Behandling af hiv / aids

Formålet med behandling af hiv-infektion er at maksimere patientens liv og bevare sin kvalitet. Forventet levetid uden behandling hos børn er mindre end 6 måneder i 30% af tilfældene, 75% af børnene overlever til 6 år og op til 9 år til 50%.

Det er nødvendigt at gennemføre kompleks strengt individualiseret behandling af patienter med HIV-infektion, med omhyggeligt valg af antiretrovirale lægemidler, rettidig behandling af sekundære sygdomme. Behandlingsplanen er opbygget under hensyntagen til scenen i den patologiske proces og patienternes alder.

Behandlingen udføres i tre retninger:

• Virkning på virussen ved hjælp af antiretrovirale lægemidler (etiotropisk);
• kemoprofylakse af opportunistiske infektioner;
• behandling af sekundære sygdomme.

Kernen i udnævnelsen af antiretrovirale lægemidler er virkningen på mekanismerne for HIV-replikation, som er direkte relateret til virusets livscyklus.

Der anvendes fire klasser af antiretrovirale lægemidler, der hæmmer replikationen af viruset i forskellige stadier af dets livscyklus. De to første klasser indbefatter nukleosid og ikke-nukleosid revers transkriptasehæmmere. Disse stoffer forstyrrer virusenzymet, revers transkriptase, som omdanner HIV-RNA til DNA. Den tredje klasse omfatter proteasehæmmere, som virker under samlingen af nye virale partikler, hvilket forhindrer dannelsen af fuldt udviklede virioner, der kan inficere andre værtsceller. Endelig indeholder den fjerde klasse stoffer, som forhindrer vedhæftningen af viruset til at målrette celler-fusionsinhibitorer, interferoner, interferoninducerende cycloferon (megluminacridonacetat).

Monoterapi bruges kun som en kemoprofylakse transmission af virus fra mor til barn i de første 6 uger af livet. I dette tilfælde kemoprofylakse barn født til HIV-smittede kvinder, der begynder i de første 8-12 timer af livet og gennemførte AZT. Et præparat i sirup givet oralt i en dosis på 2 mg / kg hver 6. Time. Ved umulighed indtagelse azidothymidin injiceret med en hastighed på 1,6 mg / kg hver 6. Time. Kemoprofylakse også udføres i nevirapin sirup i de første 72 timer af livet med en hastighed på 2 mg / kg (hvis moderen ikke modtog kemoprofylakse under graviditet og / eller fødsel - med pervyg dage).

I alle andre tilfælde bør der anvendes kombinationer af antiretrovirale lægemidler af forskellige klasser til behandling af HIV-inficerede børn. Præference gives til en kombination af stærkt aktiv (aggressiv) terapi med tre lægemidler, herunder forskellige kombinationer af revers transkriptasehæmmere og proteasehæmmere.

Antiretroviral behandling initieres med akut hiv-infektion i manifestformen, såvel som i kliniske manifestationer af hiv-infektion (B, C og CDC kategorier) uanset alder og viral belastning.

Ud over udviklingen af kliniske symptomer på bestemmelsessteder betegnelser for terapi kan være høje eller stigende niveauer af HIV-RNA, og hurtigt fald i procentdelen af CD4 + -T-celler til et niveau, der er i overensstemmelse med moderat immunsuppression (2nd immune kategori, CDC). Niveauet af HIV RNA, som kunne betragtes som en ubetinget indikation for behandlingens begyndelse, er imidlertid ikke bestemt hos unge børn.

Kriteriet for effektiviteten af behandlingen er forøgelsen af CD4 + T-lymfocytter ikke mindre end 30% af det oprindelige niveau efter 4 måneders terapi hos patienter, som ikke tidligere har modtaget anti-HIV-lægemidler, og reducerede virusbelastning med 10 gange efter 1-2 måneders behandling. Ved 4 måneder skal viral belastningen falde ikke mindre end 1000 gange og med 6 måneder - til et uopdageligt niveau. Med hensyn til de kliniske kriterier for behandling effektivitet, på grund af de langsomme dynamik HIV sygdomsprogression eller forekomst af sekundær sygdom inden for de første 4-8 uger af behandlingen er ikke altid et tegn på dens utilstrækkelighed og kan ikke være tilstrækkeligt objektive.

Ikke mindre vigtig opgave i behandlingen af patienter med HIV-infektion er undertrykkelsen af opportunistisk (opportunistisk) flora, hvilket komplicerer løbet af den underliggende sygdom og truer patientens liv. Til dette formål anvendes almindeligt anvendt antibakterielle lægemidler, herunder forskellige antibiotika, sulfonamider osv.

Til behandling af hiv-infektion anvendes specifik antiretroviral behandling. Formålet med kombinationen (højaktiv) antiretroviral terapi (HAART) HIV er den maksimale undertrykkelse af virusreplikation til upåviselige niveauer ved maksimal lang sigt at opretholde eller genoprette immunsystemet, samt at forebygge sygdomsudvikling og komplikationer af HIV (opportunistiske infektioner).

Korrekt udvalgte første behandlingsprogram giver den bedste effekt, og barnet kan være på det i mange år. Med ukorrekt udvalgte lægemidler er der behov for at erstatte terapi. Ved hver efterfølgende udskiftning af lægemidler reduceres effektiviteten af antiretroviral behandling med 20-30%.

Dette er af særlig betydning i behandlingen af HIV-inficerede børn, da mængden af antiretrovirale lægemidler i børns praksis er begrænset.

I øjeblikket er der følgende hovedanbefalinger til behandling af børn med hiv i verden:

• "Anbefalinger vedrørende antiviral terapi til HIV-infektion hos børn" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Anbefalinger vedrørende antiviral terapi til HIV-infektion hos børn" PENTA, 2004 - Europæiske henstillinger;
• "WHO-protokoller for SNG-landene om forsyning og behandling af hiv og aids", marts 2004.

Ifølge erfaringerne fra arbejdet er de mest progressive af ovenstående amerikanske anbefalinger baseret på resultaterne fra de seneste kliniske undersøgelser. Europæiske anbefalinger opsummerer erfaringerne i behandlingen af HIV-infektion hos børn akkumuleret i europæiske lande. Tilnærmelser til taktikken ved hiv-behandling i de amerikanske og europæiske anbefalinger er meget ens.

Absolutte indikationer for HAARTs indtræden er de kliniske manifestationer af HIV-infektion og / eller alvorlig immunbrist.

Ved beslutning om brug af specifik terapi skal lægen tage højde for, at HAART er ordineret til barnet for livet (kontinuerlig behandling), indeholder mindst tre lægemidler med en dosis 2-3 gange om dagen. Derfor bør HAART kun administreres i henhold til indikationerne under hensyntagen til de enkelte kendetegn for hvert barn og hiv-smitteforløbet i hvert tilfælde.

Således bør HAART kun tildeles kvalificerede specialister på absolutte indikationer, med barnets beredskab til indledning af terapi. Nøglen til succes med antiretroviral behandling er et ønske hos forældrene om at behandle deres barn og nøje overholdelse af deres læge recept.

Urimlig recept på HAART kan reducere et barns livskvalitet betydeligt.

Hos børn i det første år af livet er hovedkriteriet for ordinerende terapi graden af immunosuppression. Niveauet af viral belastning hos spædbørn er ikke en indikation for udnævnelsen af HAART.

Mængden af HIV-RNA hos spædbørn er signifikant højere end hos ældre børn og voksne, og de kliniske manifestationer af HIV-infektion kan være ret knappe. Niveauet af virusbelastning af hiv er ikke et prognostisk kriterium for sygdomsforløbet hos børn i det første år af livet.

Samtidig er alvorlig immundefekt, uanset niveauet af viral belastning, et prognostisk ugunstigt tegn og er en indikation for udnævnelsen af HAART.

Indikationer for HAART hos børn under 12 måneder (Retningslinjer for antiretroviral behandling af HIV-infektion hos børn, CDC 2005)

Kliniske kategorier	CD4T-lymfocytter	Viral belastning	Anbefalinger
Tilstedeværelse af symptomer (kliniske kategorier A, B eller C)	<25% (immunologisk kategori 2 og pi3)	Nogen	Behandle
Asymptomatisk stadium (kategori I)	> 25% (immunologisk kategori 1)	Nogen	Muligheden for terapi

Indikationer for tidlig HAART hos børn> 1 år

Kliniske kategorier	CD4T-lymfocytter	Viral belastning	Anbefalinger
Aids (klinisk kategori C)	<15% (immunologisk kategori 2 eller 3)	Nogen	Behandle
Tilstedeværelse af symptomer (kliniske kategorier A. B eller C)	15% -25% (immunologisk kategori 2)	> 100.000 eksemplarer / ml	Muligheden for terapi
Asymptomatisk stadium (kategori N)	> 25% (immunologisk kategori I)	<100.000 eksemplarer / ml	Der er ikke behov for terapi

Hos børn ældre end 1 år med udnævnelsen af HAART ud over graden af immunosuppression tages der også hensyn til niveauet af viral belastning. Ifølge USA og Europa stiger risikoen for at udvikle aids og død i løbet af året i denne aldersgruppe kraftigt med en viral belastning på mere end 100.000 eksemplarer / ml.

Kombineret antiviral terapi til børn med HIV begyndte at blive udført siden 1997.

Medikamentbehandling til HIV-infektion omfatter grundlæggende terapi (som bestemmes af sygdomsfasen og niveauet af CD4-lymfocytter) samt behandling af sekundære og samtidige sygdomme.

I øjeblikket er hoveddelen af HIV-behandling antiretroviral terapi, som det er muligt at opnå et kontrolleret forløb af sygdommen, det vil sige på trods af umuligheden af fuldstændig helbredelse er det muligt at stoppe sygdommens progression. Antiretroviral behandling bør indgives til livet, et kontinuerligt forløb.

Betingelser for at ordinere HAART (PENTA vejledning om antiretroviral behandling, 2004)

Spædbørn

1. klinisk
   • Start alle spædbørn i fase B eller C (AIDS) af CDC
2. Surrogatmarkører
   • Startende alle babyer med CD4 <25-35%
   • Det anbefales at starte med en viral belastning> 1 million eksemplarer / ml

Børn i alderen 1-3 pct

1. klinisk
   • Begyndelse med alle børn i fase C (aids)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle børn med CD4 <20%
   • Det anbefales at starte med en viral belastning> 250.000 eksemplarer / ml

Børn i alderen 4-8 år

1. klinisk
   • Begyndelse med alle børn i fase C (aids)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle børn med CD4 <15%
   • Det anbefales at starte med en viral belastning> 250.000 eksemplarer / ml

Børn i alderen 9-12 år

1. klinisk
   • Start alle børn og stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle børn med CD4 <15%
   • Det anbefales at begynde med en viral belastning> 250 000 eksemplarer / ml

Ungdom i alderen 13-17 år

1. klinisk
   • Begyndelse med alle børn i fase C (aids)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle teenagere med CD4 abs. Mængde på 200-350 celler / mm ³

Under behandlingen udføres undersøgelser, hvis formål er at overvåge dets effektivitet og sikkerhed. På en planlagt måde udføres disse undersøgelser 4 og 12 uger efter behandlingsstart, derefter hver 12. Uge.

Følgende grupper af antiretrovirale lægemidler anvendes:

1. Forberedelser, der blokererer processen med revers transkription (syntese af viralt DNA på matrixen af viral RNA) - inhibitorer af revers transkriptase, Blandt dem er to grupper af lægemidler kendetegnet:
   • nukleosidanaloger (NRTIs) modificeret molekyle nukleosider) inkorporering i den syntetiserede DNA-streng og stoppe dens yderligere samling: azidothymidin (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin ( ZTS) abzkavir (ABC), Combivir;
   • ikke-nukleosidanaloger (NNRTI'er), der blokererer det virale enzym, der er nødvendigt for revers transkription - revers transkriptase: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Stoffer, der hæmmer dannelsen af fuldstændige HIV-proteiner og i sidste ende, samling af nye virus - hæmmere proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Lægemidler, som påvirker receptorer, der anvendes af viruset, for at infiltrere HIV i værtscellen, er fusionsinhibitorer.

Mange af disse lægemidler anvendes i form af forskellige doseringsformer (herunder dem, der er beregnet til behandling af små børn). Derudover registreres kombinerede præparater, der indeholder to eller flere lægemidler i en tablet (kapsel).

Kombinationen af to NRTI'er er grundlaget for forskellige antiretrovirale behandlingsregimer.

For børn anbefales terapiforbrug, herunder 2 NRTI'er og 1 IP eller 2 NRTI'er og 1 NNI0T.

Ved valg af den optimale behandlingsregimen for en bestemt patient er taget i betragtning: effektiviteten og toksiciteten af lægemidler, muligheden for at kombinere sammen, patientens tolerans, nem at tage stoffer - åndenød får antiretroviral drugs med lægemidler, der anvendes (eller der skal anvendes er mulig) til behandling af patientens sekundære og tilknyttede sygdomme.

Kliniske og laboratoriekriterier bruges til at evaluere HAARTs effektivitet.

Af laboratoriekriterierne for evaluering af effektiviteten af behandlingen er det mest informative niveauet af CD4-lymfocyt og koncentrationen af HIV-RNA.

Med korrekt valgt HAART forventes niveauet af RNA-HIV at falde ca. 10 gange 4-3 uger efter dets initiering, og ved 12-24 ugers behandling ligger det under detektionsniveauet (under 400 eller 50 kopier pr. Ml). Antallet af CD4-lymfocytter øges også med 12-24 uger fra starten af HAART.

Endvidere bør HIV RNA-niveauet med effektiv HAART være under detektionsniveauet, men stiger ikke over 1000 kopier / ml. Hverken stigningen i niveauet af CD4-lymfocytter regresser sekundære sygdomme.

Hvis HAART er ineffektiv og det ikke indebærer overtrædelser af administration af lægemidlet, tage stoffer og antagonister, osv, anbefaler vi at udføre en test for modstand virus til narkotika, og udnævnelsen af en ny behandlingsregime baseret på resultaterne af denne test.

Outlook

Meget tung. Ved klinisk udtrykte former er dødeligheden omkring 50%. Fra diagnose til døden, fra 2-3 måneder til 2 år og mere. I intet tilfælde genoprettes normale immunfunktioner spontant eller under påvirkning af behandling. Blandt de patienter, der blev diagnosticeret før 1982, er omkring 90% døde indtil videre. Men for nylig har der været rapporter om en mere gunstig prognose, især i tilfælde af hiv-infektion af den anden type. Patienter med Kaposi sarkom har en bedre prognose end patienter med opportunistiske infektioner. Der er en opfattelse, at patienter med Kaposi sarkom har mindre skade på immunsystemet.

Prognose hos børn er mere alvorlig end hos voksne. Børn dør af opportunistiske infektioner og sjældent fra Kaposi sarkom og andre blastomer.