Ultralydstegn på åreknuder

Ultralyddiagnostik af kronisk venøs insufficiens og åreknuder

Den mest almindelige form for kronisk venøs insufficiens er åreknuder. Årsagen til sygdommen er svigt i ventilapparatet i de overfladiske og dybe vener i underekstremiteterne med forekomst af patologisk venøs refluks. Et obligatorisk tegn på åreknuder er specifikke ændringer i de subkutane vener i underekstremiteterne: ekspansion, udbuling af huden og snoning, synlig i lodret position og forsvindende i vandret position. Andre kliniske symptomer kan omfatte ødem, øget volumen, cyanose af huden i de distale dele af benet, trofiske hudlidelser, primært den nederste tredjedel af skinnebenets mediale overflade.

I mellemtiden skal det understreges, at alle de anførte tegn også er forbundet med en anden kronisk patologi i venesystemet i underekstremiteterne - posttrombotisk sygdom. Forskellene vedrører lokaliseringen af åreknuder og tidspunktet for de kliniske tegns fremkomst. Næsten alle patienter med åreknuder udvikler først ændringer i de subkutane vener og først efter tre år eller mere andre symptomer på sygdommen. Som erfaringen viser, er det ikke vanskeligt at diagnosticere åreknuder i tilfælde af et udviklet klinisk billede. En vanskeligere opgave er at diagnosticere sygdommens indledende former og dens atypiske manifestationer. I en sådan situation er der behov for særlige forskningsmetoder, og de er også indiceret i tilfælde, hvor kirurgen finder det vanskeligt at besvare spørgsmål vedrørende patogenetiske faktorer, blandt hvilke de vigtigste er: klapinsufficiens i de dybe vener; retrograd blodgennemstrømning gennem stammerne af de store og små saphenøse vener; venovenøs udflåd gennem benets perforerende vener.

Undersøgelsen udføres med patienten liggende og stående, uden øget støtte på den ene eller den anden underekstremitet. Alle patienter gennemgår en vurdering af blodgennemstrømningen i de store og små saphenaer, perforerende vener og dybe vener i underekstremiteterne. Til dette formål anvendes B-mode, farve- og energikortlægningstilstande samt spektral dopplerografi med sensorer med en frekvens på 5-13 MHz.

Ved åreknuder er venevæggen ikke fortykket og den samme overalt. Venen komprimeres let af sensoren, og den indre diameter ændrer sig, når personen spænder. Som regel visualiseres åreknuder i subkutan tilstand.

Der er ingen strukturer inde i venen bortset fra klapperne. Sidstnævnte er normalt repræsenteret af to halvcirkelformede skygger, der ændrer position i venens lumen afhængigt af respirationsbevægelser. På højdepunktet af Valsalva-manøvren lukker klappernes spidser ikke og prolapserer endda under veneekstasi.

Afklaring af ventillokaliseringen fremskynder dens søgning under kirurgiske indgreb. Derudover skal kirurgen ikke kun have information om tilstedeværelsen af refluks, men også dens art og omfang.

Vi vil yderligere beskrive de overfladiske vener i underekstremiteterne ved hjælp af eksemplet med den store saphenøsvene, da de ændringer i blodgennemstrømningen, der registreres i den, fuldstændigt stemmer overens med de blodgennemstrømningsdata, der opnås under undersøgelsen af den lille saphenøsvene.

Normalt kan blodgennemstrømningen i stammen af den store saphena-vene let lokaliseres langs hele venens længde fra ostialklappen til den mediale malleolus ved hjælp af farve- og potenskortlægning.

Ved brug af disse visualiseringsmetoder for blodgennemstrømning i venens lumen er det ikke et problem at detektere refluks gennem ostialklappen, refluks langs hele stammen af vena saphena, refluks fra bifloder og perforerende vener.

Brugen af B-flow-tilstanden ændrede betydeligt det ekkografiske billede af de tidligere kendte varianter af blodgennemstrømningen i systemet med den store og lille saphena. Det viste sig, at den store saphena normalt kun fungerer synkront med sine bifloder i 68% af tilfældene. Hos disse patienter bevæger blodgennemstrømningen sig samtidigt både i den store saphena-stamme og trænger ind i den fra dens bifloder.

I 32% af observationerne bevæger blodgennemstrømningen sig langs stammen af vena saphena, men kommer ikke ind i den fra bifloderne. I denne situation er der ingen blodgennemstrømning i bifloderne af vena saphena. Deres lumen er simpelthen tom. Blodgennemstrømningen bestemmes kun i stammen af vena saphena. Efter at hele blodgennemstrømningen fra stammen af vena saphena er kommet ind i vena femoralis communis, bliver stammen af vena saphena helt tom. Kun karrets vægge og dets anekoiske lumen er synlige. Efter at stammen af vena saphena er befriet for blodgennemstrømning, kommer blod synkront ind i den tomme venestamme fra alle synlige bifloder, som gradvist fylder lumen i stammen af vena saphena fra den mediale malleolus til ostialklappen. Samtidig begynder vena saphena at fyldes fra fodens vener. Desuden fyldes først den del af den store saphenae, der er placeret på skinnebenet, og derefter de mere proximale dele af stammen af den store saphenae.

Hvis der er en eller flere bifloder til vena saphena (vener saphena store) i lårbensdelen, kan blodet kun fylde en bestemt del af vena saphena stores stamme direkte på det sted, hvor bifloden eller bifloderne munder ud i venens hovedstamme. Proksimalt og distalt fra biflodens eller biflodernes indløb er vena saphena stores stamme ikke fyldt med blod. Denne eller disse bifloder, der er placeret i lårområdet, arbejder synkront med bifloderne til vena saphena store i lægområdet, men ikke med venestammen. Gradvist når blodstrømmen fra vena saphena stores stamme i lægområdet den del af vena saphena stores stamme, der er fyldt med blodstrøm fra bifloden i lårområdet, hvorefter den spredes videre til ostialklappen, og hele dens volumen trænger samtidigt ind i vena femoralis communis. I det øjeblik, hvor hele blodvolumenet begynder at strømme ind i den fælles lårbensvene, tømmes bifloderne fuldstændigt, og deres lumen bliver anekoisk. Så sker alt igen.

Samtidig fyldes bifloderne med blod (første fase), hvorfra det kommer ind i stammen af den store saphena (anden fase), stammen fyldes fuldstændigt (tredje fase), og hele blodvolumenet fra stammen af den store saphena kommer samtidig ind i den fælles lårbensvene (fjerde fase).

Rollen af bifloder til vena saphena store i udviklingen af åreknuder er meget betydningsfuld. Blodgennemstrømningen i vena saphena store afhænger af biflodens indløbsvinkel i vena saphena store. Jo mindre vinklen (i forhold til blodgennemstrømningens antegrade retning i vena saphena store), der dannes, når bifloden trænger ind i vena saphena store, jo mere falder retningen af de to blodstrømme sammen, og der opstår ikke turbulente strømninger ved sammenløbet af bifloden og venestammen. Dette blev bemærket i tilfælde, hvor biflodens indløbsvinkel i venestammen ikke overstiger 70°. Hvis vinklen mellem den indstrømmende biflod og vena saphena store er stor nok og overstiger 70°, opstår der turbulent blodgennemstrømning i vena saphena store, som ikke kan bryde opad i den proximale retning. Blodgennemstrømningen i stammen af den store saphenae deler sig, og turbulent blodgennemstrømning er tydeligt synlig foran den togede del.

Udviklingen af åreknuder kan forudsiges i sygdommens prækliniske stadium. Hovedfaktoren her er ikke primær klapinsufficiens, men retningen af blodgennemstrømningen i bifloderne til systemerne i den store og lille saphena, når den fusionerer med den primære blodgennemstrømning i stammerne af den store og lille saphena.

Perforerende veners rolle i forekomsten af horisontal refluks er fuldt bevist. Ultralydsundersøgelser muliggør visualisering af perforerende vener med en diameter på 1,5-2,3 mm. Med sådanne dimensioner er den perforerende vene let at detektere ved at supplere B-mode-undersøgelsen med en farve-Doppler eller EDC-mode.

Det tilrådes at udføre ultralydsundersøgelse af perforerende vener i underekstremiteterne hos patienter med åreknuder sammen med en karkirurg. Dette gøres normalt dagen før operationen. Tilstedeværelsen af en karkirurg i ultralydsdiagnoserummet har et vigtigt formål - ledsøgning og maskering af perforerende venesvigt. Ud over at identificere perforerende vener får karkirurgen fuldstændig information om tilstanden af hele systemet af overfladiske og dybe vener i underekstremiteterne med lokalisering af veno-venøse udflåd og venernes gennemtrængelighed i alle dele af underekstremiteterne, iliac og inferior cava.

Insufficiens af perforatorer med en diameter på 1,5-2 mm og derover er let at opdage ved hjælp af farvekortlægning suppleret med spektral Doppler. For perforatorer med en diameter på 1 mm og derunder opstår der visse vanskeligheder med disse ultralydsmetoder med hensyn til at detektere insufficiens af perforerende vener. I en perforerende vene med en diameter på 0,5 mm er det allerede vanskeligt at bestemme blodgennemstrømningens retning og, vigtigst af alt, at fastslå insufficiensen af et venøst kar med denne diameter. I en perforerende vene med en diameter på 0,2-0,4 mm er dette endnu vanskeligere at gøre. Ved at bruge B-flow-tilstanden er det i en perforerende vene ret tydeligt at se, hvordan eller på hvilken måde blodgennemstrømningen bevæger sig gennem karret.

Det er nødvendigt at huske, at sammenløbsvinklen mellem blodstrømningsretningerne fra den perforerende vene og blodstrømningen i den dybe vene i underekstremiteten spiller en vigtig rolle i udviklingen af perforerende veneinsufficiens. Oftest er inkompetente perforatorer lokaliseret i tilfælde, hvor vinklen mellem sammenløbet af de antegrade retninger for blodstrømningen fra den perforerende vene og i den dybe vene var større end 70°. Sandsynligvis er sammenløbsvinklen for blodstrømningen fra de perforerende og dybe vener større end 70° en af de afgørende faktorer i den efterfølgende udvikling af perforerende veneinsufficiens.

Sammenfaldet af blodstrømningsretningerne fører ikke til dannelsen af turbulente dele af blodstrømmen i den dybe vene på det punkt, hvor den perforerende vene kommer ind i den. I disse tilfælde mister en sådan perforator således ikke sin konsistens i mangel af andre prædisponerende faktorer.

De overfladiske vener kan fylde blodbanen asynkront med de dybe vener. De overfladiske veners stammer er de første, der fyldes. Der kommer et kortvarigt øjeblik, hvor trykket i de overfladiske vener overstiger trykket i de dybe vener i underekstremiteterne. På grund af det stigende tryk i de overfladiske vener fyldes de perforerende vener. På dette tidspunkt har de dybe vener tomme stammer uden tegn på deres blodfyldning (den diastoliske fase af "muskel-venøs pumpning"). Blodstrømmen fra de perforerende vener kommer ind i de tomme dybe vener. Samtidig med begyndelsen af tømningen af de perforerende vener begynder stammerne i de dybe vener at fyldes fra andre kilder. Derefter sker følgende: de dybe vener fyldes fuldstændigt med blodgennemstrømning, og derefter kommer hele volumenet af blodgennemstrømning fra de dybe vener i underekstremiteterne øjeblikkeligt ind i den proximale retning.

Posttromboflebitisk sygdom udvikler sig som følge af akut dyb venetrombose. Udfaldet af den trombotiske proces afhænger af graden af blodproptilbagetrækning og spontan trombelyse. I nogle tilfælde forekommer fuldstændig rekanalisering, i andre - fuldstændig udslettelse, i andre - genoprettes karrets åbenhed delvist. Oftest, efter trombose af hovedvenerne, forekommer delvis rekanalisering af karrets lumen med flebosklerose og klapinsufficiens. Som følge heraf udvikles grove hæmodynamiske forstyrrelser i lemmet: venøs hypertension, patologisk blodgennemstrømning i de subkutane vener og deres åreknuder, udtalte ændringer i mikrocirkulationssystemet. Baseret på disse forudsætninger bør en ultralydsundersøgelse af patienten besvare følgende spørgsmål:

1. Er de dybe vener farbare?
2. I hvilken grad er dybveneventilapparatet beskadiget?
3. Hvad er tilstanden af de superficielle veneklapper?
4. Hvor er de utilstrækkelige kommunikative vener lokaliseret?

Posttrombotisk skade på hovedvenerne har en række grundlæggende ultralydsegenskaber. Organisk avalvulering af det berørte venøse segment tillader ikke visualisering af de fungerende klapspidser i det. Sidstnævnte er fuldstændig ødelagte eller klæbet til venevæggene. Aseptisk inflammation fører til en perivaskulær reaktion, som følge heraf at karvæggen fortykkes flere gange sammenlignet med den intakte. Ultralydsundersøgelse afslører heterogenitet i venelumen på grund af tilstedeværelsen af trombotiske masser af varierende grad af organisation. Det berørte venøse segment bliver stift og holder op med at reagere på kompression.

Undersøgelsen i CDC- og EDC-tilstandene giver os mulighed for at identificere flere typer venøs segmentrekanalisering. Den mest almindelige er kabeltypen, der er kendetegnet ved, at flere kanaler med uafhængig blodgennemstrømning bestemmes i venens lumen. Sjældnere forekommer rekanalisering i henhold til enkeltkanaltypen. I dette tilfælde vises en kanal med blodgennemstrømning normalt langs de forreste og bageste vægge, der optager fra en tredjedel til halvdelen af karrets lumen. Resten af lumenet er fyldt med organiserede trombotiske masser. Det er signifikant, at et stort antal kompenserende kollateraler visualiseres i zonen for den okkluderede vene.

Afslutningsvis skal det understreges, at brugen af moderne ultralydsteknologier til diagnosticering af venøse sygdomme i underekstremiteterne betydeligt udvider lægernes nuværende forståelse af patofysiologien og hæmodynamikken i benvenerne og letter overgangen til et passende valg af kirurgisk behandling og fysiologisk forsvarlige metoder til korrigering af venøs insufficiens i underekstremiteterne.

Det skal bemærkes, at ultralydsvurderingen af det venøse og arterielle system i underekstremiteterne kan virke ufuldstændig, hvis problemstillingerne vedrørende funktionel undersøgelse af arteriel insufficiens i underekstremiteterne ved hjælp af Doppler-ultralyd og direkte relateret protese- og rehabiliteringspleje ikke behandles, hvilket vil blive dækket i sidste kapitel.