Skader og traumer på urinrøret

I krigstid har op til 30% af de sårede skader og kvæstelser på urinrøret. Langt de fleste af dem har åbne skader. Denne type skade er mere almindelig hos mænd. Urinrøret hos kvinder er sjældent beskadiget (højst 6%), normalt med bækkenfrakturer. Omkring 70% af urinrørsskader opstår som følge af trafikulykker.

25 % som følge af fald fra en højde og 5 % som følge af andre årsager, herunder iatrogene.

Der skelnes mellem lukkede (subkutane) og åbne skader, samt isolerede og kombinerede skader på urinrøret. Lukkede skader observeres hos 96% af ofrene og åbne skader hos kun 4%.

ICD-10-kode

S37.3. Skader på urinrøret.

Hvad forårsager skader og læsioner på urinrøret?

Årsager til skader og læsioner på urinrøret

Åbne skader forekommer oftest ved skudsår, og lukkede skader ved bækkenbensbrud og fald på mellemkødet. Nogle gange kan denne skade opstå ved tvungen indsættelse af medicinske instrumenter (metalkateter, kateter, cystoskop, resektoskop) i urinrøret, samt ved passage af sten gennem urinrøret, skader på penis, fødselstraume, prostatakirurgi osv.

Fra et anatomisk og praktisk synspunkt er urinrøret normalt opdelt i to dele: den posteriore (faste urinrør) og den forreste. Grænsen mellem dem er den urogenitale diafragma. Skader på disse to sektioner kan variere betydeligt i dannelsesmekanisme, klinisk forløb og behandlingstaktik. Det er af denne grund, at de normalt betragtes separat.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenese af skader og kvæstelser i urinrøret

Mekanisme for skade på urinrøret. Ved direkte påvirkning af traumatisk kraft beskadiges den svampede del af urinrøret normalt.

I langt de fleste tilfælde opstår urinrørsskader med brud på bækkenbenene (normalt skambenet og sædebenet). I disse tilfælde er urinrørets membranøse og prostatiske dele særligt ofte beskadiget. Bristning af den prostatiske del af urinrøret forekommer ekstremt sjældent. Skader på urinrøret opstår på grund af spænding af ligamentapparatet og det urogenitale mellemgulv eller knoglefragmenter.

Skader på den bageste urinrør

Skader på den bageste urinrør ses normalt ved bækkenknoglebrud (3,5-19% af bækkenknoglebrud), som er hovedårsagen til skader på denne del af urinrøret. Oftest er urinrøret beskadiget ved brud på de vandrette grene af skambenet, især ved diastase i halebensleddet ("stabil fraktur").

Hovedårsagerne til disse skader er trafikulykker (75%), fald fra højder og knusningspåvirkning. Forskudte bækkenfrakturer resulterer normalt i strækning af den fikserede del af urinrøret, hvilket kan forårsage, at urinrøret løsner sig fra prostata-spidsen.

I 10-17% af tilfældene opstår der en kombineret blæreruptur, hvilket kan komplicere diagnosen.

De kræfter, der fører til et bækkenbrud, opdeles normalt efter anslagsretningen i anteroposterior, lateral og vertikal, hvoraf de to første grupper kan føre til både et stabilt og et ustabilt brud, og den tredje - til dannelse af kun ustabile brud ("brud med forskydning").

Ved en stabil bækkenfraktur kan der opstå skade på urinrøret, når en ekstern kraft bryder alle fire rami på begge skamben, hvilket skaber et sommerfugleformet fragment, der bevæger sig bagud, hvilket får urinrøret til at løsne sig fra prostatas spids og beskadige den ydre urinrørslukkemuskel.

Ustabile bækkenfrakturer omfatter frakturer af de forreste eller laterale segmenter af bækkenringen og det sakroscisiale led. I dette tilfælde er den bageste del af urinrøret beskadiget enten direkte af knoglefragmenter eller ved forskydning af et hvilket som helst knoglefragment, som urinrøret er fikseret til, eller på grund af strækning af urinrøret.

Som vist af Siegel et al., opstår der mere alvorlig skade på bækkenknoglerne og de nedre urinveje, når den skadelige kraft virker i den anteroposteriore retning (sammenlignet med den laterale retning), og risikoen for retroperitoneal blødning, shock og dødelighed øges.

Trods den udbredte opfattelse af, at bækkenskader oftest resulterer i skader på urinrøret over det urogenitale diafragma og under prostatas apex, beviser nogle undersøgelser det stik modsatte. Ifølge Mouraviev og Santucci havde 7 ud af 10 mandlige kadavere med bækkenskader og urethralruptur urethralskade under det urogenitale diafragma. Undersøgelsen viste også, at ved en fuldstændig ruptur af urinrøret er slimhindedefekten altid større (i gennemsnit 3,5 ± 0,5 cm) end defekten i det ydre lag (i gennemsnit 2,0 ± 0,2 cm). Derudover er omfanget af defekten i dorsal retning større end i ventral retning. På grund af sværhedsgraden af skader på urinrøret og bækkenknoglerne skelner forfatterne mellem to typer skader:

• simpel med en lille dislokation af symfysen, generel bevarelse af urinrøret og relativt lille distraktion af slimhinden - op til 3,3 cm;
• kompleks, hvor der er en betydelig dislokation af symfysen. fuldstændig divergens af urinrørets stumper, ofte med indsættelse af andre væv og mere udtalt distraktion af slimhinden - op til 3,8 cm eller mere;

I sjældne tilfælde er skade på urinrøret mulig uden brud på bækkenbenene. Årsagen til en sådan skade kan være et stumpt traume på perineum.

Skade på den bageste urinrør er også mulig under endoskopiske og åbne vaginale operationer. Iskæmisk skade på urinrøret og blærehalsen under langvarig fødsel er også blevet beskrevet.

Hos kvinder observeres normalt ufuldstændig ruptur af urinrøret i forvæggen. Fuldstændig ruptur af den forreste eller bageste del af urinrøret er yderst sjælden.

Ekstravasation eller perforation af urinrøret forekommer hos 2% under TURP.

Klassificering af urethrale skader

Urologer bruger en klassificering af urinrørsskader afhængigt af hudens integritet og opdeler disse skader i lukkede og åbne.

Afhængigt af lokaliseringen af skaden er der skader på den svampede (penile), penile og prostatiske del af urinrøret.

For nylig er der i Europa blevet anvendt en klassificering af lukkede (stumpe) urinrørsskader baseret på retrograd uretrografidata. Derudover er de også opdelt afhængigt af lokalisering i skader på urinrørets forreste og bageste del på grund af visse forskelle i deres diagnose og behandling.

Klassificering af stumpe skader på den bageste og forreste urinrør

Scene	Beskrivelse af patologiske forandringer
L	Udspilingsskade. Bristning af urinrøret uden ekstravasation ifølge retrograd uretrografi.
II	Hjernerystelse. Urethrorrhagi uden ekstravasation ifølge retrograd uretrografi.
III	Delvis ruptur af den forreste eller bageste urinrør. Ekstravasation af kontrastmiddel på skadestedet, men med kontrastforstærkning af den proximale urinrør og blære.
IV.	Fuldstændig ruptur af den forreste urinrør. Ekstravasation af kontrastmiddel. Den proximale urinrør og blære kontrasteres ikke.
V	Fuldstændig ruptur af den bageste urinrør. Ekstravasation af kontrastmiddel. Blæren er ikke kontrasteret.
VI	Der er opstået en delvis eller posterior urethral ruptur med samtidig skade på blærehalsen og/eller vagina.

Urinrøret kan beskadiges både fra lumen og udefra. De vigtigste typer af lukkede urinrørsskader anses for at være:

• skade;
• ufuldstændig ruptur af urinrørets væg;
• fuldstændig ruptur af urinrørets væg;
• afbrydelse af urinrøret;
• knusende.

I tilfælde af åbne skader (sår) i urinrøret skelnes der mellem

• skade;
• tangentielle og blinde sår uden skader på alle lag af væggen;
• tangentielle, blinde og penetrerende sår med skader på alle lag af væggene
• afbrydelser i urinrøret;
• knusende.

Derudover er urethralrupturer opdelt i:

• simpel - enderne af den revne urinrør er placeret langs samme akse og er adskilt af et lille mellemrum;
• kompleks - i nærvær af betydelig diastase mellem enderne af den revne urinrør, som er forskudt i forhold til hinanden.

Sværhedsgraden af patologiske forandringer, der udvikler sig efter en skade på urinrøret, afhænger af skadens art og intensiteten af urininfiltrationen. Hvis alle lag i urinrøret er revet, trænger blod og urin ind i vævet omkring urinrøret under vandladning. Dette forårsager urininfiltration. Selv steril urin, der trænger ind i det omgivende væv, forårsager en inflammatorisk proces, som ofte fører til omfattende vævsnekrose. Intensiteten af infiltrationen afhænger i høj grad af skadens størrelse, graden af vævsknusing og patientens krops beskyttende reaktioner.

Når den svampede del af urinrøret er beskadiget, er der ingen urininfiltration af bækkenvævet, selv med betydelig vævsknusning.

Når urinrøret rives væk fra blæren, bevæger den indre lukkemuskel sig opad. Urin tilbageholdes i blæren, og når den er fuld, flyder den med jævne mellemrum ud og ophobes i bækkenhulen, hvor den gradvist infiltrerer det perivesikale og bækkenvæv.

Derudover ophobes en stor mængde blod i bækkenhulen, når bækkenknoglerne brækkes. Sværhedsgraden af disse ændringer afhænger af tidspunktet for dannelsen af urohæmatomet.

Ved urininfiltration, selv efter operationen, kan såret blive kompliceret af suppuration med efterfølgende dannelse af massive ar, der indsnævrer urinrørets lumen.

Afhængigt af hudens integritet er skader på urinrøret opdelt i lukket og åben.

Afhængigt af lokaliseringen er der skader på de svampede (penile), membranøse og prostatiske dele af urinrøret.

Lukkede urinrørsskader i 40-60% af tilfældene er kombineret med bækkenknoglebrud.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikationer af urethrale skader

Der er tidlige og sene komplikationer ved urethrale skader. De mest almindelige tidlige komplikationer er urininfiltration og infektiøse og inflammatoriske komplikationer ( blærebetændelse, urethritis, pyelonefritis, bækkencellulitis, urosepsis, osteomyelitis i bækkenknoglerne). Disse komplikationer bliver ofte den umiddelbare dødsårsag, især i tilfælde af skudsår.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Urininfiltration

Urininfiltration i bækkenområdet med efterfølgende dannelse af bækkenvæv (flegmon) udvikles oftest 2-3 uger efter skaden. Det kliniske billede af urininfiltration afhænger af skadens placering. Hvis urinrøret er beskadiget over det urogenitale diafragma, infiltrerer urinen det dybe rum i perineum, nogle gange stiger den op til iliac fossa og ledes til rygsøjlen, hvor den afskaller det subperitoneale væv. Sjældnere passerer urinen ind i det overfladiske rum i perineum. Oftest siver urinen gennem udtynding af den rektovesikale septum og passerer langs siderne af endetarmen ind i fossa ischiorectalis. Hvis urinrøret er beskadiget under det urogenitale diafragma, trænger urinen ind i vævet i det overfladiske rum i perineum, området omkring pungen, penis, pubis og de laterale dele af maven.

I tilfælde af urininfiltration åbnes området for urininfiltration øjeblikkeligt hos patienter, urinen drænes ved at skabe en suprapubisk fistel, og intensiv antibakteriel og afgiftningsbehandling ordineres.

Flegmone i bækkenvævet

Med udviklingen af flegmone i bækkenvævet forværres offerets allerede alvorlige tilstand hurtigt, kropstemperaturen stiger kraftigt, tungen bliver tør, tørstig, der opstår kulderystelser, diarré, og patienten mister appetitten. Ved åbne skader frigives pus med en stærk lugt fra såråbningerne. Hvis patienten ikke opereres rettidigt, forværres hans tilstand: ansigtstrækkene bliver skarpere, patienten er delirisk, huden bliver bleg, dækket af kold, klæbrig sved, metastatiske, purulente foci opstår i andre organer, anuri opstår, og patienten dør af urosepsis.

Blærebetændelse, urethritis og pyelonefritis

Det observeres hos næsten alle ofre. Imidlertid er pyelonefritis kun hos 20% af patienterne (normalt med alvorlig skade på urinrøret og langvarig tilstedeværelse af drænrør i urinvejene, samt med urininfiltration) kompliceret af nyresvigt i varierende grad.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomyelitis i bækkenknoglerne

Ved skade på urinrøret udvikles osteomyelitis i bækkenknoglerne under påvirkning af urinlækager, flegmoner og bylder placeret nær knoglerne. Udviklingen af osteomyelitis kan også fremmes af urinlækage i det prævesikale rum med en lavtliggende suprapubisk fistel og dårlig dræning.

Striktur og udslettelse af urinrøret

Blandt de sene komplikationer ved urethrale skader er de mest almindelige striktur og udslettelse af urethra samt urinvejsfistler.

Som følge af arudskiftning af urinrørets vægge i det omgivende væv efter en skade, opstår der strikturer, udslettelser og fistler i urinrøret, når plastikkirurgi udsættes til et senere tidspunkt. En sådan komplikation observeres ofte efter rekonstruktive operationer på urinrøret udført umiddelbart efter skaden. Til at diagnosticere disse strikturer anvendes nedadgående og opadgående urethrografi. Uretrogrammer viser billeder af forsnævrede eller udslettede dele af urinrøret, deres størrelse, art og lokalisering, samt tilstanden af den del af urinrøret, der er placeret bag strikturen. Over tid, på grund af vanskelig vandladning, udvider urinrøret sig over stedet for arstenose, blærens og de øvre urinvejes tonus falder, betændelse i kanalens slimhinde, blære udvikler sig, pyelonefritis opstår.

Urinvejsfistler

Fistler i urinrøret dannes oftest efter åbne skader på den svampede del, især hvis en suprapubisk fistel ikke er blevet påført rettidigt. Som regel dannes fistler på indgangs- eller udgangssåret, på steder med snit foretaget på grund af urinlækager og hæmatomer, på stedet for spontant åbnede lækager og hæmatomer, eller på stedet for spontant åbnede lækager og abscesser.

Diagnose af urethralfistler

Diagnosen af urethrafistler er baseret på anamnese og undersøgelsesdata og er ikke særlig vanskelig. Ved hjælp af ascenderende eller descenderende urethrografi er det muligt at bestemme kanalens tilstand og fistlens placering. I tilfælde af fistler synes skyggen af fistelbanen på uretrogrammer at strække sig fra skyggen af urinrøret i form af en smal kanal, der ender blindt. Der findes enkelte og flere fistelbaner.

I tilfælde af uretrorektale fistler bestemmer uretrogrammet endetarmens fyldning. Hvis fistlen åbner sig på huden på penis, perineum eller andre steder, der er tilgængelige for undersøgelse, er det altid nødvendigt at udføre urethrografi i kombination med fistulografi.

Fistler i urinrøret lukkes normalt kirurgisk. Ved purulente fistler fjernes arvævet fuldstændigt sammen med fistlen, og vævsdefekten sys fast over det kateter, der er indsat i urinrøret. En labial fistel lukkes på forskellige måder. Den enkleste metode er at fjerne fistlen med et kantsnit. Et kateter indsættes i blæren, hvorpå defekten i urinrøret lukkes med afbrudte suturer. Hudsåret sys fast. I andre tilfælde anvendes følgende plastikkirurgiske indgreb til små fistler i den forreste del af urinrøret.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operation Aliota

Fistlen skæres ud med et firkantet snit. To parallelle snit laves på tværs af begge hjørner af defekten i huden på penis' bagvæg i en afstand svarende til defektens længde. Den resulterende hudflap trækkes over fistlens opfriskede kanter og sys fast til defektens kanter med afbrudte suturer. Når såret er helet, fjernes kateteret.

Operation Albarran

Fistelen skæres ud med et kantsnit, hvorefter der foretages yderligere tværgående snit over sårets øvre og nedre ende. Sårets hudkanter mobiliseres og danner to rektangulære flapper. Urinrørsdefekten sys med afbrudte suturer. Hudsåret lukkes med separate suturer placeret på hudflapperne. Et kateter indsættes i blæren i 5-7 dage.

Guyons operation

Et kateter indsættes først i blæren. To identiske hudsnit laves over og under fistlen i en tværgående retning parallelt med hinanden og forbindes med et midtlinjesnit. Flapperne mobiliseres, og deres kanter opfriskes. En firkantet hudflap skæres ud ved sårets underkant med bunden mod fistelkanalen. Flappen foldes opad, og den epidermale overflade bruges til at dække fistelåbningen i urinrørets væg. Den overskydende flap placeres under huden på sårets overkant og fikseres. Flappens sårflade dækkes med laterale hudflapper og sys sammen. Det sår, der er tilbage efter mobiliseringen af den firkantede flap, trækkes sammen og sys sammen. Et permanent kateter lades sidde i 7-10 dage.

Operation Holtzoff

Under operationen lukkes fistlerne i den midterste del af urinrøret med hudlapper, der skæres ud fra pungen. Til dette formål laves to parallelle snit med overgang til pungen, der trækker sig tilbage fra fistlens omkreds i begge retninger med 0,5 cm. Fistlen skæres ud i den øvre ende af snittene. Der laves et tværgående snit mellem de langsgående snit, der trækker sig tilbage nedad med en afstand svarende til defektens længde. Sårets kanter adskilles opad og nedad, hvilket danner to hudlapper: en indre og en ydre. Den indre flap foldes opad med epidermis indad og bruges til at lukke urinrørets defekt. Den ydre defekt skubbes over den indre, så deres sårflader berører hinanden. Den ydre flap sys fast til penisens hud med separate suturer, hvorved den indre flap fanges i suturen.

Kombinerede skader resulterer ofte i uretrorektale fistler, som er meget vanskelige at behandle. Ved kirurgisk behandling af uretrorektale fistler er det ikke nok at adskille anastomosen og lukke defekten i endetarmen og urinrøret. For at undgå tilbagefald er det nødvendigt at forskyde fistelåbningerne i forhold til hinanden. Til dette formål anvendes forskellige plastikkirurgiske indgreb.

Jungs operation

Patienten placeres på ryggen med spredte lår og trækkes mod maven. Urinrøret, endetarmens forreste og laterale vægge op til fistlen blotlægges ved et langsgående snit, der omgiver anus. Ostium dissekeres, og endetarmen mobiliseres. De hårdhudede kanter af fistelkanalens åbning skæres ud, og fistlen sys med catgut-suturer. Derefter adskilles endetarmen fra den ydre lukkemuskel, sænkes nedad og resekeres over fistelåbningen. Den proximale del af den resekerede endetarm fastgøres til anus. Et gummidræn føres til suturstedet på urinrørets fistel. Urin drænes gennem den suprapubiske vesikale fistel.

En uretrorektal fistel kan også elimineres ved at afbryde anastomoserne, lukke fistelåbningerne og derefter indsætte en muskelklap mellem endetarmen og urinrøret. Til dette formål kan bulbospongiosus-musklen, levator ani-musklen, lårets delikate muskel eller en klap fra gluteus maximus-musklen anvendes. Den mest bekvemme klap at bruge er gluteus maximus-musklen. Ved denne operation drænes urinen gennem en suprapubisk vesikal fistel. Der laves et bueformet snit på perineum, som forlænges mod fossa ischiorektal og udføres under tubercularis ischius til sacrococcygealleddet. Huden med subkutant væv adskilles, og gluteus maximus-musklen blotlægges.

Den uretrorektale anastomose frigøres og deles. Fistelen i endetarmen og urinrøret sys sammen. En muskelflap fra gluteus maximus mobiliseres og fastgøres til endetarmens forvæg med afbrudte catgut-suturer, hvorved fistelåbningen dækkes med den. Et gummidræn indsættes i såret og sys sammen.

Diagnose af urinrørsskader

[ 22 ], [ 23 ]

Klinisk diagnostik af urethrale skader

Symptomer på urethral skade:

• urinrør;
• smertefuld vandladning eller manglende evne til at urinere;
• hæmaturi;
• palpation - fyldt blære:
• hæmatom og hævelse.

I fravær af urethroragi og/eller hæmaturi er sandsynligheden for skade på urinrøret meget lav og kan let udelukkes ved kateterisation af blæren, hvilket alligevel udføres hos patienter med flere skader.

Ifølge Lowe et al. opdages urethroragi, perineal hæmatom og forhøjet prostata dog ikke under den fysiske undersøgelse i 57% af tilfældene. Dette kan forklares med, at disse symptomer ikke har tid til at udvikle sig ved hurtig hospitalsindlæggelse af patienten. Derfor kan fraværet af tydelige tegn på skade på urinrøret under den fysiske undersøgelse ikke betragtes som en grund til at afvise yderligere undersøgelse af patienten, hvis der er mistanke om sådan skade (ustabil bækkenfraktur osv.).

Næste skridt er at indsamle anamnese. Bækkenfrakturer, enhver skade på penis og perineum bør altid give anledning til mistanke om mulig skade på urinrøret. I tilfælde af penetrerende sår er det nødvendigt at finde ud af parametrene for det anvendte våben (kaliber, projektilhastighed). Hos bevidste patienter er det nødvendigt at indsamle data om den sidste vandladning (stråleintensitet, smertefuld vandladning), og følgende symptomer på urinekstravasation efter urinudskillelse af prostata observeres:

• angst;
• kvalme og opkastning;
• mavesmerter, på trods af spinalbedøvelse, er smerten normalt lokaliseret i underlivet eller ryggen. lokaliseres

Urethrorrhagi med skade på den posteriore urinrør ses i 37-93% og den forreste - i 75% af observationerne. I denne situation bør enhver instrumentel procedure udelukkes, indtil en fuldstændig undersøgelse er udført.

Hæmaturi kun ved første vandladning efter traume kan indikere skade på urinrøret. Det skal huskes, at intensiteten af hæmaturi og urethroragi korrelerer meget svagt med sværhedsgraden af urinrørsskaden. Fallon et al. ud af 200 patienter med bækkentraume havde 77 mikrohæmaturi, hvoraf kun én havde betydelig skade på urinrøret.

Smerter og manglende evne til at urinere kan også indikere mulig skade på urinrøret.

[ 24 ], [ 25 ]

Hæmatom og hævelse

Ved skader på den forreste del af urethra kan hæmatomets placering være med til at bestemme skadens omfang. Hvis hæmatomet er placeret langs penis, er det begrænset af Bucks fascia. Hvis denne fascia er revet i stykker, bliver Colis fascia den begrænsende faktor, og hæmatomet kan strække sig opad til den thoracoclavikulære fascia og nedad langs fascia lata. En sommerfugleformet hævelse opstår i perineum. Hos kvinder med bækkentraumer kan hævelse af skamlæberne indikere skade på urinrøret.

En høj prostataposition, afsløret ved en digital rektal undersøgelse, indikerer en fuldstændig adskillelse af urinrøret.

I tilfælde af bækkenbensbrud og tilstedeværelsen af et stort hæmatom, især hos unge patienter, er det dog ikke altid muligt at palpere prostata. En unormal prostataposition bestemmes ved digital rektal undersøgelse under afrivning af urinrøret i 34% af tilfældene.

Instrumentel diagnostik af skader og kvæstelser i urinrøret

Radiologisk undersøgelse. Retrograd uretrografi betragtes som "guldstandarden" til diagnosticering af urethraskader. Et 12-14 CH Foley-kateter indsættes i scaphoid fossa, ballonen fyldes med 2-3 ml, 20,0 ml af et vandopløseligt kontrastmiddel injiceres langsomt, og der tages et røntgenbillede med kroppen vippet i 30 grader. Dette gør det muligt at detektere bækkenknoglebrud, tilstedeværelsen af et fremmedlegeme eller et knoglefragment i urinrørets eller blærens projektion. Hvis der diagnosticeres skade på urinrøret, installeres der normalt en cystostomi, som derefter bruges til at udføre cystografi og descenderende uretrografi. Sidstnævnte udføres efter en uge, hvis primær forsinket uretroplastik er planlagt, eller efter 3 måneder, hvis forsinket uretroplastik er planlagt.

Hvis retrograd urethrografi ikke viser den proksimale urethra, kan MR-scanning og endoskopi udført gennem en suprapubisk fistel være informativ. Endoskopi kan kombineres med retrograd urethrografi.

Klassificeringen af urethrale skader er baseret på retrograd urethrografidata, selvom den er noget relativ, da tilstedeværelsen af ekstravasation i skadesområdet uden visualisering af de proximale sektioner ikke indikerer, at urinrøret er fuldstændigt gennemskåret. I dette tilfælde er det muligt at bevare en brolignende sektion bestående af urinrørets væg, hvilket forhindrer dannelsen af en stor diastase mellem enderne.

Ultralyd betragtes ikke som en rutinemæssig metode til diagnosticering af urethrale skader, men det kan være meget nyttigt til at diagnosticere bækkenhæmatom eller høj blærestilling ved planlægning af en cystostomi.

CT og MR anvendes ikke i den indledende undersøgelse af patienter med skader på urinrøret, da disse undersøgelser ikke har meget informationsindhold. De bruges primært til at diagnosticere samtidige skader på blæren, nyrerne og de intraabdominale organer.

Før forsinket rekonstruktion af urinrøret på grund af alvorlig skade, anvendes MR-scanning til at afklare bækkenets anatomi, retningen og sværhedsgraden af dislokationen af prostata- og membranøse dele af urinrøret, omfanget af dens defekt og arten af tilhørende skader (peniscrura, kavernøse legemer).

Endoskopisk undersøgelse. Endoskopisk undersøgelse kan anvendes hos kvinder efter indledende retrograd urethrografi.

Behandling af skader og kvæstelser i urinrøret

Den bageste del af urinrøret

Det er vigtigt at skelne mellem stenose af den bageste urinrør og dens fuldstændige ruptur, hvor der er et bestemt område fyldt med arvæv mellem urinrørets proximale og distale ender (urinrørets vægge er fuldstændig fraværende i dette område).

Delvis ruptur af den bageste urethra, i hvilket tilfælde en cystostomi eller et urethralkateter indsættes, efterfulgt af en gentagen retrograd urethrografi 2 uger senere. Typisk heler sådanne skader uden strikturdannelse eller med dannelse af en kort striktur, som kan elimineres ved optisk urethrotomi eller dilatation. Ifølge Glassberg et al. foretrækkes suprapubisk drænage af blæren hos børn frem for transuretral kateterisation.

En af de almindelige årsager til delvis urethral skade er perforation af prostatakapslen under en transuretral urethral dræning af prostata. Hvis der er mistanke om perforation, bør operationen gennemføres hurtigst muligt, men hæmostase skal sikres. Blødning skal stoppes, selvom ekstravasationen øges. Mere end 90% af sådanne patienter helbredes ved at stoppe operationen og placere et transuretralt kateter i blæren alene. Hvis der er mistanke om omfattende ekstravasation, og der er mistanke om infektion i det perivesikale væv, bør der udføres suprapubisk drænage af blæren.

Lukkede skader på urinrøret

Behandlingstaktikken for delvis skade på den forreste urinrør kan reduceres til installation af en suprapubisk stomi eller et urinrørskateter. Senere gør dette det også muligt at undersøge urinrøret. Cystostomien bevares i cirka 4 uger, hvilket sikrer genoprettelsen af urinrøret. Før fjernelse af cystostomien er funktionel cystourethrografi indiceret.

Mulige tidlige komplikationer omfatter striktur og infektion, op til og inklusive abscesdannelse, periuretral divertikel og i sjældne tilfælde nekrotiserende fasciitis.

Lukkede skader på den forreste urinrør ledsages af hjernerystelse af den svampede krop, hvilket gør det vanskeligt at skelne levedygtige sektioner af urinrøret på skadestedet; af denne grund er akut uretroplastik ikke indiceret i sådanne observationer.

Delikate strikturer, der dannes efter traumer, kan dissekeres endoskopisk. Ved grove strikturer på op til 1 cm kan uretroplastik udføres i form af anastomose.

Ved længerevarende strikturer, 3-6 måneder efter skaden, udføres flap-uretroplastik. Som en undtagelse udføres primær restaurering af urinrøret i tilfælde af ruptur af kavernøslegemet, hvor skaden på urinrøret normalt er delvis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Penetrerende skader på urinrøret

I tilfælde af skader på den forreste del af urethra forårsaget af lavhastighedsskydevåben, knivvåben eller dyrebid, som ofte ledsages af skader på penis og testikler, er primær kirurgisk restaurering indiceret (dannelse af ikke-udtrykte strikturer observeres i 15 % af tilfældene eller færre). Anastomosen etableres uden spænding ved hjælp af vandtætte suturer. Kontinuitet i urethra kan også genoprettes uden suturering ved blot at installere et urethralkateter; sandsynligheden for strikturdannelse øges dog (78 %).

Ved fuldstændig ruptur i det område, hvor urinrøret er beskadiget, mobiliseres den svampede krop i distal og proximal retning, stumpen opfriskes, og der dannes en ende-til-ende anastomose på et 14 Fr kateter. Små rupturer kan sys med absorberbare suturer. Perioperativ profylakse udføres. Efter 10-14 dage udføres cystourethrografi under forhold med et urethralkateter in situ, hvorefter (i fravær af ekstravasation) kateteret fjernes. Hvis urethraldefekten efter mobilisering er mere end 1 cm, er dens primære restaurering umulig. Marsupialisering af urinrørets ender udføres med vandtætte dobbeltrækkede suturer, og en suprapubisk urinfistel anlægges. Derefter udføres rekonstruktiv kirurgi efter 3 måneder.

I tilfælde af skade på den forreste urinrør kan metoden med suprapubisk dræning af blæren uden genopretning af det beskadigede område også med succes anvendes. Positive resultater ses i 80% af tilfældene.

I tilfælde af skader på den forreste urinrør fra et skydevåben, især med tab af en stor del af urinrøret og omfattende knusning af det omgivende væv, er suprapubisk dræning af blæren indiceret som den første behandlingsfase.

Santucci et al. præsenterede resultaterne af et af de største studier af behandling af anterior urethrale strikturer ved hjælp af anastomotisk urethroplastik. Studiet omfattede 168 patienter. Den gennemsnitlige længde af strikturer var 1,7 cm. Den gennemsnitlige opfølgningstid efter behandling var seks måneder, hvor der blev observeret recidiv af strikturer hos 8 patienter (optisk urethrotomi blev udført hos 5 patienter, og ende-til-ende anastomose blev gentaget hos 3 patienter). Komplikationer var sjældne - langvarig ardannelse i et lille område af såret, skrotal hæmatom og ED (hver af disse komplikationer forekom i 1-2% af tilfældene). Pansadoro og Emiliozzi beskrev resultaterne af endoskopisk behandling af anterior urethrale strikturer hos 224 patienter. Tilbagevendende strikturer blev observeret i 68% af tilfældene. Gentagne urethrotomier øgede ikke behandlingens effektivitet. Strikturer på ikke mere end 1 cm viste sig at have en mere gunstig prognose.

Således kan differentieret behandling af urinrørsskader, afhængigt af deres type, reduceres til følgende:

• Type I - ingen behandling nødvendig:
• Type II og III kan kræve konservativ behandling (cystostomi eller urethralkateter);
• Type IV og V primær eller forsinket endoskopisk eller åben kirurgisk behandling:
• Type VI - primær restaurering er påkrævet.

Fuldstændig ruptur af urinrøret

Behandlingsmetoder for fuldstændig ruptur af urinrøret.

• Primær endoskopisk restaurering af urethral patency.
• Akut åben uretroplastik.
• Forsinket primær uretroplastik.
• Forsinket uretroplastik.
• Forsinket endoskopisk incision.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Primær genopretning

Hvis patientens hæmodynamiske parametre er stabile, litotomipositionen er mulig, og der ikke er kontraindikationer for anæstesi, er endoskopisk genoprettelse af urethral patency mulig i løbet af de første 2 uger. Fordelene ved metoden er som følger.

• Fører til et fald i forekomsten af strikturudvikling (10 % versus 60 %), hvilket gør det muligt for cirka en tredjedel af patienterne at undgå reoperation.
• Rekonstruktion af urinrøret efter ardannelse er lettere at udføre (endoskopisk dissektion eller dilatation).
• Hvis uretroplastik udføres på et senere tidspunkt, er det teknisk set enklere, da begge ender af urinrøret er på "samme linje".

Ulemper: erektil dysfunktion observeres hos 40-44% af patienterne (med forsinket bedring - hos 11%). urininkontinens - hos 9-20% (med forsinket bedring - hos 2%).

Nogle forfattere giver mere opmuntrende data: erektil dysfunktion - i 21% af tilfældene (oftere observeredes ikke fuldstændig erektil dysfunktion, men et fald i erektionen), stressinkontinens - i 3,7%. striktur - hos 68% (ud af 36 patienter med tilbagevendende strikturer i urinrøret gennemgik kun 13 yderligere alvorlige manipulationer). Hussman et al. fandt ikke en signifikant forskel mellem tidlig og forsinket bedring ved undersøgelse af 81 patienter. Lignende resultater blev også opnået af andre forfattere.

Diametralt modsatte data præsenteres af Mouraviev et al. Undersøgelsen omfattede 96 patienter med alvorligt bækkentraume og skade på urinrøret. Ved forsinket restaurering af urinrøret er risikoen for komplikationer højere end ved tidlig restaurering: striktur - i 100% (ved tidlig restaurering - i 49%), impotens - i 42,1% (ved tidlig restaurering - i 33,6%), urininkontinens - i 24,9% (med tidlig restaurering - i 17,7%) af observationerne.

Primære genvindingsmetoder:

• Simpel passage af et kateter gennem en uretral defekt
• Kateterindsættelse ved hjælp af et fleksibelt endoskop og et todimensionelt fluoroskop.
• Rekonstruktion af urinrøret ved hjælp af et koaxillært magnetisk kateter og komplementære lineære matchingsonder.
• Evakuering af bækkenhæmatomet og dissektion af prostataapex (med eller uden suturering af anastomosen) på et urethralt kateter. Opspænding af kateteret eller fastholdelse af suturer af perineum for at fiksere prostata i den ønskede position fører ikke altid til eliminering af defekten og kan desuden føre til nekrose af musklerne i den indre blæreslukkemuskel og som følge heraf til urininkontinens.

Simpel eller endoskopisk rekonstruktion af den bageste urinrør

Metoden er ret effektiv, når det er muligt, og er gunstig og minimalt invasiv med hensyn til komplikationer. Den kan udføres både umiddelbart efter skaden og inden for et par uger derefter. Moundouni et al. udførte tidlig restaurering af den posteriore urethra hos 29 patienter (23 med komplet og 6 med ufuldstændig urethral ruptur) inden for 1-8 dage efter skaden. Under yderligere observation (gennemsnit 68 måneder) gennemgik 4 patienter perineal uretroplastik og 12 transuretrale manipulationer. Impotens blev ikke observeret hos 25 af de 29 patienter. Intrakavernøse injektioner af prostaglandin E blev brugt til at opnå erektion hos 4 patienter. Urininkontinens blev ikke observeret hos nogen af patienterne.

Lignende resultater blev også rapporteret af Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan og Cohen i deres studier med et lille antal patienter. Porter et al. rapporterede 11 hidtil usete tilfælde af primær urethrarekonstruktion inden for 1 til 24 timer efter skade ved brug af koaxillære magnetiske katetre. Under opfølgningen (gennemsnit 6,1 måneder) udviklede 5 patienter strikturer, hvilket krævede et gennemsnit på 1,4 interventioner pr. patient for at eliminere dem. Der blev ikke observeret urininkontinens. Rehman et al. foreslår at bruge et C-arm fluoroskop, som giver et todimensionelt billede under proceduren, for at forbedre effektiviteten af den posteriore urethrarekonstruktion.

Samtidig med endoskopisk restaurering installeres også suprapubisk dræning, hvorved der udføres antegrad (den kan også udføres retrograd, på siderne af urethralkateteret) urethrografi 3-6 uger efter skaden. Hvis der ikke er ekstravasation af kontrastmiddel, fjernes kateteret. Metoden anvendes også i operationer for kombinerede skader, hvis patientens tilstand er stabil.

Ved primær genopretning er den generelle statistik for komplikationer som følger:

• erektil dysfunktion - 35%;
• urininkontinens - 5%;
• recidiv af striktur - 60% af observationerne.

Akut åben uretroplastik

Mange forfattere mener, at sådanne taktikker ikke er indicerede, fordi dårlig visualisering og differentiering af anatomiske strukturer i den akutte fase vanskeliggør deres mobilisering og sammenligning. På grund af tilstedeværelsen af hæmatom og ødem er det umuligt at bestemme graden af skade på urinrøret nøjagtigt. Med denne teknik er hyppigheden af urininkontinens og erektil dysfunktion høj (henholdsvis 21 og 56%) i den postoperative periode. Webster et al. mener, at metoden kun bør reserveres til sådanne sjældne tilfælde, hvor den såkaldte høje position af prostata, samtidig skade på endetarmen og blærehalsen samt vedvarende blødning opdages.

Forsinket primær uretroplastik

Det er kendt, at valget af behandlingstidspunkt for skader på den bageste urinrør afhænger betydeligt af valget af metoder og behandlingstid for bækkenfrakturer. Den udbredte introduktion af nye metoder til behandling af bækkenfrakturer ved hjælp af ekstern og intern fiksering har skabt mulighed for at gennemgå behandlingstaktikkerne for skader på den bageste urinrør.

Efter 10-14 dages blæredræning ved hjælp af en cystostomi, der er installeret umiddelbart efter skaden, er det muligt at udføre forsinket primær uretroplastik, da hæmatomet absorberes i løbet af denne tid. Uretroplastik udføres ved endoskopisk, abdominal eller perineal adgang. Primær uretroplastik giver et 80% positivt resultat uden dannelse af strikturer. Denne metode betragtes også som den bedste mulighed for behandling af urethrale skader hos kvinder, hvilket gør det muligt at opretholde urinrørets normale længde og urinkontinens.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Forsinket uretroplastik

Ved forsinket behandling af skader på den subprostatiske urinrør, dannes der normalt en kort defekt (diastase) mellem urinrørets bageste og forreste del. I sådanne tilfælde er det muligt at genoprette urinrørets integritet ved hjælp af en perineal tilgang, som udføres i patientens litotomiposition. Alt fibrøst væv, der er placeret mellem urinrørets svampede del og prostatas apex, fjernes, urinrørets stumper opfriskes, og dens integritet genoprettes ved hjælp af en ende-til-ende anastomose. Hvis defektens længde er 2-2,5 cm, er det muligt at mobilisere urinrøret i den proximale retning i 4-5 cm. Dette gør det muligt at lukke defekten på grund af urinrørets elasticitet.

Hvis defekten mellem prostata og den svampede del af urinrøret overstiger 2-3 cm på grund af prostatas høje position, består den næste manøvre i at adskille den forreste del af urinrøret med 8 cm, adskille de proximale dele af kavernøse legemer fra hinanden, foretage en nedre pubektomi og foretage en supracrural forskydning af urinrøret. Morey anvendte denne metode i 37% af tilfældene til at udføre posterior uretroplastik. Webster et al., der anvendte den beskrevne metode, tilvejebragte en ende-til-ende anastomose uden spænding under defekter på op til 7 cm.

Koraitim udførte en sammenlignende analyse af sine egne 100 observationer med publicerede data fra 771 observationer fra andre forfattere og opnåede følgende resultater: Ved øjeblikkelig genoprettelse af urinrøret (n=326) recidiveres striktur i 53% af tilfældene, urininkontinens - i 5%, impotens - i 36%. Efterfølgende gennemgik 42% af de succesfuldt opererede patienter yderligere manipulationer for at eliminere tilbagevendende strikturer. I 33% af tilfældene opstod et presserende behov for uretroplastik. Primær genoprettelse af urinrøret (n=37) endte i 49% af tilfældene med striktur, i 21% - urininkontinens og i 56% - impotens. Til sammenligning skal det bemærkes, at etablering af en suprapubisk fistel før forsinket genoprettelse (n=508) endte med striktur i 97%, urininkontinens - i 4% og impotens i 19% af tilfældene.

Efter forsinket uretroplastik er forekomsten af strikturrecidiv 10 % lavere, og forekomsten af impotens forårsaget af interventionen er 2,5-5 %.

Corriere analyserede resultaterne af 63 tilfælde af anterior urethroplastik, hvoraf 58 blev udført ved hjælp af perinealkirurgi og 5 ved hjælp af kombinerede peritoneal-perinealkirurgiske tilgange. Den gennemsnitlige opfølgningsperiode var et år. Følgende komplikationer blev observeret:

• rektalskade - i 2 tilfælde;
• tilbagefald af striktur, der kræver gentagen kirurgisk indgriben - i 3 tilfælde;
• strikturer, der blev overvundet ved dilatation eller optisk excision - i 20 tilfælde.

I løbet af det første år havde 42 patienter normal vandladning. Fem patienter havde neurogen blæredysfunktion og udførte periodisk selvkateterisering, fem patienter havde urgeinkontinens, og fem havde moderat stressinkontinens. 31 patienter med normal erektil funktion før operationen oplevede ingen forværring af erektionen i den postoperative periode. De resterende 29 patienter havde erektil dysfunktion før og umiddelbart efter operationen. Ni af dem havde dog genoprettet erektionen inden for et år.

Koraitim undersøgte også børn med posttraumatiske strikturer i den membranøse urethra. Strikturer forekom oftest som følge af bækkenfrakturer af Malgaigne-typen (35 % af observationerne) og den såkaldte dislokation (26 % af observationerne), diastase af sakroiliacaleddet eller uden. Ifølge undersøgelsen blev de bedste resultater opnået efter perineal og transsymfysial uretroplastik med ende-til-ende anastomose i henholdsvis 93 til 91 % af observationerne.

Forfatterne af undersøgelsen anbefaler ikke brug af transskrotal to-trins urethroplastik og transuretral urethrotomi, da resultatet i det første tilfælde er utilfredsstillende, og i det andet tilfælde kan muligheden for yderligere urethroplastik gå tabt på grund af begrænset mobilitet af den forreste urinrør. Hafez et al. i et studie, der omfattede 35 børn, der gennemgik urethroplastik i form af anastomose af de posteriore eller bulbøse dele af urinrøret, bemærkede et gunstigt resultat hos 31 patienter (89%). Af de resterende 4 patienter gennemgik to med succes optisk urethrotomi, og de resterende 2 gennemgik gentagen urethroplastik i form af anastomose.

Posterior urethral urethroplastik er, hvis det er teknisk muligt, altid at foretrække frem for flap-urethroplastik, da sidstnævnte har en højere risiko for tilbagevendende urethralstenose (31 % versus 12 % over en 10-årig opfølgning). Vedrørende kirurgisk adgang: sammenlignet med perineal er pubektomi-adgang mere traumatisk, tager længere tid, forårsager større blodtab og forlængede postoperative smerter. Derfor bør pubektomi-adgang sandsynligvis anvendes i sjældne tilfælde, og kun en erfaren urolog bør udføre operationen.

De præsenterede data beviser overbevisende, at guldstandarden for behandling bør betragtes som forsinket genopbygning af urinrøret 3 måneder efter skade ved hjælp af en et-trins perineal tilgang.

Ved undersøgelse af blærehalsen og den proksimale urethra før uretroplastik fandt Iselin og Webster en sammenhæng mellem graden af blærehalsåbning og postoperativ urininkontinens. Cystografi og/eller suprapubisk cystoskopi blev anvendt til at evaluere blærehalsen.

Patienter, der udviklede inkontinens efter rekonstruktiv kirurgi, havde i gennemsnit en større indre ring (1,68 cm i gennemsnit) end patienter, der ikke havde et sådant problem efter operationen (0,9 cm i gennemsnit). Baseret på ovenstående foreslår forfatterne af undersøgelsen, at der ud over uretroplastik bør udføres rekonstruktion af blærehalsen hos patienter med høj risiko for postoperativ urininkontinens, hvorved urininkontinens sikres (installation af en kunstig lukkemuskel, kollagenimplantation omkring urinrøret).

McDiarmid et al. opererede på 4 patienter med tydelige tegn på blærehalsinsufficiens før operationen og udførte kun uretroplastik i form af anastomose uden rekonstruktion af halsen, og der blev ikke observeret et eneste tilfælde af postoperativ urininkontinens. Forfatterne konkluderede, at brugen af en kombineret peritoneal-perineal tilgang med restaurering af blærehalsen kun bør udføres hos patienter med tydelig skade og forskydning af blærehalsen, med komplikationer (kutan urethrafistel, resterende inflammatorisk proces, divertikel i urinrøret osv.), samt med samtidig striktur af den forreste urethra.

Som allerede nævnt forekommer erektil dysfunktion i 20-60% af tilfældene efter bristninger i den bageste urinrør. Medvirkende faktorer inkluderer alder, defektens varighed og typen af bækkenfraktur. Bilateral fraktur af skambensgrene er den mest almindelige årsag til impotens.

Dette skyldes bilateral skade på kavernøse nerver i niveauet for det prostatamembranøse segment af urinrøret (umiddelbart bag skambenssymfysen). I mere end 80% af tilfældene er erektil dysfunktion i et vist omfang forbundet med nedsat blodforsyning som følge af skade på grenene af a. pudenda. En anden årsag til erektil dysfunktion anses også for at være løsningen af kavernøse legemer fra skambensgrenene. Kirurgisk indgreb øger dog ikke hyppigheden af genoprettelse af erektil funktion.

Mens Dhabuvvala studerede problemet med erektil dysfunktion forbundet med skader på den bageste urinrør, kom hun til den konklusion, at det er mere relateret til selve skaden end til den rekonstruktive kirurgi. Samtidig kan erektil dysfunktion udvikle sig ikke kun ved kombineret skade på bækken og urinrør, men også ved bækkenfrakturer uden skade på urinrøret, og årsagen er skader på kavernøse nerver.

I betragtning af den objektive sammenhæng mellem bageste urethrale skader forårsaget af bækkenfrakturer og impotens, foreslår Shenfeld, Armenakas og medforfattere, at årsagen til impotens bestemmes før uretroplastik. Til dette formål anbefaler de at udføre MR-scanning af bækkenet, en natlig tumescenstest og duplexscanning af peniskarrene med en farmakotest, suppleret med angiografi om nødvendigt.

De hyppigste abnormiteter, der opdages ved MR-scanning, er prostatadislokation (86,7%) og skader på kavernøse legemer (80%). Efter rekonstruktiv kirurgi af urinrøret har nogle forfattere endda observeret tilfælde af erektil restaurering. Hos andre patienter var intrakavernøse injektioner af vasoaktive lægemidler effektive. Succesfuld revaskularisering af penis er også blevet beskrevet.

I en opsummering af problemerne i forbindelse med uretroplastik bemærkede Mundy, at impotens relateret til denne manipulation faktisk er et mere almindeligt problem end det, der fremgår af forskellige rapporter, og det mest smertefulde aspekt på dette område. Det kan konkluderes, at spørgsmålet stadig er åbent og kræver yderligere dybdegående forskning.

Hvis end-to-end anastomose-urethroplastik mislykkes, er gentagen urethroplastik indiceret - igen i form af end-to-end anastomose eller flap, som udføres enten ved perineal eller pubektomisk eller kombineret perineal-perineal tilgang, afhængigt af strikturens længde og tilstedeværelsen af samtidige komplikationer. Med den korrekte kirurgiske taktik kan der opnås op til 87% positive resultater. Optisk urethrotomi anvendes også med succes, som kan suppleres med flere sondeudvidelser af urinrøret med 6 ugers intervaller.

Følgende tilstande anses for at være hindringer for at udføre primær uretroplastik.

• Distraktionsdefekt på 7-8 cm eller mere. I dette tilfælde kan flapinterposition af hud fra det perineoskrotale område eller fra penis anvendes;
• Fistel. Det er muligt at anvende en kombineret abdominal-perineal tilgang for at sikre tilstrækkelig eliminering af fistlen;
• Kombineret striktur af den forreste urinrør. Ved spongiofibrose af den forreste urinrør kan ophør af blodgennemstrømningen gennem bulbærarterierne som følge af mobilisering føre til en forstyrrelse af dens ernæring.
• Urininkontinens. Hvis urinrørets ydre lukkemuskel er beskadiget på grund af ødelæggelse, udføres urinretentionen af blærehalsens lukkemuskel. Samtidig skade på blærehalsen vil dog sandsynligvis føre til udvikling af urininkontinens. I dette tilfælde er det nødvendigt at operere med en kombineret abdomino-perineal tilgang. Da urininkontinens ofte skyldes cirkulær fiksering af blærehalsen med arvæv, kan mobilisering af nakken i sådanne tilfælde føre til eliminering af inkontinenssymptomer. Interventionen bør suppleres med fjernelse af resterende hæmatomer og forskydning af en flap fra det større omentum på en pedikel til urinrørets palmarvæg for at forhindre fibrose og sikre nakkemobilitet.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Flap uretroplastik

Der beskrives uretroplastiske operationer med lapper fra arteria radialis, blindtarm og blærevæg. Oftest anvendes lapper taget fra hud og slimhinde i kinden til dette formål. Hudlappen tages hovedsageligt fra pungen og penis, og den kan bruges både frit og på en pedikel. Den største ulempe ved dette plastmateriale anses for at være den fortsatte hårvækst, forekomsten af hyperkeratose i et fugtigt miljø og dannelsen af uretraldivertikler.

I øjeblikket betragtes en klap fra kindslimhinden som "guldstandarden" for plastmateriale til flap-urethroplastik. Dette skyldes følgende egenskaber:

• tilpasning til fugtige forhold;
• mangel på hår;
• nem adgang;
• resistens mod infektioner;
• tilstedeværelsen af en tyk slimhinde, som letter dens dannelse og forhindrer dannelsen af divertikler, selv når den anvendes til ventral urethroplastik;
• tilstedeværelsen af en tynd ordentlig plade, som fremmer hurtig fusion.

Klappen taget fra kindslimhinden til urethroplastik kan anvendes til dorsal, ventral og tubulær placering, i et- og to-trins manipulationer. De bedste resultater blev opnået med et-trins dorsal urethroplastik af den forreste urethra (effekt 96,2% med en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 38 måneder).

Forsinket endoskopisk optisk incision

Før indgrebet udføres, er det nødvendigt at afklare længden af strikturen eller den udslettende del af urinrøret, prostatas position og blærehalsens tilstand. Til dette formål er det normalt tilstrækkeligt at udføre en kontracystourethrografi og en digital rektal undersøgelse. Proceduren er indiceret ved en kort urinrørsdefekt, en kompetent blærehals og en minimal afstand mellem prostata og den bulbøse del af urinrøret.

En buet metalsonde indsættes gennem en cystostomi i den blinde proksimale urinrør, hvorefter der under visuel kontrol indsættes en uretrotom i urinrøret, og der laves et snit.

For at gennemlyse perinealmembranen udføres en suprapubisk passage af cystoskopet, hvorefter urinrøret dissekeres mod lyset (siddende-mod-lyset). I øjeblikket er siddende-mod-lyset-teknikken blevet mere effektiv ved brug af et C-arms fluoroskop til stereotaktil vejledning. Ved afslutningen af manipulationen installeres et urethralkateter og suprapubisk drænage i 1-3 uger, som fjernes efter yderligere 2 uger.

EI-Abd præsenterede data fra et studie med 352 patienter med posteriore urethrale skader uden tilhørende opadgående forskydning af blæren. Alle patienter gennemgik cystostomi. Hos 284 patienter udviklede der sig strikturer, som blev elimineret ved forsinket optisk excision. Hos de resterende 68 patienter udviklede der sig fuldstændig obliteration, som blev elimineret ved endoskopisk resektion, hvilket skabte betingelser for yderligere urethrotomi (en lignende tilgang er også beskrevet af Liberman og Barry). Denne metode bruges til at lette fjern-urethrolastik.

Som følge heraf var det muligt at sikre urinrørets åbenhed i 51,8% af tilfældene, mens de resterende patienter gennemgik åben urethroplastik. Der blev ikke observeret impotens som følge af en sådan intervention. Udvikling af et falsk urinrørsforløb, stressinkontinens eller skade på endetarmen er mulig. Ifølge Chiou et al. tillader aggressive endoskopiske taktikker ved hjælp af seriel optisk urethrotomi ofte fuldstændig eliminering af strikturer inden for 2 år uden at ty til urethroplastik, på trods af de anførte komplikationer.

Marshall præsenterer en metode til endoskopisk behandling af et fuldstændigt fjernet segment af den posteriore urinrør på højst 3 cm ved hjælp af et ballonkateter og guidewire. Ballonkateteret føres antegradalt ind i urinrøret gennem en trokar-epicystostomi. Når ballonen oppustes, udvider den sig, hvilket fører til nedbrydning af arvæv, som derefter kan fjernes ved hjælp af optisk urethrotomi.

Metoden gør det muligt at opnå gode resultater uden udvikling af alvorlige komplikationer. Dogra og Nabi præsenterede en interessant metode til behandling af fuldstændig obliteration af den posteriore urethra i et ambulant miljø ved hjælp af guidewire-vejledt urethrotomi med brug af en YAG-laser. For at stabilisere urethra var det undertiden nødvendigt at anvende optisk urethrotomi på et senere tidspunkt. Et gunstigt resultat uden komplikationer blev observeret hos 61 ud af 65 patienter. Gentagen obliteration udviklede sig hos 2 patienter.

Placering af intrauretrale stents til strikturer og obliterationer af den posteriore urethra anbefales ikke, da fibrøst væv kan vokse ind i urethras lumen gennem stentvæggen, hvilket fører til gentagen obliteration.

I modsætning til denne opfattelse beskrev Milroy et al. 8 observationer af endouretral brug af endovaskulære stents. 4-6 måneder efter deres installation observeredes epitelisering af stentens indre overflade i stedet for obliteration. Den korte observationsperiode for patienter tillader ikke konklusioner om de langsigtede resultater af denne metode.

For at opsummere ovenstående skal det bemærkes, at de mange metoder til behandling af skader på den bageste urinrør slet ikke indikerer deres inkonsekvens. På trods af at der ikke findes universelle metoder til behandling af skader på den bageste urinrør, kan det med sikkerhed siges, at åbne kirurgiske og endoskopiske behandlingsmetoder hos mænd supplerer hinanden. Valget af metode afhænger af skadens art og det kliniske forløbs karakteristika, samt af urologens personlige erfaring, instrumentelt udstyr osv. I hvert enkelt tilfælde bør valget af den mest passende behandlingsmetode baseres på en korrekt analytisk vurdering af alle disse omstændigheder.

Den førende specialist i urethral rekonstruktion, Turner-Wagwick, understreger den særlige rolle, som urologens individualitet spiller på dette felt. Han bemærker, at den nuværende hurtige udvikling inden for urologi har ført til, at rekonstruktion af sidstnævnte, i modsætning til optisk uretrotomi og dilatation af urinrøret, ikke betragtes som en generel professionel intervention.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]