Viral hepatitis A

Viral hepatitis A (infektiøs hepatitis, epidemisk hepatitis, Botkins sygdom) er en akut virussygdom hos mennesker med en fækal-oral transmissionsmekanisme for patogenet.

Karakteriseret ved leverbetændelse, et cyklisk godartet forløb og kan være ledsaget af gulsot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hovedrollen i udviklingen og aktiveringen af den epidemiologiske proces spilles af en person, der er inficeret med HAV-virus. Den subkliniske, anicteriske variant af sygdommen er særlig farlig, når infektionen går gennem inkubationsstadiet og frigiver virussen, som udskilles med afføringen. Processen med at frigive hepatitis A-patogenet til det ydre miljø fortsætter indtil de første kliniske manifestationer af sygdommen og varer op til fire uger. De første to uger fra sygdommens debut betragtes som de farligste med hensyn til smitsomhed. I denne periode kan virussen ikke kun detekteres i afføring, men også i urin, sæd, vaginal udflåd og menstruationsblod.

Epidemiologien for hepatitis A er karakteriseret ved en samlet mekanisme for infektionsoverførsel - fækal-oral, som foregår gennem mad, vand, husholdning eller kontakt. Epidemiologiske udbrud af masseinfektioner er også typiske for hepatitis A, oftest i institutioner, hvor en gruppe mennesker samtidig indtager forurenet mad eller forurenet vand (børnehaver, skolekantiner osv.). Nogle eksperter hævder, at der også er en vertikal, parenteral transmissionsvej for hepatitis A. Faktisk er der i praksis isolerede tilfælde af infektion af et barn under fødslen af en mor, der er bærer af virussen, samt infektion med HAV under injektionsmanipulationer, men disse fænomener kan ikke betragtes som typiske.

Hepatitis A klassificeres som en børnesygdom efter aldersparametre, da omkring 80% af de smittede er børn under 14 år; den voksne befolkning tegner sig kun for 15-20% af alle registrerede tilfælde af HAV.

Ifølge geografiske parametre ser epidemiologien for hepatitis A således ud (WHO-statistik):

• Der observeres et højt epidemiologisk niveau af HAV-prævalens i alle lande, der er klassificeret som udviklingslande. Dårlige sanitære og hygiejniske forhold samt utilstrækkelig epidemiologisk kontrol fører til, at mere end 90 % af børn bliver smittet med hepatitis A i en tidlig alder, før de er 10 år. Masseudbrud af sygdommen registreres ret sjældent, hvilket forklares med, at størstedelen af den voksne befolkning allerede har haft HAV og har en stærk immunitet over for virussen.
• Det gennemsnitlige epidemiologiske niveau af HAV-infektion er registreret i lande, der er klassificeret som udviklingslande i overgangsøkonomier. Betydelige forbedringer i sanitære og hygiejniske standarder og epidemiologisk kontrol fører til, at små børn sjældent bliver syge med hepatitis A. Dette er dog også en paradoksal årsag til HAV-sygdom hos voksne, der ikke har immunitet og er meget følsomme over for virussen. I sådanne lande observeres periodiske udbrud af masseinfektion med hepatitis A.
• En lav epidemiologisk situation forbundet med HAV ses i alle udviklede lande med en stabil socioøkonomisk situation. Tilfælde af infektion registreres primært blandt personer i risikogrupper - personer uden fast bopæl, der fører en asocial livsstil. De, der foretager turistrejser til lande med et højt epidemiologisk niveau, er også i risiko for at blive smittet med hepatitis A.

Ifølge den seneste WHO-statistik bliver mere end 1,4 millioner mennesker verden over smittet med hepatitis A hvert år.

Sygdommen har længe været passende kaldt sygdommen med beskidte hænder, så jo højere den generelle hygiejnekultur i landets befolkning er, desto færre tilfælde af infektion med HAV-virus registreres der i den.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Årsager hepatitis A

Årsagen til hepatitis A er virussens indtrængen i leverceller, i de fleste tilfælde gennem forurenet mad. Den anden smittevej er vand forurenet med spildevand (vand). Således er mad og ubehandlet vand, selv det der bruges til at vaske rå grøntsager eller frugter, det primære reservoir for hepatitis A-infektion. Virusset kan også spredes gennem kontakt, for eksempel i omgivelserne hos personer smittet med HAV. Følgende situationer kan fremkalde infektion:

• Spiser mad tilberedt af en person, der er smittet med hepatitis A (især hvis personen ikke vasker hænder efter toiletbesøg).
• Indtagelse af fødevarer (grøntsager, frugter) vasket med ubehandlet vand forurenet med virussen.
• At spise mad tilberedt af en person, der ikke har vasket hænder efter at have skiftet bleer, eller at give et barn ble på et barn, der er smittet med hepatitis A.
• Spise rå fisk og skaldyr (østers, muslinger, andre bløddyr), der lever i virusinficerede farvande, herunder spildevand.
• Homoseksuel (anal) seksuel kontakt med en person, der er smittet med virussen.

Hepatitisvirus HAV har det godt i et vandigt, flydende miljø og er ikke bange for surhed. Efter at have spist forurenet mad eller vand, kommer HAV-patogenet ind i mave-tarmkanalen, hvor det sikkert passerer og absorberes i blodet. Således kommer hepatitis A ind i leveren og begynder sin patologiske effekt på hepatocytter. Virioner reproducerer sig hurtigt i organets celler, forlader dem og udskilles gennem galdegangene til tarmen. Leverbetændelse og dens skade er forårsaget af et aktivt immunrespons, når T-lymfocytter går i kamp mod identificerede beskadigede og derfor udsatte hepatocytter. Niveauet af bilirubin, der findes i levercellerne, stiger, det trænger ind i blodbanen og farver huden i en gulsotfarve, der er karakteristisk for hepatitis. Inficerede celler dør, hvilket fremkalder en inflammatorisk proces, leverdysfunktion og selve hepatitis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenese

Hepatitis A betragtes som en af de mest almindelige infektionssygdomme i verden. Indtil slutningen af det 19. århundrede blev sygdommen kaldt katarralgulsot og forbundet med en inflammatorisk proces i galdegangene. Den infektiøse ætiologi for hepatitis A blev identificeret af den store kliniker S.P. Botkin, siden da har dette koncept været førende i praksis med diagnosticering og behandling af hepatitis, og det var først i 1973, at patogenet blev specificeret og identificeret. HAV (hepatitis A)-virus tilhører en gruppe af små picornavirus, der mangler et lipoproteinlag, med en enkeltstrenget RNA-struktur. Patogenet er meget resistent over for virkningerne af forskellige faktorer og kan overleve i miljøet i flere måneder ved en behagelig stuetemperatur. Selv når det er frosset, mister virussen ikke levedygtighed i 1,5-2 år, og dens syreresistente skal hjælper med at overvinde mavesækkens beskyttende sekreter og trænge ind i leveren. En person, der har haft hepatitis A, opretholder stabil immunitet over for virussen hele livet.

Infektionen kan inaktiveres ved kogning eller dampning, og brugen af desinfektionsmidler - kloramin, formalin og ultraviolet stråling gør det muligt at neutralisere hepatitis A-virus.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomer hepatitis A

Symptomer på hepatitis A er relateret til sygdomsforløbet. HAV kan have forskellige typer og forekomme i tre former, herunder følgende:

Typer:

1. Typisk hepatitis A, som udvikler sig klassisk med alle de karakteristiske symptomer, herunder gulsot.
2. Hepatitis A er atypisk, som er karakteriseret ved et ikterisk stadium og et kronisk forløb.

Formularer:

1. Den mest almindelige er den milde form.
2. En tredjedel af patienterne (28-30%) diagnosticeres med en moderat form.
3. Den sjældneste form for hepatitis A er alvorlig (højst 3% af tilfældene).

Symptomer på hepatitis A kan også variere og afhænge af sygdomsforløbet:

1. Cyklisk, akut.
2. Tilbagevendende, langvarig, langvarig.
3. Kronisk, vedvarende.
4. Aggressiv, ledsaget af kolestatiske symptomer (syndrom).

I klinisk og biokemisk forstand er manifestationerne af HAV opdelt i følgende syndromer:

1. Cytolyse, karakteriseret ved en kraftig stigning i direkte bilirubin og et kraftigt spring i niveauet af ALT (alaninaminotransferase) i patientens blod.
2. Kolestase, som også er karakteriseret ved en stigning i niveauet af bilirubin i blodet, samt en stigning i mængden af alkalisk fosfatase og kolesterol.
3. Mesenkymalt inflammatorisk syndrom, som ledsages af høje ESR, gammaglobulinniveauer og et fald i niveauet af sublimat i blodet.
4. Alvorligt hepatoprotektivt syndrom, hvor blodniveauet af albumin og fibrinogen falder kraftigt, og der udvikles leversvigt (encefalopati).

Det kan tage 2-4 uger fra infektionen opstår til de første kliniske symptomer; symptomer på hepatitis A kan være som følger:

Mild hepatitis A:

• Præikterisk periode (3-7 dage):
  • En lille stigning i kropstemperaturen, fra 37,2 til 37,7 grader i de første 2-3 dage af sygdommen.
  • Periodisk følelse af kvalme, opkastning er mulig.
  • Overfladisk, urolig søvn.
  • En følelse af ømme smerter i leverområdet, i den højre hypokondrium.
  • Dyspepsi, luft i maven.
  • Urin og afføring får en atypisk farve - urinen bliver mørkere, afføringen bliver depigmenteret.
• Gulsotperiode (fra 7 til 10 dage):
  • Gradvis misfarvning af huden, øjnenes senehinde gullig. Gulsot starter normalt i det hvide i øjnene og spreder sig over kroppen fra top til bund.
  • Forbedring af tilstanden, lindring af smerter i højre hypokondrium.
• Genopretningsfase:
  • Normalisering af leverfunktionen, genoprettelse af dens normale størrelse.
  • Restvirkninger af mild træthed efter fysisk anstrengelse.

Symptomer på moderat hepatitis A:

• Dårlig appetit.
• Subfebril kropstemperatur.
• Nedsat mængde urin.
• Forstørrelse af leveren.
• Stærke smerter i leverområdet.
• Mørkfarvning af urin og misfarvning af afføring.
• Markant gulsot, der varer op til 21 dage.
• Restitutionsperioden er længere end i den milde form - op til 2 måneder.

Svær hepatitis A (sjældent diagnosticeret):

• En pludselig sygdomsdebut og en hurtig stigning i symptomer.
• Høj kropstemperatur – op til 39 grader.
• Mangel på appetit, mad forårsager opkastning.
• Når gulsot opstår, aftager symptomerne ikke, men bliver tværtimod mere udtalte.
• Alle tegn på generel forgiftning af kroppen vises - hovedpine, svimmelhed.
• Smerter i muskler og led.
• Blødninger under huden (hæmoragisk), næseblod.
• Udslæt.
• Mangel på trang til at urinere.
• Hepatomegali, splenomegali.

Diagnosticering hepatitis A

Diagnostiske foranstaltninger er opdelt i to typer:

• Specifik – påvisning af virussen, dens virioner og immunantistoffer.
• Uspecifik – bestemmelse af levertilstanden og graden af hepatocytskade.

Diagnose af hepatitis A omfatter anamnese, visuel undersøgelse af patienten, palpation af højre hypokondrium. Patientens udseende vurderes - tungens farve, det hvide i øjnene, huden og kropstemperaturen noteres.

Enzymimmunoassay og biokemisk blodanalyse anvendes i vid udstrækning som laboratoriediagnostiske metoder. Bestemmelse af proteinmetabolismeparametre, enzymaktivitet samt albumin- og bilirubinniveauer anvendes som en uspecifik metode.

Liste over laboratorietests, der afslører hepatitis A og betændelse i leveren:

• Immunfermentogram til bestemmelse af antistoffer mod virussen (HAV-IgM, IgA), som kun kan bestemmes i den akutte periode af sygdommen.
• Biokemiske undersøgelser for at bestemme niveauet af levercytolyseenzymer - AST (aspartattransferase), ALT (alaminotransferase), Gamma GT eller gamma-glutamyltransferase, alkalisk fosfatase, LDH (mælkesyredehydrogenase).
• Bestemmelse af niveauet af direkte og indirekte bilirubin.
• En test, der bestemmer protrombinindekset, som viser blodets størkningshastighed.
• Fuldstændig blodtælling.
• Koagulogram.
• Generel urinanalyse.

Diagnose af hepatitis A kan være vanskelig i tilfælde af asymptomatisk forløb (anicterisk form). Markører, der hjælper med at identificere virussen, er antistoffer fra immunsystemet - IgM, som oftest kun kan detekteres i sygdommens akutte forløb, oftere bestemmes IgG-antistoffer, hvilket er en indikator for rekonvalescens, dvs. genoprettelse af leverfunktionen efter infektion. I den indledende periode af sygdommen (prodromal) er det også vigtigt at skelne mellem hepatitis og enterovirusinfektion, ARVI, da disse nosologiske former også manifesterer sig med forhøjet temperatur og tegn på dyspepsi. Influenzavirus er dog karakteriseret ved neurotoksiske og katarrale symptomer, og hepatitis har en tendens til at manifestere sig med hepatomegali og ændringer i leverfunktionen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandling hepatitis A

Den terapeutiske strategi for hepatitis A er oftest begrænset til en særlig skånsom diæt, som involverer begrænsning af fedt og tilsætning af kulhydrater. Som regel er dette udnævnelsen af diæt nr. 5 ifølge Pevzner. Sengeleje, reduceret fysisk aktivitet og stress samt rigelig væskeindtagelse er også nyttige. For at lindre symptomer involverer behandling af hepatitis A brug af koleretiske lægemidler, infusioner, hepatoprotektorer og antispasmodika. Strategien og de taktiske handlinger i HAV-terapi kan systematiseres og præsenteres som følger:

Grundlæggende aktiviteter	Sengelejeregime
	Kost, specifik terapeutisk ernæring (tabel nr. 5). I den akutte periode af sygdommen og ved moderat hepatitis er kost nr. 5a indiceret.
Afgiftningsforanstaltninger til rensning af mave-tarmkanalen og leveren	Formål med enterosorbenter - polyphepan, enterosgel, lignosorb
Afgiftningsforanstaltninger for at rense blodet gennem urinvejene og nyrerne	Rigelige alkaliske drikkevarer (mineralvand, friskpressede grøntsags- og ikke-sure frugtsafter). Det er muligt at bruge medicin - diuretika samt glukokortikosteroider.
Afgiftningsforanstaltninger for at fjerne toksiner gennem huden	Varme, regelmæssige bade, brusere, hudpleje for at aktivere sved og blodmikrocirkulation
Neutralisering af organvævshypoxi, lipidperoxidation	Formålet med antioxidanter er vitamin E, A, C, PP, Essentiale og Riboxin.
I alvorlige tilfælde af sygdommen er ekstrakorporale detoxmetoder indiceret.	Plasmaferese, plasmasorption, hæmosorption, hæmoxygenering
Foranstaltninger, der hjælper med at korrigere leverens proteinfunktioner og dens regenerering	Aminosyrer, albumin, plasma intravenøst Vitamin- og mineralbehandling (oralt, ved injektion) Kaliumholdige præparater
Neutralisering af nekrose og fibrose i levervæv	Ordination af proteinasehæmmere - Gordox, Contrikal, hormonelle lægemidler
Lindring af koleostase	Receptpligtig medicin til ursodeoxycholsyre og andre typer syrer i denne gruppe, præparater der indeholder den - ursofalk, chenofalk, taurofalk. Brug af enterosorbenter. Tubage eller ordination af koleretiske midler.
Behandling af hepatitis A med det formål at korrigere hæmostase	Recepter i henhold til koagulograminformation
Korrektion af funktioner i mave-tarmkanalen, galdesystemet	Ordination af probiotika, præbiotika, enzymer

Forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger mod mange virussygdomme omfatter personlig hygiejne. Hvis næse og mund er sårbare over for infektion med influenzavirus, hvorigennem patogenet kan trænge ind i kroppen, er forebyggelse af hepatitis A rent vaskede hænder, da det ikke er tilfældigt, at hepatitis A blev kaldt "sygdommen med beskidte hænder". Som i tilfældet med andre tarmsygdomme omfatter forebyggende foranstaltninger forarbejdning af fødevarer, rensning eller kogning af vand og overholdelse af de enkleste regler for sanitære og hygiejniske standarder. I denne forstand er ikke kun personlige forebyggende foranstaltninger effektive, men også systematisk testning, behandling af drikkevand, vurdering af fødevarers renhed og sikkerhed ved hjælp af sanitære og epidemiologiske tjenester på statsligt niveau.

Derudover består forebyggelse af hepatitis A af en lægeundersøgelse af befolkningen og observation af personer, der kommer i kontakt med patienter, der er inficeret med HAV-virus. Overvågning af kontaktpersonernes tilstand udføres i 30-35 dage med obligatorisk ugentlig registrering af kliniske symptomer, kontrol af ALT-aktiviteten (biokemisk blodprøve) og påvisning af antistoffer mod virussen (immunoenzymtest). Hvis kontaktpersonerne er gravide kvinder og børn under 12-14 år, er indførelse af en profylaktisk dosis immunoglobulin indikeret. Den mest effektive forebyggelsesmetode i hele verden anses for at være rettidig vaccination mod hepatitis A, især i områder med et øget epidemiologisk infektionsniveau.

Andre anbefalinger til forebyggelse er ikke vanskelige at implementere:

• Vask dine hænder grundigt, helst med sæbe, efter hvert besøg på et privat eller offentligt toilet.
• Vask rå grøntsager og frugter grundigt, helst med kogende vand, eller i ekstreme tilfælde med rindende vand i lang tid.
• Hvis det er muligt, er det tilrådeligt at hælde kogende vand over grøntsager og frugter, især hvis de er beregnet til børn.
• Brug kun råvand fra rene kilder, der er testet af de relevante tjenester. Hvis der er tvivl om vandets kilde, bør vandet koges i 3-5 minutter.
• Vask dine hænder hver gang før du tilbereder mad, såvel som før du spiser.
• Vask dine hænder efter at have besøgt offentlige steder, efter at have kørt med offentlig transport.
• Lær børn at overholde reglerne for personlig hygiejne.
• Prøv ikke frugt og bær på spontane markeder.
• Undgå at spise fødevarer med tvivlsomt udseende.
• Tjek regelmæssigt hygiejnecertifikater og udløbsdatoer på produkter købt i butikker og supermarkeder.
• Brug ikke bestik eller personlige hygiejneartikler tilhørende personer, der er smittet med hepatitis.

Hepatitis A-vaccination

I dag betragtes vaccination mod hepatitis A som grundlaget for forebyggende foranstaltninger, der hjælper med at stoppe infektion af befolkningen med HAV-virus. Vaccinen er en neutraliseret virus, der er karakteriseret ved høj immunogenicitet. Vaccination udføres to gange med et interval på seks måneder og et år. Immunantistoffer mod den administrerede vaccine fremkommer i kroppen efter 1,5-2 uger, immunbeskyttelsen efter vaccination varer i mindst seks år, maksimalt ti år.

Det menes, at vaccination mod hepatitis A er effektiv fra en meget tidlig alder, men den udføres oftest fra treårsalderen. Vaccinationer er også indiceret til voksne, der ikke har haft HAV, og til personer i grupper med potentiel infektion (risikogrupper).

Kategorier af personer, der er i risiko for at blive smittet med hepatitis A:

• Medicinsk personale på indlagte behandlingsfaciliteter, der har kontakt med patientgrupper, samt personale på hospitaler for infektionssygdomme.
• Alle ansatte i børneskoler og førskoleinstitutioner uden undtagelse.
• Medarbejdere, der arbejder i offentlige cateringvirksomheder, samt personer, der arbejder i vandforsyningssystemet i befolkede områder.
• Personer med en historie med leversygdom.
• Personer, der planlægger rejser til lande med høje epidemiologiske niveauer af hepatitisinfektion.
• Personer i kontakt med patienter/bærere af hepatitis A (familiemedlemmer, slægtninge).
• Personer, der har seksuel kontakt med smittede partnere.

Vaccination mod hepatitis A anbefales også for dem, der bruger injektionsmedicin og foretrækker homoseksuel seksuel kontakt.

I dag er medicinalindustrien begyndt at producere vacciner, der kan bruges til børn fra et år og opefter.

[ 30 ]

Vejrudsigt

Blandt alle typer hepatitis anses HAV for at være relativt sikker for leveren. Sygdommen kan faktisk forsvinde af sig selv efter 5-6 uger fra infektionens begyndelse, hvilket er især typisk for den akutte form for hepatitis. I denne forstand er prognosen for hepatitis A gunstig, og alvorlige komplikationer betragtes som en undtagelse snarere end en typisk konsekvens. Transformation af HAV til en fulminant (hurtig) form, der ender med patientens død, er ekstremt sjælden.

Sådanne tilfælde diagnosticeres hos patienter med en historie med hepatitis B og C. Det dødelige udfald hos sådanne patienter skyldes generel forgiftning af kroppen, akut leversvigt og omfattende nekrose af levervæv. Risikoen for et ugunstigt udfald af sygdommen er lav og er:

• Børn under 10 år – 0,1 %.
• Børn fra 10 til 15 år – 0,3 %.
• Voksne under 40 år – 0,3 %.
• Personer over 40 år – 2,1-2,2 %.

Derudover afhænger prognosen for hepatitis A af regionale epidemiologiske forhold, immunsystemets tilstand og leverfunktionen hos en person på tidspunktet for infektion med virussen. HAV ender dog i de fleste tilfælde med fuldstændig helbredelse.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]