Diplopi: binokulær, monokulær

Synshandicap, hvor en person ser på et objekt og ser to (i et lodret eller vandret plan), defineres som diplopi (fra det græske diploos - double og ops - eye). [1]

Epidemiologi

Ifølge kliniske undersøgelser er diplopi i 89% af tilfældene kikkert. Kæmpecellearteritis er hovedårsagen til diplopi i 3-15 % af tilfældene.

Diplopi er observeret hos 50-60% af patienter med miasthenia gravis og progressiv supranukleær parese.

Med dobbeltsyn på kun det ene øje er op til 11 % af tilfældene forårsaget af ansigtstraumer, skjoldbruskkirtelsygdom eller aldersrelaterede øjenproblemer. Og hos næsten det samme antal patienter opstår denne visuelle lidelse på grund af en krænkelse af funktionerne i højere mekanismer til kontrol af øjenbevægelser.

Årsager diplopi

Eksperter kalder sådanne hovedårsager til denne synsforstyrrelse  [2]som:

• oftalmiske problemer i form af uklarhed af linsen (grå stær) eller glaslegemet, beskadigelse af nethinden eller iris, hornhindeabnormiteter -  keratokonus , brydningsfejl (især ukorrigeret  astigmatisme ), nogle gange - tørre øjne og mangel på tårefilm, samt idiopatisk betændelse eller hævelse af øjets kredsløb;
• begrænsning af bevægelsen af en eller flere ekstraokulære (oculomotoriske) muskler, som giver øjeæblernes mobilitet og fikserer deres position - på grund af deres svaghed i  myasthenia gravis  (miasthenia gravis), samt på grund af parese/lammelse.

Skader på kranienerverne, hjernestammen og demyeliniserende sygdomme (myelitis, multipel sklerose, Guillain-Barrés syndrom) kan forårsage diplopi, når kranienerverne,  [3] der innerverer øjets muskler, er beskadiget. Diplopi er en af manifestationerne af degenerative ændringer i centralnervesystemet - hjernestammen og basalganglierne - med  progressiv supranukleær parese , Parkinsons sygdom samt læsioner af strukturerne i det autonome nervesystem, som i  Parinos syndrom .

Posttraumatisk diplopi - i de fleste tilfælde efter et slag i ansigtet såvel som et brud på kredsløbet (orbitalgulvet) - er forbundet med skade på kranienerven III, hvilket fører til denervering af den nedre rectus oculomotoriske muskel (m Rectus inferior).

På grund af nedsat cerebral cirkulation opstår diplopi efter et slagtilfælde - hæmoragisk (intracerebral blødning) eller iskæmisk (hjerneinfarkt). Diplopi af vaskulær oprindelse udvikler sig i tilfælde af granulomatøs betændelse i aorta og dens grene -  kæmpecellearteritis , såvel som intrakraniel aneurisme.

Dobbeltsyn ved diabetes eller skjoldbruskkirtelproblemer, såsom  autoimmun kronisk thyroiditis , betragtes som diplopi i endokrin oftalmopati. I det første tilfælde er årsagen ufuldstændig lammelse af den oculomotoriske nerve - diabetisk  oftalmoplegi (ophthalmoparese) . Og med thyroiditis er der hyperplasi af vævet i muskeltragten i øjets kredsløb med  exophthalmos .

Deformation af de intervertebrale diske i halshvirvelsøjlen og kompression af hvirvelarterien med indsnævring af dens lumen og forringelse af trofismen i nervevævene forklarer diplopi i cervikal steochondrose .

Alkoholisk diplopi betragtes som en del  af alkoholisk polyneuropati  ; en kritisk mangel på thiamin (vitamin B1) i kroppen hos mennesker med kronisk alkoholafhængighed fører til den såkaldte Wernickes encefalopati, hvor hjernestammen og III par hjernenerver lider.

Diplopi kan udvikle sig efter øjenoperation for grå stær, glaukom, strabismus eller nethindeløsning på grund af skader på de ekstraokulære muskler.

Hvorfor kan der være diplopi hos børn? Først og fremmest på grund af latent  strabismus  -  heterofori , selvom uoverensstemmelsen mellem blik ved fødslen eller i de første leveår muligvis ikke ledsages af fordobling, da barnets CNS under udvikling er i stand til at undertrykke billedet, der opfattes af det afvigende øje. I dette tilfælde er der risiko for tab af synet på dette øje.

Om hvornår og hvorfor strabismus og diplopi kombineres, kan du læse i publikationerne:

• Samtidig strabismus
• Paralytisk strabismus

Diplopi er noteret i mange genetisk bestemte syndromer hos børn, for eksempel  Arnold-Chiari syndrom, Duane syndrom, Brown syndrom, osv.

Derudover kan forekomsten af diplopi skyldes beskadigelse af hjernevæv (subkortikale neuroner) af mæslingevirus (Mæslinger morbillivirus), hvilket fører til udvikling af  subakut skleroserende panencephalitis .

Læs også -  Nedsat øjenbevægelser ved dobbeltsyn

Risikofaktorer

Risikofaktorer omfatter:

• traumatisk hjerneskade med trochlear nerveparese, øget cerebralt tryk, dannelse af en  carotis-cavernøs fistel ;
• blå mærker og sår i øjnene ;
• betændelse i meninges (meningitis);
• kronisk arteriel hypertension (truer udviklingen af et slagtilfælde);
• diabetes;
• forhøjede niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner med thyrotoksikose eller  diffus giftig struma (Graves' sygdom) ;
• herpes zoster (herpes zoster med beskadigelse af ganglierne i hjernenerverne Varicella zoster virus);
• intracerebrale og maxillofacial neoplasmer (herunder cystiske);
• anatomiske anomalier i ansigtets kranium i medfødte (syndromale) dysostoser og  okulære manifestationer af kraniosynostose .

Patogenese

Øjenbevægelser flytter visuelle stimuli til den centrale fovea (fovea centralis) af macula eller macula (macula lutea) i nethinden, og opretholder også fikseringen af fovea centralis på et bevægeligt objekt eller under hovedbevægelser. Disse bevægelser leveres af det okulære motorsystem: okulære motoriske nerver og kerner i hjernestammen, vestibulære strukturer, ekstraokulære muskler.

I betragtning af mekanismen for udvikling af diplopi bør man tage højde for muligheden for nukleare og infranukleære øjenbevægelsesforstyrrelser i læsioner af enhver nerve, der leverer funktionerne i ekstraokulære muskler:

• oculomotorisk nerve  (III par - nervus oculomotorius), [4]
• nervus  trochlearis (IV-par - nervus trochlearis), [5]
• abducens nerve  (VI-par - nervus abducens).

Alle af dem passerer fra hjernestammen eller broen ind i det subarachnoidale rum, hvorefter de konvergerer i de kavernøse bihuler (kavernøse bihuler) fyldt med venøst blod (kavernøse bihuler) på siderne af hypofysen. Og disse bihuler, nerverne ved siden af hinanden følger ind i den overordnede orbitale fissur, og fra den passerer hver af dem til "sin" muskel og danner et neuromuskulært kryds.

Således kan læsioner, der forårsager dobbeltsyn, være til stede overalt i disse nerver, inklusive omgivende strukturer, såvel som ekstraokulær muskelpatologi og neuromuskulær forbindelsesdysfunktion (karakteristisk for myasthenia gravis). [6]

En nøglerolle i patogenesen af diplopi spilles også af supranukleære (supranukleære) øjenbevægelsesforstyrrelser, der opstår, når læsioner er over niveauet af kernerne i den oculomotoriske nerve - i hjernebarken, den forreste del og den øvre tuberkel af mellemhjernen, i lillehjernen. Disse omfatter tonisk blikafvigelse, saccadisk (hurtig) og flydende forfølgelsesforstyrrelser (samtidig bevægelse af begge øjne mellem blikfikseringsfaserne). Nedsat fokusering af synet med diplopi; der er mangel på konvergens (information om de visuelle akser); utilstrækkelig divergens (opdræt af visuelle akser); anomalier af fusion (bifoveal fusion) - kombinere visuelle excitationer fra de tilsvarende billeder af nethinden til en enkelt visuel opfattelse.

Patogenesen af diplopi diskuteres mere detaljeret i publikationen -  Hvorfor dobbeltsyn og hvad skal man gøre?

Forms

Der er forskellige typer af diplopi. Med et skift i synsakserne forsvinder dobbeltsynet, når det ene af øjnene er lukket, men i nærvær af oftalmiske problemer (patologier i linsen, hornhinden eller nethinden) noteres monokulær diplopi - dobbeltsyn, der opstår, når man ser med en øje. Men når patienter med monokulær diplopi af enhver ætiologi lukker det berørte øje, ser de ét billede.

Dobbeltsyn i begge øjne - binokulær diplopi - opstår, når billederne modtaget af de to øjne ikke stemmer helt overens, og skifter i forhold til hinanden. En sådan forskydning kan opstå pludseligt som følge af vaskulær skade under et slagtilfælde, og den gradvise progression af patologien er karakteristisk for en kompressionslæsion af enhver af de kraniale oculomotoriske nerver. Samtidig ophører billedet med at fordobles, hvis en person lukker det ene øje.

Afhængigt af forskydningsplanet kan diplopi være lodret, vandret og skråtstillet (skrå og torsion).

Dobbeltsyn i det lodrette plan - lodret diplopi / diplopi, når man kigger ned - er resultatet af lammelse eller  beskadigelse af nerven trochlear (IV) , som innerverer øjets superior skråmuskel (m.obliquus superior). Ofte observeres det med myasthenia gravis, hyperthyroidisme, en neoplasma lokaliseret i øjets kredsløb og supranukleære læsioner. Og i tilfælde af traumer i øjets kredsløb, kan negativt tryk i de paranasale bihuler udøve en komprimerende effekt på den nedre væg af kredsløbet, der fanger øjets inferior rectus muskel, hvilket fører til vertikal diplopi med manglende evne til at løft det berørte øje op – altså når man kigger ned. Men beskadigelse af abducens (VI) kranienerven forårsager diplopi, når den ses fra siden.

Et træk ved horisontal dobbeltsyn, som mange patienter med Parkinsons sygdom og multipel sklerose lider af, er kun en manifestation efter langvarig observation af tætsiddende objekter. Oprindelsen af denne type dobbeltsyn er også oftest forbundet med lammelse af VI-nerven og nedsat innervation af den laterale rectusmuskel (m. Rectus lateralis), hvilket fører til esotropi (konvergerende strabismus); med insufficiens af divergens i alderdom, en idiopatisk manglende evne til at justere øjnene, når der fokuseres på tætte genstande (konvergensinsufficiens) hos børn og voksne; med lateralt medullært syndrom - en læsion af det midterste nervebundt placeret i hjernestammen (ansvarlig for koordinering af øjenbevægelser) og med en tilhørende krænkelse af lateralt blik -  internukleær oftalmoplegi .

Skrå- og torsionsdiplopi (med skrå fordobling) er forbundet med parese af de øvre og nedre rektusmuskler og lateralt medullært syndrom, primær orbital tumor, neuropati af den oculomotoriske (III) nerve, Parino eller Miller-Fischer syndrom. Patienter med en sådan diplopi har en hældning af hovedet i den modsatte retning.

Forbigående diplopi (intermitterende) forekommer hos patienter i en tilstand af  katapleksi , med alkoholforgiftning, brug af visse stoffer; med hovedskader, såsom hjernerystelse. Og vedvarende diplopi (kikkert) udvikler sig, når macula eller fovea centralis forskydes, hos patienter med en isoleret læsion af kranienerven III eller dekompenseret medfødt lammelse af IV-nerven.

Dobbeltsyn forbundet med en fusionsforstyrrelse - processen med central og perifer sensorisk fusion, det vil sige kombinationen af billeder fra hvert øje til et - defineres som sensorisk diplopi.

I tilfælde, hvor øjnenes vandrette akser ikke stemmer overens, kan billederne af venstre og højre øje "byttes" steder, og det er kikkert krydsdiplopi.

Komplikationer og konsekvenser

Hovedkomplikationen af diplopi i sig selv er det ubehag, som patienten oplever og manglende evne til at udføre mange handlinger (for eksempel køre bil, udføre handlinger, der kræver præcision). Selvfølgelig har de patologier, der forårsager diplopi, deres egne komplikationer og konsekvenser.

Diplopi og handicap. Alvorligt, ukorrigerbart dobbeltsyn på begge øjne nedsætter alvorligt arbejdsevnen og kan føre til invaliditet.

Diagnosticering diplopi

For at diagnosticere diplopi er en grundig anamnese og klinisk undersøgelse af patienten nødvendig. Der udføres  en undersøgelse af øjet  og test af okulær motilitet  - en undersøgelse af øjenbevægelser  med en Hess-skærmtest, som giver dig mulighed for objektivt at vurdere det indre og ydre rotationsområde for hvert øje.

Ved monokulær diplopi er refraktometri og en okklusionstest obligatorisk.

Der anvendes også anden instrumentel diagnostik, især  oftalmoskopi , refraktometri, radiografi af orbitalområdet,  magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hjernen .

Der gives test: en generel blodprøve, for C-reaktivt protein, for niveauet af thyreoideahormoner, for forskellige autoantistoffer osv. Der udføres en analyse af cerebrospinalvæsken og bakposev af tårevæsken og konjunktival udstrygning. [7]

For patienter med diplopi betyder differentialdiagnose at lede efter en specifik årsag til denne synsforstyrrelse.

Behandling diplopi

Behandling for diplopi afhænger altid af årsagen. For eksempel, med forbigående binokulært dobbeltsyn forbundet med konvergensmangel, korrigeres diplopi med briller; Prismatiske briller bruges til diplopi: det såkaldte Fresnel-prisme er fastgjort til brillernes linse - en tynd gennemsigtig plastikplade med kantede riller, der skaber en prismatisk effekt (ændre retningen af billedet, der kommer ind i øjet).  [8], [9] 

Der anvendes et øjenplaster eller briller med en okklusiv linse.

Botox (botulinumtoksin) kan injiceres i den stærkere øjenmuskel for at reparere en svækket ekstraokulær muskel. [10] 

Ortoptiske øvelser ifølge Kashchenko er ordineret til diplopi, som bidrager til genoprettelsen af øjnenes fusionsrefleks; de er beskrevet detaljeret i publikationen -  Strabismus - Behandling

Passende øjendråber til diplopi bruges til tørre øjne. Og indeholdende methylethylpyridinol hydrochlorid dråber Oftalek eller Emoksipin med diplopi kan ordineres i tilfælde af posttraumatisk intraokulær blødning eller akutte cerebrale kredsløbsforstyrrelser i slagtilfælde.

Kirurgisk behandling bruges til at fjerne grå stær, med fremskreden keratoconus, nethindeskader, makulær fibrose; operation for diplopi udføres for at fjerne en tumor i øjets eller hjernens kredsløb, med et brud på kredsløbet, med problemer med skjoldbruskkirtlen. [11]

Mere information i materialet -  Behandling af dobbeltsyn

Forebyggelse

I betragtning af den brede vifte af årsager og risikofaktorer er det vanskeligt at forhindre diplopi, og i mange tilfælde er det simpelthen umuligt. Men rettidig behandling af sygdomme, der fører til dette synsproblem, kan give gode resultater.

Vejrudsigt

Prognosen for diplopi er individuel og afhænger helt af den underliggende tilstand, der forårsager den.