Klinisk diagnose af slidgigt

Betydelige fremskridt i forståelsen af patofysiologien og udviklingen af slidgigt har ikke blot ført til forbedret diagnostik af sygdommen, men også til en revurdering af metodologien og metrologien i kliniske studier af slidgigt. Klinisk diagnostik af slidgigt er vanskelig. Dette skyldes en række faktorer:

• ofte asymptomatisk sygdom,
• dissociation mellem radiologisk billede og klinisk manifestation,
• hyppige uoverensstemmelser mellem artroskopi- og radiografidata af de berørte led,
• manglen på pålidelige biologiske markører for bruskmetabolisme, der afspejler progressionen af slidgigt og har prognostisk værdi,
• individuelle vurderingskriterier for hver lokalisation af slidgigt (hænder, knæ, hofteled osv.), men samlet set er de ikke egnede til den generaliserede form for slidgigt.

På grund af fremkomsten af nye lægemidler til behandling af slidgigt på det farmaceutiske marked og et stort antal publikationer med resultater fra kontrollerede studier, blev det nødvendigt at udvikle ensartede kriterier for effektivitet. Listen over indikatorer, der kunne inkluderes i protokollen for et klinisk studie af slidgigt, er ret lang. Disse indikatorer kan betinget opdeles i: subjektive (indikatorer for smerte, funktionsevne, livskvalitet) og objektive - karakterisering af sygdommens progression (ifølge røntgen, MR, artroskopi, ultralyd, radioisotopscanning; biologiske markører).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Smerte

Oftest anvendes den visuelle smerteskala (Huskisson VAS) og Likert-skalaen til at vurdere smerter hos patienter med slidgigt. Resultaterne af adskillige undersøgelser har vist deres høje informationsindhold. Den første er en lodret eller vandret linje på 10 cm (0 cm - ingen smerte, 10 cm - maksimal smerte), den anden er den samme linje, hvorpå "smertescorer" fra 0 (ingen smerte) til 5 (maksimal smerte) er afbildet. Varianter af "klassiske" analoge skalaer - kromatisk analog skala og andre - anvendes sjældent i kliniske undersøgelser af slidgigt. Da smerte er et subjektivt symptom, bør dens sværhedsgrad på den relevante skala noteres af patienten selv.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Morgenstivhed

Morgenstivhed hos patienter med slidgigt er et inkonstant symptom; sammenlignet med patienter med leddegigt er dets varighed betydeligt kortere (højst 30 min). Derfor er det af mindre betydning i vurderingen af status for en patient med slidgigt end for eksempel ledsmerter. N. Bellamy og WW Buchanan (1986) bad patienter med slidgigt om selv at vurdere vigtigheden af dette symptom. De fleste patienter anså morgenstivhed for at være et moderat vigtigt symptom. I betragtning af dette symptoms korte varighed er det tilrådeligt at vurdere dets sværhedsgrad snarere end varighed (i modsætning til leddegigt). For at lette vurderingen er analoge skalaer blevet tilpasset til morgenstivhedsindikatoren.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tid til at rejse 50 fod

Denne indikator er kun anvendelig i studiet af patienter med slidgigt i leddene i underekstremiteterne. Resultaterne af studiet udført af N. Bellamy og WW. Buchanan (1984) viste, at selv hos patienter med gonartrose og coxartrose er denne indikator af begrænset information, derfor er brugen af 50-fods gangtidsindikatoren i kliniske studier af patienter med slidgigt tvivlsom.

Tid til at gå op ad trapper

I lighed med den foregående er indikatoren for trappetidsmåling kun anvendelig i tilfælde af ledskader i underekstremiteterne. Der er ikke defineret nogen standarder for den (f.eks. det nødvendige antal trin). Derudover kan en række samtidige sygdomme ( hjerte-kar-sygdomme, sygdomme i nervesystemet ) påvirke udførelsen af denne test betydeligt. Derfor er det også uhensigtsmæssigt at bruge indikatoren for trappetidsmåling ved slidgigt.

Bestemmelse af bevægelsesområdet

Bestemmelse af bevægelsesområdet hos patienter med slidgigt kan kun anvendes på knæleddet. Begrænset bevægelsesområde i knæleddet kan ikke kun afspejle ændringer i ledbrusken, men også i ledkapslen, de periartikulære muskler og det ligamentøse apparat. Når lemmet bøjes i knæleddet, ændres den relative position af lårbenets og skinnebenets akser på en sådan måde, at en standard mekanisk goniometer ikke vil være i stand til at måle vinklen korrekt. En korrekt uddannet specialist kan dog korrekt måle fleksions- og ekstensionsvinklerne i knæleddet, i hvilket tilfælde denne test kan inkluderes i studieprotokollen. Det skal bemærkes, at kliniske studier har fundet en statistisk signifikant forskel i bevægelsesområdet i knæleddet mellem patienter, der modtager aktiv behandling (NSAID'er) og placebo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Afstand mellem ankler

Afstand mellem ankler med maksimal abduktion af underekstremiteterne. Denne test, som karakteriserer adduktionsområdet i hofteleddet, kan være ret informativ, hvis den udføres af en erfaren specialist. Dens informative værdi er blevet påvist i studier af NSAID'ers effektivitet hos patienter med koxarthrose. Ligesom andre indikatorer for ledgeometri anbefales denne test dog ikke til brug i kliniske studier.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Afstand mellem lårbenets mediale kondyler

Afstanden mellem lårbenets mediale kondyler med maksimal abduktion af underekstremiteterne er en mangesidet test, der karakteriserer adduktions- og udadrotationsvolumen i hofteleddene og fleksionsvolumen i knæleddene. Den kan kun være informativ, hvis den udføres af en uddannet specialist. I lighed med den foregående blev denne indikators informativitet demonstreret i et klinisk studie af brugen af NSAID'er ved slidgigt. Behovet for at inkludere denne test i studieprotokollen er tvivlsomt.

Doyle-indekset

Doyle-indekset er et tilpasset Ritchie-indeks, der er udviklet specifikt til behandling af leddegigt og slidgigt. Testmetoden omfatter en vurdering af leddenes følsomhed ved palpation, under bevægelser og en vurdering af hævelse i leddene ved hjælp af et pointsystem. Af ukendte årsager vakte det ikke interesse blandt reumatologer; ingen har endnu fastslået dets informativitet. Det er muligt, at Doyle-indekset efter yderligere undersøgelser vil blive anbefalet til inkludering i protokollen for kliniske forsøg med patienter med generaliseret slidgigt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Evaluering af hævelse i leddene

Evaluering af ledhævelse synes kontroversiel, da det hos patienter med slidgigt ikke kun kan være forårsaget af hævelse i blødt væv, men også af knoglevækst. I det første tilfælde kan dynamikken i de tilsvarende indikatorer forventes på baggrund af behandlingen, i det andet - nej. Selvom måling af ledomkredsen i centimeter var inkluderet i protokollen for flere undersøgelser, er informativiteten af denne test begrænset og afhænger af forskerens træningsniveau. Måling af omkredsen kan kun anvendes på knæleddene og håndleddene. I det første tilfælde kan et standard centimeterbånd anvendes, i det andet - specielle plast- eller træringe i forskellige størrelser. Selv i kliniske undersøgelser, hvor erfaringen med at bruge denne test er meget større, er den sjældent inkluderet i forskningsprotokollen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Vurdering af håndledsstyrke

Vurdering af håndledsstyrke ved hjælp af et pneumatisk dynamometer er sjældent inkluderet i forskningsprotokoller for slidgigt, sandsynligvis fordi disse studier sjældent fokuserer på håndens slidgigt. Denne test bør bestemt udføres af en uddannet forsker. Ved at knibe dynamometeret med pegefingeren og anden fingeren kan det første karpometakarpale led i hånden hos en patient med slidgigt vurderes separat. Vanskeligheden med at fortolke dynamikken i håndledsstyrkeindikatoren reducerer testens værdi for klinisk forskning.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Forbrug af smertestillende midler

Ved vurdering af effektiviteten af symptomatiske lægemidler, der anvendes til behandling af slidgigt, er hovedkriteriet ledsmerter. I sådanne tilfælde anvendes en indikator for smertestillende indtag til yderligere vurdering af smertesyndromets dynamik. Paracetamol anvendes normalt til dette. Sammen med det undersøgte lægemiddel anbefales det, at patienten tager paracetamol om nødvendigt under undersøgelsen med obligatorisk udfyldelse af en specialdesignet dagbog. For yderligere vurdering af effekten på smerte af lægemidler, der ikke er symptomatiske (f.eks. kondroprotektorer), kan NSAID'er anvendes i stedet for paracetamol med efterfølgende genberegning af den indtagne dosis til ækvivalenten af diclofenac. I betragtning af den højere forekomst af bivirkninger ved ordination af NSAID'er bør paracetamol stadig foretrækkes. For at objektivisere bogføringen af smertestillende midler udvikles der specielle beholdere med en mikrochip placeret i låget, som registrerer antallet af gange beholderen åbnes.

Doser af NSAID'er svarende til 150 mg diclofenac (Anbefalinger fra det franske sundhedsministerium til udførelse af kliniske forsøg med slidgigt)

NSAID'er	Dosis svarende til 150 mg diclofenac, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indomethacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroxicam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Samlet vurdering

Denne metode kan bruges til at evaluere:

• behandlingseffektivitet,
• behandlingens tolerabilitet,
• patientens funktionelle kapacitet,
• sværhedsgraden af smertesyndrom.

De første tre punkter vurderes uafhængigt af lægen og patienten, det sidste kun af patienten. Normalt udføres den samlede vurdering ved hjælp af et pointsystem.

[ 37 ], [ 38 ]

Sundhedsvurdering

Metoder til vurdering af helbredet hos patienter med slidgigt kan opdeles i specifikke og generiske. Denne opdeling er noget kunstig, men den giver os mulighed for at skelne mellem metoder, der anvendes til alle led samtidigt (specifikke), og til individuelle ledgrupper (generiske).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

WOMAC-indeks (Western Ontario og McMaster Universities slidgigtindeks)

WOMAC-testen er et spørgeskema, som patienten selv skal udfylde. Det består af 24 spørgsmål, der karakteriserer sværhedsgraden af smerte (5 spørgsmål), stivhed (2 spørgsmål) og funktionsevne (17 spørgsmål) hos patienter med gonartrose og coxartrose. Det tager 5-7 minutter at udfylde WOMAC-spørgeskemaet. WOMAC-indekset er en yderst informativ indikator, der kan bruges til at vurdere effektiviteten af medicinsk og ikke-medicinsk (kirurgisk, fysioterapeutisk) behandling.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Algofunktionelle indekser (AFI) for Lequesne

M. Lequesne udviklede to AFI - til slidgigt i knæ- og hofteleddene. Lequesne-tests er også spørgeskemaer, som patienten selv skal udfylde. Spørgsmålene er opdelt i tre grupper - smerte eller ubehag, maksimal gangdistance og daglig aktivitet. Spørgsmålet vedrørende patientens seksuelle sfære, som forfatteren inkluderede i spørgeskemaet til koxartrose, er ikke påkrævet for at undersøge effektiviteten af antireumatiske lægemidler. Lequesne-indekser blev anbefalet af EULAR som et effektivitetskriterium til at udføre kliniske forsøg hos patienter med slidgigt (WHO, 1985), og sammen med WOMAC-indekset - til vurdering af effektiviteten af de såkaldte langsomtvirkende lægemidler (SADOA). Statistisk set er informativiteten og pålideligheden af WOMAC- og Lequesne-indekserne den samme.

Dreisers algofunktionelle indeks

Dreiser Algofunctional Index blev udviklet specifikt til kliniske studier af slidgigt i håndleddene og er et spørgeskema med ti punkter. Ni ud af ti spørgsmål omhandler håndleddenes funktion, og det tiende (hvor villigt patienten reagerer på et håndtryk) afspejler snarere sværhedsgraden af smertesyndromet. Dreiser Index er en relativt ny og lidt undersøgt test, så indtil dens informativitet og pålidelighed er fastslået, er det bedre ikke at inkludere den i studieprotokollen.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Spørgeskema til sundhedsvurdering

Spørgeskemaet Health Assessment Questionnaire (HAQ) blev udviklet på Stanford University af JF Fries et al. (1980), hvilket er grunden til, at det også har et andet navn - Stanford Questionnaire. Spørgeskemaet er nemt at bruge og kan udfyldes af patienten inden for 5-8 minutter uden indgriben fra en læge. Spørgsmålene i spørgeskemaet er opdelt i 2 kategorier: egenomsorg (påklædning, at stå op af sengen, personlig hygiejne osv.) og bevægelse. Spørgeskemaet er informativt og pålideligt, og det anbefales at bruge det til at vurdere helbredet hos en patient med generaliseret slidgigt.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

MÅL

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) blev udviklet af RF Meenan et al. (1980). 46 spørgsmål i AIMS-spørgeskemaet er opdelt i 9 kategorier - mobilitet, fysisk aktivitet, fingerfærdighed, social rolle, social aktivitet, dagligliv, smerte, depression, angst. G. Griffiths et al. udførte en sammenlignende undersøgelse af WOMAC-, HAQ- og AIMS-spørgeskemaerne og fandt visse fordele ved det første. Forfatterne anbefaler at bruge WOMAC-spørgeskemaet i studier af knæ- og/eller hofteartrose, og HAQ- og AIMS-spørgeskemaerne - i studier af generaliseret slidgigt.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Functional Status Index) blev udviklet af AM Jette, OL Deniston (1978) som en del af Pilot Geriatric Arthritis Project. Der findes to versioner af FSI: den "klassiske" version, der består af 45 spørgsmål klassificeret i tre kategorier (afhængighed, smerte, daglige aktiviteter), som tager 60-90 minutter at udfylde, og den forkortede (reviderede) version, der består af 18 spørgsmål grupperet i 5 grupper (generel mobilitet, håndmobilitet, egenomsorg, husarbejde, interpersonelle kontakter), som tager 20-30 minutter at udfylde. Et særligt træk ved FSI er den obligatoriske deltagelse af intervieweren (læge, forsker) ved udfyldelse af spørgeskemaet. FSI kan bruges i kliniske forsøg hos patienter med generaliseret slidgigt, selvom HAQ og AIMS stadig bør foretrækkes.

[ 63 ]

Metoder til vurdering af livskvalitet

Der er til dato udviklet adskillige metoder til vurdering af livskvalitet. Fire af dem kan anvendes i kliniske studier af patienter med slidgigt: Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index og Nottingham Health Profile.

Det korte spørgeskema om helbredstilstand (SF-36) består af 36 spørgsmål, der skal udfyldes af patienten på 5 minutter. SF-36 og EuroQol-spørgeskemaet nedenfor er designet, så de kan udfyldes af en interviewer over telefonen eller sendes til patienter med posten.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) består af to dele - selve spørgeskemaet med 5 spørgsmål og VAS'en, hvor patienten evaluerer sit helbred.

Spørgeskemaet Health Utilities Index blev udviklet specifikt til patienter med ondartede tumorer. Spørgeskemaets spørgsmål dækker 8 funktioner: syn, hørelse, tale, mobilitet, fingerfærdighed, kognitive evner, smerte og ubehag, følelser. Dette spørgeskema bruges meget sjældent til at vurdere livskvaliteten hos patienter med en reumatisk profil. Normalt foretrækkes SF-36, sjældnere EuroQol.

Spørgeskemaet Nottingham Health Profile indeholder 38 punkter opdelt i 6 afsnit: mobilitet, smerte, søvn, social isolation, følelsesmæssige reaktioner, aktivitetsniveau. Patienten kan også udfylde dette spørgeskema selvstændigt. Ligesom det tidligere spørgeskema anvendes Nottingham Health Profile ekstremt sjældent i reumatologi.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Visualiseringsmetoder

Hidtil er der ikke bevist kondrobeskyttende egenskaber, defineret som "...evnen til at bremse, stoppe eller vende den degenerative proces i hyalinbrusk hos patienter med slidgigt", for noget lægemiddel. Dette skyldes i høj grad, at spørgsmålet om metoden til at identificere fænomenet kondrobeskyttelse og mulighederne for radiografi eller alternative metoder (artroskopi, MR) i denne henseende endnu ikke har været bredt diskuteret.

Røntgenbillede

I de senere år er der udgivet et stort antal publikationer om radiografi af led, der er påvirket af slidgigt. Skydeteknikkerne er blevet forbedret, og der er dukket mange kvantitative (måling af bredden af ledspalten) og semi-kvantitative (vurdering i punkter, grader) metoder op til vurdering af røntgenbilleder hos patienter med slidgigt. Ved udførelse af store kontrollerede studier er radiografi den mest foretrukne visualiseringsmetode, som indirekte kan karakterisere dynamikken i morfologiske ændringer i vævet i et led, der er påvirket af slidgigt.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

MR-scanning

Brugen af MR-scanning i kontrollerede studier af slidgigt er begrænset af dens høje omkostninger og lave tilgængelighed. Derudover er der kun tegn på delvis overensstemmelse mellem ledbruskskader påvist ved MR og artroskopi. L. Pilch et al. (1994) fandt fejl i den computersoftware, der blev brugt til volumetriske studier af ledbrusk ved slidgigt. Derfor er yderligere undersøgelse af MR-scanningens muligheder i kliniske studier af patienter med slidgigt nødvendig.

[ 71 ], [ 72 ]

Scintigrafi

P. Dieppe et al. (1993) bekræftede scintigrafis evne til at forudsige forsnævring af ledspalten ved slidgigt. Dens rolle i vurderingen af dynamikken i morfologiske ændringer i vævet i de berørte led under kliniske studier er dog fortsat tvivlsom.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultralyd

SL Myers et al. (1995) demonstrerede in vitro, at højfrekvent ultralyd giver nøjagtig måling af tykkelsen af menneskelig ledbrusk og producerer et nøjagtigt billede af dens overflade. Derudover er ultralyd en forholdsvis tilgængelig metode, der ikke involverer strålingseksponering. Imidlertid er evnen til at bestemme lægemidlers kondrobeskyttende egenskaber ved hjælp af ultralyd ikke blevet bevist. Yderligere undersøgelse af ultralydens muligheder på dette område er nødvendig.

Artroskopi

Artroskopi giver den mest pålidelige information om tilstanden af ledbrusk og væv i ledhulen. Et stort antal kondroskopiske vurderingssystemer er blevet udviklet. På trods af dette begrænser metodens høje invasivitet kraftigt dens anvendelse i kliniske studier.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]