheling;
• fyldning af hulrummet med granulationsvæv og lymfe, som delvist absorberes og derefter vokser til bindevæv. Som følge heraf dannes en læsion eller et fokus;
• Når tuberkulosebetændelse i den drænende bronkie og dens ardannelse elimineres, suges luft ud af hulrummet, og det kollapser. Der skabes betingelser for reparative processer og dannelse af en læsion eller et fokus på hulrummets sted;
• mens den normale struktur og funktion af den drænende bronkie opretholdes, sker der en gradvis epitelisering af hulrummets indre væg. Epitelet, der vokser fra bronkie, beklæder dog ikke altid hulrummet fuldstændigt. Denne helingsmulighed er ikke helt pålidelig;
• en kombination af forskellige veje for huleinvolution er mulig.

Efterhånden som kavernøs tuberkulose udvikler sig, spreder kaseøs-nekrotisk inflammation sig ud over kavernøsvæggen, der udvikles kaseøs lymfangitis og endobronkitis, og der dannes nye foci af specifik inflammation i den perikavitære zone. Bronkogen spredning af mykobakterier forårsager dannelsen af tuberkuløse foci og foci i tidligere upåvirkede dele af lungen. Det fibrøse lag i kavernøsvæggen bliver gradvist tykkere og tættere, og der udvikles fibrøse forandringer i det tilstødende lungevæv. Kavernøsvæggen deformeres, og hulrummets form bliver uregelmæssig.

Med tiden bliver det ydre fiberholdige lag af hulrumsvæggen tykt og sammenhængende. Hulrumsvæggens indre overflade er ofte ujævn, og hulrummet kan indeholde en lille mængde mukopurulent indhold med krummer af kaseøse masser. En sådan hulrum kaldes fibrøs eller gammel. Dens dannelse indikerer omdannelsen af kavernøs tuberkulose til fibrøs-kavernøs tuberkulose i lungerne.

I starten kan fibrøs-kavernøs tuberkulose have en relativt begrænset udbredelse og ikke vise nogen tydelig tendens til progression (begrænset og relativt stabil fibrøs-kavernøs tuberkulose). Senere øges størrelsen af den fibrøse kaverne, skillevægge mellem tæt placerede kaverner ødelægges, og der dannes flerkammer-, ofte gigantiske tuberkuløse kaverner. Blodkar er placeret i skillevægge, der deler kaverne, og deres ødelæggelse fører ofte til lungeblødning. Foci af bronkogen såning i lungen har en tendens til at smelte sammen til foci med den gradvise dannelse af nye kaverner. Over tid dannes grove destruktive, fibrøse og degenerative forandringer af irreversibel karakter i væggene i kaverne, lungevæv og pleura. Som følge af deformation og ødelæggelse af bronkierne dannes cylindrisk og sackulær bronkiektasi, som ofte er fyldt med purulent indhold. Lungearteriens grene snævres ind og udsletter delvist, og bronkialarterierne udvider sig, især nær kaverne. Denne kliniske form betegnes som udbredt progressiv fibrøs-kavernøs lungetuberkulose. I denne form påvises ofte empyem i pleura og tuberkuløse læsioner i andre organer, især sputum-kavernøs tuberkulose i larynx eller tarm. Fiber-kavernøs tuberkulose kan ledsages af amyloidose i nyrer, lever og milt. Kompliceret forløb af fibrøs-kavernøs tuberkulose med udvikling af kaseøs lungebetændelse fører ofte til døden.

Symptomer på kavernøs og fibrokavernøs lungetuberkulose

Kavernøs tuberkulose i lungerne udvikler sig ofte på baggrund af utilstrækkelig vellykket behandling af andre former for tuberkulose. Patienter kan være generet af hoste med en lille mængde slim: nogle gange bemærker de øget træthed, nedsat appetit, ustabilt humør. Sådanne klager fornyes ofte ved en betydelig varighed af tidligere behandling og en stor medicinbelastning. Hos patienter med nydiagnosticeret kavernøs tuberkulose er klagerne normalt fraværende. Perkussion af brystet over hulrumsområdet kan bestemme en forkortelse af perkussionslyden på grund af kompaktering af pleura og lungevæv omkring hulrummet. Efter hoste og dyb indånding høres isoleret våd og tør hvæsen undertiden over det berørte område. Hos de fleste patienter er hulrummene "stille", dvs. de opdages ikke ved hjælp af fysiske undersøgelsesmetoder.

Patienter med fibro-kavernøs lungetuberkulose er karakteriseret ved symptomer på forgiftning, hoste med opspyt, undertiden med blod, åndenød. De kan have deformation af brystkassen, forskydning af mediastinumorganerne mod læsionen, udtalte og varierede stethoakustiske symptomer. Sværhedsgraden af de kliniske manifestationer af fibro-kavernøs tuberkulose ændrer sig bølgeformet afhængigt af fasen af tuberkuloseprocessen: en overflod af klager under en eksacerbation og en relativt tilfredsstillende tilstand under kortvarige remissioner.

Tilstrækkelig behandling af fibrøs-kavernøs tuberkulose bidrager hos de fleste patienter til stabilisering og begrænsning af læsionen. Som følge af langvarig behandling mindskes den perikavitære inflammation, granulationslaget delvist desinficeres, og tuberkuløse foci absorberes. Sådanne dynamikker observeres oftere ved begrænset fibrøs-kavernøs tuberkulose.

Røntgenbillede af kavernøs og fibrokavernøs tuberkulose i lungerne

Ved røntgenundersøgelse findes tuberkuløse hulrum oftest i de øvre dele af lungerne, hvor der er lokaliseret huller i mange kliniske former forud for udviklingen af kavernøs tuberkulose. CT betragtes som den mest informative metode til at diagnosticere et hulrum og de ændringer i lungerne, der ledsager det.

Ved kavernøs tuberkulose påvises normalt et afrundet hulrum med en diameter på højst 4 cm. Tykkelsen af hulrumsvæggen er 2-3 mm. Væggens indre kontur er tydelig, den ydre er ofte ujævn og sløret, især ved vedvarende perifokal inflammation. Når et hulrum dannes fra fokal tuberkulose eller tuberkulom, er ændringer i det omgivende lungevæv ubetydelige. Skygger af fibrøse ar og foci påvises oftest omkring hulrum, der er udviklet fra infiltrativ eller dissemineret lungetuberkulose. Arrdannelseshulrummet har en uregelmæssig form med tråde til lungeroden og pleura.

Ved fibrokavernøs lungetuberkulose er det radiografiske billede varieret og afhænger af tuberkuloseformen, sygdommens varighed, læsionens forekomst og dens karakteristika. Der registreres en eller flere ringformede skygger, fibrøs reduktion af de berørte dele af lungen, polymorfe fokale skygger af bronkogen såning. Diameteren af de ringformede skygger varierer fra 2-4 cm til størrelsen af en lungelap, formen kan være afrundet, men oftere er den uregelmæssig eller polycyklisk (med kombinationen af flere hulrum). Konturerne af hulrumsvæggens indre kontur er skarpe, den ydre kontur mod baggrunden af komprimeret lungevæv er mindre tydelig. Nogle gange bestemmes et sequestrum eller væskeniveau i hulrumslumen.

I den øvre laplokalisering af hulrummet findes polymorfe foci og bronkogene såningsfoci i de nedre dele af lungerne. I det berørte område er der lokal eller diffus fibrøs cordiness med områder med øget gennemsigtighed. Et fald i volumen af den berørte lunge fører til en forskydning af mediastinale organer mod den berørte side. De interkostale rum bliver smallere, og diafragmas kuppel hæver sig. I den midterste og nedre del af begge lunger er der synlige foci af bronkogen såning, som med progressionen bliver til foci og hulrum af forfald.

Ved bilateral fibro-kavernøs tuberkulose, dannet fra hæmatogen dissemineret tuberkulose, er kaverner og fibrøse forandringer lokaliseret ret symmetrisk i de øvre dele af lungerne. I de nedre dele er gennemsigtigheden af lungefelterne øget.

I behandlingen af fibro-kavernøs tuberkulose betragtes positive ændringer som resorption af infiltrative og fokale ændringer i lungerne, et fald i tykkelsen af kavernøs væg. Imidlertid forbliver kavernøs normalt og er godt visualiseret på røntgenbilleder og CT.

Behandling af tuberkulose

• Kemoterapi mod tuberkulose
• Antituberkulosemedicin
• Kunstig pneumothorax
• Pneumoperitoneum
• Kirurgiske metoder til behandling af tuberkulose
• Behandling af ekstrapulmonal tuberkulose
• Patogenetisk behandling af tuberkulose
• Immunterapi i behandlingen af tuberkulose
• Fysiske metoder til behandling af tuberkulose
• Metoder til ekstrakorporal hæmokorrektion ved tuberkulose
• Forebyggelse af tuberkulose (BCG-vaccination)
• Kemoprofylakse af tuberkulose
• Sanitær og social forebyggelse af tuberkulose