Akut kolecystitis

Akut kolecystitis er en akut betændelse i galdeblærens væg, der udvikler sig over flere timer, normalt som følge af obstruktion af galdeblærekanalen af en galdesten. Symptomer på kolecystitis omfatter smerter i højre hypokondrium og svaghed, nogle gange ledsaget af feber, kulderystelser, kvalme og opkastning. Påvisning af sten og tilhørende betændelse udføres ved hjælp af abdominal ultralyd. Behandlingen omfatter normalt antibiotikabehandling og kolecystektomi.

I langt de fleste tilfælde udvikles akut kolecystitis, når galdeblærekanalen blokeres af en sten, hvilket forårsager en stigning i det intravesikale tryk. Akut kolecystitis er således den mest almindelige komplikation ved galdestenssygdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi af akut kolecystitis

Kvinder over 40, der er overvægtige, er mere tilbøjelige til at blive syge. Akalkuløs kolecystitis udvikler sig oftere hos mænd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hvad forårsager akut kolecystitis?

Akut kolecystitis er den mest almindelige komplikation ved kolecystitis. Omvendt har >95 % af patienter med akut kolecystitis kolecystitis. Akut inflammation skyldes, at en sten sætter sig fast i galdeblæregangen, hvilket forårsager fuldstændig blokering. Stagnation af galde fremkalder produktionen af inflammatoriske enzymer (f.eks. omdanner fosfolipase A lecithin til lysolecithin, hvilket forårsager inflammation). Den beskadigede slimhinde udskiller mere væske i galdeblæren. Som følge af blæreudvidelse frigives endnu flere inflammatoriske mediatorer (f.eks. prostaglandiner), hvilket forårsager mere betydelig skade på slimhinden og iskæmi, hvilket bidrager til kronisk inflammation. Hvis der udvikles en bakteriel infektion, kan der udvikles nekrose og perforation. Hvis processen forsvinder, udvikles fibrose i galdeblærens væg, hvilket forstyrrer dens koncentrerende og kontraktile funktioner, hvilket fører til ufuldstændig tømning.

Fem til 10 % af de kolecystektomier, der udføres for akut kolecystitis, er for akut akalkuløs kolecystitis (dvs. kolecystitis uden sten). Risikofaktorer omfatter kritisk sygdom (tilbagevendende kirurgi, forbrændinger, sepsis eller alvorligt traume), langvarig faste eller TPN (prædisponerer for galdestase), shock og vaskulitis (f.eks. systemisk lupus erythematosus, polyarteritis nodosa). Mekanismen er sandsynligvis relateret til frigivelsen af inflammatoriske mediatorer som reaktion på iskæmi, infektion eller galdestase. Lejlighedsvis kan en samtidig infektion (f.eks. Salmonella eller cytomegalovirus hos immunkompromitterede patienter) identificeres. Hos børn kan akut akalkuløs kolecystitis forekomme efter febersygdomme uden verifikation af en specifik infektion.

Hvad forårsager akut kolecystitis?

Symptomer på akut kolecystitis

De fleste patienter har en historie med anfald af galdekolik eller akut kolecystitis. I smertens natur og lokalisering ligner kolecystitis galdekolik, men den er mere alvorlig og varer længere (dvs. mere end 6 timer). Opkastning forekommer normalt, ligesom smerter i højre side og i øvre højre kvadrant af maven. Inden for få timer opstår Murphys tegn (ved palpering, øget smerte i højre hypokondrium med dyb indånding og holdet udånding) med spænding i mavemusklerne i højre side. Feber optræder normalt, men den er normalt ikke udtalt. Hos ældre kan feberen være fraværende, eller sygdommens manifestationer kan kun være generelle og vage (f.eks. anoreksi, opkastning, utilpashed, svaghed, feber).

Hvis behandlingen ikke finder sted, udvikler 10 % af patienterne begrænset perforation, og 1 % udvikler perforation ind i den frie bughule og peritonitis. Øgede mavesmerter, betydelig stigning i kropstemperatur, kulderystelser, muskelstivhed, peritoneale symptomer eller tegn på tarmobstruktion indikerer udvikling af empyem (pus i galdeblæren), koldbrand eller perforation af galdeblæren. Hvis akut kolecystitis ledsages af gulsot eller kolestase, er delvis obstruktion af den fælles galdegang mulig på grund af en sten eller som følge af betændelse. Almindelige galdegangssten, der er migreret fra galdeblæren, kan blokere, forårsage forsnævring eller betændelse af bugspytkirtelgangen, hvilket fører til pankreatitis (biliær pankreatitis). Mirizzi syndrom er en sjælden komplikation, hvor en galdesten placeret i den galdeblæregang eller Hartmanns pose komprimerer og blokerer den fælles galdegang. Nogle gange eroderer en stor sten galdeblærens væg og danner en cystoenterisk fistel; stenen kan falde igennem og forårsage obstruktion af tyndtarmen (cholelith ileus). Akut kolecystitis forsvinder normalt inden for 2-3 dage og forsvinder inden for 1 uge.

Akut akalkuløs kolecystitis viser sig med de samme symptomer som kalkuløs kolecystitis, men symptomerne kan være maskerede hos alvorligt syge patienter, som det er vanskeligt at komme i kontakt med. Det eneste tegn kan være udspilet mave eller uforklarlig feber. Uden behandling kan sygdommen hurtigt føre til koldbrand i galdeblæren og perforation, hvilket fører til sepsis, shock og peritonitis med en dødelighed på omkring 65 %. Koledokolithiasis og cholangitis kan også udvikle sig.

Akut kolecystitis - symptomer

Klassificering af akut kolecystitis

Gascholecystitis forekommer normalt hos mænd med diabetes mellitus og manifesterer sig ved et billede af alvorlig akut cholecystitis med toksæmi, nogle gange findes en palpabel formation i bughulen.

Akut kolecystitis - Klassificering

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikationer af akut kolecystitis

1. Empyem i galdeblæren er en purulent betændelse i galdeblæren, ledsaget af ophobning af en betydelig mængde pus i dens hulrum;
2. Perivesikal absces.
3. Galdeblæreperforation. Akut kalkløs kolecystitis kan føre til transmural nekrose af galdeblærevæggen og dens perforation. Perforation opstår på grund af stenens tryk på den nekrotiske væg eller bristning af dilaterede, inficerede Rokitansky-Aschoff-bihuler.

Akut kolecystitis - Komplikationer

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnose af akut kolecystitis

Akut kolecystitis mistænkes hos patienter med karakteristiske symptomer. Diagnosen stilles normalt ved ultralyd, som kan afsløre galdesten og lokal ømhed i galdeblærens projektion (Murphys ultralydstegn). Ophobning af perikolecystisk væske eller fortykkelse af galdeblærevæggen indikerer akut inflammation. Hvis resultaterne er tvivlsomme, anvendes kolescintigrafi; fravær af radioaktivitet med en forstørret galdeblære tyder på obstruktion af galdeblæregangen. Falsk-positive symptomer kan forekomme hos alvorligt syge eller fastende patienter, der modtager TPN, hos patienter med alvorlig leversygdom eller hos patienter, der har gennemgået sphincterotomi. Abdominal CT kan afsløre kolecystitis, såvel som galdeblærperforation eller pancreatitis. Magnetisk resonanskolangiografi er en informativ, men dyrere undersøgelse end ultralyd. En komplet blodtælling, leverfunktionstest, amylase- og lipaseniveauer udføres normalt, men de er sjældent nyttige i diagnosen. Leukocytose med et venstreforskyd i formlen er karakteristisk. Ved akut ukompliceret kolecystitis observeres der som regel ingen specifikke biokemiske abnormiteter i leverfunktionen eller forhøjede lipaseniveauer.

Ved akut akalkuløs kolecystitis er laboratorieafvigelser uspecifikke. Leukocytose og ændringer i leverfunktionstest er almindelige. Kolestase kan skyldes direkte sepsis, koledokolithiasis eller kolangitis. Ultralyd kan udføres på afdelingen. Galdesten visualiseres ikke. Murphys sonografiske tegn og pericystisk væskeophobning tyder på galdeblæresygdom, mens en udspilet galdeblære, galdeslam og fortykket galdeblærevæg (på grund af lavt albumin eller ascites) simpelthen kan være et resultat af patientens alvorlige tilstand. CT er også nyttig og kan afsløre ekstrabiliære abnormiteter. Kolescintigrafi er mere nyttig; manglende fyldning af blæren kan indikere blokering af galdeblæregangen på grund af ødem. Imidlertid kan selve galdeblæretilstopning være årsagen til nedsat fyldning. Brug af morfin, som øger tonus i Oddi-sfinkteren, forstærker fyldningen og kan således differentiere et falsk positivt resultat.

Akut kolecystitis - Diagnose

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Screening for akut kolecystitis

Der er ikke udviklet specifikke foranstaltninger. Hvis der dog er ubehag i højre hypokondrium eller epigastriske region, anbefales det at udføre en ultralydsscanning af maveorganerne for rettidig påvisning af sten i galdeblæren og/eller galdegangene.

Behandling af akut kolecystitis

Behandlingen omfatter hospitalsindlæggelse, intravenøs væske og opioider. Faste undgås, nasogastrisk intubation er indiceret, og aspiration udføres i tilfælde af opkastning. Parenterale antibiotika gives normalt for at forhindre mulig infektion, men der er ingen overbevisende beviser for effektiviteten af antibiotikabehandling. Empirisk behandling er rettet mod gramnegative enteriske organismer såsom Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella og Enterobacter. Dette kan opnås med forskellige kombinationer af lægemidler, såsom piperacillin/tazobactam 4 g intravenøst hver 6. time, ampicillin/sulbactam 3 g intravenøst hver 6. time eller ticarcillin/clavulanat 4 g intravenøst hver 6. time.

Kolecystektomi er behandlingen af akut kolecystitis og lindrer galdevejssmerter. Hvis diagnosen er fastslået, og den kirurgiske risiko for patienten er lav, udføres kolecystektomi bedst inden for de første 24 til 48 timer. Hos højrisikopatienter med svær kronisk patologi (f.eks. hjerte-lungesygdom) bør kolecystektomi udskydes, og medicinsk behandling gives, indtil patientens tilstand er stabiliseret, eller manifestationerne af kolecystitis aftager. Hvis kolecystitis aftager, kan kolecystektomi udføres efter mere end 6 uger. Empyem, koldbrand, perforation og akalkuløs kolecystitis kræver akut kirurgisk behandling. Hos patienter med meget høj kirurgisk risiko kan perkutan kolecystostomi udføres som et alternativ til kolecystektomi.

Akut kolecystitis - Behandling

Kliniske retningslinjer for behandling af akut kolecystitis

Akut kolecystitis er en betændelse i galdeblæren, oftest forårsaget af blokering af galdegangene af galdesten. Behandling af akut kolecystitis kræver lægehjælp og kan kræve kirurgi. Følgende er kliniske retningslinjer for akut kolecystitis:

1. Kontakt læge: Hvis du har stærke smerter i den øvre del af maven, især i øvre højre kvadrant, ledsaget af kvalme, opkastning og muligvis feber, er det vigtigt at kontakte en læge hurtigst muligt. Diagnose og behandling af akut kolecystitis kræver en lægelig vurdering.
2. Udskrivning af medicin: Din læge kan ordinere antibiotika for at bekæmpe enhver infektion, der kan udvikle sig som følge af betændelsen. Han eller hun kan også ordinere smertestillende midler og antiemetika.
3. Spis eller drik ikke noget: Hvis du har mistanke om akut kolecystitis, er det vigtigt at afstå fra at spise eller drikke noget for at undgå yderligere irritation af galdeblæren og mindske risikoen for galdesten.
4. Faste: Din læge kan anbefale faste, hvor du afholder dig fra mad i en vis periode (normalt 12 til 24 timer). Dette kan hjælpe med at reducere belastningen på din galdeblære.
5. Kirurgi: I tilfælde af alvorlige symptomer eller komplikationer, såsom perforation af galdeblæren eller obstruktion af galdegangen, kan kirurgisk fjernelse af galdeblæren (kolecystektomi) være nødvendig. Dette udføres normalt, når patientens tilstand er stabiliseret.
6. Postoperative anbefalinger: Efter operationen er det vigtigt at følge din læges anbefalinger vedrørende postoperativ pleje, kost og fysisk aktivitet.
7. Lægeundersøgelse: Efter udskrivelse fra hospitalet bør du besøge din læge og følge anbefalingerne for behandling og overvågning af tilstanden.

Det er vigtigt at forstå, at akut kolecystitis er en alvorlig tilstand og bør behandles under lægens opsyn. Forsøg ikke at behandle akut kolecystitis på egen hånd. Hvis du har symptomer, der tyder på akut kolecystitis, skal du kontakte en læge for professionel vurdering og behandling.

Forebyggelse af akut kolecystitis

I tilfælde af udvikling af kliniske manifestationer forbundet med tilstedeværelsen af sten i galdeblæren er det nødvendigt at overveje muligheden for at udføre kolecystektomi (optimalt ved hjælp af endoskopiske teknikker) planlagt for at forhindre udvikling af galdekolik og akut kolecystitis.

Prognose for akut kolecystitis

Ved akut kolecystitis, forårsaget af tilstedeværelsen af galdesten (sten) i galdeblæren, sker der spontan bedring i 85% af tilfældene, men et nyt anfald udvikler sig hos 1/3 af patienterne inden for 3 måneder. Hos 15% af patienterne progredierer sygdommen og fører ofte til alvorlige komplikationer, hvilket dikterer behovet for en tidlig beslutning om kirurgisk behandling i hvert tilfælde af akut kolecystitis. Hurtig progression af kolecystitis til koldbrand eller empyem i galdeblæren, dannelse af fistler, intrahepatiske abscesser og udvikling af peritonitis er mulig. Dødeligheden ved kompliceret kolecystitis når 50-60%. Dødeligheden ved akalkuløs kolecystitis er 2 gange højere end ved kalkuløs kolecystitis, og koldbrand og perforation udvikles oftere.