Sklerodermi og nyreskader - Behandling

Behandling af sklerodermi involverer i øjeblikket brugen af tre hovedgrupper af lægemidler: antifibrotiske; antiinflammatoriske og immunsuppressive; vaskulære midler.

• Penicillamin er grundlaget for grundlæggende antifibrotisk behandling. De vigtigste indikationer for brug er: diffus sklerodermi, akut hurtigt progressiv sklerodermi, oftest kompliceret af udvikling af ægte sklerodermi i nyrerne. Brugen af penicillamin i disse situationer kan have en forebyggende effekt på udviklingen af sklerodermi-nefropati. Penicillamin hæmmer modningen af kollagen og hjælper ved langvarig brug med at reducere indurative forandringer i huden. Lægemidlet bør anvendes i lang tid - i 2-5 år. Ved akut sklerodermi udføres behandlingen i stigende doser, der gradvist øges til 750-1000 mg/dag, i en periode på mindst 3 måneder med et yderligere fald til en vedligeholdelsesdosis på 250-300 mg/dag. Behandling med penicillamin i tilstrækkelige doser er begrænset af hyppigheden af dets bivirkninger, hvoraf de mest alvorlige er nefrotisk syndrom, leukopeni og trombocytopeni, myasteni og intestinal dyspepsi.
• Glukokortikoider og immunsuppressive midler ordineres primært til akut og subakut systemisk sklerodermi, når tegn på immuninflammation er fremherskende, og fibrosen progredierer hurtigt. Dosis af prednisolon til systemisk sklerodermi bør i de fleste tilfælde ikke overstige 20-30 mg/dag, da det menes, at højere doser af prednisolon kan føre til udvikling af akut sklerodermisk nefropati. Prednisolonbehandling bør kombineres med penicillamin. Glukokortikoider er ineffektive ved kronisk systemisk sklerodermi. Immunsuppressive lægemidler (cyclophosphamid, methotrexat, azathioprin) anvendes til behandling af systemisk sklerodermi med visceritis, polymyositis, cirkulerende ANCA. Cyclosporin, som har vist sig at være effektivt til behandling af diffus kutan systemisk sklerose, bør anvendes med omhyggelig overvågning af nyrefunktionen, da dets anvendelse øger risikoen for udvikling af ægte sklerodermi i nyrerne.
• For at påvirke mikrocirkulationssystemet ved systemisk sklerodermi anvendes en række vaskulære lægemidler med forskellige virkningsmekanismer. Blandt vasodilatorer er calciumantagonister de foretrukne lægemidler, der er effektive ikke kun mod Raynauds syndrom, men også mod tegn på nyre- og lungeskade. Nifedipin anvendes oftest, retardformer foretrækkes.

Det anbefales at kombinere vasodilatorer med antitrombocytmidler: dipyridamol, pentoxifyllin, ticlopidin, som påvirker trombocytkomponenten i hæmostasesystemet. I tilfælde af øget intravaskulær blodkoagulation er brugen af antikoagulantia (heparin) indiceret.

Ved generaliseret Raynauds syndrom, tegn på visceral vaskulær patologi, er brugen af prostaglandin E1-præparater (vasoprostan, iloprost) indiceret. Der bør udføres to behandlingskure med intravenøse infusioner af præparater om året, 15-20 pr. kur. Prostaglandin E1 forbedrer ikke kun den perifere mikrocirkulation, reducerer manifestationerne af Raynauds syndrom og eliminerer ulcerøs-nekrotisk skade, men hjælper også med at forbedre organmikrocirkulationen, hvilket gør det lovende til behandling af sklerodermi-nefropati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling af sklerodermi nefropati: funktioner

I tilfælde af lavsymptomatisk nyreskade, som observeres hos de fleste patienter med systemisk sklerodermi, er specialbehandling muligvis ikke nødvendig ved normalt blodtryk. Udvikling af moderat arteriel hypertension tjener som indikation for påbegyndelse af antihypertensiv behandling. De foretrukne lægemidler er ACE-hæmmere, som undertrykker den øgede aktivitet af plasmarenin ved sklerodermisk nefropati. Det er muligt at ordinere alle lægemidler i denne gruppe i doser, der sikrer normalisering af blodtrykket. I tilfælde af udvikling af bivirkninger (hoste, cytopeni) ved brug af ACE-hæmmere bør betablokkere, langsomme calciumkanalblokkere, primært i retardformer, alfablokkere og diuretika i forskellige kombinationer ordineres.

Da udviklingen af akut sklerodermi i nyrerne ikke kan forudsiges, bør alle patienter med diffus systemisk sklerodermi følges nøje med regelmæssige test af nyrefunktionen. De bør undgå situationer, der kan forværre nyreperfusionen (hypohydrering, massiv diuretisk behandling, der fører til hypovolæmi, arteriel hypotension på grund af brugen af visse lægemidler, hypotermi) på grund af risikoen for at provokere udvikling af ægte sklerodermi i nyrerne.

I tilfælde af malign arteriel hypertension eller tegn på nyresvigt bør behandling af sklerodermi påbegyndes straks, da det naturlige forløb af akut sklerodermisk nefropati er karakteriseret ved hurtig progression, hvilket fører til udvikling af oligurisk akut nyresvigt eller død.

Grundlaget for behandling af akut sklerodermi-nefropati er ACE-hæmmere, hvis introduktion i klinisk praksis har ændret prognosen for ægte sklerodermi i nyrerne: før brugen af disse lægemidler var patienternes overlevelsesrate i løbet af det første år 18%, efter påbegyndelse af brugen - 76%.

Omhyggelig kontrol af blodtrykket er en prioritet i behandlingen af akut skleroderma nefropati, da det hjælper med at bremse udviklingen af nyresvigt og undgå skader på hjertet, centralnervesystemet og øjnene. En for hurtig reduktion af blodtrykket bør dog undgås for ikke at fremkalde yderligere forringelse af nyreperfusionen med udvikling af iskæmisk akut tubulær nekrose. Det tilrådes at kombinere ACE-hæmmere med calciumkanalblokkere. Doserne bør vælges på en sådan måde, at der opnås et fald i både systolisk og diastolisk blodtryk på 10-15 mm Hg pr. dag, hvor målet for diastolisk blodtryk er 90-80 mm Hg.

For nylig anbefales det at anvende prostaglandin E1 i form af intravenøse infusioner til behandling af akut skleroderma nefropati, hvilket hjælper med at eliminere mikrovaskulær skade, genoprette perfusion af nyreparenkym uden at forårsage arteriel hypotension.

Om nødvendigt (oligurisk akut nyresvigt, ukontrolleret arteriel hypertension) er hæmodialysebehandling indiceret. Hos patienter med systemisk sklerodermi er hæmodialyse ofte problematisk på grund af vanskeligheder med at danne vaskulær adgang under sklerodermiprocessen (spasmer i store kar, hudinduration, trombose i den arteriovenøse fistel). I nogle tilfælde er spontan genoprettelse af nyrefunktionen mulig hos patienter, der har lidt akut sklerodermisk nefropati efter flere måneder (op til 1 år) hæmodialysebehandling, hvilket giver mulighed for en periode at afbryde behandlingen. Til langvarig erstatningsbehandling af sklerodermi er peritonealdialyse bedre at anvende, hvilket dog ofte kompliceres af peritoneal fibrose.

Nyretransplantation er mulig for patienter med systemisk sklerodermi. Kontraindikationer omfatter progressiv sklerodermi med alvorlig skade på hud, lunger, hjerte og mave-tarmkanal.