Adenom i prostata - Kirurgi

Blandt de mange forskellige metoder, der i øjeblikket tilbydes til behandling af prostataadenom (prostata), er operationen "åben adenomektomi" fortsat den mest radikale metode til behandling af denne sygdom.

Den hurtige udvikling af konservative behandlingsmetoder for prostataadenomer har resulteret i en revision af indikationerne for kirurgisk behandling. I øjeblikket anses kirurgi kun for absolut indiceret i tilfælde af komplikationer af sygdommen. I henhold til anbefalingerne fra det 3. møde i den internationale koordinationskomité for problemet med prostataadenomer (1995) er der fastlagt absolutte indikationer for kirurgisk behandling:

• urinretention (manglende evne til at urinere efter mindst én kateterisation):
• tilbagevendende massiv hæmaturi forbundet med prostataadenom;
• nyresvigt forårsaget af prostataadenom;
• blæresten;
• tilbagevendende urinvejsinfektion på grund af prostataadenom;
• stort divertikel i blæren.

Derudover er operationen indiceret til patienter, hvis prognose for forløbet af prostataadenom (prostata) ikke tillader en tilstrækkelig klinisk effekt af konservative metoder (tilstedeværelsen af en forstørret midterlap af prostata, alvorlig infravesikal obstruktion, en stor mængde resturin), eller hvis den allerede igangværende lægemiddelbehandling ikke giver det nødvendige resultat. I andre tilfælde kan konservativ behandling anbefales som første trin.

Kirurgi for prostataadenom (prostata) kan udføres ved akutte indikationer eller planlagt. Akut adenomektomi betyder udførelse uden for planlagt arbejde ved akutte indikationer. Akut adenomektomi er akut, når den skal udføres inden for 24 timer fra det øjeblik, sygdommen er akut debuteret (komplikation), og akut, når den skal udføres senest 72 timer fra det øjeblik, patienten er indlagt på urologisk afdeling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operation "akut adenomektomi"

Operation "akut adenomektomi" er indiceret:

• i tilfælde af livstruende blødning;
• i tilfælde af akut urinretention og patientens generelt tilfredsstillende tilstand.

Akut urinretention forsvinder sjældent af sig selv. I de fleste tilfælde er blærekateterisering en nødvendig foranstaltning.

Akut adenomektomi er kontraindiceret i tilfælde af en akut inflammatorisk proces i urinvejene, samtidige sygdomme i dekompensationsstadiet (hypertension i stadium III, kronisk koronar hjertesygdom, diabetes mellitus osv.) og kronisk nyresvigt i terminalt stadium.

Arten og formålet med den præoperative forberedelse bestemmer de afvigelser i patientens helbred, der skal elimineres for at reducere risikoen for komplikationer og sværhedsgraden af den postoperative periode. Ved ændringer i det kardiovaskulære og respiratoriske system administreres passende lægemiddelbehandling. Der lægges stor vægt på behandling af samtidige nyre- og urinvejsinfektioner. Til dette formål ordineres patienterne uroantiseptika og bredspektrede antibiotika i henhold til urinmikrofloraens følsomhed, med præference for de mindst nefrotoksiske lægemidler. Blodkoagulationssystemets tilstand undersøges, og passende behandling ordineres for at forhindre postoperative komplikationer. Ved diabetes mellitus administreres antidiabetisk behandling, og om nødvendigt overføres patienterne til insulininjektioner. Ved samtidig kronisk prostatitis er det vigtigt at gennemgå et passende behandlingsforløb før operationen.

En detaljeret beskrivelse af teknikkerne til forskellige metoder til kirurgisk behandling af prostataadenomer findes i særlige monografier og manualer om kirurgisk urologi, derfor vil vi i denne vejledning kun overveje generelle og grundlæggende bestemmelser.

Afhængigt af adgangen til prostata skelnes der mellem transvesikal, retropubisk og transuretral adenomektomi.

Transuretral endourologisk behandling af prostataadenom

I løbet af det sidste årti er transuretral kirurgi (TUR) af prostataadenom i stigende grad blevet introduceret i klinisk praksis. Brugen af transuretral kirurgi har betydeligt udvidet indikationerne for kirurgisk behandling af patienter med prostataadenom og samtidige interkurrente sygdomme, som indtil for nylig var dømt til livslang urinafledning ved cystostomi. Forbedringer i endoskopisk udstyr og akkumuleret erfaring har udvidet TUR's muligheder og gjort det muligt at anvende denne metode hos patienter med store prostataadenomer (mere end 60 cm² ⁾, såvel som i tilfælde af retrotrigonal vækst, hvilket tidligere var en kontraindikation for denne operation. TUR af prostata kan udføres både planlagt og ved akutte indikationer (ved akut urinretention).

Blandt de forskellige metoder til behandling af prostataadenom indtager TUR i øjeblikket en førende plads, hvilket utvivlsomt skyldes dens lave traume og høje effektivitet. Denne kirurgiske behandlingsmetode har en række fordele i forhold til åben kirurgi.

• Ingen bløddelstraume ved adgang til prostata.
• Strengt kontrolleret hæmostase under operationen.
• Kortere genoptræning af patienter i den postoperative periode.
• Mulighed for kirurgisk behandling hos personer med interkurrente sygdomme.

For at udføre TUR kræves der en vis instrumentel og teknisk støtte.

I den tidlige postoperative periode af TURP kan der også udvikles blødning på grund af lokal fibrinolyse i prostatavævet eller systemisk intravaskulær blodkoagulation.

Sen blødning (på den 7.-8., 13.-14., 21. dag) er oftest forbundet med udskillelse af postoperativ skorpe. De har normalt et intermitterende forløb, og i de fleste tilfælde kan de stoppes konservativt (hæmostatisk behandling, installation af et uretralkateter med spænding). Hvis blødningen ikke stopper inden for 24 timer, er gentagen endoskopisk intervention indiceret, der sigter mod koagulation af blødende kar. I patogenesen af sen blødning spiller tilstedeværelsen af kronisk infektion i prostata, såvel som purulent-inflammatoriske komplikationer, der opstår i den umiddelbare postoperative periode, hvilket bidrager til hæmning af såroverfladehelingsprocesser og tidlig udskillelse af skorpen, en vigtig rolle. I betragtning af dette har alle patienter med en historie med kronisk nedre urinvejsinfektion brug for præoperativ forberedelse i form af antibakteriel behandling, under hensyntagen til ætiologien.

En af de alvorlige postoperative komplikationer ved prostata-TUR er udviklingen af vandforgiftning af kroppen (TUR-syndrom), hvis hyppighed varierer fra 0,5 til 2%. I patogenesen af TUR-syndrom spiller hovedrollen indtrængen af en stor mængde irrigationsvæske i blodbanen under endoskopisk kirurgi gennem krydsede venøse kar af forskellig kaliber, når der anvendes hypoosmolære opløsninger til irrigation af blæren under operationen. Jo længere operationen varer, jo større mængde væske suges ind, og jo større diameteren af venestammerne er, jo mere væske kan trænge ind i de venøse samlere, hvilket bestemmer graden af vandforgiftning af kroppen. Følgelig øger uopdaget skade på den venøse sinus under operationen sandsynligheden for denne komplikation. TUR-syndrom manifesterer sig ved en række symptomer, der opstår i den tidlige postoperative periode (inden for den første dag). Disse er bradykardi, nedsat blodtryk, ændringer i biokemiske parametre og blodets elektrolytsammensætning (hyponatriæmi, hypokaliæmi) på baggrund af hypervolæmi. Der kan skelnes mellem flere stadier i udviklingen af TUR-syndrom. De første manifestationer, der bør advare urologen allerede under operationen, anses for at være en stigning i blodtrykket og forekomsten af kulderystelser. Hvis der ikke træffes de nødvendige foranstaltninger for at korrigere denne tilstand, bemærkes dens kraftige forværring i fremtiden: et fald i blodtrykket, massiv hæmolyse af røde blodlegemer, udvikling af oligoanuri, generel angst, cyanose, åndenød, brystsmerter og kramper. I mangel af en effekt fra behandlingen af akut nyre- og leversvigt og grove elektrolytforstyrrelser dør patienten.

Hvis TUR-syndrom opstår, er det nødvendigt at udføre nødkonservative foranstaltninger, der sigter mod at normalisere vand-elektrolytbalancen og stabilisere hæmodynamikken. For at forebygge TUR-syndrom er det nødvendigt at:

• brug kun isotoniske vaskeopløsninger;
• stræbe efter at reducere operationstiden ved at forbedre synligheden (brug af optisk udstyr af høj kvalitet, video-TUR). forbedre urologens færdigheder;
• nøje overholde principperne for udførelse af TURP.

Derudover anbefales det for at forhindre øget intravesikalt tryk at anvende resektoskoper med konstant væskeskylning, specielle mekaniske ventiler, aktive aspirationssystemer osv.

Blandt de inflammatoriske komplikationer, der opstår efter en urethral kateteroperation af prostata, indtager akutte inflammatoriske sygdomme i de nedre urinveje og skrotorganerne (urethritis, funiculitis, epididymoorchitis, prostatovesiculitis, blærebetændelse) en fremtrædende plads, hvis årsag oftest er forbundet med en forværring af en kronisk infektiøs proces på baggrund af et urethralkateter.

Det er også nødvendigt at dvæle ved andre komplikationer ved transuretral intervention (TUR) i prostata, ikke mindst iatrogene urinvejsskader. Disse er skader på urinblæren (perforation af væggen, skade på Lieto-trekanten), skader på urinledernes åbninger, der ofte opstår under resektion af udtalte intravesikale lapper i den hyperplastiske prostata, skader på urinrøret og prostata, hvilket kan forårsage forsnævring af urinrøret, forstyrrelse af integriteten af urinrørets ydre lukkemuskel, hvilket fører til urininkontinens, og skader på sædknuden. Oftest opstår de på stadiet af at mestre TUR-teknikken på grund af manglende overholdelse af operationsteknikken, derfor er det indlysende, at det er nødvendigt nøje at overholde alle regler for transuretral intervention og have en vis erfaring, der gør det muligt for urologen at undgå disse komplikationer.

Blandt de sene komplikationer ved prostata-turbulent operation (TUR) er det nødvendigt at bemærke urinrørets forsnævring og sklerose af blærehalsen. Urinrørets forsnævring forekommer oftest i de forreste sektioner og er forbundet med tre hovedfaktorer: traume på slimhinden ved indføring af endoskopet gennem urinrøret, inflammatoriske forandringer i urinrøret, kemisk skade på urinrøret, der opstår på baggrund af et urethralt kateter. Sklerose af blærehalsen efter prostata-turbulent operation (TUR) er mindre almindelig end efter åben adenomektomi, men dens forekomst er relativt høj (8-15%). Oftest forekommer denne komplikation hos patienter efter TUR af små adenomer kombineret med kronisk bakteriel prostatitis.

Som med andre kirurgiske indgreb på prostata er der ved TUR risiko for retrograd ejakulation, hvis hyppighed varierer fra 75 til 93% af tilfældene, hvilket skal tages i betragtning ved fastlæggelse af kirurgisk taktik hos patienter med bevaret seksuel funktion.

Transuretral elektrovaporisering af prostata

Sammen med TUR er en ny metode til behandling af prostataadenom for nylig i stigende grad blevet introduceret - elektrovaporisering (eller elektroevaporering) af prostata. Denne metode er baseret på TUR-teknikken, der bruger et standard endoskopisk sæt. Forskellen ligger i brugen af en ny rulleelektrode (vaporrod eller rulle), som præsenteres i flere modifikationer, der adskiller sig i retning af energifordeling. I modsætning til TUR forekommer vævsfordampning ved elektrovaporisering i kontaktområdet mellem rulleelektroden og prostatavævet med samtidig tørring og koagulation. I analogi med TUR kan denne operation kaldes transuretral elektroevaporering af prostata.

Strømstyrken, der anvendes ved elektrovaporisering, er 25-50 % større end ved standard TUR. Samtidig er koagulationsdybden ved transuretral elektrovaporisering cirka 10 gange større end ved TUR, hvilket reducerer vævsblødning betydeligt under operationen. Dette adskiller denne behandlingsmetode fra TUR, som ledsages af blødning af varierende intensitet under operationen.

Da teknikken med transuretral elektroevaporationskirurgi ikke involverer indhentning af materiale til histologisk undersøgelse for at udelukke latent prostatakræft, bør alle patienter gennemgå en blodserumtest for PSA-indhold. I tilfælde af stigning i PSA-indholdet før operationen er en præliminær finnåls multifokal prostatabiopsi indiceret.

Indikationerne for transuretral elektroevaporation er de samme som for TUR. Oftest anvendes epidural anæstesi for at sikre tilstrækkelig smertelindring under transuretral elektroevaporation. Efter operationen anlægges et uretralkateter i 1-2 dage.

Resultaterne af brugen af transuretral elektroevaporation har vist dens effektivitet for små og mellemstore prostataer, hvilket gør det muligt at betragte denne behandlingsmetode som en uafhængig metode for denne patientkategori.

Elektroincision af prostataadenom

Sammen med transuretral elektroresektion og elektrovaporisering har en anden metode til elektrokirurgisk behandling for nylig fundet bred anvendelse - elektroincision af prostata. Metoden blev foreslået af E. Beer i 1930, men den blev ikke udbredt før 1970'erne, hvor den begyndte at blive anvendt relativt bredt i stedet for transuretral elektroresektion (TUR) hos patienter med prostataadenom og sklerose i blærehalsen. I modsætning til transuretral elektrouretral elektroresektion (TUR), som involverer elektrokirurgisk fjernelse af væv i en cirkel ved hjælp af en skæreløkke, fjerner incisionen ikke vævet fra prostata og blærehalsen, men udfører snarere en longitudinel dissektion. Incision af prostata kræver således naturligvis en prostatabiopsi i den præoperative periode, hvis der er mistanke om en malign proces.

Indikationer for prostatadissektion:

• patientens unge alder med bevaret seksuel funktion;
• lille prostatavolumen (kirtelens vægt bør ikke overstige 20-30 g);
• Afstanden fra sædknolden til blærehalsen er ikke mere end 3,5-4,0 cm:
• overvejende intravesikal vækst af adenom;
• fravær af ondartede læsioner i prostata.

Elektroincision udføres klokken 5, 7 og 12 på en konventionel urskive med en spydformet elektrode. Incisionen foretages gennem hele tykkelsen af det hyperplastiske væv til den kirurgiske kapsel fra et punkt placeret 1,5 cm distalt for ureteråbningen. Ved operationens afslutning koaguleres de blødende kar, og blæren drænes med et uretrakateter i 24 timer.

Fordelen ved denne teknik i forhold til andre, hvor prostata dissekeres klokken 4, 6 og 3, 8 og 9 på den konventionelle urskive, er, at snittet udføres langs prostatas naturlige interlobulære grænser, hvilket er forbundet med mindre vævstraume og risiko for blødning. Et endeligt valg mellem dissektion og resektion kan dog kun træffes med uretrocystoskopi, som giver mulighed for en klar bestemmelse af prostatas størrelse og formen på dens vækst.

[ 8 ], [ 9 ]

Prostataadenom - operationer: laserkirurgiske metoder

Lasernes historie inden for urologi strækker sig over 30 år. Grundlaget for brugen af laserteknologier i behandlingen af prostataadenom var ønsket om at forbedre resultaterne af turmalinoperation (TUR) ved at reducere antallet af komplikationer, primært hæmoragiske. Laserenergi bruges til koagulation, dissektion og fordampning af væv. Op til 60-70% af laserenergien absorberes, og 30-40% reflekteres af vævet. Absorptionen af laserstråling, de vævseffekter, den forårsager, og dybden af skaden bestemmes af bølgelængden og effekten. Den opnåede termiske effekt afhænger også af den type væv, der eksponeres, deres kombination og vaskularisering.

Det skal bemærkes, at højtydende stråling fokuseret på et lille volumen, selv med en relativt kort påføringstid, hurtigt kan føre til forkulning af vævet og forhindre yderligere behandling. På den anden side sikrer lavere energitæthed med en længere eksponeringstid dyb koagulation.

Koagulation og fordampning er grundlæggende teknikker i laserkirurgi for prostataadenom. Behandling kan udføres ved hjælp af kontakt- og ikke-kontaktmetoder.

• Laserfordampning af prostata.
  • Kontaktløs (sidebrand).
  • Kontakte.
• Laserkoagulation af prostata.
  • Kontaktløs (sidebrand).
  • Kontakte.
  • Mellemliggende.

En kombineret metode anvendes også, som involverer brugen af disse teknikker samtidigt. En separat metode er interstitiel laserkoagulation af prostata.

Til fjern (kontaktløs) endoskopisk laserkoagulation anvendes fiberoptiske fibre såsom Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) med specielle spidser, der retter laserstrålen i en vinkel i forhold til fiberens længdeakse. I dette tilfælde varierer indfaldsvinklen i forskellige udformninger fra 35° til 105°. I udenlandsk litteratur kaldes metoden visuel (endoskopisk) laserablation af prostata (VLAP eller ELAP). Den kontaktløse metode adskiller sig fra kontaktmetoden ved en lavere energikoncentration, da fjernelsen af fiberspidsen fra vævsoverfladen øger laserstrålens spredning og reducerer energitætheden.

Transuretral kontaktlaserfordampning af prostata under endoskopisk kontrol udføres ved direkte kontakt mellem fiberspidsen og vævet. I dette tilfælde opnås en høj temperatur på grund af skabelsen af en høj energitæthed ved fiberens kontaktpunkt med vævet, hvilket fører til fordampningseffekten. Til kontaktfordampning anvendes fibre med specielle safirspidser eller lysledere med en lateral stråleretning, hvis spids er beskyttet af en speciel kvartskappe: STL, Ultraline, Prolase-I.

Fordelen ved metoden er muligheden for fjernelse af hyperplastisk væv i et trin under visuel kontrol. Denne procedure kræver dog mere energi og er længere end den kontaktløse metode. Energiomkostningerne for et adenom, der vejer 20-40 g, er således fra 32 til 59,5 kJ, og med en vægt på mere end 40 g kan de nå 62-225 kJ med en procedurevarighed på 20 til 110 minutter. Normalt anvendes en effekt på 60-80 W.

Forekomsten af intra- og postoperativ blødning, urininkontinens, seksuel dysfunktion og urethrale strikturer ved kontaktvaporisering er signifikant lavere end ved TUR. En af de mest almindelige komplikationer ved metoden er forlænget postoperativ urinretention, hvilket forekommer hos 5-8% af patienterne.

Den kombinerede teknik involverer en kombination af kontakt- og ikke-kontaktmetoder. Operationen er opdelt i 2 faser. Først dissekeres prostata ved hjælp af kontaktmetoden klokken 5, 7 og 12 på den konventionelle urskive, og derefter koaguleres det hyperplastiske væv henholdsvis klokken 2, 6 og 10. Metoden giver gode resultater med et lille antal komplikationer.

For nylig er der blevet rapporteret om en ny endoskopisk metode til resektion af prostataadenom ved hjælp af en holmiumlaser. Operationsteknikken adskiller sig væsentligt fra den ovenfor beskrevne. Holmiumlaseren giver en bedre fordampningseffekt med en mindre (op til 2 mm) koagulationsdybde, hvilket gør det muligt at anvende den med succes til vævsdissektion. Metoden involverer resektion af prostatas midterste og laterale lapper langs periferien, efterfulgt af dissektion i tværretningen og fjernelse. Denne teknik skal stadig undersøges.

Den mindst invasive metode til laserterapi for prostataadenom er interstitiel laserkoagulation af prostata, hvor en lysleder (5 CH) indsættes direkte i prostatavævet transuretralt under endoskopisk kontrol eller transperitonealt under ultralydsvejledning. Til dette formål anvendes fiberoptiske fibre med spidse spidser, som diffust spreder laserstrålingen i form af en kugle.

Efter spidsen er indsat i prostatavævet, opvarmes den i lang tid (3-10 min) til 66-100 °C, induceret af en laveffektlaser (5-20 W). Brugen af lav energi er nødvendig for at forhindre forkulning (forkulning) af vævet, hvilket reducerer graden af laserstrålings penetration og kan forårsage overophedning og beskadigelse af selve spidsen. Behandlingen udføres under epidural eller intravenøs anæstesi. Som følge af eksponeringen dannes en zone med koagulationsnekrose med en diameter på op til 2,5-3 cm omkring spidsen. Afhængigt af prostatas størrelse og konfiguration er det nødvendigt at ændre fiberens position fra 2 til 10 gange under proceduren, hvilket påvirker operationens samlede varighed. Den gennemsnitlige operationstid er 30 minutter. I dette tilfælde er den samlede energidosis fra 2,4 til 48 kJ (i gennemsnit 8,678 kJ).

Behandling af patienter reducerer sværhedsgraden af sygdomssymptomer signifikant. Det øger Qmax, reducerer Vост og reducerer prostatavolumen med 5-48%. Efter laserbehandling observeres irritative symptomer og midlertidig postoperativ urininkontinens sjældnere end efter turnargin. Komplikationer i den tidlige postoperative periode omfatter irritative symptomer hos 12,6%, bakteriuri hos 35,6%, smerter hos 0,4%, sekundær blødning hos 2,1% og stressurininkontinens hos 0,4% af patienterne.

Laserkirurgiske behandlingsmetoder for prostataadenom er således klinisk effektive og relativt sikre. Hovedårsagen til at begrænse deres distribution er økonomisk: omkostningerne til det udstyr, der kræves til laserkirurgi, er mange gange højere end til standard elektroresektion eller elektrovaporisering af prostata.

Transuretral mikrobølgetermoterapi

Fundamentalt forskellige processer observeres i termoterapitilstanden (45-70 °C), når tærsklen for temperaturtolerance for prostatacellerne er nået, svarende til 45 °C. Den øvre temperaturgrænse for termoterapitilstanden er i øjeblikket ikke klart defineret. Forskellige forfattere angiver værdier inden for 55-80 °C. Termoterapi er en minimalt invasiv metode baseret på effekten af ufokuseret elektromagnetisk energi på prostatavæv. I dette tilfælde tilføres energien til prostata ved hjælp af en transuretral antenne. En termoterapisession er normalt en enkeltstående session og varer 60 minutter.

Transuretral adgang giver:

• overvejende effekt på urinblærens hals og den prostatiske del af urinrøret, området for lokalisering af alfa-adrenerge receptorer;
• overvejende indvirkning på prostatas overgangszone, hvor de vigtigste centre for adenomproliferation er koncentreret;
• de bedste betingelser for at skabe en urinudstrømningskanal (under hensyntagen til mikrobølgernes lille indtrængningsdybde).

Virkningsmekanismen for transuretral mikrobølgetermometri er dannelsen af en nekrotisk zone i dybden af prostatavævet, samtidig med at den prostatiske del af urinrøret forbliver intakt. I denne henseende er næsten alle mikrobølgetermoterapiapparater udstyret med et kølesystem. Konsekvensen af temperatureksponering er dannelsen af et nekrotisk fokus i dybden af prostata. Efterfølgende erstatning af nekrotiske områder med tættere fibrøst væv fører til en traktion af urinrørets vægge mod periferien, hvilket reducerer urinrørets modstand og IVO. Derudover forklarer termisk denaturering af alfa-adrenerge receptorer i blærehalsen, prostata og den prostatiske del af urinrøret effekten af transuretral mikrobølgetermometri på den dynamiske komponent af obstruktion ved vedvarende alfa-adrenerg blokade. Den specifikke effekt af mikrobølger på prostatavæv fører til dannelsen af en zone med ultrastrukturelle cellulære ændringer omkring det nekrotiske fokus, hvor den antiproliferative effekt af termoterapi manifesteres. Ved periferien af varmekilden observeres effekter, der er karakteristiske for hypertermi.

Det grundlæggende punkt ved planlægning af en termoterapisession i en specifik klinisk situation er brugen af den optimale dosis absorberet energi, som bestemmes af forholdet mellem udgangseffekten og urinrørets køletilstand. Det skal huskes, at utilstrækkelig køling kan føre til en stigning i antallet af komplikationer på grund af termisk skade på urinrøret, mens for intensiv køling fører til et fald i effektiviteten af den termiske virkning. Jo lavere temperaturen på kølevæsken er, desto lavere er den maksimale temperatur i vævets dybde, og jo større afstanden fra urinrøret er, desto lavere er den maksimale temperatur.

Sammenligning af urodynamiske parametre efter transuretral mikrobølgetermometri og TUR viser, at kirurgisk behandling har en pålidelig fordel, men denne termiske metode har en sammenlignelig symptomatisk effekt. Men under hensyntagen til postoperative komplikationer kan det siges, at termisk behandling er betydeligt sikrere end elektroresektion.

Følgende bivirkninger blev observeret under termoterapi: blærekramper (hos 70 % af patienterne), mindre hæmaturi (50-70 %), dysuri (48 %), smerter i urinrøret eller perineum (43 %). Disse symptomer krævede ikke seponering af behandlingen og forsvandt af sig selv efter et stykke tid. Ejakulationsforstyrrelser blev observeret hos 8,14 % af patienterne efter termoterapi.

Den mest almindelige komplikation ved termoterapi var akut urinretention, som blev observeret hos næsten alle patienter, der gennemgik højintensiv eksponering. Udviklingen af akut urinretention kræver dræning af blæren med et urethralkateter eller ved trokarcystostomi.

Transuretral radiofrekvens termisk destruktion

Ideen om en hård temperatureffekt i tilfælde af udtalte obstruktive manifestationer blev implementeret i metoden med transuretral radiofrekvenstermisk destruktion (eller termisk ablation) af prostata (70-82 °C). Denne metode er baseret på brugen af energien fra elektromagnetiske oscillationer i langbølget radioområde. I modsætning til andre typer elektromagnetisk energi er penetrationen af radiostråling langt mindre afhængig af miljøets egenskaber. Dette gør det muligt at anvende denne metode i tilfælde af prostataadenom i kombination med udtalte sklerotiske forandringer og forkalkning af prostata, dvs. når brugen af andre typer termisk behandling er begrænset.

En antenne monteret på bunden af et urethralkateter omdanner energien fra et højfrekvent elektromagnetisk felt til varme, hvilket forårsager vævsødelæggelse som følge af en lokal temperaturstigning på 80 °C og derover. Som et resultat af en enkelt timelang procedure dannes en omfattende zone med koagulationsnekrose omkring den prostatiske del af urinrøret i en radius på 10 mm eller mere. Efter afstødning af nekrotiske masser dannes et hulrum i dette område i løbet af 6-8 uger, hvilket fører til eliminering af infravesikal obstruktion. Da metoden involverer termisk destruktion af den prostatiske del af urinrøret, er der ikke behov for at køle den. Der udføres kun lokal afkøling af sædknuden og den tværstribede lukkemuskel. Et computersikkerhedssystem tillader ikke, at temperaturen i området omkring endetarmens forvæg stiger over det kritiske niveau på 42 °C. I betragtning af den store mængde væv, der er udsat for ødelæggelse, kan metoden anvendes til patienter med alvorlig infravesikal obstruktion og med cystostomi-dræning for at genoprette spontan vandladning.

Sammenligning af resultaterne af transuretral radiofrekvenstermisk destruktion og TUR viste, at denne metode med hensyn til effektivitet ikke kan konkurrere med kirurgisk behandling, men i nogle tilfælde udviser de sammenlignelige resultater.

Den mest almindelige komplikation ved transuretral radiofrekvenstermisk destruktion med bevaret uafhængig vandladning er akut urinretention, som udvikler sig hos næsten alle patienter. Udtalte destruktive ændringer i området omkring den prostatalignende del af urinrøret skaber objektive vanskeligheder ved indsættelse af et urethralkateter, hvilket kræver akut cystostomi. I betragtning af behovet for langvarig blæredrænage (op til 10 dage eller mere) anbefales det at udføre proceduren med punkturcystostomi.

Ballonudvidelse

Ballondilatation er en behandlingsmetode for prostataadenom, der er baseret på forsøg på mekanisk udvidelse af urinrørets prostata, og har en lang historie. En metaldilatator til dette formål blev først brugt af Mercier i 1844. Efterfølgende blev der foreslået adskillige ballonsystemer med forskellige designs. Der findes også en kombination af ballondilatation af urinrørets prostata med en samtidig behandling med vandhypertermi. I dette tilfælde føres en væske opvarmet til 58-60 °C ind i ballonen under tryk.

Teoretisk set er effekten af ballondilatation mekanisk udvidelse af urinrøret, kommissurotomi (skæringspunkt mellem de forreste og bageste interlobære kommissurer), kompression af prostata og en effekt på de alfa-adrenerge receptorer i blærehalsen og prostataurerøret.

Manipulationen udføres under lokalbedøvelse med endouretral gel. Ballonkateteret installeres under endoskopisk eller radiologisk kontrol. Ballonen udvides under et tryk på 3-4 atm. til cirka 70-90 CH.

Kliniske observationer viser kortsigtede positive dynamikker af subjektive og objektive indikatorer hos cirka 70% af patienterne. Efter et år er effekten dog kun bevaret hos 25% af patienterne. Den mest almindelige komplikation ved metoden er makrohæmaturi. Resultaterne af efterfølgende randomiserede studier indikerede utilfredsstillende langsigtede resultater af ballonudvidelse, hvilket er grunden til, at den 3. internationale konference om prostatahyperplasi ikke anbefalede denne metode til udbredt anvendelse.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Urethrale stents

Palliative metoder til at eliminere infravesikal obstruktion ved prostataadenom omfatter installation af endouretrale stents, som for nylig har oplevet en stigende interesse. Implantation af urethrale stents kan bruges som en uafhængig metode til behandling af prostataadenom eller som det sidste trin i forskellige behandlingsmetoder, når det er nødvendigt at sikre tilstrækkelig langsigtet dræning af blæren. Hovedargumenterne for at bruge interne drænagesystemer er en reduceret risiko for urinvejsinfektion, en reduktion af indlæggelsesvarigheden og hurtig social tilpasning hos patienten. Brug af stents er kontraindiceret i tilfælde af tilbagevendende urinvejsinfektion, blæresten og neoplasmer, neurogen blære, urininkontinens og demens.

Til intrauretral dræning af blæren er der foreslået adskillige anordninger i forskellige designs, som kan opdeles i midlertidige og permanente alt efter den tid, de forbliver i bagsiden af urinrøret. Midlertidige stents omfatter intrauretrale katetre, urologiske coiler af første og anden generation samt selvabsorberende stents.

Nissenkorn- og Barnes-katetre er lavet af polyurethan. De har en fastgørelsesmuffe (som Maleko) i enden og et gevind til ekstraktion. Der er beskrevet tilfælde af Nissenkorn-kateterinstallation i op til 16 måneder.

Midlertidige stents af første generation omfatter Urospiral, Endospire og Prostacath. Denne type stent er en tæt snoet stålspiral med en diameter på 20 til 30 CH, som ender med en bro og en fastgørelsesring. Stents produceres i flere størrelser, og Endospire og Prostacath har en guldbelægning. Hovedfragmentet af spiralen placeres i prostata, og fastgørelsesringen er i urinrørets bulbære del, således at overgangsbroen er i området for blærens ydre lukkemuskel. Stents installeres under røntgen- eller ultralydkontrol ved hjælp af endoskopiske instrumenter eller specielle guidekatetre.

Brugen af avancerede materialer, såsom titanium-nikkel-legeringer med en hukommelseseffekt (nitinol), førte til fremkomsten af anden generation af urospiraler: Memokath og Prostacoil.

Fordelen ved stents med memory-effekt er deres evne til at ændre deres dimensioner under påvirkning af forskellige temperaturer. Memokath-stenten er en urospiral med en udvendig diameter på 22 CH og en indvendig diameter på 18 CH. Før indsættelse afkøles stenten og installeres i den prostatalignende del af urinrøret under visuel kontrol ved hjælp af et fleksibelt cystoskop. Når stenten skylles med en opløsning opvarmet til 50 °C, udvider den sig og fastgøres tæt til urinrørets væg. Om nødvendigt skylles urinrøret med en kold opløsning (10 °C), hvorefter stenten let kan flyttes til en ny position eller fjernes.

Prostacoil-spiralen er også lavet af nitinol og består af to fragmenter forbundet af en bro. Dens diameter i afkølet tilstand er 17 CH, mens den i udrettet tilstand når 24-30 CH. Stents produceres med en længde på 40 til 80 mm. Stenten installeres i afkølet tilstand ved hjælp af et specielt guidekateter under røntgen- eller ultralydkontrol. Det lange fragment af spiralen installeres i prostataområdet, og det korte i boulevardområdet af urinrøret. Denne stent fjernes ved hjælp af den ovenfor beskrevne metode.

Kliniske resultater indikerer høj effektivitet af midlertidige stents. Ifølge forskellige forfattere observeres symptomatisk forbedring hos 50-95% af patienterne.

Efter stentinstallation ses en forbedring af de urodynamiske parametre, og Qmax kan øges med 2-3 gange. Et signifikant fald i V og et fald i detrusortrykket observeres ifølge cystomanometridata.

Komplikationer ved intern dræning ved brug af midlertidige stents:

• stentmigration;
• urinvejsinfektion;
• stentindlæg;
• irritationssymptomer og stressinkontinens;
• urinrør.

Hyppigheden afhænger af stenttypen og dræningstid. Flere komplikationer ses ved brug af førstegenerationsstenter. Klinisk erfaring med Memokath- og Prostacoil-spiraler indikerer en komplikationsrate på 7-9 %, med stort set ingen tilfælde af stentmigration eller inkrustation.

Produktionen af selvabsorberende stents er relateret til den nyeste bioteknologi, og deres kliniske anvendelse er på det eksperimentelle stadie. De ligner en urospiral og er lavet af polyglykolsyrepolymerer. Stents med forskellige programmerede absorptionstider fra 3 til 25 uger er blevet udviklet og testet: PGA 3-4 uger, PDLLA 2 måneder, PLLA - 4-6 måneder. De er planlagt til at blive brugt til intern dræning af blæren efter forskellige endoskopiske og termiske procedurer (laserablation, laser- eller radiofrekvens interstitiel koagulation af prostata, transuretral termoterapi, termoterapi, fokuseret ultralydstermoablation osv.). De første erfaringer med klinisk brug af selvabsorberende stents indikerer opnåelsen af gode resultater med et minimum af komplikationer.

Permanente stents er beregnet til livslang dræning af blæren og ligner et elastisk netrør lavet af metaltråd. Disse omfatter: ASI titaniumstent. Urolume Wallstent. Ultraflex og Memotherm. Efter at stenten er installeret, vokser slimhinden i urinrøret til sin netstruktur med efterfølgende epitelisering efter 3-6 måneder. På grund af dette er det næsten umuligt at fjerne stenten efter en lang periode med stilstand.

ASI-stenten, der er lavet af titanium, er en foldbar struktur med en diameter på 26 CH, som placeres på ballonen i urethralkateteret før indsættelse. Stenten installeres under røntgen- eller ultralydskontrol. Efter oppustning af ballonen i den prostatalignende del af urinrøret, retter den sig ud til 33 CH, hvorved den er fastgjort til urethralvæggen.

Urolume- og Uroflex-stenter har en lignende struktur og udseende som et spiralformet metalnet. Urolume produceres i længder fra 15 til 40 mm og har en diameter på 42 CH i udrettet tilstand. Stenter af denne type installeres under endoskopisk kontrol ved hjælp af et specielt rør med en optisk kanal, indeni hvilket stenten er i en komprimeret tilstand. Efter at have valgt en position med en speciel skubber, flyttes stenten ind i urinrøret, hvor den retter sig ud og fikseres på grund af dens elastiske egenskaber. Samtidig, hvis der er en fejl i positioneringen, er det næsten umuligt at flytte stenten til en ny position, hvilket kræver fjernelse.

Memotherm-stenten er også en netstruktur, som dog har en anden vævning end de tidligere enheder, den er lavet af nitinol. Først installeres den med et lignende værktøj ved hjælp af den ovenfor beskrevne metode. Hvis det er nødvendigt at ændre stentens position, skylles den med en kold opløsning, hvorefter den kan flyttes eller fjernes. Det er muligt at geninstallere stenten i afkølet tilstand ved hjælp af en endoskopisk tang. Efter opvarmning rettes stenten ud og fastgøres i denne position til urinrørets væg.

Baseret på analysen af eksisterende metoder til behandling af prostataadenomer kan det således siges, at der på urologiens nuværende udviklingstrin ikke findes nogen ideel metode. Det imponerende arsenal af midler, der anvendes i dag, stiller specialister over for en vanskelig opgave med at vælge den metode, der bedst passer til en specifik klinisk situation. Bestemmelse af indikationerne for en bestemt type eksponering handler i sidste ende om at opretholde en balance mellem effektiviteten og sikkerhedsniveauet for den pågældende behandlingsmetode. I dette tilfælde er en af de afgørende faktorer at sikre den nødvendige livskvalitet for patienten.