Spondylometri

Spondylometri er måling af metriske og vinkelparametre, der karakteriserer rygsøjlens tilstand. Brugen af objektive kvantitative værdier i vertebrologi er nødvendig for at forudsige forløbet af deformationer, identificere lokale patologiske processer samt for at muliggøre uafhængig reproduktion af de samme parametre af forskellige forskere og udelukke subjektivitetsfaktoren ved undersøgelse af en patient og vurdering af behandlingsresultater.

Absolutte metriske og vinkelparametre, såvel som nogle relative indikatorer udtrykt i decimalbrøker og procenter, beregnes klinisk baseret på data fra røntgenbilleder, computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse.

Vigtigheden af kvantitative indikatorer bør ikke overvurderes. Det er en kendt kendsgerning, at tre uafhængige radiologer analyserede de samme røntgenbilleder af en deformeret rygsøjle for at bestemme skoliosens størrelse. Udsvingene i de målte vinkelværdier var i gennemsnit 3,5°, og i nogle tilfælde nåede de 9°. Derefter bestemte en radiolog, som ikke deltog i den første undersøgelse, skoliosens størrelse på den samme røntgenoptagelse med ret lange intervaller (flere måneder). Forskellene i resultaterne lignede dem i den første undersøgelse. Dette giver os mulighed for at betragte en værdi tæt på 4° som en acceptabel målefejl forbundet med subjektive årsager. Men hvis der under flere dynamiske undersøgelser observeres en ensrettet repeterbarhed af fejlen (for eksempel i stigningsretningen), afspejler denne værdi den sande dynamik i processen.

Da det er unødvendigt at beskrive alle kendte metoder til kvantitativ evaluering af røntgenbilleder, har vi begrænset os til dem, der i øjeblikket er mest udbredte inden for vertebrologi og traditionel ortopædi, og som desuden er af fundamental betydning for karakteriseringen af rygsøjlens patologi. Specielle metoder til spondylometri, der anvendes til evaluering af specifikke nosologier - medfødte deformiteter, spondylolistese osv., er angivet i de tilsvarende afsnit af bogen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kliniske metoder til spondylometri

Rygsøjlens mobilitet i frontalplanet måles med kroppen vippet til højre og venstre. Det normale område for lateral mobilitet af brysthvirvelsøjlen, bekræftet af røntgendata, er 20°-25° (10°-12° i hver retning), og for lændehvirvelsøjlen - 40°-50° (20°-25°).

Mobiliteten af bryst- og lændehvirvelsøjlen i sagittalplanet måles i stående stilling ved ændringen i afstanden mellem torntappene i T1-T12 og T12-L5 ryghvirvlerne. Når man bøjer sig forover, øges disse afstande hos en voksen normalt med henholdsvis 4-6 cm (Otts test) og 6-8 cm (Schobers test). Ifølge røntgendata er den sagittale mobilitet af brysthvirvelsøjlen 20°-25° og af lændehvirvelsøjlen 40°.

Spinal torsion vurderes klinisk ved deformationens toppunkt, hvor patienten står på strakte ben med torsoen vippet forover (Adams test). Ved den største asymmetri af de paravertebrale muskler eller ribben måles højden af de sektioner, der er symmetrisk fjernet fra torntappen, i forhold til den vandrette linje (den såkaldte bestemmelse af pukkelhøjden) eller tangentens afvigelsesvinklen til de posteriore sektioner af brystkassen (Schultes-metoden til bestemmelse af torsionsvinklen).

Til klinisk kvalitativ og kvantitativ vurdering af rygsøjlen anvendes også begreberne kompensation og stabilitet af deformation i frontalplanet. Deformation betragtes som kompenseret, hvis lodlinjen, der er nedfældet fra torntappen i C7-hvirvlen, passerer langs den intergluteale fold hos en stående patient. Størrelsen af dekompensation (i mm) bestemmes af størrelsen af lodlinjens afvigelse fra denne position til højre eller venstre. Deformation betragtes som klinisk stabil, hvis lodlinjen projiceres midt i afstanden mellem fødderne.

Strålemetoder til spondylometri

Standard røntgenundersøgelse af rygsøjlen bør udføres i to projektioner, hvor patienten ligger på ryggen og på siden. Det er vigtigt at understrege, at når man måler deformationens størrelse, er det nødvendigt at henvise til den metode, hvormed den blev udført, da forskellen i resultater opnået ved hjælp af forskellige metoder kan være 10° eller mere.

Bestemmelse af størrelsen af spinal deformation i frontalplanet. Metoder til beregning af størrelsen af spinal deformation i frontalplanet er baseret på bestemmelse af enten størrelsen af deformationsbuen mellem neutrale ryghvirvler (Cobb og Fergusson-metoder) eller summen af deformationskomponenterne - kileformen af ryghvirvlerne og intervertebrale skiver (EA Abalmasova-metoden). På grund af dens kompleksitet har EA Abalmasovas metode ikke fundet bred praktisk anvendelse og bruges primært til at vurdere den funktionelle mobilitet af individuelle vertebral-motoriske segmenter.

Den mest anvendte metode inden for ortopædi er Cobb-metoden, der er baseret på måling af den vinkel, der enten dannes ved skæringspunktet mellem rette linjer trukket tangentiel til rødderne af svangbuerne eller langs de kraniale eller kaudale endeplader på de øvre og nedre neutrale ryghvirvler, eller ved at vinkelrette linjer genoprettes til dem. Det skal bemærkes, at udtrykket "Cobb-metoden" blev dannet historisk takket være J. Cobbs (amerikansk ortopæd) aktive praktiske arbejde, som populariserede Lippmann-metoden (1935) til vurdering af skoliose.

Fergussons metode er baseret på måling af vinklen dannet af skæringspunktet mellem linjer, der forbinder punkter, der traditionelt betragtes som "centrene" for den apikale ryghvirvel, såvel som den øvre og nedre neutrale ryghvirvel. Ryghvirvlernes centre bestemmes af skæringspunktet mellem diagonaler tegnet på det anteroposteriore røntgenbillede gennem ryghvirvlerne.

For de kvalitative og kvantitative karakteristika for mobiliteten af spinal deformitet foreslog AI Kazmin et stabilitetsindeks, som bestemmes af formlen:

Ind _{. m} = (180-a)/(180-a1),

Hvor a er størrelsen af den skoliose bue målt i liggende stilling, er a1 størrelsen af buen målt i stående stilling. I denne formel beregnes størrelsen af vinklerne a og a1 i henhold til reglerne for klassisk ortopædi, dvs. fra 180°, og den målte vinkel støder op til Cobb-vinklen. For absolut stive deformationer er indeksværdien 1,0, for mobile deformationer falder den og tenderer mod 0.

Bestemmelse af størrelsen af spinal deformation i det sagittale plan. For at vurdere størrelsen af kyfotisk deformation anvendes oftest tre indikatorer - den kyfotiske Cobb-vinkel, ventrale og dorsale vinkler. Princippet for beregning af den kyfotiske Cobb-vinkel svarer til bestemmelsen af den skoliose Cobb-vinkel. På det laterale røntgenbillede tegnes de linjer, der danner vinklen, hos børn - langs diskene ved siden af de neutrale ryghvirvler, og hos voksne (efter lukning af de apofyseale vækstzoner) langs endepladerne af de neutrale ryghvirvler tættest på kyfosens spids. Cobb-vinklen dannes ved skæringspunktet mellem enten disse linjer eller vinkelrette linjer, der er genoprettet på dem. Med hensyn til kyfose blev en teknik svarende til Cobb-metoden beskrevet af Constam og Blesovsky med den eneste forskel, at de beregnede deformationsværdien ikke fra 0, men fra 180 ° (hvilket svarer til klassiske ortopædiske kanoner).

Kyfosens ventrale vinkel dannes ved skæringspunktet mellem linjer, der tangerer den forreste overflade af hvirvellegemerne, trukket langs kyfosens kraniale og haleformede knæ. Skæringspunktet mellem tangenterne trukket langs spidserne af torntappene i kyfosens øvre og nedre knæ danner den dorsale vinkel.

I praktisk arbejde er bestemmelsen af kyfosevinklernes ventrale og dorsale bevægelser af mindre betydning end bestemmelsen af Cobb-vinklen. Dette forklares ved tilstedeværelsen af ikke altid "jævne" forreste og bageste overflader af deformationens øvre og nedre knæ, og tangenterne til dem er ofte ikke så meget lige som meget indviklede buede kurver.

Bestemmelse af rygmarvskanalens størrelse. Rygmarvskanalens form og størrelse i det vandrette plan er ikke konstant langs rygsøjlen og varierer betydeligt i cervikal-, thorakal- og lumbalregionen. Det antages, at rygmarvskanalen på niveau med C1-C3-segmenterne er en tragt, der tilspidses nedad, i den nedre cervikale, thorakale og øvre lumbalregion har den en cylindrisk form med en ensartet stigning i sagittal og frontal størrelse. På niveau med fysiologiske fortykkelser af rygmarven (C5-T1 og T10-T12) udvider rygmarvskanalen sig i frontalplanet med 1-2 mm sammenlignet med tilstødende sektioner. I de kaudale områder (nedre lumbal og sakral) er rygmarvskanalens frontale størrelse mere fremherskende end den sagittale, mens kanalens tværsnit ændrer sig fra rund til uregelmæssig ellipsoid.

Ændringer i form og størrelse af rygmarvskanalen eller dens segmenter er oftest et tegn på alvorlige sygdomme i rygsøjlen og rygmarven. Moderne tekniske muligheder for CT- og MR-maskiner muliggør direkte og præcis beregning af alle parametre for rygmarvskanalen, herunder dens areal eller arealet af dens segmenter.

I praksis bruger lægen dog oftest konventionelle undersøgelsesrøntgenbilleder til at foretage en omtrentlig vurdering af størrelsen af rygmarvskanalen. De vigtigste værdier, der måles fra undersøgelsesrøntgenbilleder, er afstanden mellem pedikulerne og rygmarvskanalens sagittale dimensioner.

Den interpedikulære afstand svarer til den største frontale dimension af rygmarvskanalen og måles på det anteroposteriore røntgenbillede mellem de indre konturer af buernes rødder. Dens forøgelse er karakteristisk for intrakanale rumoptagende processer, eksplosive frakturer af hvirvellegemerne og spinal dysplasi. Kombinationen af en lokal forøgelse af den interpedikulære afstand med en konkavitet af den indre kontur af buens rod (normalt visualiseres sidstnævnte som en bikonveks ellipse) beskrives som Elsberg-Dyke-symptomet (se termer). Et fald i den interpedikulære afstand (den såkaldte frontale stenose af rygmarvskanalen) er karakteristisk for nogle arvelige systemiske skeletsygdomme (f.eks. achondroplasi), medfødte misdannelser af hvirvlerne og konsekvenserne af spondylitis, der opstår i en tidlig alder.

De vigtigste sagittale dimensioner af rygmarvskanalen - den midtsagittale diameter, størrelsen af lommerne (kanalerne) i nerverødderne og rodåbningerne - kan bestemmes ud fra et lateralt røntgenbillede af rygsøjlen.

Spinalkanalstenose i sagittalplanet er karakteristisk for nogle varianter af medfødte vertebrale defekter, degenerative disksygdomme, neurologisk ustabile rygmarvsskader (burstfrakturer og frakturdislokationer). Lokale sagittale udvidelser af spinalkanalen er typiske for intrakanale rumoptagende processer.

Epsteins metode - bestemmelse af den største anteroposterior størrelse af den intervertebrale foramen - den såkaldte foraminale størrelse.

Eisenstein-metoden - bestemmelse af den mindste afstand mellem midten af hvirvellegemets bageste overflade og en linje trukket gennem midten af de øvre og nedre intervertebrale led - svarer til størrelsen af nerverodskanalerne.

Hincks metode - den mindste afstand mellem den bageste overflade af hvirvellegemet og den indre overflade af buen ved bunden af tårntappen - svarer til rygmarvskanalens midsagittale diameter.

Det skal huskes, at radiografiske metoder ikke tillader os at estimere kanalens sande dimensioner, men kun afstandene mellem deres knoglevægge. Hypertrofierede kapsler af intervertebrale led og diskusprolaps visualiseres ikke ved radiografiske metoder, derfor har rutinemæssig radiometri, udført på survey-røntgenbilleder, tomografi og CT-scanninger af rygsøjlen uden kontrast til det subarachnoide rum, kun en omtrentlig værdi til diagnosticering af spinalkanalstenose. Mere præcise data gives ved MR-scanning af rygsøjlen.

Bestemmelse af størrelsen af vertebral torsion. Storheden af torsion, såvel som patologisk rotation af ryghvirvlerne, dvs. størrelsen af deformation i det vandrette plan, kan bestemmes mest præcist ved hjælp af computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse. Under udviklingen af transpedikulære fikseringsmetoder til alvorlige skoliose deformiteter, anvendte kirurger, der udviklede disse metoder, computertomografi til at bestemme den nøjagtige form af ryghvirvlerne i det vandrette plan og dermed størrelsen af torsion af hver ryghvirvel, der skulle fikseres. På det nuværende stadie af vertebrologi i praktisk arbejde har bestemmelsen af den absolutte størrelse af torsion af en individuel ryghvirvel dog sjældent uafhængig betydning. Derfor har metoder til omtrentlig torsionsvurdering ved hjælp af et anteroposteriort røntgenbillede af rygsøjlen fundet bred praktisk anvendelse. Ved bestemmelse af størrelsen af torsion er det vigtigt at huske, at ryghvirvlens anatomiske centrum og dermed den akse, omkring hvilken den er "vridet", traditionelt betragtes som det posteriore longitudinale ligament.

Pedikelmetoden (fra pedikel - ben, Nash C, Moe JH, 1969) er baseret på at bestemme projektionspositionen af hvirvelbuens rod i forhold til dens laterale overflade på den konvekse side af deformiteten. Normalt, i fravær af torsion, er hvirvelbuens rødder placeret symmetrisk både i forhold til torntappen (dens projektionsskygge) og i forhold til hvirvellegemets laterale sider. En lodret linje tegnes gennem midten af hvirvellegemet, hvorefter halvdelen af hvirvlen på den konvekse side af buen betinget opdeles i 3 lige store dele. Ved den første torsionsgrad bemærkes kun asymmetri af buerøddernes konturer med deres sædvanlige placering inden for den ydre tredjedel. Ved den anden og tredje torsionsgrad projiceres hvirvelbuens rod på henholdsvis den midterste og mediale tredjedel, og ved den fjerde - på den kontralaterale halvdel af hvirvellegemet.

JR Cobb (1948) foreslog at karakterisere torsionsændringer ved at vurdere positionen af ryghvirvelens torntuggummi i forhold til kroppens laterale kantdannende overflader. Den visuelt vurderede parameter (torntuggummiets apex) er dog forskelligt "fjern" fra ryghvirvelens anatomiske centrum (det posteriore longitudinale ligament) i forskellige dele af rygsøjlen. Desuden, jo længere torntuggummiet er fjernet fra torsionscentret (for eksempel i lændehvirvlerne), desto større vil dens projektionsafvigelse være på det anteroposteriore røntgenbillede fra midterlinjen med den samme torsionsvinkelværdi, hvilket bestemmer ulempen ved denne metode. Samtidig vil den sande torsionsværdi være forskellig med den samme projektionsforskydning af ryghvirvlernes torntuggummi i de cervikale, thorakale og lændehvirvelregioner. Derudover kan metoden ikke anvendes i fravær af buer og torntuggummi - i tilfælde af medfødte lidelser i dannelse og fusion af buer, såvel som i tilfælde af postlaminektomi-deformiteter.

Ulemperne ved både Cobb-metoden og pedikelmetoden er umuligheden af at bestemme den sande (vinkel) værdi af torsionen uden særlige konverteringstabeller. Den absolutte værdi af torsion kan bestemmes ved hjælp af R. Pedriolle-metoden (1979), som er ret nøjagtig, men kræver specielt teknisk udstyr, nemlig et torsiometrisk gitter udviklet af forfatteren. Sidstnævnte anvendes på den ryghvirvel, der evalueres på røntgenbilledet, på en sådan måde, at gitterets kantdannende stråler skærer centrene af ryghvirvlens laterale overflader. Gitterets stråle, der mest centralt skærer buens rod på den konvekse side af deformationen, bestemmer torsionsvinklen.