D-vitamin ved hjertesvigt: Hvor er fordelen, og hvor er forvirringen?

Nutrients udgav en anmeldelse med den sigende titel “Vitamin D Supplementation in Heart Failure-Confusion Without a Cause?” Forfatterne analyserer, hvorfor D-vitaminmangel er så almindelig hos patienter med hjertesvigt (HF), gennem hvilke mekanismer det teoretisk set kan forværre sygdomsforløbet (RAAS-aktivering, inflammation, oxidativ stress, calciumhomeostaseforstyrrelse), og hvad randomiserede forsøg og metaanalyser faktisk har vist. Hovedkonklusionen er pæn: Hos personer med svær D-mangel og/eller reduceret udstødningsfraktion kan tilskud forbedre individuelle surrogatindikatorer, men rutinemæssig administration til alle patienter med HF er endnu ikke understøttet af solid evidens for “hårde” udfald (dødelighed, hospitalsindlæggelser).

Baggrund for undersøgelsen

Hjertesvigt (HF) er fortsat en førende årsag til hospitalsindlæggelse og dødelighed, og D-vitaminmangel er almindelig hos disse patienter, lige fra fysisk inaktivitet og sjælden soleksponering til komorbiditeter og medicinering. Biologisk set virker dette plausibelt: D-vitamin er involveret i reguleringen af RAAS, inflammation, oxidativ stress og myokardiets calciumhomeostase. Derfor håbet om, at korrigering af manglen kan forbedre forløbet af HF, men det kliniske billede har vist sig at være heterogent – denne "knude" undersøges i gennemgangen i Nutrients.

Store randomiserede data understøtter ikke ideen om universel forebyggende tilskud: I VITAL-HF-delstudiet reducerede D-vitamintilskud ikke hospitalsindlæggelser for hjertesvigt, og en metaanalyse af 21 RCT'er (>83.000 deltagere) viste ingen reduktion i MACE, kardiovaskulær eller total dødelighed med tilskud. Det vil sige, at for en bred, overvejende D-vitaminrig population er der ingen "kardiovaskulær fordel".

Samtidig er der "signaler" i individuelle grupper: i VINDICATE RCT hos patienter med HFrEF forbedrede et år med cholecalciferol (100 mcg/dag) venstre ventrikels remodelleringsparametre (uddrivningsfraktion og størrelse), selvom dette ikke resulterede i "hårde" udfald. Sådanne resultater tyder på, at den potentielle fordel, hvis nogen, er mere sandsynlig hos patienter med reduceret EF og svær D-mangel og ikke "hos alle".

Derfor "forvirringen": studierne varierer i dosis, varighed, baseline 25(OH)D-niveauer og HF-fænotyper (HFrEF, HFpEF), og observationsmæssige associationer er ikke lig med årsagssammenhæng. Den konservative konklusion af gennemgangen er, at det er rimeligt at måle 25(OH)D og specifikt korrigere manglen hos patienter med HF; der er endnu intet bevis for at ordinere D-vitamin rutinemæssigt til alle for at forbedre prognosen for hjertesvigt i sig selv.

Hvorfor er dette vigtigt?

Hjertesvigt er fortsat en af de hyppigste årsager til hospitalsindlæggelse og dødelighed, på trods af imponerende fremskridt inden for basal behandling (RAAS/ARNI-hæmmere, betablokkere, mineralokortikoidreceptorantagonister, SGLT2-hæmmere). På grund af den høje prævalens af D-vitaminmangel hos patienter med hjertesvigt er fristelsen til at "stoppe hullet" med tilskud stor - men dette giver kun mening, hvis tilskud rent faktisk forbedrer prognosen. Gennemgangen systematiserer de modstridende resultater og hjælper med at adskille biologisk plausibilitet fra klinisk fordel.

Hvad de kliniske data siger

• På "hårde" udfald i den generelle befolkning – neutral. En stor metaanalyse af 21 RCT'er (>83 tusind deltagere) viste ingen reduktion i risikoen for MACE (hjerteanfald, slagtilfælde, kardiovaskulær død) eller total dødelighed med D-vitamin. I VITAL-HF-komponenten (en delstudie af VITAL) reducerede D-vitamintilskud ikke hospitalsindlæggelser på grund af HF.
• Der er tegn på LV-remodellering. VINDICATE RCT (100 mcg D3/dag, 1 år, HFrEF) forbedrede udstødningsfraktionen og reducerede LV-dimensioner, selvom tolerabilitet og overlevelse ikke blev påvirket; en metaanalyse af remodellerings-RCT'er viste lignende "ekko-fordelagtige" effekter uden en overbevisende effekt på kliniske hændelser.
• Observationsstudier - associationer, ikke årsagssammenhæng. Lave 25(OH)D-niveauer er forbundet med dårligere LV-struktur/funktion og risiko for hjertesvigt (inklusive HFpEF), men genetiske og forstyrrende faktorer udelukker, at dette er bevis for fordele ved universel tilskud.
• Konklusion af gennemgangen. Ved CH bør D-vitamin overvejes selektivt - i tilfælde af dokumenteret mangel - men ikke som et universelt tilskud "bare i tilfælde af".

Mekanismer: Hvorfor har hjertet overhovedet brug for D-vitamin?

Forfatterne minder om, at D-vitamin er involveret i reguleringen af:

• RAAS og vaskulær tonus (teoretisk reduktion af hyperaktivering),
• inflammation og oxidativ stress (nedregulering af proinflammatoriske veje),
• myokardiel calciumhomeostase (kontraktilitet, excitabilitet),
• muskuloskeletal funktion (sarkopeni er en almindelig følgesvend af hjertesvigt).
  Biologien er overbevisende, men der er behov for konsistente effekter på patientresultater, ikke kun laboratorie- og ekkokardiografiske markører, for at ændre praksis.

Hvem hjælper det potentielt (og hvordan præcist)

• Patienter med åbenlys D-mangel: forventes logisk at forbedre surrogatparametre og velbefindende (muskelsvaghed, træthed), især i forbindelse med HFrEF - men effekt på dødelighed/hospitalsindlæggelser ikke bevist.
• HFrEF under tæt moderne terapi: mulige forbedringer i LV-remodelleringsparametre (ifølge RCT), uden bekræftet effekt på "hårde" resultater.
• HFpEF/HFmrEF: data er begrænsede og heterogene; der er ingen universelle anbefalinger for tilskud.

Hvor videnskaben stadig "går i stå"

• Inkonsistens i RCT'er: doser, formuleringer, varighed, baseline 25(OH)D-niveauer og hjertesvigtfænotyper varierer - det er ikke overraskende, at resultaterne er variable.
• Sammenhænge ≠ årsagssammenhæng: lavt D-niveau kan være en markør for sygdommens sværhedsgrad/stillesiddende status snarere end dens drivkraft. Der er behov for omhyggeligt stratificerede forsøg efter hjertesvigtfænotyper og D-vitaminstatus.
• "Hårde" endepunkter: Hverken store RCT'er eller metaanalyser har endnu vist en overbevisende reduktion i dødelighed og hospitalsindlæggelser.

Praktiske retningslinjer for patienter og læger

• Ikke for alle. Gennemgangen og store RCT'er understøtter ikke ideen om at "give D-vitamin til alle patienter med hjertesvigt for hjertets skyld." For det første - måling af 25(OH)D og korrigering af manglen i henhold til standard kardio-endokrine retningslinjer.
• Målet er at lukke manglen, ikke at "behandle hjertesvigt med vitamin". Det er rimeligt at eliminere mangel (især alvorlig) - af hensyn til muskuloskeletal sundhed og potentielle metaboliske fordele; det er for tidligt at forvente en reduktion i dødelighed/hospitalsindlæggelser specifikt på grund af D.
• Lad os se på konteksten. D er blot én brik i puslespillet: dokumenteret basal behandling af hjertesvigt (og kontrol af natrium, vægt, aktivitet) prioriteres, og kosttilskud diskuteres specifikt.

Hvad skal man kontrollere næste gang

• Stratificerede RCT'er efter HF-fænotyper (HFrEF vs. HFpEF), alder, komorbide tilstande og baseline 25(OH)D-niveauer.
• Optimale doser/formuleringer og varighed med vægt på sikkerhed (calcium-/nyreresultater) og kliniske hårde endepunkter.
• Kombinationsstrategier, hvor korrektion af D-mangel supplerer rehabilitering, behandling af sarkopeni og ernæringsmæssig støtte.

Anmeldelseskilde: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. D-vitamintilskud ved hjertesvigt - forvirring uden årsag? Nutrients 17(11):1839, 28. maj 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839