Sklerodermi og nyreskader

Systemisk sklerodermi er en polysyndromisk autoimmun sygdom, der er karakteriseret ved progressiv fibrose og udbredt vaskulær patologi, såsom oblitererende mikroangiopati, som ligger til grund for generaliseret Raynauds syndrom, hudlæsioner og indre organer (lunger, hjerte, mave-tarmkanal, nyrer).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Forekomsten af systemisk sklerodermi er i gennemsnit 1 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. For nylig er der observeret en stigning i forekomsten af systemisk sklerodermi, hvilket er forbundet med både en reel stigning i forekomsten og forbedret diagnostik. Sklerodermi udvikler sig sjældent i barndommen, og forekomsten stiger med alderen. Sygdommen opdages oftest i alderen 30-50 år. Kvinder er syge i gennemsnit 4 gange oftere end mænd, og i den fødedygtige alder - 15 gange oftere.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenese

Sklerodermi nefropati er en vaskulær patologi i nyrerne forårsaget af okklusiv skade på de intrarenale kar, hvilket fører til organisk iskæmi og manifesterer sig ved arteriel hypertension og nyredysfunktion af varierende sværhedsgrad.

Der er to former for nyreskade ved systemisk sklerodermi: akut og kronisk.

• Akut sklerodermi nefropati (syn. - ægte sklerodermi nyre, sklerodermi nyrekrise) er akut nyresvigt, der udvikler sig hos patienter med systemisk sklerodermi i fravær af andre årsager til nefropati og forekommer i de fleste tilfælde med svær, undertiden malign arteriel hypertension.
• Kronisk sklerodermi-nefropati er en patologi med få symptomer, der er baseret på et fald i den renale blodgennemstrømning med et efterfølgende fald i SCF. I de tidlige stadier af sygdommen bestemmes dette ved endogen kreatininclearance (Reberg-test) eller isotopmetoder. Som regel kombineres et fald i SCF med minimal eller moderat proteinuri, arteriel hypertension og initiale tegn på kronisk nyresvigt ses ofte.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomer systemisk sklerodermi

Nyreskade ved systemisk sklerodermi udvikler sig oftest hos patienter med diffus kutan form af sygdommen med akut progressivt forløb inden for 2 til 5 år fra debut, selvom nefropati også kan udvikle sig ved kronisk langsomt progressivt forløb af sklerodermi. De vigtigste symptomer på sklerodermisk nefropati er proteinuri, arteriel hypertension og nedsat nyrefunktion.

• Proteinuri er typisk for de fleste patienter med systemisk sklerodermi med nyreskade. Som regel overstiger den ikke 1 g/dag, er ikke ledsaget af ændringer i urinsediment og er hos 50% af patienterne kombineret med arteriel hypertension og/eller nyredysfunktion. Nefrotisk syndrom udvikler sig ekstremt sjældent.

Ægte sklerodermi nyre

Ægte sklerodermi i nyrerne er den mest alvorlige manifestation af sklerodermi nefropati. Det udvikler sig hos 10-15% af patienter med systemisk sklerodermi, normalt i de første 5 år fra sygdommens debut, oftere i den kolde årstid. Den primære risikofaktor for dens udvikling er den diffuse kutane form af sklerodermi med et progressivt forløb (hurtig progression af hudlæsioner over flere måneder). Yderligere risikofaktorer er høj og senil alder, mandligt køn og tilhørsforhold til den negroide race. De er også ugunstige med hensyn til prognosen for akut sklerodermi nefropati.

Diagnosticering systemisk sklerodermi

Laboratorieundersøgelse af patienter med systemisk sklerodermi kan afsløre anæmi, moderat stigning i ESR, leukocytose eller leukopeni, hyperproteinæmi med hypergammaglobulinæmi, forhøjede niveauer af C-reaktivt protein og fibrinogen.

Immunologiske undersøgelser afslører antinukleær faktor (hos 80% af patienterne), reumatoid faktor (hovedsageligt hos patienter med Sjögrens syndrom) og specifikke antinukleære "sklerodermi"-antistoffer.

Disse omfatter:

• antitopoisomerase (tidligere navn - aHTH-Scl-70), primært påvist i den diffuse kutane form af systemisk sklerodermi;
• anticentromer - hos 70-80% af patienter med en begrænset form for systemisk sklerodermi;
• anti-RNA polymerase - forbundet med en høj forekomst af nyreskade.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling systemisk sklerodermi

I tilfælde af lavsymptomatisk nyreskade, som observeres hos de fleste patienter med systemisk sklerodermi, er specialbehandling muligvis ikke nødvendig ved normalt blodtryk. Udvikling af moderat arteriel hypertension er en indikation for påbegyndelse af antihypertensiv behandling. De foretrukne lægemidler er ACE-hæmmere, som undertrykker den øgede plasmareninaktivitet ved sklerodermi-nefropati.

Det er muligt at ordinere alle lægemidler i denne gruppe i doser, der sikrer normalisering af arterielt tryk. I tilfælde af udvikling af bivirkninger (hoste, cytopeni) ved brug af ACE-hæmmere, bør betablokkere, calciumkanalblokkere, primært i retardform, alfablokkere, diuretika i forskellige kombinationer ordineres.

Vejrudsigt

Prognosen for systemisk sklerodermi afhænger hovedsageligt af sværhedsgraden af vaskulære forandringer i organerne. Nyreskader efter skader på hjerte og lunger er en ugunstig prognostisk faktor. Den mest alvorlige prognose er udviklingen af akut sklerodermisk nefropati, som fortsat er den primære dødsårsag ved systemisk sklerodermi. Omkring 60 % af patienter med denne form for sklerodermisk nefropati kræver midlertidig hæmodialyse (defineret som dialyse udført i mindre end 3 måneder) på det tidspunkt, hvor processen er mest akut.

De fleste patienter genvinder nyrefunktionen, men omkring 20% af dem har moderat nyresvigt, hvilket er forbundet med en ugunstig prognose (tidlig død eller behandling med programhæmodialyse). Andre prognostisk ugunstige faktorer inkluderer mandligt køn, højere alder, sklerodermisk hjertesygdom, manglende evne til at kontrollere blodtrykket i 72 timer fra den akutte situations begyndelse og et blodkreatininniveau på over 3 mg/dl forud for udvikling af ægte sklerodermisk nyre. Kronisk sklerodermisk nefropati har en mere gunstig prognose, men selv med denne variant af nyreskade er patienternes forventede levetid kortere end for patienter uden nefropati.