Lymfangioleiomyomatose (leiomyomatose): årsager, symptomer, diagnose, behandling

Lymphangioleiomyomatose (leiomyomatose) er en godartet proliferation af glatte muskelceller i alle dele af lungen, inklusive de pulmonale blod- og lymfekar samt pleura. Lymphangioleiomyomatose (leiomyomatose) er en sjælden sygdom, der udelukkende forekommer hos unge kvinder. Årsagen er ukendt. Den manifesterer sig som åndenød, hoste, brystsmerter og hæmoptyse; spontan pneumothorax udvikler sig ofte.

Sygdommen mistænkes baseret på kliniske manifestationer og resultater af røntgen af thorax og bekræftes af CT-scanning med høj opløsning. Prognosen er ukendt, men sygdommen udvikler sig langsomt og fører ofte til respirationssvigt og død over en årrække. Radikal behandling for lymfangioleiomyomatose er lungetransplantation.

Lymphangioleiomyomatose (leiomyomatose), dissemineret - en patologisk proces karakteriseret ved tumorlignende proliferation af glatte muskelfibre langs de små bronkier, bronkioler, blodvægge og lymfekar i lungerne, efterfulgt af mikrocystisk transformation af lungevævet. Sygdommen rammer kun kvinder i alderen 18-50 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager lymfangioleiomyomatose?

Lymphangioleiomyomatose er en lungesygdom, der udelukkende rammer kvinder, primært mellem 20 og 40 år. Kaukasiere har den højeste risiko. Lymphangioleiomyomatose forekommer med en incidens på mindre end 1 ud af 1 million mennesker og er karakteriseret ved godartet proliferation af atypiske glatte muskelceller i brystet, herunder lungeparenkym, blod- og lymfekar samt pleura, hvilket fører til ændret lungearkitektur, cystisk emfysem og progressiv nedgang i lungefunktionen. Denne lidelse er inkluderet i dette kapitel, fordi patienter med lymfangioleiomyomatose undertiden fejlagtigt diagnosticeres med IBLAR.

Årsagen til lymphangioleiomyomatose er ukendt. Den attraktive hypotese om, at kvindelige kønshormoner spiller en rolle i sygdommens patogenese, er fortsat ubevist. Lymphangioleiomyomatose opstår normalt spontant og har mange ligheder med tuberøs sklerose. Lymphangioleiomyomatose forekommer også hos nogle patienter med TS; derfor er det blevet foreslået, at det er en særlig form for TS. Mutationer i genkomplekset tuberøs sklerose kompleks-2 (TSC-2) er blevet beskrevet i lymphangioleiomyomatoseceller og i angiomyolipomer. Disse data antyder en af to muligheder:

1. Somatisk mosaicisme af TSC-2-mutationer i lunger og nyrer fører til forekomsten af sygdomsfokus blandt normale celler i disse væv (mens forekomsten af isolerede sygdomsområder kan forventes);
2. Lymphangioleiomyomatose er en forlængelse af angiomyolipomvæv ind i lungen, svarende til det, der ses ved benignt metastatisk leiomyomsyndrom.

Følgende patomorfologiske tegn på sygdommen er karakteristiske:

• betydelig lungetæthed, mange små knuder med en diameter på 0,3-0,7 cm, hvidlige, fyldt med væske, de er placeret subpleuralt;
• tilstedeværelsen af store lufthulrum i visse områder af lungerne;
• hyperplasi af lymfeknuder;
• diffus proliferation af glatte muskelfibre i lungernes interstitium (interalveolær, perivaskulær, peribronkial, subpleural, langs lymfekarrene);
• destruktive ændringer i væggene i blod og lymfekar, bronkiernes vægge og alveolerne;
• dannelse af mikrocystisk "bikage"-lunge;
• udvikling af pneumohemochylothrox på grund af ødelæggelse af væggene i blod- og lymfekarrene i lungerne og ruptur af subpleurale cyster.

De angivne patomorfologiske manifestationer er karakteristiske for sygdommens diffuse form.

Fokalformen (leiomyomatose) er karakteriseret ved udviklingen af tumorlignende formationer i lungeparenkym - leiomyomer.

Symptomer på lymfangioleiomyomatose

Indledende manifestationer omfatter dyspnø og, mindre almindeligt, hoste, brystsmerter og hæmoptyse. Generelt er manifestationerne normalt milde, men nogle patienter kan have hvæsende vejrtrækning eller raslen. Spontan pneumothorax er almindelig. Manifestationer af lymfekanalobstruktion, herunder chylothorax, chyløs ascites og chyluri, kan også forekomme. Forværring menes at forekomme under graviditet og muligvis i forbindelse med flyrejser; sidstnævnte er især kontraindiceret ved nye eller forværrede respiratoriske manifestationer; historie med pneumothorax eller hæmoptyse; og tegn på omfattende subpleural bulløse eller cystiske forandringer på HRCT. Renale angiomyolipomer (hamartomer bestående af glat muskulatur, blodkar og fedtvæv) forekommer hos 50% af patienterne og kan, selvom de normalt er asymptomatiske, forårsage blødning, som, efterhånden som den progredierer, normalt viser sig som hæmaturi eller flankesmerter.

I lang tid er sygdommen asymptomatisk. I det fremskredne stadium er de karakteristiske symptomer på lymfangioleiomyomatose:

• åndenød, i starten generer det kun under fysisk anstrengelse, senere bliver det konstant;
• brystsmerter, der forværres ved vejrtrækning;
• hæmoptyse (et intermitterende symptom);
• tilbagevendende spontan pneumothorax - observeret hos 1/3-1/2 af patienterne, manifesteret ved pludselig intens smerte i brystet, åndenød, fravær af vesikulær vejrtrækning og en tympanisk tone af perkussionslyd på den berørte side;
• chylothorax - ophobning af chyløs væske i pleurahulen (på den ene eller begge sider). Efterhånden som chylothorax udvikler sig, øges dyspnøen, en intens, dump lyd opstår ved perkussion over effusionsområdet, der er ingen vejrtrækning i dette område; chyløs væske ophobes igen efter dens fjernelse. Det er karakteristisk, at udviklingen af pneumothorax og chylothorax falder sammen med menstruation;
• Kyloperikarditis og chyløs ascites udvikler sig efterhånden som sygdommen skrider frem, og deres forekomst falder også sammen med menstruation;
• udvikling af kronisk pulmonal hjertesygdom (se "Pulmonal hypertension" for symptomer).

Sygdommens fokale form er asymptomatisk og opdages radiologisk. I nogle tilfælde bliver sygdommen systemisk - leiomyomer udvikler sig i bughulen, retroperitonealrummet, livmoderen, tarmene, nyrerne.

Graviditet, fødsel og brug af prævention bidrager til aktiveringen af sygdommen.

Diagnose af lymfangioleiomyomatose

Lymphangioleiomyomatose mistænkes hos unge kvinder med dyspnø, interstitielle forandringer, normal eller øget lungekapacitet på røntgenbillede af thorax, spontan pneumothorax og/eller chyløs effusion. Bekræftelse af diagnosen er mulig ved biopsi, men HRCT bør altid udføres først. Påvisning af flere små, diffust fordelte cyster er patognomonisk for lymphangioleiomyomatose.

Biopsi udføres kun, hvis HRCT-resultaterne er tvivlsomme. Histologisk påvisning af unormal glatmuskelcelleproliferation (lymfangioleiomyomatoseceller) forbundet med cystiske forandringer bekræfter sygdommens tilstedeværelse.

Resultaterne af lungefunktionstests understøtter også diagnosen og er særligt nyttige til at overvåge processens dynamik. Typiske ændringer omfatter forekomsten af obstruktive eller blandede (obstruktive og restriktive) typer af lidelser. Lungerne er normalt hyperaererede med en stigning i den samlede lungekapacitet (TLC) og luftighed i brystet. Luftretention observeres normalt (en stigning i restvolumen (RV) og RV/TLC-forhold). PaO2 og diffusionskapaciteten for kulilte er også normalt reduceret _. De fleste patienter viser også et fald i præstationsevnen.

[ 5 ], [ 6 ]

Laboratoriediagnostik af lymfangioleiomyomatose

1. Generel blodprøve - ingen signifikante ændringer. Nogle patienter har eosinofili, ESR stiger ofte, især med udviklingen af pneumo-kylothorax.
2. Generel urinanalyse - mindre proteinuri kan observeres (symptomet er uspecifikt og inkonstant);
3. Biokemisk blodprøve - hyperkolesterolæmi observeres undertiden, muligvis en stigning i niveauet af alfa2- og gamma-globuliner, aminotransferaser, total laktatdehydrogenase, angiotensin-konverterende enzym.
4. Undersøgelse af pleuravæske. Chylothorax er yderst karakteristisk for lymphangioleiomyomatose. Pleuravæske har følgende karakteristiske træk:
   • farve mælkehvid;
   • væskens uklarhed forbliver efter centrifugering;
   • triglyceridindhold større end 110 mg%;
   • indeholder chylomikroner, som detekteres ved elektroforese af lipoproteiner i polyacrylamidgel.

Instrumentel diagnostik af lymfangioleiomyomatose

1. Røntgenundersøgelse af lungerne. I den diffuse form af sygdommen er karakteristiske røntgentegn en stigning i lungemønsteret på grund af udviklingen af interstitiel fibrose og diffus multipel småfokal (miliær) mørkning. Efterfølgende, på grund af dannelsen af flere små cyster, fremkommer et billede af en "bikagelunge".

Fokalformen er karakteriseret ved mørke områder fra 0,5 til 1,5 cm i diameter med klare grænser.

Med udviklingen af pneumothorax bestemmes en kollapset lunge komprimeret af luft; med udviklingen af chylothorax bestemmes en intens homogen skygge (på grund af effusion) med en skrå øvre kant.

2. Computertomografi af lungerne afslører de samme ændringer, men meget tidligere, herunder cystiske og bulløse formationer.
3. Undersøgelse af lungernes ventilationskapacitet. Karakteristisk øges lungernes restvolumen på grund af dannelsen af flere cyster. De fleste patienter har også en obstruktiv type respirationssvigt (reduceret FEV1). Efterhånden som sygdommen skrider frem, forekommer der også restriktiv respirationssvigt (reduceret VC).
4. Blodgasanalyse. Efterhånden som respirationssvigt udvikler sig, opstår arteriel hypoxæmi, og det partielle ilttryk falder, især efter fysisk anstrengelse.
5. EKG. Efterhånden som sygdommen skrider frem, afsløres tegn på myokardiehypertrofi i højre atrium og højre ventrikel (se "Pulmonal hypertension").
6. Lungebiopsi. En lungevævsbiopsi udføres for at verificere diagnosen. Kun en åben lungebiopsi er informativ. Biopsien afslører diffus proliferation af glatte muskelfibre i det pulmonale interstitium.

Screeningsprogram for lymfangioleiomyomatose

1. Generelle blod- og urinprøver.
2. Biokemisk blodprøve - bestemmelse af kolesterol, triglycerider, total protein, proteinfraktioner, bilirubin, transaminaser.
3. Røntgenundersøgelse af lungerne.
4. Pleuravæskeundersøgelse - vurdering af farve, gennemsigtighed, densitet, cytologi, biokemisk analyse (bestemmelse af kolesterol, triglycerider, glukose).
5. EKG.
6. Ultralyd af abdominale organer og nyrer.
7. Åben lungebiopsi efterfulgt af histologisk undersøgelse af biopsiprøver.

Behandling af lymfangioleiomyomatose

Standardbehandling for lymphangioleiomyomatosis er lungetransplantation, men sygdommen kan komme igen i transplantatet. Alternative behandlinger, såsom hormonbehandling med progestin, tamoxifen og ooforektomi, er generelt ineffektive. Pneumothorax kan også være problematisk, fordi den kan komme igen ofte, være bilateral og være resistent over for standardbehandling. Tilbagevendende pneumothorax kræver lungedekortikering, pleurodese (med talkum eller andre stoffer) eller pleurektomi. I USA kan patienter modtage psykologisk støtte fra Lymphangioleiomyomatosis Foundation.

Hvad er prognosen for lymfangioleiomyomatose?

Lymphangioleiomyomatose har en uklar prognose på grund af sygdommens ekstreme sjældenhed og den betydelige variation i den kliniske status hos patienter med lymfangioleiomyomatose. Generelt skrider sygdommen langsomt frem og fører i sidste ende til respirationssvigt og død, men den forventede levealder varierer meget mellem kilder. Patienter bør være opmærksomme på, at sygdomsprogressionen kan accelerere under graviditet. Median overlevelse er cirka 8 år fra diagnosen.