Røntgenbilleder af kæbe- og tandtraumer

Røntgendiagnostik af traumatiske skader på kæber og tænder

Ved traumatiske skader i maxillofacialområdet er en røntgenundersøgelse obligatorisk. I tilfælde, hvor den kliniske diagnose af frakturen ikke er i tvivl, tages et røntgenbillede ikke kun til dokumentationsformål, men også for at indhente yderligere værdifuld information om frakturens art og placering, antallet, placeringen og forskydningen af fragmenter og skår, tilstanden af tændernes rødder og huller. Gentagne røntgenbilleder taget efter repositionering anvendes til at vurdere fragmenternes korrekte justering og frakturens dynamik (fotografier af underkæben tages efter 2 uger og 2-3 måneder, og af mellemansigtet - efter 3-4 uger efter repositionering).

Kæbefrakturer tegner sig for cirka 2% af alle skeletknoglefrakturer, hvor frakturer i underkæben er dominerende og ofte forbundet med skader på andre knogler i ansigtets kranium.

Røntgentegn på et brud. Afhængigt af virkningsmekanismen skelnes der mellem direkte (forekommende på kraftpåføringsstedet) og indirekte eller reflekterede (forekommende i en afstand fra virkningsstedet) brud.

Frakturen kan være enkeltstående eller flerdobbelt (knoglebrud flere steder).

Under hensyntagen til forløbet af frakturplanet i forhold til knoglens længdeakse skelnes der mellem tværgående, longitudinelle og skrå frakturer.

Afhængigt af frakturlinjens forhold til kæbeleddet er ekstra- og intraartikulære frakturer mulige. På grund af variationen i kapslens fæsteniveau er nogle frakturer af halsen på processus condylaris intraartikulære. Frakturer af processus condylaris er de værste at opdage.

De vigtigste radiologiske tegn på en fraktur er skade på knoglens integritet og forskydning af fragmenter, hvilket indikerer en fuldstændig fraktur af knoglen.

I tilfælde af subperiosteale ufuldstændige frakturer (revner) er der ingen forskydning af fragmenterne. Forskydningen skyldes den påvirkende kraft og sammentrækning af musklerne, der er fastgjort til fragmenterne. Frakturer med hudskader, bristning af slimhinder, der passerer gennem den kortikale plade i hullerne, sinus maxillaris og næsehulen, klassificeres som åbne. Inflammatoriske forandringer i parodontium og periapikale væv i tænderne placeret på frakturlinjen kan forårsage traumatisk osteomyelitis.

Forskydning af fragmenter på et røntgenbillede er et patognomonisk tegn på en fraktur, hvilket eliminerer behovet for entydig genkendelse. For at detektere forskydning af fragmenter er det nødvendigt at udføre røntgenbilleder i mindst to indbyrdes vinkelrette projektioner.

I tilfælde af et klinisk billede, der er mistænkeligt for en fraktur, og hvis frakturen ikke diagnosticeres på røntgenbilleder, tages der gentagne billeder efter 2-3 dage. På grund af osteoporose og resorption af knoglebjælker i enderne af fragmenterne bliver frakturlinjen bredere og er bedre defineret på røntgenbilledet.

På grund af krænkelsen af knoglebjælkernes integritet bestemmes brudlinjen som en oplysningsstrimmel med uklare konturer. Brudlinjen er tydeligst synlig, når integriteten af knoglens kortikale dele (kæbens eller soklens kortikale plader) er krænket.

Billedet af frakturlinjen på billedet ændrer sig afhængigt af undersøgelsens projektionsforhold. Hvis den centrale stråle passerer parallelt med frakturplanet, er en strimmel eller linje med fortynding af knoglevæv synlig på billedet. Hvis de linguale og bukkale kortikale plader i underkæben er fraktureret på forskellige niveauer, er to frakturlinjer synlige på billedet, der danner en oval og simulerer et findelt fraktur. I disse tilfælde løser panoramatomogrammer diagnostiske vanskeligheder.

I tilfælde af længdeforskydning med overlapning af fragmenter på grund af deres superposition, ligner brudzonen et strimmelformet komprimeret område. I komplekse tilfælde af bruddiagnostik kan computertomografi være til betydelig hjælp.

Frakturer i underkæben

De anatomiske træk ved underkæbens struktur forudbestemmer den foretrukne lokalisering af frakturer: på hjørnetandsniveau, langs midterlinjen (svarende til den intermaxillære sutur), i området omkring vinklen og halsen på den muskulære proces.

Blandt de faktorer, der påvirker fragmenternes forskydning (retningen af den virkende kraft, selve fragmentets masse), er den vigtigste trækkraften i de muskler, der er fastgjort til fragmentet.

Forskydning med overlapning af fragmenter forekommer ved tværgående og skrå frakturer i kæbegrenens område, dobbeltfrakturer i kæbekroppen og frakturer i kondylærprocessens hals. I 40% af tilfældene observeres dobbeltfrakturer, i 4,5-6% - tredobbelte frakturer.

I tilfælde af traumatiske skader i underkæben anbefales følgende fremgangsmåde til radiografisk undersøgelse:

1. Alle patienter får foretaget en direkte frontal-nasal røntgenundersøgelse, hvilket gør det muligt at identificere flere frakturer af andre knogler (zygomatiske buer, kraniets integumentære knogler), hvoraf nogle ikke er tydeligt udtrykt klinisk og undertiden er et tilfældigt røntgenfund. På grund af projektionsforvrængninger er størrelsen af diastosen på disse billeder større end i virkeligheden;
2. For at få en idé om tilstanden af den alveolære del, kortikale plader af sokler og tænder i frakturområdet, tages intraorale kontaktrøntgenbilleder. Hvis dette ikke er muligt, tages ekstraorale røntgenbilleder i skrå kontaktprojektioner. I hvert enkelt tilfælde bestemmes valget af teknik af frakturens placering;
3. For at undersøge de forreste dele af kæben udføres direkte panoramarøntgen;
4. i tilfælde af frakturer i kæbens krop, vinkel og gren udføres ortopantomografi eller laterale røntgenbilleder;
5. Ved frakturer af kondylærprocessen tages ortopantomografi og laterale røntgenbilleder af kroppen og grenen af underkæben. Ved frakturer af hovedet og højtliggende frakturer af halsen kræves tomografi eller zonogram af kæbeleddet i den laterale projektion med åben mund.

I den tidlige barndom dominerer subperiosteale greenstick-frakturer, og fragmentforskydning er sjælden. Hos børn i alderen 3 til 9 år er det svageste punkt ved traumer halsen på processus condylaris. Halsfrakturer (traumer på halsen alene eller i kombination med skader på andre dele) tegner sig for 30 % af alle mandibulære frakturer.

Frakturer i overkæben

Frakturer i overkæben kombineres ofte med skader på andre knogler i ansigtets kranium og undertiden kraniebunden. Under hensyntagen til "svaghedslinjerne" identificerede Lefort tre typer frakturer, som i deres rene form er ekstremt sjældne. Øvre fraktur (Lefort type III): frakturlinjen går gennem næse- og tåreknoglerne, orbitabunden i retning af kilebenets pterygoide processus, et brud i zygomaticus med overkæben og næseknoglerne fra kraniebunden. Mellemfraktur (Lefort type II): frakturplanet går gennem næse-, tåreknoglerne, orbitabunden, maxillozygomaticus-søm, et brud i overkæben fra kraniebunden og zygomaticus observeres. Ved en nedre fraktur (Lefort type I) går frakturplanet gennem alveolære processer (fraktur af alveolærprocessen), maxillære tuberkler og de nedre dele af kilebenets pterygoide processus. Ved disse frakturer forskydes alveoleprocessen med tænderne, og biddet forstyrres. Et indirekte radiografisk tegn på en fraktur er et fald i pneumatiseringen af sinus maxillaris på grund af blødninger og en krænkelse af integriteten af en af dens vægge. Frakturer i mellemansigtet kan forårsage traumatisk bihulebetændelse. Blødninger og hævelse af blødt væv i halsen på et undersøgelsesrøntgenbillede simulerer et billede af mørkfarvning af sinus maxillaris. Ortopantomografi, tomografi og zonografi, helst med patienten i oprejst stilling, hjælper med differentialdiagnostik. Hvis kæbekroppens integritet krænkes, og luft kommer ind i blødt væv, opstår emfysem med et typisk radiografisk billede.

På grund af den relativt hurtige bindevævsfiksering af fragmenter, selv når de er forskudte, opstår der udtalte deformationer og funktionelle forstyrrelser, hvis eliminering kræver komplekse rekonstruktive operationer. Dette afgør behovet for at genkende traumatiske skader hurtigst muligt for at udføre repositionering af fragmenter.

I tilfælde af traumatiske skader på overkæben tages følgende billeder:

1. røntgenbillede af hage og næse;
2. semiaksial eller aksial røntgenbillede;
3. lateral panoramisk røntgenbillede af kraniet;
4. ortopantomografi;
5. at undersøge kæbens frontale dele - et direkte panoramarøntgenbillede;
6. at vurdere tilstanden af processen alveolar og tænder i frakturzonen - intraorale kontaktrøntgenbilleder, bitewing-røntgenbilleder af den hårde gane, ekstraorale kontaktrøntgenbilleder i skrå projektion.

Fraktur af zygomatisk knogle

De mest almindelige frakturer er af zygomaticus temporalis, som er adskilt fra både tindingebenet og zygomaticuslegemet, hvor fragmentet bevæger sig indad og nedad.

Når den zygomatiske knogle er skadet, forskydes dens krop ofte indad, trænger ind i overkæben og bløder ind i den maxillaris sinus.

For at lokalisere bruddet og bestemme fragmenternes forskydning tages et røntgenbillede af kraniet i den aksiale projektion. Rettet tangentiel røntgenbillede af dette område er ret informativt: filmkassetten placeres under kæbevinklen, den centrale stråle rettes fra top til bund langs tangenten til zygomatiske bue vinkelret på filmen.

Heling af brud

Frakturheling sker som følge af metaplasi af blodpropper i det perimaxillære bløde væv (parosteal callus) på grund af reaktionen fra endosteum, der beklæder knoglemarvsrummene (endosteal callus) og reaktionen fra periosteum (periosteal callus).

Cirka 35 dage efter skaden forkalker osteoidvævet og bliver til knogle. På røntgenbilledet ses ossificerede periosteale lag oftest som en lineær skygge langs kanten af mandibula. Selvom genoprettelsen af knoglestrukturen i frakturlinjeområdet er afsluttet på 3-4 måneder, er frakturlinjen synlig på billederne i 5-8 måneder. Orienteringen af knogletrabeklerne i frakturplanet afviger fra den overvejende vandrette retning af de primære knogletrabekler i den tilstødende svampede knoglemasse.

Resorption af små fragmenter fortsætter i 2-3 måneder. Fusion af frakturen i området omkring hoved og hals af processus condylaris sker hurtigere (efter 3-4 måneder er frakturlinjen ikke længere detekterbar).

Komplikationer ved heling af brud

En af de mest almindelige komplikationer ved kæbefrakturer er traumatisk osteomyelitis. Komplikationer omfatter også dannelsen af et falsk led (pseudoartrose) langs frakturlinjen med en vedvarende forstyrrelse af knoglekontinuiteten, hvilket kan resultere i en mobilitet, der ikke er typisk for denne sektion. Dannelsen af et falsk led kan skyldes forkert justering og fiksering af fragmenter, indlejring af blødt væv mellem dem, skadens sværhedsgrad (tab af en betydelig del af knoglen, knusning af blødt væv) eller forstyrrelse af blodforsyningen til knoglefragmenter.

Påvisning af patologisk knoglemobilitet under klinisk undersøgelse gør det muligt at diagnosticere pseudoartrose. Patologisk mobilitet kan dog være fraværende på grund af fiksering af fragmenter med fibrøst væv. I disse tilfælde er den mest informative røntgenundersøgelse i to gensidigt vinkelrette projektioner, undertiden i kombination med tomografi.

På røntgenbilledet af en pseudoartrose er der ingen skygge af knoglekallus, der forbinder fragmenterne. Enderne af fragmenterne er afrundede og glattede, nogle gange dækket af en lukkende kortikal plade. Mellemrummet mellem fragmenterne, fyldt med bindevæv, kaldes ledrummet. Afhængigt af sværhedsgraden af knogledannelsesprocesserne og fragmenternes form skelnes der mellem atrofisk og hypertrofisk pseudoartrose.

Dislokation af underkæben

På grund af de topografiske og anatomiske træk ved kæbeleddets struktur forekommer anterior dislokationer oftest. Årsagen til dislokationen er traume eller overdreven bred åbning af munden, især ved udførelse af medicinske manipulationer. Dislokationer klassificeres som komplette og ufuldstændige (subluksation), unilaterale og bilaterale.

Formålet med røntgenundersøgelsen er at fastslå, om dislokationen er kombineret med en fraktur af kondylærprocessen. For at diagnosticere dislokation udføres Parma-røntgenbilleder eller tomografi. Tomografien i den laterale projektion afslører glenoidhulen, hovedet af kondylærprocessen i tilfælde af dislokation er placeret foran den artikulære tuberkel i den infratemporale fossa.

Dislokationer i andre retninger (posteriort, eksternt og internt) er sjældne og ledsages som regel af frakturer af kondylærprocessen og temporalbenet.

Dislokationer og frakturer af tænder

Dislokationer og frakturer af tænder opstår ved akut traume og fjernelse af en tand eller rod. Kronisk traume af tænder opstår ved bidanomalier og efter forkert udførte ortopædiske indgreb.

Ved dislokation rives det parodontale væv i stykker, og tandens position i soklen ændrer sig (delvis eller fuldstændig dislokation). Ved tandforskydning fra soklen viser røntgenbilledet en udvidelse af det parodontale rum ved apex og deformation af rummet. Tanddislokationer forekommer oftest i den forreste del af overkæben. Ved impakteret dislokation med ødelæggelse af soklens kortikale plade er det parodontale rum i den periapikale region fraværende. Impakterede dislokationer af mælketænder kan være ledsaget af skader på de tilsvarende rudimenter af blivende tænder med forstyrrelse af deres dannelse og død. Ved traume på en midlertidig tand uden skade på pulpaen forekommer resorption af roden inden for den sædvanlige tid.

Brudlinjen kan være placeret på tværs eller skråt i enhver del af roden og halsen, mellem halsen og midten af roden; mellem midten af roden og spidsen; langsgående frakturer af roden og kronen forekommer også.

I tilfælde af frakturer og dislokationer af tænder, giver en røntgenundersøgelse os mulighed for at afgøre, om der er et brud på den kortikale plade og alveolærprocessen.

Frakturheling er sjælden. I disse tilfælde viser røntgenbilledet en manchetformet fortykkelse af tanden, og frakturlinjebilledet forsvinder som følge af dentindannelse.

Ved konservering af pulpa lægges der ved analyse af gentagne billeder vægt på tilstedeværelsen eller fraværet af erstatningsdentin i tandhulen og kanalerne, tilstanden af rodfragmenter, det parodontale mellemrum og soklens kortikale plade.

Pulpaen fra en blivende tand, der er død på grund af traume, fjernes, og fragmenternes kanaler forsegles, som kan fastgøres med en nål. I tilfælde af en kronefejl anvendes indlæg på en nål, hvis længde og indsættelsesdybde bestemmes under hensyntagen til rodens størrelse. Gentagne røntgenbilleder vurderer tilstanden af det parodontale mellemrum og soklen's kortikale plade.