Lungeemboli (TELA)

Lungeemboli (PE) er okklusion af en eller flere lungearterier af blodpropper, der dannes andre steder, normalt i de store vener i benene eller bækkenet.

Risikofaktorer omfatter tilstande, der forringer venøs tilbageløb og forårsager endotelskade eller dysfunktion, især hos patienter med hyperkoagulationstilstande. Symptomer på lungeemboli (PE) omfatter dyspnø, pleuritiske brystsmerter, hoste og i alvorlige tilfælde synkope eller hjerte- og respirationsstop. Fundene er vage og kan omfatte takypnø, takykardi, hypotension og øget pulmonal komponent af den anden hjertelyd. Diagnosen er baseret på ventilations-/perfusionsscanning, CT-angiografi eller pulmonal arteriografi. Behandling af lungeemboli (PE) omfatter antikoagulantia, trombolytika og undertiden kirurgi for at fjerne blodproppen.

Lungeemboli (PE) forekommer hos cirka 650.000 mennesker og forårsager op til 200.000 dødsfald om året, hvilket tegner sig for cirka 15 % af alle hospitalsdødsfald om året. Forekomsten af lungeemboli (PE) hos børn er cirka 5 pr. 10.000 indlæggelser.

Årsager til lungeemboli

Næsten alle lungeembolier skyldes trombose i underekstremiteterne eller bækkenvenerne (dyb venøs trombose [DVT]). Tromber i begge systemer kan være tavse. Tromboembolier kan også forekomme i venerne i de øvre ekstremiteter eller i højre side af hjertet. Risikofaktorer for dyb venøs trombose og lungeemboli (PE) er de samme hos børn og voksne og omfatter tilstande, der forringer venøs tilbageløb eller forårsager endotelskade eller -dysfunktion, især hos patienter med en underliggende hyperkoagulerbar tilstand. Sengeleje og begrænsning af bevægelse, selv i et par timer, er almindelige udløsende faktorer.

Når der opstår dyb venetrombose, kan tromben brække af og bevæge sig gennem venesystemet til højre side af hjertet, hvorefter den sætter sig fast i lungearterierne, hvor den delvist eller helt blokerer et eller flere kar. Konsekvenserne afhænger af størrelsen og antallet af embolier, lungernes respons og personens indre trombolytiske systems evne til at opløse tromben.

Små embolier har muligvis ingen akutte fysiologiske virkninger; mange begynder at lysere øjeblikkeligt og forsvinder inden for timer til dage. Store embolier kan forårsage en refleksforøgelse i ventilationen (takypnø); hypoxæmi på grund af ventilation/perfusion (V/Q) mismatch og shunting; atelektase på grund af alveolær hypokapni og surfactantdefekter; og en stigning i pulmonal vaskulær modstand forårsaget af mekanisk obstruktion og vasokonstriktion. Endogen lysis forsvinder de fleste embolier, selv dem af betydelig størrelse, uden behandling, og de fysiologiske reaktioner aftager inden for timer til dage. Nogle embolier er resistente over for lysis og kan organisere sig og vedvare. Lejlighedsvis resulterer kronisk restobstruktion i pulmonal hypertension (kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension), som kan udvikle sig over år og føre til kronisk højre ventrikel svigt. Når store embolier okkluderer større arterier, eller når mange små embolier okkluderer mere end 50% af systemets distale arterier, stiger trykket i højre ventrikel, hvilket forårsager akut højre ventrikel svigt, svigt med shock (massiv lungeemboli (PE)) eller pludselig død i alvorlige tilfælde. Risikoen for død afhænger af graden og hyppigheden af stigninger i trykket i højre hjertehalvdel og af patientens tidligere kardiopulmonale status; højere tryk er mere almindelige hos patienter med præeksisterende hjertesygdom. Raske patienter kan overleve lungeemboli, der okkluderer mere end 50 % af det pulmonale karleje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Risikofaktorer for dyb venetrombose og lungeemboli (PE)

• Alder > 60 år
• Atrieflimren
• Cigaretrygning (inklusive passiv rygning)
• Østrogenreceptormodulatorer (raloxifen, tamoxifen)
• Lemmeskader
• Hjertesvigt
• Hyperkoagulerbare tilstande
• Antifosfolipidsyndrom
• Antitrombin III-mangel
• Faktor V Leiden-mutation (aktiveret protein C-resistens)
• Heparin-induceret trombocytopeni og trombose
• Arvelige defekter ved fibrinolyse
• Hyperhomocysteinæmi
• Stigning i faktor VIII
• Stigning i faktor XI
• Øget von Willebrand-faktor
• Paroxysmal natlig hæmoglobinuri
• Protein C-mangel
• Protein S-mangel
• Genetiske defekter af protrombin GA
• Vævsfaktor-signalvejshæmmer
• Immobilisering
• Indsættelse af venekatetre
• Maligne neoplasmer
• Myeloproliferative sygdomme (hyperviskositet)
• Nefrotisk syndrom
• Fedme
• Orale præventionsmidler/østrogenbehandling
• Graviditet og postpartumperiode
• Tidligere venøs tromboemboli
• Seglcelleanæmi
• Kirurgi inden for de foregående 3 måneder

Lungeinfarkt forekommer hos mindre end 10% af patienter diagnosticeret med lungeemboli (PE). Denne lave procentdel tilskrives den dobbelte blodforsyning til lungerne (dvs. bronkial og pulmonal). Infarkt er typisk karakteriseret ved et radiografisk infiltrat, brystsmerter, feber og undertiden hæmoptyse.

Ikke-trombotisk lungeemboli (PE)

Lungeemboli (PE), der stammer fra en række ikke-trombotiske kilder, forårsager kliniske syndromer, der adskiller sig fra trombotisk lungeemboli (PE).

Luftemboli opstår, når en stor mængde luft injiceres i de systemiske vener eller højre hjerte, som derefter bevæger sig ind i det pulmonale arteriesystem. Årsagerne omfatter kirurgi, stumpt traume eller barotraume (f.eks. under mekanisk ventilation), brug af defekte eller ikke-kapslede venekatetre og hurtig dekompression efter dykning. Dannelse af mikrobobler i lungekredsløbet kan forårsage endotelskade, hypoxæmi og diffus infiltration. Storvolumen luftemboli kan forårsage obstruktion af lungeudstrømningskanalen, hvilket hurtigt kan være fatalt.

Fedtemboli forårsages af indtrængen af fedt- eller knoglemarvspartikler i den systemiske venøse cirkulation og derefter ind i lungearterierne. Årsagerne omfatter lange knoglefrakturer, ortopædiske procedurer, kapillær okklusion eller nekrose af knoglemarv hos patienter med seglcellekrise og, sjældent, toksisk modifikation af native eller parenterale serumlipider. Fedtemboli forårsager et lungesyndrom svarende til akut respiratorisk distresssyndrom med svær hypoxæmi med hurtigt indsættende effekt, ofte ledsaget af neurologiske forandringer og et petechialt udslæt.

Fostervandsemboli er et sjældent syndrom forårsaget af fostervand, der trænger ind i moderens venøse kredsløb og derefter ind i det pulmonale arteriesystem under eller efter fødslen. Syndromet kan lejlighedsvis forekomme ved prænatal uterusmanipulation. Patienter kan præsentere med hjertechok og respirationsbesvær på grund af anafylaksi, vasokonstriktion, der forårsager akut alvorlig pulmonal hypertension, og direkte pulmonal kapillærskade.

Septisk emboli opstår, når inficeret materiale kommer ind i lungerne. Årsagerne omfatter stofmisbrug, højresidig infektiv endokarditis og septisk tromboflebitis. Septisk emboli forårsager symptomer og tegn på lungebetændelse eller sepsis og diagnosticeres initialt ved at finde fokale infiltrater på røntgenbillede af thorax, som kan forstørres perifert og danne abscesser.

Fremmedlegemeemboli skyldes indførelsen af partikler i det pulmonale arteriesystem, normalt på grund af intravenøs administration af uorganiske stoffer såsom talkum af heroinmisbrugere eller kviksølv af patienter med psykiske lidelser.

Tumoremboli er en sjælden komplikation ved malignitet (normalt adenokarcinom), hvor tumorceller fra en tumor trænger ind i det venøse og pulmonale arteriesystem, hvor de sætter sig fast, prolifererer og blokerer blodgennemstrømningen. Patienter præsenterer typisk med symptomer på dyspnø og pleuritiske brystsmerter, samt tegn på cor pulmonale, der udvikler sig over uger til måneder. Diagnosen, som mistænkes ved tilstedeværelse af fine nodulære eller diffuse lungeinfiltrater, kan bekræftes ved biopsi eller undertiden ved cytologisk undersøgelse af aspireret væske og histologisk undersøgelse af pulmonalt kapillærblod.

Systemisk gasemboli er et sjældent syndrom, der opstår, når der opstår barotraume under mekanisk ventilation med højt luftvejstryk, hvilket resulterer i luftlækage fra lungeparenkymet ind i lungevenerne og derefter ind i de systemiske arterielle kar. Gasemboli forårsager CNS-læsioner (herunder slagtilfælde), hjerteskader og livedo reticularis i skuldrene eller den forreste brystvæg. Diagnosen er baseret på udelukkelse af andre vaskulære processer i nærvær af etableret barotraume.

Symptomer på lungeemboli

De fleste lungeembolier er små, fysiologisk ubetydelige og asymptomatiske. Selv når de opstår, er symptomerne på lungeemboli (PE) uspecifikke og varierer i hyppighed og intensitet afhængigt af omfanget af pulmonal vaskulær okklusion og præeksisterende kardiopulmonal funktion.

Store embolier forårsager akut dyspnø og pleuritiske brystsmerter og, mindre almindeligt, hoste og/eller hæmoptyse. Massiv lungeemboli (PE) forårsager hypotension, takykardi, synkope eller hjertestop.

De mest almindelige symptomer på lungeemboli (PE) er takykardi og takypnø. Mindre almindeligt har patienter hypotension, en høj anden hjertelyd (S2) på grund af øget pulmonal komponent (P) og/eller knitren og hvæsen. Ved højre ventrikel svigt kan der være synlig intern jugular venøs udspiling og højre ventrikel hævning, og en højre ventrikels galoprytme (tredje og fjerde hjertelyd [S3 og S4]), med eller uden trikuspidal regurgitation, kan være til stede. Feber kan være til stede; dyb venetrombose og lungeemboli (PE) udelukkes ofte som årsager til feber.

Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension forårsager symptomer og tegn på højre hjertesvigt, herunder dyspnø ved anstrengelse, træthed og perifert ødem, der udvikler sig over måneder til år.

Diagnose af lungeemboli

Diagnosen er tvetydig, fordi symptomer og tegn er uspecifikke, og diagnostiske tests enten er ufuldstændige eller invasive. Diagnosen begynder med at inkludere lungeemboli (PE) i differentialdiagnosen af et stort antal tilstande med lignende symptomer, herunder hjerteiskæmi, hjertesvigt, forværring af KOL, pneumothorax, lungebetændelse, sepsis, akut thoraxsyndrom (hos patienter med seglcelleanæmi) og akut angst med hyperventilation. Indledende undersøgelse bør omfatte pulsoximetri, EKG og røntgen af thorax. Røntgen af thorax er normalt uspecifik, men kan vise atelektase, fokale infiltrater, et højtstående diafragma og/eller pleural effusion. Klassiske fund inkluderer fokal forsvinden af den vaskulære komponent (Westermarcks tegn), perifert trekantet infiltrat (Hamptons trekant) eller udvidelse af den højre nedadgående lungearterie (Palls tegn), men disse er mistænkelige, men ufølsomme tegn.

Pulsoximetri er en hurtig måde at vurdere iltningen på; et af tegnene på lungeemboli (PE) er hypoxæmi, men andre betydelige abnormiteter bør også undersøges.

EKG viser oftest takykardi og variable ST-T-ændringer, der er uspecifikke for lungeemboli (PE). Et SQT-tegn eller en ny højre grenblok kan indikere effekten af en akut stigning i højre ventrikeltryk på højre ventrikelledning; de er specifikke, men ufølsomme og forekommer kun hos omkring 5% af patienterne. Højre akseafvigelse og P pulmonale kan være til stede. T-taksinversion i afledningerne 1-4 forekommer også.

Den kliniske sandsynlighed for lungeemboli (PE) kan estimeres ved at korrelere EKG og røntgenbillede af thorax med anamnesen og den fysiske undersøgelse. Patienter med lav klinisk sandsynlighed for lungeemboli (PE) kræver muligvis kun minimal eller ingen yderligere testning. Patienter med en mellemliggende klinisk sandsynlighed kræver yderligere testning. Patienter med høj sandsynlighed kan være kandidater til øjeblikkelig behandling i afventning af resultaterne af yderligere testning.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ikke-invasiv diagnostik af lungeemboli

Ikke-invasive tests kan normalt udføres hurtigere og har færre komplikationer end invasive tests. De mest nyttige tests til diagnosticering og udelukkelse af lungeemboli (PE) er D-dimer-tests, ventilation-perfusionsscanning, duplex-ultralyd, spiral-CT og ekkokardiografi.

Der findes ingen universelt accepteret algoritme til udvælgelse og rækkefølge af tests, men generelle krav inkluderer en D-dimer screeningstest og ultralyd af underekstremiteterne. Hvis D-dimer er positiv, og ultralyd er negativ for trombe, udføres en CT- eller lungeemboli-test derefter. Patienter med moderat til høj sandsynlighed for lungeemboli (PE) baseret på kliniske kriterier, men lav eller tvetydig sandsynlighed baseret på lungeemboli-test, kræver normalt pulmonal arteriografi eller spiral-CT for at bekræfte eller udelukke diagnosen. Positive resultater af ultralyd af underekstremiteterne fastslår behovet for antikoagulation og eliminerer behovet for yderligere diagnostisk testning. Negative ultralydsresultater eliminerer ikke behovet for yderligere testning. En positiv D-dimer, EKG, arterielle blodgasmålinger, røntgenbillede af thorax og ekkokardiogram er yderligere tests, der ikke er specifikke nok til at blive betragtet som diagnostiske uden andre data.

D-dimer er et biprodukt af intrinsisk fibrinolyse; derfor tyder forhøjede niveauer på nylig trombedannelse. Testen er ekstremt følsom; mere end 90 % af patienter med DVT/LE har forhøjede niveauer. Et positivt resultat er dog ikke specifikt for venøs trombe, da niveauerne er forhøjede hos mange patienter uden DVT/LE. I modsætning hertil har en lav D-dimer en negativ prædiktiv værdi på mere end 90 %, hvilket muliggør udelukkelse af dyb venetrombose og lungeemboli, især når det oprindelige sandsynlighedsestimat er mindre end 50 %. Der er rapporteret tilfælde af lungeemboli (LE) i nærvær af en negativ D-dimertest ved brug af ældre enzymbundne immunosorbentanalyser, men nyere, meget specifikke og hurtige analyser gør en negativ D-dimer til en pålidelig test til at udelukke diagnosen LE i rutinemæssig praksis.

V/P-scanningen kan detektere områder af lungen, der er ventilerede, men ikke perfunderede, hvilket forekommer ved lungeemboli (PE); resultaterne graderes som lav, mellem eller høj sandsynlighed for PE baseret på V/P-resultaterne. Fuldstændig normale scanningsresultater udelukker i det væsentlige PE med næsten 100% nøjagtighed, men resultater med lav sandsynlighed har stadig en 15% chance for PE. Perfusionsunderskud kan forekomme under mange andre tilstande, herunder pleuraleffusion, brysttumorer, pulmonal hypertension, lungebetændelse og KOL.

Duplex-scanning er en sikker, ikke-traumatisk og bærbar metode til at detektere tromber i underekstremiteterne (primært lårbensvenen). En trombe kan detekteres på tre måder: ved at visualisere veneomridset, demonstrere venens manglende kompressibilitet og identificere reduceret blodgennemstrømning under Doppler-undersøgelse. Undersøgelsen har en sensitivitet på over 90 % og en specificitet på over 95 % for trombose. Metoden detekterer ikke pålideligt tromber i venerne i læggen eller iliacvenerne. Fraværet af tromber i lårbensvenerne udelukker ikke muligheden for trombose andre steder, men patienter med negative duplex-ultralydsresultater har en overlevelsesrate på over 95 % uden at udvikle tilfælde af lungeemboli (PE), da tromber fra andre kilder er meget mindre almindelige. Ultralyd er blevet inkluderet i mange diagnostiske algoritmer, fordi fund af lårbensvenetrombose indikerer behovet for antikoagulant behandling, hvilket kan gøre yderligere undersøgelser for lungeemboli eller andre tromboser unødvendige.

Helisk CT med kontrastmiddel er i mange tilfælde et alternativ til VP-scanning og pulmonal arteriografi, fordi det er hurtigt, overkommeligt og ikke-invasivt og giver mere information om anden lungepatologi. Patienten skal dog kunne holde vejret i flere sekunder. CT's følsomhed er højest for lungeemboli (PE) i lobære og segmentale kar og lavest for embolier i små subsegmentale kar (ca. 30% af alle PE'er) og er således generelt mindre følsom end perfusionsscanning (60% vs. >99%). Det er også mindre specifikt end pulmonale arteriogrammer (90% vs. >95%), fordi billeddiagnostiske fund kan opstå ved ufuldstændig blanding af kontrastmiddel. Positive scanninger kan være diagnostiske for lungeemboli (PE), men negative scanninger udelukker ikke nødvendigvis subsegmental sygdom, selvom den kliniske betydning af emboli i små subsegmentale kar kræver afklaring. Nye scannere med højere opløsning vil sandsynligvis forbedre diagnostisk nøjagtighed og kan dermed erstatte perfusionsscanning og arteriogrammer.

Nytten af ekkokardiografi som diagnostisk test for lungeemboli (PE) er kontroversiel. Den har en sensitivitet på >80 % til at detektere højre ventrikel dysfunktion (f.eks. dilatation og hypokinese, som opstår, når lungearterietrykket overstiger 40 mmHg). Det er en nyttig test til at bestemme sværhedsgraden af hæmodynamisk kompromis ved akut PE, men højre ventrikel dysfunktion er til stede ved mange tilstande, herunder KOL, hjertesvigt og søvnapnø, og er derfor en uspecifik test. Vurdering af det systoliske tryk i lungearterien ved hjælp af Doppler-flowstudier giver yderligere nyttige oplysninger om sværhedsgraden af akut PE. Fraværet af højre ventrikel dysfunktion eller pulmonal hypertension gør diagnosen større PE usandsynlig, men udelukker den ikke.

Hjertemarkører anses for nyttige til stratificering af dødelighedsrisiko hos patienter med akut lungeemboli (PE). Forhøjede troponinniveauer kan indikere højre ventrikelskade. Forhøjede niveauer af hjernens natriuretiske peptid (BNP) og npo-BNP er ikke diagnostiske, men lave niveauer afspejler sandsynligvis en god prognose. Den kliniske betydning af disse tests bør bestemmes, da de ikke er specifikke for hverken højre ventrikel distension eller PE.

Målinger af arteriel blodgas og PaCO2 i udåndet luft giver et estimat af det fysiologiske døde rum (dvs. den andel af lungen, der er ventileret, men ikke perfunderet). Når det døde rum er mindre end 15 %, og D-dimerniveauet er lavt, er den negative prædiktive værdi for akut lungeemboli (PE) 98 %.

Invasiv diagnostik af lungeemboli

Pulmonal angiografi er indiceret, når sandsynligheden for lungeemboli (PE) baseret på tidligere undersøgelser er moderat til høj, og ikke-invasive tests er ufyldestgørende; når der er et presserende behov for at bekræfte eller udelukke diagnosen, f.eks. hos en akut syg patient; og når antikoagulant behandling er kontraindiceret.

Pulmonal arteriografi er fortsat den mest præcise test til diagnosticering af lungeemboli (PE), men er langt sjældnere nødvendig på grund af følsomheden af ultralyd og spiral-CT. Et arteriogram med intraluminale fyldningsdefekter eller abrupt flowreduktion er positivt. Mistænkelige fund, men ikke diagnostiske for PE, omfatter delvis okklusion af pulmonale arteriegrene med øget proximal og nedsat distal kaliber, hypovolæmiske områder og tilbageholdelse af kontrastmiddel i den proximale arterie i den sene (venøse) fase af arteriogrammet. I lungesegmenter med obstruerede arterier er venøs fyldning med kontrastmiddel forsinket eller fraværende.

Behandling af lungeemboli

Initial behandling af lungeemboli (PE) omfatter iltbehandling for at korrigere hypoxæmi og intravenøs 0,9% saltvandsopløsning og vasopressorer til behandling af hypotension. Alle patienter med stærk mistanke om eller bekræftet lungeemboli (PE) bør indlægges og ideelt set overvåges for livstruende kardiovaskulære komplikationer i de første 24 til 48 timer. Efterfølgende behandling omfatter antikoagulation og undertiden fjernelse af blodpropper.

Fjernelse af en blodprop

Trombelyse eller -fjernelse bør overvejes hos patienter med hypotension. Det kan også overvejes hos patienter med klinisk, EKG- og/eller ekkokardiografisk evidens for højre ventrikel overbelastning eller svigt, men dataene, der understøtter denne tilgang, er ikke absolutte. Trombeeliminering opnås ved hjælp af embolektomi eller intravenøs trombolytisk behandling.

Embolektomi er indiceret til patienter med lungeemboli (PE), der har risiko for hjerte- eller respirationsstop (vedvarende systolisk blodtryk < 90 mmHg efter væske- og O2- _behandling, eller hvis vasopressorbehandling er påkrævet). Sugning eller fragmentering af embolen gennem et lungearteriekateter minimerer morbiditeten ved kirurgisk embolektomi, men fordelen ved denne teknik er udokumenteret. Kirurgisk embolektomi forbedrer sandsynligvis overlevelsen hos patienter med massiv PE, men er ikke bredt tilgængelig og er forbundet med høj dødelighed. Beslutningen om at udføre embolektomi og valget af teknik afhænger af lokale evner og erfaring.

Trombolytisk behandling med vævsplasmagenaktivator (tPA), streptokinase eller urokinase tilbyder en ikke-invasiv måde til hurtigt at genoprette pulmonal blodgennemstrømning, men er kontroversiel, fordi den langsigtede fordel ikke signifikant opvejer risikoen for blødning. Trombolytika fremskynder opløsningen af radiografiske ændringer og genoprettelsen af hæmodynamiske funktioner (hjertefrekvens og højre ventrikelfunktion) og forhindrer kardiopulmonal dekompensation hos patienter med submassiv lungeemboli (PE), men forbedrer ikke overlevelsen. Nogle forfattere anbefaler trombolytika til normotensive patienter med PE med ekkokardiografisk tegn på proximal (stor) lungeemboli eller højre ventrikel dysfunktion på grund af PE eller præeksisterende sygdom. Andre anbefaler trombolytisk behandling til patienter med massiv lungeemboli (PE) (hypotension, hypoxæmi eller obstruktion af 2 eller flere lobærarterier). Absolutte kontraindikationer for trombolyse inkluderer tidligere hæmoragisk slagtilfælde; aktiv blødning fra enhver kilde; intrakranielt traume eller kirurgi inden for 2 måneder; nylig punktering af lårbensarterien eller anden større arterie; gastrointestinal blødning, inklusive positive prøver for okkult blod (< 6 måneder); og hjerte-lunge-redning. Relative kontraindikationer omfatter nylig operation (< 10 dage), blødningsdiatese (f.eks. på grund af leversvigt), graviditet og svær hypertension (systolisk blodtryk > 180 eller diastolisk blodtryk > 110 mmHg).

Streptokinase, urokinase og alteplase (rekombinant tPA) kan anvendes til trombolyse. Ingen af disse lægemidler har vist klar overlegenhed i forhold til de andre. Standard intravenøse regimer er streptokinase 250.000 U over 30 minutter, derefter kontinuerlig infusion af 100.000 U/time i 24 timer; urokinase 4.400 U/kg over 10 minutter, fortsat med 4.400 U/kg/time i 12 timer; eller alteplase 100 mg ved kontinuerlig administration i mere end 2 timer, efterfulgt af yderligere administration af 40 mg i yderligere 4 timer (10 mg/time) eller tenecteplase (dosis beregnes afhængigt af kropsvægt, den maksimale dosis bør ikke overstige 10.000 IE 50 mg. Den nødvendige dosis af lægemidlet administreres ved en hurtig enkelt intravenøs injektion over 5-10 sekunder). Hvis kliniske manifestationer og gentagne pulmonale angiogrammer indikerer fravær af trombelyse, og de initiale doser ikke forårsager blødning, anvendes streptokinase nu sjældent, da det ofte forårsager allergiske og pyrogene reaktioner og kræver langvarig administration.

Den initiale infusionsdosis af heparin bør gives samtidigt, men den aktiverede PTT bør have lov til at falde til 1,5-2,5 gange baseline-niveauet, før kontinuerlig infusion påbegyndes. Direkte trombolyse med trombolytika administreret gennem et pulmonalt arteriekateter anvendes undertiden hos patienter med massiv lungeemboli (PE) eller hos patienter med relative kontraindikationer for systemisk trombolyse, men denne tilgang forhindrer ikke systemisk trombolyse. Hvis der opstår blødning, kan den kontrolleres fuldstændigt med kryopræcipitat eller friskfrosset plasma og kompression af tilgængelige vaskulære steder.

Antikoagulerende behandling

Da venøse tromboser sjældent forårsager fuldstændig emboli, påbegyndes antikoagulationsbehandling hurtigst muligt for at forhindre, at resterende tromber forstørres og forårsager emboli. Patienter, hvor antikoagulantia er kontraindiceret, eller hvor tromboembolisme opstår trods terapeutisk antikoagulation, bør gennemgå en perkutan filterprocedure af vena cava inferior.

Heparin, enten ufraktioneret eller lavmolekylært, er den primære behandling for akut dyb venetrombose og lungeemboli (PE) og bør gives omgående ved diagnose eller så hurtigt som muligt, hvis der er høj klinisk mistanke. Utilstrækkelig antikoagulation i de første 24 timer er forbundet med en øget risiko for tilbagevendende lungeemboli inden for 3 måneder. Heparin accelererer virkningen af antitrombin-III, en hæmmer af koagulationsfaktorer. Ufraktioneret heparin har også antitrombin-III-medierede antiinflammatoriske egenskaber, der kan fremme trombeorganisering og reducere tromboflebitis. Ufraktioneret heparin gives som bolus og infusion i henhold til protokollen, hvilket opnår en aktiveret PTT på 1,5-2,5 gange højere end hos normale kontrolpersoner. Subkutan lavmolekylært heparin (LMWH) er lige så effektiv som ufraktioneret heparin og forårsager mindre trombocytopeni. Dens lange halveringstid gør det egnet til ambulant behandling af patienter med dyb venetrombose og letter tidligere udskrivelse af patienter, der ikke har opnået terapeutisk antikoagulation med warfarin.

Alle hepariner kan forårsage blødning, trombocytopeni, urticaria og i sjældne tilfælde trombose eller anafylaksi. Langvarig brug af heparin kan forårsage hypokaliæmi, forhøjede leverenzymer og osteoporose. Patienter bør screenes for blødning ved gentagne blodtællinger og fækale okkult blodprøver. Blødning på grund af overheparinisering kan kontrolleres med maksimalt 50 mg protamin i 5000 U ufraktioneret heparin (eller 1 mg i 20 ml normal saltvand infunderet over 10 til 20 minutter for LMWH, selvom den nøjagtige dosis er usikker, fordi protamin kun delvist reverserer LMWH's inaktivering af Faktor Xa). Heparin- eller LMWH-behandling bør fortsættes, indtil fuldstændig antikoagulation er opnået med oral warfarin. Brugen af LMWH i langvarig antikoagulationsbehandling efter akut lungeemboli (PE) er ikke undersøgt, men vil sandsynligvis være begrænset af omkostninger og kompleksitet ved administration sammenlignet med oral warfarin.

Warfarin er det foretrukne orale lægemiddel til langvarig antikoagulation hos alle patienter undtagen gravide kvinder og patienter med ny eller forværret venøs tromboembolisme under warfarinbehandling. Lægemidlet startes med en dosis på 5-10 mg som tabletter én gang dagligt i de første 48 timer efter påbegyndelse af effektiv heparinisering eller, sjældent, hos patienter med protein C-mangel, først efter at terapeutisk hypokoagulation er opnået. Det terapeutiske mål er normalt en INR på 2-3.

Læger, der udskriver lægemidler, bør være opmærksomme på flere lægemiddelinteraktioner, herunder interaktioner med håndkøbsmedicin. Patienter med forbigående risikofaktorer for dyb venetrombose eller lungeemboli (PE) (f.eks. fraktur, kirurgi) kan seponere lægemidlet efter 3 til 6 måneder. Patienter med ikke-forbigående risikofaktorer (f.eks. hyperkoagulabilitet), ingen identificerede risikofaktorer eller en historie med tilbagevendende dyb venetrombose eller lungeemboli bør fortsætte warfarin i mindst 6 måneder og muligvis resten af livet, hvis der ikke opstår komplikationer ved behandlingen. Hos lavrisikopatienter gives warfarin med lav intensitet (for at opretholde INR mellem 1,5 og 2,0) og kan være sikkert og effektivt i mindst 2 til 4 år, men dette regime kræver yderligere dokumentation for sikkerhed, før det kan anbefales. Blødning er den mest almindelige komplikation ved warfarinbehandling; Patienter over 65 år og personer med underliggende medicinske tilstande (især diabetes mellitus, nyligt myokardieinfarkt, hæmatokrit <30%, kreatinin >1,5 mg/dl) og en historie med slagtilfælde eller gastrointestinal blødning har sandsynligvis den største risiko. Blødning kan kontrolleres fuldstændigt ved subkutan eller oral administration af 2,5-10 mg vitamin K og i alvorlige tilfælde frisk frossen plasma. K-vitamin kan forårsage svedtendens, lokal smerte og i sjældne tilfælde anafylaksi.

Placering af et inferior vena cava filter (IVC-filter, IF) er indiceret hos patienter med kontraindikationer for antikoagulationsbehandling og trombolyse, med tilbagevendende embolier ved tilstrækkelig antikoagulation eller efter pulmonal embolektomi. Der findes flere typer filtre, der varierer i størrelse og udskiftelighed. Filteret placeres ved kateterisation af de indre jugularis- eller femoralvener; den optimale placering er lige under nyreveneindgangen. Filtre reducerer akutte og subakutte tromboemboliske komplikationer, men er forbundet med senere komplikationer; for eksempel kan venøse kollateraler udvikle sig og give en bypass-rute, hvorigennem lungeemboli (PE) kan omgå filteret. Patienter med tilbagevendende dyb venetrombose eller kronisk risiko for at udvikle dyb venetrombose kan derfor stadig have brug for antikoagulation; Filtre yder en vis beskyttelse, indtil kontraindikationer for antikoagulation forsvinder. På trods af udbredt brug af filtre er deres effektivitet i forebyggelsen af lungeemboli (PE) ikke blevet undersøgt eller bevist.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Forebyggelse af lungeemboli

Profylakse mod lungeemboli (PE) betyder forebyggelse af dyb venetrombose; behovet afhænger af patientens risiko. Sengeliggende patienter og patienter, der gennemgår kirurgi, især ortopædkirurgi, har det største behov, og de fleste af disse patienter bør identificeres, før der dannes en blodprop. PE forebygges med lavdosis ufraktioneret heparin (UFH), LMWH, warfarin, nyere antikoagulantia, kompressionsudstyr og strømper.

Valget af lægemiddel eller udstyr afhænger af behandlingsvarigheden, kontraindikationer, relative omkostninger og brugervenlighed.

NDNFG gives i en dosis på 5000 enheder subkutant 2 timer før operation og derefter hver 8.-12. time i 7-10 dage, eller indtil patienten er fuldt oppegående. Immobiliserede patienter, der ikke gennemgår operation, bør modtage 5000 enheder subkutant hver 12. time på ubestemt tid, eller indtil risikoen er forsvundet.

Doseringen af LMWH afhænger af lægemidlet: enoxaparin 30 mg subkutant hver 12. time, dalteparin 2500 IE én gang dagligt og tinzaparin 3500 IE én gang dagligt er blot tre af mange lige så effektive LMWH'er, der ikke er ringere end NDNFH med hensyn til at forebygge dyb venetrombose og lungeemboli (PE).

Warfarin er normalt effektivt og sikkert ved en dosis på 2-5 mg én gang dagligt eller ved en dosis justeret for at opretholde INR mellem 1,5 og 2.

Nyere antikoagulantia, herunder hirudin (en subkutan direkte trombinhæmmer), ximelagatran (en oral direkte trombinhæmmer) og danaparoid og fondaparinux, som er selektive faktor Xa-hæmmere, har vist effekt i forebyggelsen af dyb venetrombose og lungeemboli (PE), men kræver yderligere undersøgelse for at bestemme deres omkostningseffektivitet og sikkerhed i forhold til hepariner og warfarin. Aspirin er mere effektivt end placebo, men mindre effektivt end alle andre tilgængelige lægemidler til forebyggelse af dyb venetrombose og lungeemboli (PE).

Intermitterende pneumatisk kompression (IPC) leverer rytmisk ekstern kompression til benene eller fra benene til lårene. Det er mere effektivt til at forebygge lægtrombose end proksimal dyb venetrombose og anses derfor for ineffektivt efter hofte- eller knæoperationer. IPC er kontraindiceret hos overvægtige patienter og kan teoretisk set forårsage lungeemboli hos immobiliserede patienter, der har udviklet tavs dyb venetrombose, eller som ikke har modtaget profylaktisk behandling.

Graduerede elastiske strømper har tvivlsom effektivitet, undtagen hos kirurgiske patienter med lav risiko. Imidlertid kan kombinationen af strømper med andre forebyggende foranstaltninger være mere effektiv end én enkelt foranstaltning alene.

Ved operationer med høj risiko for venøs tromboembolisme (VTE), såsom ortopædisk hofte- og underekstremitetskirurgi, er NDFG og aspirin alene ikke tilstrækkelige; LMWH og titreret warfarin anbefales. Ved knæalloplastik er risikoreduktionen ved LMWH og IPC sammenlignelig; kombinationen overvejes for patienter med tilhørende kliniske risici. Ved ortopædkirurgi kan lægemidlerne påbegyndes præoperativt og fortsættes i mindst 7 dage postoperativt. Hos nogle patienter med meget høj risiko for både VTE og blødning er intravenøs CF en profylaktisk foranstaltning.

En høj forekomst af venøs tromboemboli er også forbundet med nogle typer neurokirurgiske procedurer, akut rygmarvsskade og polytraumer. Selvom fysiske metoder (IPC, elastiske strømper) er blevet anvendt til neurokirurgiske patienter på grund af bekymringer om intrakraniel blødning, er LMWH sandsynligvis et acceptabelt alternativ. Kombinationen af IPC og LMWH kan være mere effektiv end begge metoder alene hos højrisikopatienter. Begrænsede data understøtter kombinationen af IPC, elastiske strømper og LMWH ved rygmarvsskade eller polytraumer. For patienter med meget høj risiko kan CF-placering overvejes.

De mest almindelige ikke-kirurgiske tilstande, hvor profylakse mod dyb venetrombose er indiceret, er myokardieinfarkt og iskæmisk slagtilfælde. Hos patienter med myokardieinfarkt er NDNFH effektivt. Hvis antikoagulantia er kontraindiceret, kan IPC, elastiske strømper eller begge dele anvendes. Hos patienter med slagtilfælde kan NDNFH eller LMWH anvendes; IPC, elastiske strømper eller begge dele kan være nyttige.

Anbefalinger for nogle andre ikke-kirurgiske tilstande omfatter NDNEF til patienter med hjertesvigt; titreret warfarin (INR 1,3-1,9) til patienter med metastatisk brystkræft; og warfarin 1 mg/dag til kræftpatienter med et centralt venekateter.

Vejrudsigt

Lungeemboli (PE) har en dårlig prognose. Cirka 10 % af patienter med lungeemboli (PE) dør inden for en time. Af dem, der overlever den første time, bliver kun omkring 30 % diagnosticeret og behandlet; mere end 95 % af disse patienter overlever. Således forekommer de fleste fatale lungeemboli (PE) hos patienter, der aldrig diagnosticeres, og de bedste muligheder for at reducere dødeligheden ligger i at forbedre diagnosen snarere end behandlingen. Patienter med kronisk tromboembolisk sygdom tegner sig for en meget lille andel af PE-overlevere. Antikoagulantbehandling reducerer recidivraten for PE til cirka 5 % hos alle patienter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]