Behandling af polycystiske æggestokke

Hovedmålet med polycystisk ovariebehandling er restaureringen af fuld ægløsning og et fald i graden af hyperandrogenisme. At opnå det fører til eliminering af afhængige kliniske manifestationer af syndromet: infertilitet, menstruationsforstyrrelser, hirsutisme. Dette opnås ved hjælp af forskellige terapeutiske midler, såvel som ved kirurgi - kil-resektion af æggestokkene.

Konservative midler mest anvendte syntetiske østrogen-progestin medicin (SEGP) bisekurina typen, ikke-ovlona, Ovidon, Rigevidon et al. SEGP administreres med henblik på inhibering af gonadotropisk hypofyse funktion til at reducere forhøjet LH-niveau. Som følge af reduceret ovarie androgen stimulation, men også forøger bindingskapaciteten grund TEBG SEGP østrogen komponent. Resultatet er mindre bremsning androgene cykliske hypothalamus centre svækket hirsutisme. Det skal imidlertid bemærkes, at der i sjældne tilfælde kan være en stigning i hirsutisme på grund af den progestogene komponent af SEHP, som er et derivat af Cig-steroider. Der er tegn på, at EGPP reducerer den androgen aktivitet af binyrerne. Der er et fald i volumenet af daglige svingninger af A, synkron med kortisol; fald i dets reaktivitet over for exogen ACTH; fald i koncentrationen af cirkulerende DHEA sulfat. Efter behandlingens afslutning observeres effekten af disinhibition (rebound effekt) af den ovulatoriske funktion, hvilket er det ultimative mål for denne terapi. Som et resultat af behandlingen falder størrelsen af æggestokkene som regel. Normalt gives 3-6 behandlingsforløb, 1 tablet om dagen fra den femte til den 25. Dag i den spontane eller inducerede cyklus. I tilfælde af amenoré initieres behandling efter progesteron prøve (1% progesteron ved 1 ml / m i 6 dage) eller anvendelsen af enhver tablet progestogen (norkolut på 0,005 g af 2 gange om dagen i 10 dage), eller aborter SEGP (1 tablet dagligt i 7-10 dage). Hvis der ikke er nogen stimulerende virkning efter en hel behandling, kan du tage en pause (1-2 måneder), hold et gentaget, kortere kursus, fra 2 til 4 cykler. Med ringe virkning (opretholdelse gipolyuteinizma) kan udføres intermitterende behandling: 1 behandlingscyklus, derefter 1 cyklus uden det, under kontrol af den TFD. Sådan terapi er hensigtsmæssig at udføres gentagne gange. Indikationen for det er et fald fra cyklen til cyklusen af den gule krops funktion (forkortelse af II-fasen ifølge basaltemperaturdata). Effekten af brugen af SEGP i polycystisk ovariesyndrom forbliver lav, ikke mere end 30%. Når de bruges, kan bivirkninger forekomme: kvalme, væskeretention i kroppen, vægtforøgelse, nedsat libido. I sjældne tilfælde er der en stigning i hirsutisme. Kontraindikationer til brug er lever- og nyresygdomme, åreknuder og tromboflebitis, en tendens til trombose.

Ud over EGPP kan der i behandlingen af polycystisk ovariesyndrom anvendes "rene" gestagenser, for eksempel Norcolut. Det ordineres til 0,005-0,01 g / dag fra den 16. Til den 25. Cyklusdag. Behandlingstid fra 2 til 6 måneder. Formålet med denne terapi er det samme som EGPP (suppression af LH, reduktion af ovarie T, rebound effekt). Efficiency "rene" gestagener til behandlingen af polycystisk ovariesyndrom lavere end kombineret med østrogener (mindre grad af undertrykkelse af LH, ikke øger bindingskapaciteten TEBG), men færre bivirkninger tillader at bruge dem bredt nok, især i kombination med andre midler. "Pure" gestagenser er specielt indiceret til endometriel hyperplasi. De udnævnes i lang tid, til 6 kurser, til 0,01 g / dag. Det er muligt at anvende norkolut fra den femte til den 25. Dag i cyklen, men med denne ordning observeres ofte gennembrudt livmoderblødning. Tag lægemidlet på 0,01 g fra den 16. Til den 25. Dag er ikke mindre effektiv og forårsager næsten ikke bivirkninger.

Ved detektion af endometriecancer udføres en langvarig terapi med oxyprogesteron-caprobonat (OPC) normalt ved 12,5% pr. 2 ml v / m 2 gange om ugen. Denne "onkologiske" dosering fører ofte til gennembrud blødning, men det undgår radikale kirurgiske behandlingsmetoder.

En ægte revolution i mulighederne for konservativ terapi af polycystisk ovariesyndrom opstod som følge af udseendet i det terapeutiske arsenal siden 1961 af clomiphenecitrat (clomid, clostilbegite). Den største effektivitet af dette lægemiddel blev fundet netop i syndromet af polycystiske æggestokke. Frekvensen af stimulering af ægløsning når 70-86%, genoprettelsen af fertilitet observeres i 42-61% af tilfældene.

Kemisk er clofimencitrat (K) et derivat af diethylstilbestrol, dvs. Et ikke-steroidøst østrogen. Har en biologisk svag østrogen aktivitet. Dog K - antiøstrogen stærk, hvilket fremgår af dens yderst konkurrencedygtigt i forhold til receptorer af begge endogene og exogene østrogener. Antiøstrogene egenskaber synes at dens vigtigste terapeutiske virkning, dvs.. E. Det fjerner den stimulerende virkning af østron Oi) til toniske hypothalamus centre og stimuleret med den ovulatoriske LH-bølge fra hypofysen. Pladsen i tillæg K er hypothalamus, hypofyse, dets direkte virkning på æggestokkernes niveau er ikke udelukket. Som mange undersøgelser har vist, er K effektivt på et tilstrækkeligt endogent niveau af E2. Endvidere dens effektivitet er afhængig af niveauet T (jo højere den er, jo effektivitet er lavere), på forholdet af LH / FSH (jo tættere på 1, jo bedre), og graden af hyperprolaktinæmi. At udnævne 50-150, sjældent 200 mg / dag i 5-7 dage, nogle gange 10 dage, startende med den femte (sjældent fra den 3.) dag i cyklen. For at undgå effekten af hyperstimulering bør du starte det første behandlingsforløb med en dosis på 50 mg / dag fra den 5. Til den 9. Dag i cyklussen. Patienter med fedme viste straks 100 mg / dag. Hvis bør gentages nogen effekt fra 1. Behandlingsforløb kurser af op til 3-6 gange, gradvist stigende den daglige dosis (men ikke mere end 200-250 mg) og / eller varighed af behandlingen er 7-10 dage (især et kraftigt fald i niveauet af FSH). Udseendet af en regelmæssig menstruationslignende reaktion eller hypolyutencykler indikerer en ufuldstændig virkning. Fraværet af en menstruationsreaktion og en stigning i rektal temperatur indikerer ineffektiviteten af behandlingen. I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet K (gipolyuteinovye cykler) kan det kombineres med administration af humant chorion hormon (HCG) i en dosis på 3000-6000 IU / m mono- eller disubstitueret i den formodede ægløsning periode, bedømt ud fra tidligere cyklusser for temperaturkurven. Men i polycystisk ovariesyndrom yderligere administration af hCG er ikke så effektiv som andre former for anovulation, og i nogle tilfælde kan forøge hirsutisme (på grund af stimulering af ovarial stroma). Behandlingens varighed er individuel og kan i nogle tilfælde nå 20 kurser. Efter opnåelse af ovulatoriske cyklusser på baggrund af K bør der foretages en pause i behandlingen, og TFD bør monitoreres for at opretholde dens effektivitet. Når handlingen falder, vises gentagne kurser eller en anden type behandling. Under den positive effekt skal forstås for at opnå fuld ægløsning og corpus luteum-funktion, der ikke graviditet, da nogle patienter, der har en baggrund i genoprettelsen af normale ægløsning infertilitet fortsætter, mener, at denne type behandling ikke hjælper dem. Det skal også bemærkes, at der ofte opstår graviditet efter behandlingsophør i den næste cyklus, da tager stoffet på grund af dets antiøstrogene egenskaber af cervikal slim ændringer struktur, som hindrer sperm penetration derigennem. Det skal bemærkes, at i tilfælde af induktion af ægløsning har T-niveauet en tendens til at falde, og omkring 15% af patienterne rapporterer et fald eller nedsat hårvækst. Kombination af K med menopausal human gonadotropin og hC gør det muligt at reducere dosis af alle anvendte lægemidler. Beskrevet af en række forfattere i de første år af lægemidlet er risikoen for ovarie hyperstimulering klart overdrevet. Det er ekstremt sjældent og afhænger ikke af dosis af lægemidlet, men bestemmes af øget følsomhed over for det. Andre bivirkninger, såsom synshandicap, hårtab på hovedet, er sjældne og forekommer efter seponering af lægemidlet. På trods af den høje effektivitet ved behandling af polycystisk ovariesyndrom mener flere forfattere, at denne handling er midlertidig, og i de fleste patienter fører det ikke til en stabil remission. Ifølge vores data fortsætter effekten omtrent med samme afhængighed som effektiviteten af behandlingen mod T, LH / FSH og nogle kliniske indikatorer.

Nye terapeutiske muligheder blev åbnet med fremkomsten af lægemidler, der besidder antiandrogene egenskaber (cyproteronacetat-C). I 1962, F. Neumann et al. Syntetiseret C, som er et derivat af hydroxyprogesteron. Methylgruppen er af særlig betydning for anti-androgen virkning. C konkurrerer med dihydrotestosteron (DHT) mod cytoplasmatiske receptorer, derudover inhiberer det translokation. Følgelig er der et fald i androgen virkning, dvs. Fremkomsten af konkurrencedygtig antagonisme i målorganer. Sammen med anti-androgeniske egenskaber udviser C også en udpræget gestagenisk og antigonadotrop virkning. Salget kommer under navnet androkur.

Dette præparat anvendes til behandling af forskellige androgenafhængige sygdomme i huden og dens vedhæng, især med hirsutisme, olieagtig seborrhea, acne, androgen alopecia forekommende og polycystisk ovariesyndrom. Anvendelse af syndromet androkura tillader opnåelse ikke blot en kosmetisk virkning, men også påvirke de enkelte patogenetiske links, navnlig på grund af virkningen antigonadotropnym muligt at reducere forhøjede niveauer af LH og mindske æggestokkene T. Androkur anvendes i kombination med østrogen (0,05 mg mikrofollin / dag). Skyldes, at lægemidlet akkumuleres i fedtvæv, GI Hammerstein foreslåede "dosering omvendt rækkefølge" t. E. Androkur (som progestogen) er tilknyttet ved begyndelsen af cyklussen, fra det 5. Til den 14. Dag, 50-100 mg / dag, og brugen af østrogen blokerer modtagelse af androkur; Ethinyl-østradiol er ordineret til 0,05 mg (fra den femte til den 25. Dag i cyklen). Anvendelse af denne behandling for 6-9 kurser kan dramatisk reducere hirsutisme, 9-12 kurser effektive i androgen alopeci. Den største effekt blev noteret med acne. Som et resultat af en sådan behandling observeres også et fald i størrelsen af æggestokkene. Østrogenkomponenten bidrager til hirsutismens fald ved at øge TESG's bindingsevne. Det stof er generelt veltolereret, milde bivirkninger (mammalgia, hovedpine, kløende kønsorganer, nedsat libido) er sjældne og er ikke farlige. En negativ indvirkning på funktionen af binyrebarken, der er beskrevet i børn til behandling af Androkurom tidlig seksuel udvikling hos voksne med polycystisk ovariesyndrom er normalt ikke observeret. Kontraindikeret dets anvendelse i thrombophlebitis, graviditet.

Terapi med høje doser androkur udføres i den indledende behandlingsperiode, og derefter om nødvendigt gå til vedligeholdelsesdosis. Til dette formål anvendes et diane-præparat med 1 tablet, hvoraf 0,05 mg ethinylestradiol og 2 mg androquir er inkluderet. Diane anvendes i henhold til den sædvanlige ordning for orale præventionsmidler: fra den femte til den 25. Dag i cyklusen, 1 tablet pr. Dag. I tilfælde af en forsinket menstruationsreaktion kan indlæggelsen af optagelse udsættes til 3. Og endog den første dag i cyklen. Behandlingen giver dem mulighed for med succes at opretholde den effekt, som Androkur opnår i en stor dosis. Desuden kan stoffet fuldstændigt erstatte EGPP. Deres sammensætning som progestogen indeholder derivater af Cig-steroider, som endda kan forbedre hirsutismen. Kontraindikationer og bivirkninger af diana er de samme som androkura. Vores egen erfaring bekræfter den ret høje effektivitet af antiandrogen terapi i hirsutisme af forskellige genese.

Som en antiandrogen anvendes veroshpiron også. Dets virkningsmekanisme er hæmning af produktionen af T i trin 17 hydroxylering i kompetitiv inhibering af binding af DHT til perifere receptorer kan forbedre androgen katabolisme, samt aktivering af perifer omdannelse af T til østrogener. Veroshpiron er ordineret i forskellige doser, fra 50 til 200 og endda 300 mg / dag kontinuerligt eller fra den femte til den 25. Dag i cyklussen. Ofte når denne ordning synes intermenstruel blødning, som kan fjernes ved at indføre progestogen (norkolut, norethisteronacetat) eller veroshpiron kun anvendt under den anden halvperiode. Behandlingen skal udføres i lang tid, mindst 5 måneder. EK Komarov påpeger sin positive kliniske effekt. Samtidig ændrer urinudskillelsesniveauet på 17-CS ikke, T-indholdet falder, der er en signifikant stigning i Eg og ingen ændringer i niveauet af progesteron i blodet. På trods af stigningen i indholdet af EG ændrer mængden af LH og FSH i blodet ikke signifikant. Rektaltemperaturen forbliver monofasisk. Således kan veroshpiron anvendes i kompleks terapi af ovariehyperandrogenisme, hovedsagelig med et kosmetisk formål, for at reducere hirsutisme.

Et særligt sted i behandlingen af syndromet af polycystiske æggestokke er optaget af glucocorticoider (prednisolon, dexamethason). Spørgsmålet om deres anvendelse i denne sygdom forbliver kontroversielt. Indenlandske forfattere anbefaler brug af glukokortikoider i binyre form af polycystisk ovariesyndrom - dexamethason 1/2 ^_ 1 tablet om dagen. Behandlingens varighed varierer fra 3 måneder til 1 år eller mere. Nogle forfattere foreslår intermitterende behandlingsregimer, kun ved hjælp af glucocorticoider i anden fase af cyklussen. En sådan ordning er i modstrid med målsætningen om behandling - i stedet for at undertrykke den androgeniske funktion af binyrebarken, kan man få sin aktivering på grund af rebound-effekten. EM Vikhlyaeva påpeger effektiviteten af at kombinere clomiphen med dexamethason i den blandede form af det polycystiske ovariesyndrom. Kontrol over effektiviteten af undertrykkelse af adrenal cortex androgenfunktion er mere præcis ved bestemmelse af DHEA-sulfat og 17-OH-progesteron i blodet end urinudskillelse af 17-CS. Som SS S. Ye bemærker, synes resultaterne af kortikosteroidbehandling lovende hos patienter med polycystisk ovariesyndrom med signifikant adrenal androgen-sekretion. Suppression af binyrens funktion bør reducere den samlede androgeniske pool og følgelig ekstraglundulær østronproduktion. Problemet er imidlertid måske vanskeligere, da det for nylig er blevet fastslået, at kortikosteroider udøver selektiv inhibering på FSH-induceret aromataseaktivitet i rotte-ovarie granulosa celler in vitro. Kortikosteroidundertrykkende terapi kræver således en seriøs evaluering for at bestemme dets anvendelighed. Brug af dexamethason anbefales, hovedsageligt med stigningen af DHEA-sulfat.

I de senere år er der forsøgt at anvende parlodel i forbindelse med den ofte afslørede moderate hyperprolactinæmi i syndromet af polycystiske æggestokke. Som med andre former for ægløsningsforstyrrelser med hyperprolactinæmi fører det til normalisering af prolactinniveauer. I polycystisk ovariesyndrom Parlodelum som dopaminagonisten kan også føre til en vis reduktion i forhøjede niveauer af LH, hvilket igen bidrager til en vis reduktion niveau T. Men generelt anvendelsen af Parlodel i polycystisk ovariesyndrom var ineffektiv. På samme tid observerede vi efter indførelsen en øget følsomhed over for K. Dermed kan lægemidlet optage et bestemt sted i den komplekse behandling af polycystisk ovariesyndrom.

Det bør nævnes muligheden for at behandle patienter med polycystisk ovariesyndrom med pergonal eller MCh (75 enheder FSH og 75 enheder HG) i kombination med HC. Denne terapi er rettet mod en af de vigtigste patogenetiske forbindelser af polycystiske æggestokke - stimulering af modning af follikel, granulosa celler og dens aromatiske aktivitet. Men i dette spørgsmål forbliver meget uklart. Der er data, som administrationen af pergonal til patienter med polycystisk ovarie syndrom forårsager en stigning i niveauet af T i blodet. Samtidig er der rapporter om effektiviteten af denne terapi, men de polycystiske æggestokke er overfølsomme for pergolaen, med mulighed for deres hyperstimulering. Behandlingen udføres ved 75-225 enheder UHM IM pr. Dag, startende fra 3. Dages cyklus. Efter at have nået de præovulatoriske niveauer af E2 (300-700 pg / ml) er en pause i en dag, hvorefter en høj dosis af hCG administreres én gang (3000-9000 IU), der fører til ægløsning modnet follicle. Med utilstrækkelig effektivitet i de følgende cyklusser kan dosis af lægemidlet øges. Behandlingens varighed - fra en til flere cykler. Under behandlingen er daglig observation af gynækologen, kontrol af TFD obligatorisk, det er ønskeligt at studere follikelmodningsprocessen med ultralyd og for at bestemme niveauet af E2 i blodet. Muligheden for at bruge et rent FSH-præparat diskuteres. Der er information om effektiv anvendelse i syndromet af polycystiske æggestokke af lyuliberin til stimulering af ægløsning. Effekten af MCH og lyuberin i polycystisk ovariesyndrom er imidlertid generelt meget lavere end andre traditionelle lægemidler (progestiner, clomiphen).

Alle disse terapeutiske midler i behandlingen af polycystisk ovariesyndrom, kan anvendes som i den typiske form af sygdommen, og når de blandes former hyperandrogenisme (i baggrunden, eller i association med glukokortikoider), såvel som atypiske eller centrale former. Med centrale former er der nogle funktioner i behandlingen. Det første sted i deres behandling er kostbehandling med en begrænsning af kulhydrater, fedtstoffer, salte, der tager sigte på at reducere kropsvægt. Den samlede kalorieindhold af maden er 1800 kcal / dag (tabel 8). Indfør 1-2 dages forsendelse om ugen. Identificere symptomerne på øget intrakranielt tryk, Neurologisk, endokranioza arrangementer på kraniet røntgenbillede udført dehydrering terapi omfatter skarp saltrestriktioner, diuretika (furosemid, triampur). Desinfektionsmidler anvendes som aloe, fibs, glasagtige, biyohinol nr. 15-20 for 2-3 ml IM på en dag. Anbefaler massage af halshvirvelsøjlen, nasal elektroforese med B-vitaminer i lang tid forblev en kontroversiel spørgsmål om nødvendigheden af samtidig tilslutning af hormonerstatningsterapi og muligheden for kirurgisk behandling af denne patientgruppe. På nuværende er det generelt accepteret, at behandlingen af atypiske polycystisk ovariesyndrom omfatter et sæt af de førnævnte terapeutiske midler med samtidig tilslutning af østrogen-gestagen eller et gestagen præparater til normalisering af gonadotropisk funktion. Som vist af VN Serov og AA Kozhin er et vigtigt øjeblik i patogenetisk billede af sygdommen en markant faseændring. Berigtigelse farmakologisk intervention i den første fase af neuroendokrine forskydninger (hyperfunction hypothalamusstrukturer) effektivt kan anvendes for at indtaste det målretningssystem, der er i en aktiv drift. I begyndelsen af processen anbefaler forfatterne brugen af terapeutiske foranstaltninger med det formål at hæmme hypothalamus, et moderat fald i hypotalamus-hypofysevirkningen. Til dette formål er det nødvendigt at anvende østrogen-progestinpræparater, progestiner, sammen med en kost, beroligende midler, B-vitaminer. Anbefal også midlerne, der normaliserer sekretionen af neurotransmittere (parlodel, diphenin).

På trods af udvidelsen af arsenalet af moderne hormonbehandling til patienter med polycystisk ovariesyndrom er muligheden for konservativ behandling begrænset til visse grænser. Den vigtigste behandlingsmetode forbliver klassisk kirurgisk indgreb. I øjeblikket er ikke æggestokkene kile resektion og excision hyperplastisk central del af sin medulla med den maksimale bevarelse af den kortikale lag eller at punktere notch follikelcyster på demedulyatsii type. Genoprettelse af ægløsning når 96%, frugtbarhed - 72% eller mere. Den fuldstændige ophør af patologisk hårvækst blev registreret hos 10-12% af patienterne. Mekanismen for den positive virkning af kirurgisk behandling er stadig uklart. Mange forfattere forbinder det med et fald i niveauet af æggestok ogrogener, hvilket gør det muligt at bryde den onde cirkel. Efter operationen er det øgede basale niveau af LH reduceret, forholdet af LH / FSH normaliseres. Ifølge AD Dobracheva, effektiviteten af kirurgisk behandling afhænger af de specifikke forbindelser LH interstitiel væv af polycystisk ovarie: en positiv virkning observeres under opretholdelse af bindingen af mindst en æggestok.

For nylig var der en opfattelse af, at virkningen af kile resektion af æggestokkene var af kortsigtet karakter, og kirurgisk behandling blev anbefalet i tilfælde af infertilitetsklager. Undersøgelsen af katamneser viste imidlertid, at den maksimale positive effekt forekommer 2 år efter operationen. Som det viste sig, er effekten af kirurgisk behandling i den ældre aldersgruppe lavere end hos unge patienter. Langvarig konservativ behandling eller forventet ledelse fører til irreversible morfologiske ændringer i æggestokkene, og i disse tilfælde bliver operativ behandling også ineffektiv. Denne faktor bør også overvejes, når man vurderer muligheden for kirurgisk behandling i centrale former for det polycystiske ovariesyndrom, når konservativ terapi normalt udføres i lang tid. I øjeblikket indikerer de fleste forfattere, at i tilfælde af ineffektivitet bør den ikke vare mere end 6-12 måneder - i disse tilfælde er kirurgisk indgreb angivet.

Operativ taktik dikteres også af risikoen for at udvikle hyperplastiske tilstande af endometrium, herunder kræft, som Ya Bokhman anser som en sen komplikation af et langtids ubehandlet polycystisk ovariesyndrom. BI Zheleznov bemærker, at hyppigheden af endometriehyperplasi ifølge hans data var 19,5%, adenocarcinom 2,5%. Restaurering af ægløsning og fuld funktion af corpus luteum som følge af kirurgisk indgreb er forebyggelsen af endometriecancer. De fleste forfattere anbefaler, at ved sphenoid resektion af æggestokkene samtidig udføre diagnostisk skrabning af livmoderhulen.

Med stromal ovarie-tecomatose skal det tages i betragtning, at det ofte ledsages af symptomer på hypothalamus-hypofysesyndromet. Med denne patologi er langsigtet konservativ terapi ineffektiv. Kirurgisk behandling giver også en lav procentdel af genopretning af ovariefunktionen, men meget mere end lægemiddelterapi. Det skal også bemærkes, at behandlingen som med forskellige former for det polycystiske ovariesyndrom og med stromal ovarie-tecomatose ikke slutter efter en sphenoid resektion. Obligatorisk dispensar opfølgning er påkrævet, og efter 3-6 måneder efter operationen udføres korrigerende terapi, hvor alle de samme midler kan anvendes til selvbehandling af polycystisk ovariesyndrom. Det skal bemærkes, at ifølge vores data, efter kirurgi, øges følsomheden over for clomiphene. Dette skal huskes, når man vælger en dosis af lægemidlet for at undgå ovarie hyperstimulering. En sådan kompleks fase-for-trin-behandling med dispensarobservation gør det muligt at øge effektiviteten af behandlingen af patienter med polycystisk ovarie-syndrom generelt, herunder fertilitet.