Lungebetændelse hos voksne

Lungebetændelse er en akut betændelse i lungerne forårsaget af en infektion. Den indledende diagnose er normalt baseret på bryst røntgen.

Årsager, symptomer, behandling, forebyggelse og prognose afhænger af om infektionen er bakteriel, viral, svampe eller parasitisk; hospital eller indlagt på et plejehjem; udvikler sig i en immunokompetent patient eller mod en baggrund af svækket immunitet.

Epidemiologi

Lungebetændelse er en af de mest almindelige infektionssygdomme. I Europa er det årlige antal patienter med denne diagnose mellem 2 og 15 pr. 1000 indbyggere. I Rusland når incidensen af lungebetændelse i lokalsamfundet 10-15 pr. 1000 indbyggere, og hos ældre aldersgrupper (over 60 år) - 25-44 tilfælde pr. 1000 mennesker om året. Ca. 2-3 millioner mennesker i USA lider af lungebetændelse hvert år, omkring 45.000 af dem dør. Dette er den mest almindelige hospitalsopkøbte infektion, der har et dødeligt udfald, og er den mest almindelige af de fælles dødsårsager i udviklingslandene.

På trods af betydelige fremskridt inden for diagnose og behandling er dødeligheden i denne sygdom stigende. EU-erhvervet lungebetændelse er den mest almindelige dødsårsag blandt alle smitsomme sygdomme. I den overordnede struktur af dødsårsager, sygdommen rangeret femte efter hjerte-kar, kræft, cerebrovaskulær sygdom og KOL, og i den ældre aldersgruppe, dødelighed når 10-33%, og blandt børn under 5 år - 25%. Selv højere dødelighed (50%) afviger såkaldt nosokomiel (hospital eller nosokomiel) og nogle "atypiske" og aspiration lungebetændelse, som følge af meget virulente flora frembragte disse former for sygdom, samt et hurtigt udviklende resistens over for konventionelle antibakterielle lægemidler.

Tilstedeværelsen af et stort antal patienter med alvorlige samtidige sygdomme og visse risikofaktorer, herunder primær og sekundær immundefekt, har en signifikant virkning på kurs og prognose for lungebetændelse.

Årsager lungebetændelse

Hos voksne over 30 år er de mest hyppige patogener af lungebetændelse bakterier, og i alle aldersgrupper dominerer Streptococcus pneumoniae under alle samfundsøkonomiske forhold og i alle geografiske områder. Lungebetændelse kan dog forårsage patogener, fra virus til parasitter.

Luftveje og lunger udsættes konstant for miljøets patogene organismer; øvre luftveje og oropharynx er specielt koloniseret af den såkaldte normale flora, som er sikker på grund af kroppens immunforsvar. Hvis patogener overvinder mange beskyttende barrierer, udvikler en infektion.

Se også: Betændelse i lungerne

Beskyttende faktorer indbefatter øvre luftveje IgA spyt, proteolytiske enzymer, lysozym, og vækstinhibitorer, produceret af normale flora og fibronectin, som belægger slimhinden og inhiberer adhæsion. Ikke-specifik beskyttelse af de nedre luftveje, herunder hoste, mucociliær clearance og den kantede struktur af luftvejene, som forhindrer infektion med luftmellemrummene. Specifik beskyttelse leveres af de nedre luftveje patogenspetsificheskimi immunmekanismer, herunder opsonisering IgA og IgG, anti-inflammatoriske virkninger af overfladeaktivt middel, fagocytose med alveolære makrofager og T-celle-immunresponser. Disse mekanismer beskytter de fleste mennesker mod infektion. Men for mange betingelser (f.eks systemiske sygdomme, fejlernæring, hospitalsindlæggelse eller ophold på et plejehjem, antibiotika) normale flora ændringer, øger sin virulens (for eksempel, når de udsættes for antibiotika) eller krænket de beskyttende mekanismer (fx cigaretrygning, nasogastrisk eller endotracheal intubation). Patogene organismer at i sådanne tilfælde nå den alveolære rum indånding, på grund af kontakt eller hæmatogen spredning eller aspiration, kan formere sig og forårsage betændelse i lungevævet.

Specifikke patogener, der forårsager betændelse i lungevæv, udskilles ikke hos mere end halvdelen af patienterne, selv med en omfattende diagnostisk undersøgelse. Men, som afslørede visse tendenser i karakteren af patogenet og resultatet af sygdommen, lungebetændelse klassificeret som erhvervet (erhvervet uden for hospital), sygehus (herunder postoperativ og forbundet med mekanisk ventilation), erhvervet på plejehjem under lignende forhold og risikofaktorer, og hos personer med svækket immunitet Dette giver os mulighed for at ordinere empirisk behandling.

Udtrykket "interstitiel lungebetændelse" refererer til en række tilstande med ukendt ætiologi, karakteriseret ved inflammation og fibrose af lungeinterstitium.

EU-erhvervet lungebetændelse udvikler sig hos personer med begrænset kontakt eller uden kontakt til alle med medicinske institutioner. Typisk identificeres Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og atypiske mikroorganismer (dvs. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp). Symptomer - feber, hoste, åndenød, tachypnea og takykardi. Diagnosen er baseret på kliniske manifestationer og bryst røntgen. Behandling udføres empirisk udvalgte antibiotika. Prognosen er gunstig for relativt unge og / eller sunde patienter, men mange lungebetændelser, især dem, der er forårsaget af S. Pneumoniae og influenzavirus, er dødelige hos ældre og svækkede patienter.

Mange mikroorganismer forårsager lungebetændelse uden for hospitalet, herunder bakterier, vira og svampe. I ætiologiske struktur af forskellige patogener sejre, afhængig af patientens alder og andre faktorer, men den relative betydning af hver som en årsag til erhvervet lungebetændelse er usikker, da de fleste patienter ikke har undergået en fuldstændig undersøgelse, men selv med opdages undersøgelsen-specifikke stoffer i mindre end 50% af tilfældene.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae og M. Pneumoniae er de mest almindelige bakteriepatogener. Chlamydia og mycoplasma er klinisk uundgåelige fra andre årsager. Hyppige virale patogener er respiratorisk syncytialvirus (RSV), adenovirus, influenzavirus, metapneumovirus og parainfluenzavirus hos børn og influenza hos ældre. Bakteriel superinfektion kan gøre det svært at differentiere viruset fra bakteriel infektion.

C. Pneumoniae forårsager 5-10% af lokalt erhvervet lungebetændelse og er den næsthyppigste årsag til lungeinfektioner hos raske mennesker i alderen 5-35 år. C. Pneumoniae er normalt ansvarlig for udbrud af luftvejsinfektioner hos familier, uddannelsesinstitutioner og militære træningslejre. Det giver en relativt godartet form, der sjældent kræver hospitalisering. Lungebetændelse forårsaget af Chlamydia psittaci (ornithosis) forekommer hos patienter med fugle.

Reproduktion af andre organismer forårsager infektion i lungerne hos immunokompetente patienter, selvom udtrykket samfundsbevidiget lungebetændelse almindeligvis anvendes til hyppigere bakterie- og virale ætiologier.

Ku feber, tularemia, miltbrand og pest - sjældne bakterielle infektioner, hvor der kan være alvorlig lungebetændelse; de sidste tre smitsomme sygdomme bør forårsage mistanke om bioterrorisme.

Adenovirus, Epstein-Barr- virus og Coxsackie-virus er udbredt vira, der sjældent forårsager lungebetændelse. Kyllingepok og gantavirus forårsager infektion i lungen med vandkopper hos voksne og gantavirus lungesyndrom; Et nyt coronavirus forårsager alvorligt akut respiratorisk syndrom.

De hyppigste svampepatogener er Histoplasma (histoplasmosis) og Coccidioides immitis (coccidioidomycosis). Mindre almindelige er Blastomyces dermatitidis (Blastomycosis) og Paracoccidioides Braziliensis (Paracoccidioidomycosis).

Parasitter, der forårsager lungeskader hos patienter i udviklede lande, omfatter Plasmodium sp. (Malaria) Tohocara canis eller Catis (larve migration i de indre organer), Dirofilaria immitis (dirofipyarioz) og Paragonimus westermani (paragonimiaz).

Symptomer lungebetændelse

Symptomer på lungebetændelse omfatter svimmelhed, hoste, åndenød og brystsmerter.

Hoste er sædvanligvis produktiv hos ældre børn og voksne og tørre hos spædbørn, småbørn og ældre. Dyspnø er normalt mild og forekommer med fysisk aktivitet og er sjældent til stede i ro. Smerter i brystet er pleural og lokaliseret ved siden af det berørte område. Betændelse i lungevævet kan manifesteres af smerter i overlivet, når infektionen i underbenet irriterer membranen. Symptomerne varierer i ekstreme aldersgrupper; Infektion hos spædbørn kan manifestere sig som vag irritabilitet og rastløshed; hos de ældre - som en krænkelse af orientering og bevidsthed.

Manifestationer omfatter feber, tachypnea, takykardi, hvæsende vejrtrækning, bronchial vejrtrækning, euphony og sløvhed med perkussion. Symptomer på pleural effusion kan også være til stede. Inflammation af næseborene, brugen af ekstra muskler og cyanose er hyppige hos spædbørn.

Tegn på lungebetændelse, som tidligere antaget, afviger afhængigt af typen af patogen, men der er mange fælles manifestationer. Derudover er ingen af symptomerne eller symptomerne tilstrækkeligt følsomme eller specifikke til at kunne bestemme etiologien på grundlag heraf. Symptomer kan endda ligne ikke-infektiøse lungesygdomme, såsom lungeemboli, neoplasmer og andre inflammatoriske processer i lungerne.

Diagnosticering lungebetændelse

Diagnosen er mistænkt på baggrund af sygdommens symptomer og bekræftes ved brystradiografi. Den mest alvorlig tilstand, fejlagtigt diagnosticeret som betændelse i lungevæv, en lungeemboli, hvilket er mere sandsynligt hos patienter med minimal sputumproduktion, de manglende ledsagende SARS eller systemiske symptomer og risikofaktorer for tromboembolisme.

Når brystradiografi er næsten altid fundet infiltration af en vis grad af sværhedsgrad; sjældent infiltration er fraværende i de første 24-48 timer af sygdommen. Generelt kan ingen specifikke resultaterne af undersøgelsen ikke skelne en type fra en anden infektion, selvom multidolevye infiltrater tyder infektion med S. Pneumoniae eller Legionella pneumophila og interstitiel pneumoni antyder en viral ætiologi eller mycoplasma.

En generaliseret blod- og elektrolytprøve, urinstof og kreatinin bør udføres af en indlagt person for at bestemme graden af hydrering og risiko. To blodkulturer er udført for at detektere pneumokokbakteriæmi og sepsis, da ca. 12% af alle patienter indlagt med lungebetændelse har bakteriæmi; S. Pneumoniae tegner sig for to tredjedele af disse tilfælde.

Undersøgelser fortsætter med at bestemme, om resultaterne af blodkulturer er så vigtige for behandling for at retfærdiggøre omkostningerne ved disse analyser. Pulsoximetri eller analyse af arterielle blodgasser bør også udføres.

Normalt er der ingen beviser for at gennemføre forskning, herunder analyse af sputum, identifikation af en patogen mikroorganisme; undtagelser kan gøres til kritisk syge patienter med mistænkt resistens over for lægemidler eller usædvanlige mikroorganisme (fx tuberkulose) og patienter, hvis tilstand forværres, eller som ikke reagerer på behandling inden for 72 timer. Feasibility farve sputum Gram og bakteriologiske undersøgelser forbliver tvivlsom, da prøver ofte er forurenet, og generelt er deres diagnostiske virkning lav. Patienter, som ikke udskiller spytprøver kan opnås ikke-invasivt simpel expectoration eller efter inhalation af hypertonisk saltvand, eller patienten kan udføres bronkoskopi eller endotracheal sugning, der let kan udføres gennem endotrachealslangen hos patienter i respirator. Patienter med en forværrede tilstand og ikke reagerer på antibiotikabehandling med bredspektret, undersøgelsen bør omfatte farvning for mykobakterier og svampe og afgrøder.

Yderligere undersøgelser udnævnes under visse omstændigheder. Mennesker med risiko for legionella betændelse i lungevævet (fx patienter, der ryger har kronisk lungesygdom, alder ældre end 40 år, der modtager kemoterapi eller tager immunosuppressive lægemidler om organtransplantation) bør foretage en urintest for antigener af legionella, hvilket er positivt for en lang tid efter starten behandling, men tillader kun at identificere L pneumophila serologiske gruppe 1 (70% af tilfældene).

En firefoldig forøgelse af antistoftitre op til> 1: 128 (eller i et enkelt serum ved udvinding> 1: 256) betragtes også som diagnostisk. Disse test er specifikke (95-100%), men ikke særlig følsomme (40-60%); En positiv test indikerer således en infektion, men en negativ test udelukker ikke det.

Børn og små børn med en mulig RSV-infektion bør straks undersøges for antigener i swabs fra næse eller hals. Der er ingen andre tests for viral lungebetændelse; Viral kultur og serologiske test er sjældent tilgængelige på klinikken.

PCR-testen (for mycoplasma og chlamydia) er endnu ikke tilgængelig, men den har gode udsigter på grund af dens høje følsomhed og specificitet samt gennemførelseshastigheden.

Den SARS-associerede coronavirus test eksisterer, men dens rolle i klinisk praksis er ukendt, og dens anvendelse er begrænset ud over kendte udbrud. I sjældne situationer er det nødvendigt at overveje muligheden for miltbrand.

Behandling lungebetændelse

Risikovurdering udføres for at identificere de patienter, der trygt kan behandles på ambulant basis og dem, der kræver indlæggelse på grund af en høj risiko for komplikationer. Prognosen bør forstærke og ikke erstatte kliniske data, da valget af et behandlingssted er påvirket af en række uvurderlige faktorer - overensstemmelse, evne til selvbetjening og ønsket om at undgå indlæggelse af hospitaler. Hospitalisering i OITR er påkrævet for patienter, der har brug for kunstig ventilation, og patienter med arteriel hypotension (systolisk blodtryk <90 mm Hg). Andre kriterier omfatter optagelse til ICU respirationsfrekvens på over 30 / min, PaO2 / O2 indåndes (PA2) på mindre end 250, mnogodolevoe betændt lungevæv, diastolisk blodtryk under 60 mm Hg. St, forvirring og urea blod mere end 19,6 mg / dl. Tilstrækkelig behandling omfatter den hurtigste mulige indledning af antibiotikabehandling, helst senest 8 timer efter sygdommens begyndelse. Støttende behandling af lungebetændelse omfatter væsker, antipyretiske og smertestillende lægemidler og O2 til patienter med hypoxæmi.

Fordi mikroorganismer er vanskelige at identificere, udvælges antibiotika under hensyntagen til sygdommens sandsynlige patogener og sværhedsgrad. Aftalte anbefalinger er blevet udviklet af mange faglige organisationer. Anbefalinger skal tilpasses de lokale karakteristika for patogenes følsomhed, de tilgængelige lægemidler og patientens individuelle karakteristika. Det er vigtigt, at ingen af retningslinjerne indeholder anbefalinger til behandling af viral lungebetændelse.

Når bronchiolitis hos børn, forårsaget af RSV, er ribavirin brugt og specifikt immunglobulin i den tilstand af monoterapi og i kombination, men bevis for deres effektivitet er selvmodsigende. Ribavirin anvendes ikke til voksne med RSV-infektion. Amantadin eller rimantadin oral dosis på 200 mg én gang dagligt, taget inden for 48 timer efter starten, reducere varigheden og sværhedsgraden af symptomerne hos patienter med formodet influenza under epidemier, men effektiviteten ved forebyggelse negative resultater influenza lungebetændelse ukendt. Zanamivir (10 mg som inhalation 2 gange om dagen) og oseltamivir (oralt 2 gange dagligt 75 mg, med ekstremt svær 2 x 150 mg) var lige så effektiv til at reducere varigheden af symptomer forårsaget af influenza A eller B, hvis modtagelsen startes inden for 48 timer efter starten på symptomer, selvom zanamivir kan være kontraindiceret hos patienter med bronkial astma. Acyclovir 5-10 mg / kg intravenøst hver 8. Time i de voksne eller 250-500 mg / m2 legemsoverflade intravenøst hver 8. Time i børn under beskytter lungeinfektioner forårsaget af varicella virus. Hvis patienten ikke er startet antiviral behandling i de første 48 timer efter indtræden af sygdommen, bør de anvendes, og patienterne influenza efter 48 timer efter starten. Nogle patienter med en viral inflammation i lungevævet, især influenza, syge med yderligere bakterielle infektioner og brug antibiotika mod S. Pneumoniae, H. Influenzae og Staphylococcus aureus. Når empirisk behandlingsbetingelse 90% af patienter med bakteriel lungebetændelse er forbedret, hvilket manifesterede reduktion af hoste og dyspnø, temperatur normalisering, nedsat brystsmerter og reduktion i antallet af blodleukocytter. Ingen forbedring bør vække mistanke om atypiske mikroorganisme, antibiotikaresistens utilstrækkelig aktivitetsspektrum, co-infektion eller superinfektion med et andet middel, obstruktiv endobronkial læsion, immunosuppression fjernt foci for infektion fra reinfektion (i tilfælde af pneumokokinfektion) eller manglende vedhæftning (i tilfælde af ambulante patienter). Hvis ingen af disse grunde ikke bekræftes, behandlingssvigt, tilsyneladende, er en konsekvens af utilstrækkelig immun beskyttelse.

Behandling af lungebetændelse af viral oprindelse udføres ikke, da de fleste virale lungebetændelser er løst uden det.

Patienter, der er ældre end 35 år efter 6 uger efter behandlingen, bør gennemgå en anden røntgenundersøgelse; Bevarelse af infiltratet forårsager mistanke om en mulig malign endobronchial dannelse eller tuberkulose.

Forebyggelse

Nogle former for erhvervet lungevæv betændelse kan forhindres ved anvendelse af pneumokok-konjugatvaccine (for patienter <2 år), H. Influenzae B (Hib) vaccine (for patienter <2 år) og influenzavaccine (for patienter> 65 år). Pneumokok, HIB og influenzavaccine anbefales også til højrisikopatienter. Højrisikopatienter, der ikke vaccineres mod influenza, kan ordineres amantadin, rimantadin eller oseltamivir under influenzapidemier.

Vejrudsigt

Status for kandidater til ambulant behandling forbedres normalt inden for 24-72 timer. Tilstanden hos indlagte patienter kan forbedre eller forværres afhængigt af den samtidige patologi. Aspiration er den vigtigste risikofaktor for død, såvel som den ældre alder, mængden og arten af samtidig patologi og visse patogener. Døden kan forårsages af lungebetændelse i sig selv, ved progression til et septisk syndrom, der skader andre organer eller ved forværring af underliggende co-morbiditeter.

Pneumokoksygdom er stadig ansvarlig for omkring 66% af alle dødelige tilfælde af lungebetændelse med en kendt patogen. Samlet dødelighed i hospitalsindlagte patienter er ca. 12%. Negative prognostiske faktorer vkpyuchayut alder under 1 år eller ældre end 60 år; inddragelsen af mere end én andel; indhold af leukocytter i det perifere blod på mindre end 5000 / l; comorbiditeter (hjertesvigt, kronisk alkoholisme, hepatiske og nyresvigt), immunosuppressive (agammaglobulinæmi, anatomiske eller funktionelle asplenizm), infektion med serotyper 3 og 8 og hæmatogen spredning til den positive blod kultur eller ekstrapulmonale komplikationer (arthritis, meningitis og endocarditis). Spædbørn og børn er i særlig risiko for pneumokok mellemørebetændelse, bakteriæmi og meningitis.

Lethalitet i legionella infektion er 10-20% blandt patienter med lokalt erhvervet lungebetændelse og er højere blandt immunosuppressive eller hospitaliserede patienter. Patienter, der responderer på behandling, genvinder meget langsomt, fortsætter radiologiske ændringer normalt i mere end 1 måned. De fleste patienter kræver indlæggelse, mange kræver respiratorisk ventilation og 10-20% dør, på trods af tilstrækkelig antibiotikabehandling.

Mycoplasma lungebetændelse har en gunstig prognose; næsten alle patienter gendannes. Chlamydia pneumoniae reagerer langsommere på behandling end mycoplasma og har tendens til at gentage sig efter for tidlig seponering af behandlingen. Folk i ung alder gendannes normalt, men dødeligheden hos de ældre når 5-10%.