Symptomer på gestose

På trods af de mange kliniske manifestationer har gestose ikke et enkelt patognomonisk symptom.

Den klassiske triade af symptomer på gestose er forårsaget af en række patogenetiske faktorer, der er tæt forbundet med hinanden.

• Ødem er en generel og overdreven ophobning af væske i vævet efter 12 timers hvile i sengen. Det opstår som følge af et fald i onkotisk tryk (på baggrund af albuminuri), en stigning i kapillærpermeabilitet og frigivelse af væske fra karbunden til det interstitielle rum.
• Arteriel hypertension er et symptom, der udvikler sig under graviditet eller i de første 24 timer efter fødslen hos kvinder med tidligere normalt arterielt tryk. Det opstår som følge af vaskulære spasmer og hyperdynamisk systolisk hjertefunktion.
• Proteinuri er et symptom, der opstår under graviditet i fravær af arteriel hypertension, ødem og tidligere infektiøs eller systemisk nyresygdom. Det udvikler sig som følge af skade på renale glomeruli med øget permeabilitet af basalmembranen i deres kapillærer.

Det er nødvendigt at tage højde for, at ingen graviditetskomplikation er karakteriseret ved en sådan klinisk polymorfi, usikkerhed og tvivl om prognosen for mor og foster. Man kan sige, at der er lige så mange kliniske varianter af gestose, som der er gravide kvinder med denne komplikation. I øjeblikket ses ofte monosymptomatiske former for gestose eller varianter af sygdommen med et slettet forløb. Ifølge vores klinik blev monosymptomatisk gestose påvist hos 1/3 af de undersøgte, og den klassiske Zangemeister-triade - kun hos 15% af patienterne. Samtidig blev langvarige former for gestose registreret i mere end 50% af observationerne. Rent praktisk er det, når man overvåger en gravid kvinde, vigtigst at diagnosticere tidlige tegn på gestose hurtigt.

Overdreven vægtøgning er et af de tidligste symptomer på gestose. Den gennemsnitlige gestationsalder for debut af patologisk vægtøgning er 22 uger, mens den gennemsnitlige periode for udvikling af hypertension er 29 uger, og proteinuri er 29,4 uger. Forekomsten og udviklingen af dette symptom skyldes forstyrrelser i kulhydrat-, fedt- og vand-saltmetabolismen. Den samlede vægtøgning under graviditeten bør ikke overstige 11 kg, op til 17 uger - højst 2,3 kg, i 18-23 uger - 1,5 kg, i 24-27 uger - 1,9 kg, i 28-31 uger - 2 kg, i 32-35 uger - 2 kg, i 36-40 uger - 1,2 kg. For en mere præcis bestemmelse af den optimale vægtøgning for hver kvinde kan du bruge skalaen for gennemsnitlig fysiologisk vægtøgning. Den ugentlige vægtøgning bør ikke overstige 22 g for hver 10 cm højde eller 55 g for hver 10 kg af den gravide kvindes startvægt.

Arteriel hypertension er det mest almindelige symptom på gestose og er en manifestation af systemisk vaskulær spasme. Gestose er karakteriseret ved labilitet af arterielt tryk (asymmetri af numeriske værdier af arterielt tryk på venstre og højre brachialarterie kan nå 10 MMHg eller mere). Derfor bør blodtrykket hos gravide kvinder måles på begge arme. Øget vaskulær tonus ved gestose forekommer primært i mikrocirkulationssystemet, på niveau med kapillærer og arterioler, hvilket resulterer i en stigning i det diastoliske tryk først og fremmest. Derfor er det også nødvendigt at beregne det gennemsnitlige dynamiske arterielle tryk under hensyntagen til både systolisk og diastolisk arterielt tryk:

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3,

Hvor АДс er systolisk blodtryk, er АДд diastolisk blodtryk. Ødem hos gravide kvinder er en konsekvens af forstyrrelser i vand-salt- og proteinmetabolismen. Tilbageholdelse af natriumioner i kroppen hos gravide kvinder med gestose fører til en stigning i vævshydrofilicitet. Samtidig fører hypoproteinæmi til et fald i det onkotiske tryk i blodplasmaet og diffusion af vand i det intercellulære rum. Ved hypertensivt syndrom øger den perifere spasme i sig selv permeabiliteten af karvæggen, og udviklingen af vævshypoksi med ophobning af underoxiderede metaboliske produkter øger det osmotiske tryk i vævene og dermed deres hydrofilicitet. Det er almindeligt at skelne mellem 3 sværhedsgrader af ødemsyndrom:

• Grad I - lokalisering af ødem kun i underekstremiteterne;
• II grad - deres spredning til den forreste abdominalvæg;
• III grad - generaliseret.

Diagnose af tydeligt ødem er ikke vanskelig. Ved diagnosticering af skjult ødem er det nødvendigt at tage højde for nokturi, et fald i diurese til mindre end 1000 ml ved en vandbelastning på 1500 ml, patologisk eller ujævn vægtøgning, et positivt "ring"-symptom. Til tidlig påvisning af skjult ødem anvendes en vævshydrofilicitetstest ifølge McClure-Aldrich: efter intradermal administration af 1 ml isotonisk NaCl-opløsning forsvinder blisteren på mindre end 35 minutter.

Urinanalyse afslører proteinuri, som er en konsekvens af nyrevaskulære spasmer, hvilket forårsager forstyrrelser i gasudveksling og ernæring af de renale glomeruli. Under påvirkning af disse faktorer øges permeabiliteten af endotelceller i karrene i glomeruli kraftigt. Mængden af protein i urinen stiger kraftigt med forekomsten af en immunologisk konflikt i forbindelse med gestose.

Bestemmelse af proteinsammensætningen i blodserum er af stor betydning for at diagnosticere gestose og vurdere dens sværhedsgrad. Gestose er karakteriseret ved hypoproteinæmi og dysproteinæmi (et fald i forholdet mellem albumin og globulinniveauer), hvilket er tegn på en forstyrrelse af leverens proteindannende funktion. Et fald i koncentrationen af total protein til 50 g/l og udtalt dysproteinæmi er kriterier for et alvorligt forløb af gestose.

Prækliniske hjernedysfunktioner kan diagnosticeres ved hjælp af Doppler-neurosonografi. Klinisk manifesterer de sig som præeklampsi og eklampsi. Observation af gravide kvinder med gestose har vist, at de kliniske manifestationer af præeklampsi varierer meget: hovedpine på forskellige lokalisationer, synshandicap, smerter i højre hypokondrium eller epigastrium, kvalme, opkastning, varmefornemmelse, vejrtrækningsbesvær gennem næsen, tilstoppet næse, kløe i huden, døsighed eller omvendt ophidselse. Objektive symptomer på præeklampsi: rødmen i ansigtet, hoste, hæshed, tårevædethed, upassende adfærd, høretab, talevanskeligheder, cyanose, takypnø, motorisk agitation, kulderystelser, hypertermi. Den mest udtalte patologiske ændring i nervesystemet ved gestose er eklampsi - et krampeanfald. På grund af mere aktive taktikker til behandling af gravide kvinder med alvorlige former for gestose er antallet af tilfælde af præeklampsi i øjeblikket faldet betydeligt, og eklampsi ses praktisk talt ikke på fødeklinikker.

Tilstanden af det føtoplacentale system ved gestose afspejler sværhedsgraden og varigheden af den patologiske proces. Hyppigheden af intrauterin væksthæmning ved gestose er 40%, perinatal morbiditet når 30%, og perinatal dødelighed er 5,3%. Perinatale resultater er direkte relateret til tilstanden af den uteroplacentale, føtoplacentale og intraplacentale blodcirkulation. For en tilstrækkelig vurdering af det intrauterine foster's tilstand er det nødvendigt at udføre ultralyd, Doppler og kardiotokografiske undersøgelser med en vurdering af sværhedsgraden af blodgennemstrømningsforstyrrelser i moder-placenta-foster-systemet ifølge Doppler-data og sværhedsgraden af kronisk intrauterin hypoxi hos fosteret ifølge CTG-data.

Sammen med klassiske komplikationer ved gestose som akut nyresvigt, cerebral koma, hjerneblødning, respirationssvigt, nethindeløsning, for tidlig løsning af en normalt placeret placenta, bliver HELLP-syndrom og akut fedthepatose i graviditeten (AFGP) i øjeblikket stadig vigtigere.

HELLP-syndrom: hæmolyse - H (hæmolyse), forhøjede leverenzymer - EL (forhøjede leverenzymer), lavt blodpladetal - LP (lavt blodpladetal). Ved svær nefropati og eklampsi udvikles det i 4-12% af tilfældene og er karakteriseret ved høj maternel (op til 75%) og perinatal dødelighed. HELLP-syndrom forekommer i tredje trimester af graviditeten, oftest i uge 35.

Det kliniske billede er karakteriseret ved et aggressivt forløb og en hurtig stigning i symptomer. De indledende manifestationer er uspecifikke og omfatter hovedpine, træthed, opkastning, mavesmerter, oftest lokaliseret i højre hypokondrium eller diffus. Derefter er der opkastning, der er farvet med blod, blødninger på injektionsstederne, tiltagende gulsot og leversvigt, kramper, svær koma. Leverruptur med blødning i bughulen observeres ofte. I postpartumperioden observeres kraftig uterinblødning på grund af forstyrrelser i koagulationssystemet. HELLP-syndrom kan manifestere sig i klinikken med total for tidlig løsning af en normalt placeret placenta, ledsaget af massiv koagulopatisk blødning og hurtig udvikling af hepatorenal svigt.

Laboratorietegn på HELLP-syndrom er: forhøjede transaminaseniveauer (AST over 200 U/L, ALAT over 70 U/L, LDH over 600 U/L), trombocytopeni (mindre end 100*10 ⁹ /L), nedsatte antitrombin III-niveauer (mindre end 70%), intravaskulær hæmolyse og forhøjet bilirubin.

OJGB udvikler sig oftest ved primigravidae. Der er 2 perioder i sygdomsforløbet. Den første er anicterisk og kan vare fra 2 til 6 uger. Den er karakteriseret ved: nedsat eller manglende appetit, svaghed, halsbrand, kvalme, opkastning, smerter og en følelse af tyngde i epigastriet, kløe i huden, vægttab. Den anden er ikterisk og er den sidste periode af sygdommen, karakteriseret ved stormfulde kliniske manifestationer af lever- og nyresvigt: gulsot, oliguri, perifert ødem, væskeophobning i de serøse hulrum, uterin blødning, fosterdød før fødsel. Biokemiske blodprøver afslører: hyperbilirubinæmi på grund af den direkte fraktion, hypoproteinæmi (mindre end 60 g/l), hypofibrinogenæmi (mindre end 2 g/l), mild trombocytopeni, en let stigning i transaminaser.

Vurdering af sværhedsgraden af gestose, grundlæggende principper for terapi og obstetrisk taktik. Mange metoder til at bestemme sværhedsgraden af OPG-gestose, der eksisterede indtil for nylig, tog kun højde for de kliniske manifestationer af gestose som kriterier og afspejlede ikke den gravide kvindes objektive tilstand. Dette skyldes, at sygdomsbilledet har ændret sig for nylig: gestose forekommer ofte atypisk og begynder i andet trimester af graviditeten. Udfaldet af graviditeten for moder og foster afhænger i høj grad ikke kun af de generelle kliniske manifestationer af gestose, men også af varigheden af dens forløb, tilstedeværelsen af føtoplacental insufficiens og ekstragenital patologi. Derfor bør den mest acceptable i øjeblikket overvejes klassificeringen af gestose og skelne mellem mild, moderat og svær gestose. Præeklampsi og eklampsi betragtes som komplikationer ved svær gestose. Denne klassificering er bekvem for praktiserende læger, da de kriterier, der anvendes i den, ikke kræver dyre og langvarige metoder og samtidig giver mulighed for en tilstrækkelig vurdering af sygdommens sværhedsgrad. En score på op til 7 point svarer til mild sværhedsgrad, 8-11 - moderat, og 12 og derover - alvorlig.

De objektive kriterier for svær nefropati og præeklampsi er følgende tegn:

• systolisk blodtryk 160 mmHg og derover, diastolisk blodtryk 160 mmHg og derover;
• proteinuri op til 5 g/dag eller mere;
• oliguri (urinvolumen pr. dag mindre end 400 ml);
• Hypokinetisk type central maternel hæmodynamik med øget total perifer vaskulær modstand (mere end 2000 dyn*s*cm ^-5 ), alvorlige nyreblodgennemstrømningsforstyrrelser, bilaterale blodgennemstrømningsforstyrrelser i uterusarterierne; øget PI i den indre carotisarterie mere end 2,0; retrograd blodgennemstrømning i de suprapubiske arterier;
• manglende normalisering eller forringelse af hæmodynamiske parametre på baggrund af intensiv terapi for gestose;
• trombocytopeni (100-109 ^/ l), hypokoagulation, øget aktivitet af leverenzymer, hyperbilirubinæmi.

Tilstedeværelsen af mindst et af disse tegn indikerer en alvorlig tilstand hos den gravide kvinde og går ofte forud for eklampsi.

Præeklampsi er karakteriseret ved følgende symptomer:

• hovedpine i forskellige lokaliseringer;
• forringelse af synet;
• kvalme og opkastning;
• smerter i højre hypokondrium eller epigastrium;
• høretab;
• talevanskeligheder;
• følelse af varme, rødmen i ansigtet, hypertermi;
• åndedrætsbesvær gennem næsen, tilstoppet næse;
• kløe i huden;
• døsighed eller en tilstand af ophidselse;
• hoste, hæshed, takypnø;
• tårevædethed, upassende adfærd, motorisk agitation.

Tilstedeværelsen af mindst et af disse symptomer indikerer en alvorlig tilstand hos den gravide kvinde og går ofte forud for eklampsi.

Eklampsi er det mest alvorlige stadie af gestose, karakteriseret ved anfald under graviditet, fødsel eller 7 dage efter fødslen, som ikke er forårsaget af epilepsi eller andre anfaldsforstyrrelser og/eller koma hos gravide kvinder med præeklampsi i fravær af andre neurologiske tilstande.

Det kliniske forløb af gestose varierer fra mild til svær. Hos de fleste gravide kvinder udvikler sygdommen sig langsomt, og lidelsen går ikke ud over den milde form. Hos andre udvikler sygdommen sig hurtigere - med en ændring fra mild til svær form inden for dage eller uger. I de mest ugunstige tilfælde er der et fulminant forløb med progression fra mild til svær præeklampsi eller eklampsi inden for få dage eller endda timer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]