Alveolær lungeproteinose

Alveolær proteinose i lungerne er en lungesygdom af ukendt ætiologi, karakteriseret ved ophobning af protein-lipidstoffer i alveolerne og moderat progressiv dyspnø.

Alveolær proteinose i lungerne er ophobning af overfladeaktivt stof i alveolerne. Årsagen til alveolær proteinose i lungerne er næsten altid ukendt. Det manifesterer sig som dyspnø, utilpashed og træthed. Diagnosen af alveolær proteinose i lungerne er baseret på resultaterne af undersøgelsen af vaskevand fra bronkoalveolær lavage, selvom der er karakteristiske radiografiske og laboratorieforandringer. Bronkoalveolær lavage anvendes også i behandlingen. Prognosen, afhængigt af behandling, er generelt gunstig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Alveolær proteinose i lungerne blev først beskrevet i 1958. Det forekommer hovedsageligt hos personer i alderen 30-50 år, oftere hos mænd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager til alveolær proteinose i lungerne

Årsagen til og patogenesen af alveolær proteinose i lungerne er ikke endeligt fastslået. Følgende antagelser om ætiologien fremsættes: virusinfektion, genetiske stofskifteforstyrrelser, erhvervsmæssige farer (plastproduktion osv.).

Pulmonal alveolær proteinose er oftest idiopatisk og forekommer hos tilsyneladende raske mænd og kvinder i alderen 30 til 50 år. Sjældne sekundære former forekommer hos patienter med akut silikose; ved Pneumocystis jiroveci (tidligere P. carinii) infektion; ved hæmatologiske maligniteter eller immunsuppression; og hos personer med betydelig inhalationseksponering for aluminium, titanium, cement eller cellulosestøv. Sjældne medfødte former, der forårsager neonatal respirationssvigt, forekommer også. Der er ingen data om ligheder eller forskelle i de patofysiologiske mekanismer ved idiopatiske og sekundære tilfælde. Nedsat produktion af overfladeaktivt stof af alveolære makrofager på grund af unormal granulocyt-makrofag kolonistimulerende faktor (GM-CSF) aktivitet menes at bidrage til sygdommen og kan være forbundet med nedsat eller undertrykt funktion af den mononukleære celle GM-CSF/IL-13/IL-5 receptor fælles beta-kæde (som ses hos nogle børn, men ikke hos voksne med sygdommen). Anti-GM-CSF antistoffer er også blevet fundet hos de fleste patienter. Der er mistanke om toksisk lungeskade, men den er ikke bevist ved sekundær inhalationsalveolær proteinose.

Histologisk undersøgelse viser fyldning af alveolerne med acellulært, PAS-positivt lipoprotein-surfaktant. Alveolære og interstitielle celler forbliver normale. De posterobasale segmenter af lungen er hyppigst påvirket. Pleura og mediastinum er normalt skånet.

Det patomorfologiske billede af alveolær proteinose er karakteriseret ved følgende træk:

• overvejende læsion i lungernes basale og posteriore dele; læsion i de forreste segmenter er sjælden; pleura og mediastinum er intakte;
• tilstedeværelsen af lysegråhvide knolde i form af korn på overfladen;
• tilstedeværelsen af store mængder protein-lipidstoffer i alveolerne og bronkiolerne;
• hyperplasi og hypertrofi af alveolære celler type II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer på alveolær proteinose i lungerne

De vigtigste symptomer på alveolær proteinose i lungerne er gradvist tiltagende dyspnø og hoste. Dyspnø generer i starten primært under fysisk anstrengelse og derefter i hvile. Hosten er uproduktiv eller ledsaget af udskillelse af en lille mængde gulligt sputum, hæmoptyse er meget sjælden. Patienter klager også over svedtendens, vægttab, generel svaghed, nedsat præstationsevne, brystsmerter (et sjældent symptom). Kropstemperaturen stiger ofte (normalt op til 38°C), oftest på grund af en ikke-bakteriel superinfektion (f.eks. Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). I fravær af en sekundær infektion er vedvarende feber ikke typisk.

Ved undersøgelse af patienter rettes opmærksomheden mod dyspnø, overvejende af den inspiratoriske type. Efterhånden som sygdommen skrider frem og respirationssvigtet intensiveres, opstår cyanose, symptomet på "trommestikker" og "urglas" (hippokratiske fingre).

Fysisk undersøgelse af lungerne afslører en forkortet perkussionslyd, overvejende over de nedre dele af lungerne. Auskultation afslører svækket vesikulær vejrtrækning, let krepitation over de berørte områder af lungerne og, sjældnere, fine boblende raslen.

Ved undersøgelse af det kardiovaskulære system registreres takykardi og dæmpede hjertelyde. Kronisk pulmonal hjertesygdom udvikles, når sygdommen varer ved i lang tid. Undersøgelse af maveorganerne afslører ingen signifikante ændringer.

Diagnose af alveolær proteinose i lungerne

Diagnosen kræver undersøgelse af bronkoalveolær lavagevæske, muligvis i kombination med transbronkial biopsi. Væskerne er normalt mælkeagtige eller uklare, PAS-positive og viser surfactantholdige makrofager, forhøjede T-lymfocytter og høje niveauer af surfactant apoprotein-A. Thorakoskopisk eller åben lungebiopsi udføres, når bronkoskopi er kontraindiceret, eller når undersøgelse af bronkoalveolær lavagevæske er uinformativ. Højopløsnings-CT (HRCT), lungefunktionstest, arterielle blodgasser og standardlaboratorietests udføres normalt før behandling.

HRCT afslører matglasuklarhed, fortykkelse af intralobulære strukturer og interlobulære septa med typisk polygonal form. Disse ændringer er ikke specifikke og kan også findes hos patienter med lipoid lungebetændelse, bronkoalveolær cancer og lungebetændelse forårsaget af Pneumocystis jiroveci.

Lungefunktionstests viser et langsomt fald i diffusionskapaciteten for kulilte (DLCO), ofte ude af proportion med faldet i vitalkapacitet, restvolumen, funktionelt restvolumen og total lungekapacitet.

Laboratoriefund omfatter polycytæmi, hypergammaglobulinæmi, øget LDH-aktivitet i serum og forhøjede serumsurfaktantproteiner A og D. Alle disse fund er suggestive, men ikke specifikke. Arterielle blodgasundersøgelser kan vise hypoxæmi ved moderat til mild motion eller i hvile, hvis sygdommen er mere fremskreden.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratoriediagnostik af alveolær proteinose i lungerne

1. Fuldstændig blodtælling. Ingen signifikante ændringer observeres. Et moderat fald i hæmoglobin og erytrocytter, en stigning i ESR er mulig. Leukocytose opstår, når der opstår superinfektion i de nedre luftveje.
2. Generel urinanalyse. Som regel er der ingen patologiske forandringer.
3. Biokemisk blodprøve. Et lille fald i albuminniveauer, en stigning i gammaglobulinniveauer og en stigning i niveauet af total laktatdehydrogenase (et karakteristisk tegn) er muligt.
4. Immunologiske undersøgelser. Indholdet af B- og T-lymfocytter og immunoglobuliner er normalt normalt. Cirkulerende immunkomplekser påvises ikke.
5. Bestemmelse af blodgassammensætning. De fleste patienter har arteriel hypoxæmi selv i hvile. Ved kort sygdomsvarighed og mild form bestemmes hypoxæmi efter fysisk anstrengelse.
6. Undersøgelse af bronkial skyllevæske. Et karakteristisk tegn er en stigning i proteinindholdet i skyllevæsken på 10-50 gange i forhold til normen. En positiv reaktion af bronkial skyllevæsken med immunoperoxidase er af stor diagnostisk betydning. Hos patienter med sekundær pulmonal proteinose er denne reaktion negativ. Et vigtigt diagnostisk tegn er også et meget lavt indhold af alveolære makrofager, hvori eosinofile granulære inklusioner bestemmes. I sedimentet af skyllevæsken er "eosinofile korn" placeret frit, uden forbindelse med celler.
7. Sputumanalyse. Et stort antal PAS-positive stoffer bestemmes i sputumet.

Instrumentel diagnostik af alveolær proteinose i lungerne

1. Røntgenundersøgelse af lungerne. Røntgentegn på alveolær proteinose er:
   • bilateral lille fokal mørkning, primært placeret i de nedre og midterste sektioner og med tendens til at smelte sammen;
   • symmetrisk eller asymmetrisk mørkfarvning i området omkring lungernes rødder (et "sommerfuglemønster" af infiltration, svarende til mønsteret set ved lungeødem);
   • interstitielle fibrøse forandringer (kan påvises i sygdommens sidste stadier);
   • ingen ændringer i de intrathorakale lymfeknuder, pleura eller hjertet.
2. Undersøgelse af lungernes ventilationsfunktion. Typisk for udviklingen af respirationssvigt af den restriktive type, hvilket manifesterer sig ved et progressivt fald i vitalkapaciteten. Tegn på bronkial obstruktion opdages normalt ikke.
3. EKG. Et fald i T-bølgens amplitude er muligt, primært i venstre brystkasse, som en afspejling af myokarddystrofi, der udvikler sig som følge af arteriel hypoxæmi.
4. Undersøgelse af lungevævsbiopsi. Lungevævsbiopsi (transbronkial, åben, thorakoskopisk) udføres for at verificere diagnosen. Protein-lipidekssudat bestemmes i alveolerne ved hjælp af den histokemiske PAS-reaktion. Denne metode afslører glykogen, glykolipider, neutrale mukoproteiner, glykoproteiner, sialomukoproteiner. Når protein-lipidstoffer farves med Schiff-reagens, giver de en lilla eller lillarød farve. Der udføres også en reaktion med immunoperoxidase: den er positiv ved primær alveolær proteinose og negativ ved sekundære former af sygdommen.

Elektronmikroskopisk undersøgelse af lungevævets biokemi afslører overfladeaktivt stof i form af plader i alveolerne og alveolære makrofager.

Ved differentialdiagnostik af primær og sekundær alveolær proteinose (ved leukæmi, pneumocystis-infektion) bør man tage højde for placeringen af PAS-positive stoffer. Ved primær alveolær proteinose farves PAS-positive stoffer ensartet i alveolerne, ved sekundær - fokalt (granulært).

Undersøgelsesprogram for alveolær proteinose i lungerne

1. Generelle blod- og urinprøver.
2. Analyse af sputum for indhold af PAS-positive stoffer.
3. Biokemisk blodprøve: bestemmelse af indholdet af total protein, proteinfraktioner og total LDH i blodet.
4. Røntgenbillede af lungerne i tre projektioner.
5. Spirometri.
6. EKG.
7. Undersøgelse af bronkialskyllevand (bestemmelse af proteinindhold, antal alveolære makrofager, opsætning af PAS-reaktionen samt reaktion med immunoperoxidase)
8. Undersøgelse af lungevævsbiopsier (påvisning af protein-lipidekssudat i alveolerne, udførelse af en reaktion med immunoperoxidase og PAS-reaktionen).

Behandling af alveolær proteinose i lungerne

Behandling af alveolær proteinose i lungerne er ikke nødvendig, hvis der ikke er symptomer på sygdommen, eller hvis de er milde. Terapeutisk bronkoalveolær lavage udføres hos patienter, der lider af svær dyspnø, under generel anæstesi og på baggrund af kunstig ventilation af lungerne gennem et dobbeltlumen endotrakealt rør. Den ene lunge skylles op til 15 gange; volumenet af natriumchloridopløsning er fra 1 til 2 liter, mens den anden lunge ventileres. Derefter udføres en lignende procedure på den anden side. Lungetransplantation er uhensigtsmæssig, da sygdommen recidiverer i transplantatet.

Systemiske glukokortikoider har ingen terapeutisk effekt og kan øge risikoen for sekundær infektion. GM-CSF's (intravenøs eller subkutan) rolle i behandlingen af sygdommen kræver afklaring. Åbne studier har vist klinisk bedring hos 57% af de patienter, der er inkluderet i dem.

Hvad er prognosen for pulmonal alveolær proteinose?

Prognosen for alveolær proteinose anses for at være relativt gunstig. Alveolær proteinose i lungerne er en langvarig sygdom, der er karakteriseret ved et langsomt progressivt forløb. Spontan bedring er mulig hos 25% af patienterne. De resterende patienter kan opleve betydelig forbedring, når bronkiolungeskylning anvendes som den primære behandlingsmetode. Ved et ugunstigt forløb kan døden forekomme som følge af alvorlig respirationssvigt eller dekompenseret pulmonal hjertesygdom.

Uden behandling forsvinder pulmonal alveolær proteinose spontant hos 10 % af patienterne. En enkelt bronkoalveolær lavageprocedure er helbredende hos 40 % af patienterne; andre patienter kræver lavage hver 6. til 12. måned i mange år. Femårsoverlevelsen er cirka 80 %; den mest almindelige dødsårsag er respirationssvigt, som typisk forekommer inden for det første år efter diagnosen. Sekundære lungeinfektioner med Mycobacteria, Nocardia) og andre organismer (Aspergillus, Cryptococcus og andre opportunistiske svampe) forekommer undertiden som følge af nedsat makrofagfunktion; disse infektioner kræver behandling.