Postpartum suppurativ septikæmisk sygdom - Diagnose

Laboratoriedata viser udtalt leukocytose, venstre forskydning i formlen, anæmi og øget ESR. Der ses ændringer i leverens proteindannende funktion (fald i total protein, dysproteinæmi med albuminmangel, et kraftigt fald i albumin-globulin-koefficienten - til 0,6). Niveauet af mediummolekyler er 3-4 gange højere end normalt.

Det forlængede forløb af den purulente proces påvirker nyrefunktionen - næsten alle patienter har proteinuri (op til 1%), leukocyturi (op til 20 i synsfeltet), hæmaturi og cylindruri.

En af de mest informative diagnostiske metoder til komplikationer efter kejsersnit er ultralyd. Analyse af ekkogrammer hos patienter med sene komplikationer efter kejsersnit gjorde det muligt at identificere en række fælles karakteristiske tegn hos alle patienter, der indikerer tilstedeværelsen af endometritis og forstyrrelser i reparationsprocesser i sutur- eller arområdet på livmoderen:

• subinvolution af livmoderen;
• forstørrelse og udvidelse af livmoderhulen;
• tilstedeværelsen af inklusioner af varierende størrelse og ekkogenicitet i livmoderhulen (intrakavitativ serøs væske, pus); tilstedeværelsen af lineære ekkopositive strukturer på livmodervæggene (i form af en intermitterende eller kontinuerlig kontur), der afspejler aflejringen af fibrin;
• heterogenitet af myometriet (i arrets område, livmoderens forreste og bageste vægge);
• lokale ændringer i myometriets struktur i suturområdet i form af områder med reduceret ekogenicitet i form af en sommerfugl eller kegle (infiltrationszone);
• lokal kredsløbsforstyrrelse i arområdet, udtrykt i et fald i volumetrisk blodgennemstrømning og en stigning i vaskulære resistensindekser.

Hovedindikatoren for ultralydsundersøgelsen, typisk kun for patienter med inkompetent uterus sutur, var deformationen af hulrummet i arrets område (både ydre og indre konturer), lokal retraktion blev bestemt, og en "niche" blev visualiseret i området med det postoperative ar.

Hos patienter med purulente komplikationer efter kejsersnit har følgende diagnostiske kompleks en gunstig prognose:

• forstørrelse og udvidelse af livmoderhulen fra 0,5 til 1,0 cm;
• deformation af hulrummet i arrets område (tilstedeværelsen af en lokal tilbagetrækning på højst 0,5 cm dybde);
• tilstedeværelsen af inklusioner af varierende størrelse og ekkogenicitet i livmoderhulen (intrakavitær serøs væske, pus); tilstedeværelsen af lineære ekkopositive strukturer på livmodervæggene (i form af en intermitterende eller kontinuerlig kontur) med en tykkelse på 0,2-0,3 cm, hvilket afspejler aflejringen af fibrin;
• lokale ændringer i myometriumstrukturen i form af områder med reduceret ekogenicitet i suturområdet (infiltrationszonen) på højst 1,5) 4,5 cm i størrelse;
• lokal kredsløbsforstyrrelse i arområdet, manifesteret ved et fald i volumetrisk blodgennemstrømning og en stigning i vaskulære modstandsindekser til S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (tegn på lokal iskæmi) med S/D-indekser på 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 i området omkring den øverste halvdel af forvæggen og livmoderens bagvæg.

De følgende to sæt ekkografiske data hos patienter med komplikationer ved kejsersnit er prognostisk ugunstige og indikerer tilstedeværelsen af lokal eller total panmetritis og behovet for kirurgisk behandling.

Lokal panmetritis er karakteriseret ved:

• subinvolution af livmoderen;
• forstørrelse og udvidelse af livmoderhulen fra 1,0 til 1,5 cm;
• deformation af hulrummet i arområdet, tilstedeværelsen af en "niche" med en dybde på 0,5 til 1,0 cm (delvis vævsdefekt);
• tilstedeværelsen af flere heterogene ekkopositive inklusioner (purulent indhold) i livmoderhulen, tilstedeværelsen af lineære ekkostrukturer med en tykkelse på 0,4-0,5 cm på væggene i livmoderhulen; lokale ændringer i myometriumstrukturen i arrets område i et område på 2,5 x 0,5 cm i form af flere inklusioner med reduceret ekkotæthed med fuzzy konturer;
• lokal kredsløbsforstyrrelse i arområdet - fravær af den diastoliske komponent af blodgennemstrømningen, hvilket indikerer en skarp forstyrrelse i blodtilførslen til vævet, hvilket fører til dets fokale nekrose.

Følgende ekografiske diagnostiske kompleks indikerer total panmetritis:

• subinvolution af livmoderen;
• udvidelse af livmoderhulen i hele dens længde med mere end 1,5 cm;
• skarp deformation af hulrummet i arrets område: en kegleformet "niche" bestemmes, hvis spids når den ydre kontur af livmoderens forvæg (fuldstændig divergens af suturerne);
• flere heterogene ekkopositive strukturer bestemmes i livmoderhulen, på væggene i livmoderhulen - ekkopositive strukturer med en tykkelse på mere end 0,5 cm;
• der er en diffus ændring i strukturen af myometriet i livmoderens forvæg i form af flere inklusioner af reduceret ekogenicitet med uklare konturer (områder med mikroabscessing);
• i arrets område mellem livmoderens forvæg og urinblæren kan en heterogen formation med en tæt kapsel (hæmatom eller abscess) bestemmes;
• der er et kraftigt fald i blodforsyningen til livmoderens forvæg (det er ikke muligt at visualisere blodhastighedskurverne) med en stigning i blodgennemstrømningen i området omkring den bageste væg på S/D mindre end 2,2 og IR mere end 0,5;
• Ekkografiske tegn på hæmatomer, abscesser eller infiltrater i parametrium, bækken og bughulen kan bestemmes.

Metoden med yderligere kontrast af livmoderhulen under ekkografi gør det muligt at supplere det ekkografiske billede.

For at udføre undersøgelsen indsættes et kateter med en latexgummiballon i enden i livmoderhulen. For at rette livmoderhulen ud, afhængigt af dens volumen, injiceres 5-50 ml af en hvilken som helst steril opløsning i ballonen gennem kateteret under ultralydskontrol. Metoden er fordelagtig i forhold til tidligere kendte metoder (hysteroskopi, hysterosalytingografi) i sin enkelhed, tilgængelighed og sikkerhed, da den sterile væske i livmoderhulen er i et lukket rum (i ballonen). Hvis der er en defekt i den postoperative sutur, udelukkes tilbageløb af væske ud over det inficerede hulrum, dvs. muligheden for generalisering af infektionen forhindres.

Ved suturbrud på livmoderen bestemmes en defekt i livmodervæggen i området omkring det nedre segment med dimensioner fra 1,5x1,0 cm til total divergens af suturerne på livmoderen på grund af ballonen, der stikker ud over livmoderhulen mod blæren. Det skal bemærkes, at ekkogrammernes kvalitet altid er bedre, da "interessezonen" - livmoderens forvæg - er placeret mellem to vandige medier - en fyldt blære og en ballon med væske i livmoderhulen, mens selv individuelle ligaturer i området omkring suturen på livmoderen visualiseres. Metoden muliggør pålidelig bestemmelse af indikationerne for kirurgi.

Hysteroskopi

Hvis der opdages kliniske eller ekografiske tegn på endometritis efter spontan og især operativ fødsel, anbefales det at alle patienter gennemgår hysteroskopi. Hysteroskopis informativitet i diagnosen af postpartum og postoperativ endometritis er 91,4% og er den højeste af alle forskningsmetoder, eksklusive patomorfologiske (100%).

Der er udviklet en hysteroskopiteknik, der kan udføres så tidligt som på den 2. dag efter fødslen, uanset fødselsmetode. Undersøgelsen udføres ved hjælp af en seriel anordning, der anvender flydende sterilt medium (5% glukoseopløsning, fysiologisk opløsning).

Funktioner ved udførelse af hysteroskopi hos obstetriske patienter:

1. For bedre visualisering af livmoderens forvæg anbefales det at placere patienten på en gynækologisk stol med bækkenenden hævet 40 grader.
2. For at kunne undersøge den postoperative sutur på livmoderen maksimalt er det nødvendigt at bruge et hysteroskop med 70-graders skrå optik.
3. Efter behandling af de ydre kønsorganer under intravenøs anæstesi fikseres livmoderhalsen med en kugletang, hvorefter livmoderhalskanalen (om nødvendigt) udvides med Hegar-dilatatorer (op til nr. 9). Undersøgelse og manipulationer udføres under en kontinuerlig strøm af væske i en mængde på 800-1200 ml. Det er ønskeligt, og hvis der opdages tegn på inflammation, er det obligatorisk at tilsætte et antiseptisk middel - 1% dioxidinopløsning i en mængde på 10 ml for hver 500 ml opløsning.

Fordele ved hysteroskopi: Under hysteroskopi afklares diagnosen endometritis og dens form, tilstanden af suturerne på livmoderen vurderes, der udføres omhyggelig kirurgisk fjernelse (helst vakuumaspiration eller målrettet biopsi) af nekrotisk væv, skåret suturmateriale, blodpropper, rester af placentavæv, og livmoderhulen desinficeres med antiseptiske opløsninger (chlorhexidin, dioxidin).

Erfaringerne fra førende indenlandske klinikker, hvor patienter med alvorlige purulent-septiske komplikationer ved kejsersnit er koncentreret, har vist, at ved total curettage af livmodervæggene brydes den beskyttende barriere - granulationsryggen i basalmembranen - og vejen åbnes for generalisering af infektion. Den mest skånsomme metode i øjeblikket bør anerkendes som målrettet fjernelse af destruktivt nekrotisk væv, resterne af ægget, under kontrol af hysteroskopi.

Risikoen for væskereflux fra livmoderhulen gennem æggelederne ind i bughulen er praktisk talt ikke-eksisterende. Dette skyldes, at væskereflux ind i bughulen sker under et tryk i livmoderhulen, der overstiger 150 mm H2O. Det er umuligt at skabe et sådant tryk under en hysteroskopisk undersøgelse, da udstrømningen af væske fra livmoderhalskanalen betydeligt overstiger dens indstrømning gennem hysteroskopet.

Det hysteroskopiske billede af endometritis er karakteriseret ved følgende generelle tegn:

• udvidelse af livmoderhulen;
• en forøgelse af livmoderhulens længde, der ikke svarer til den normale periode med postpartum involution;
• tilstedeværelsen af uklart vaskevand;
• tilstedeværelsen af fibrinøse aflejringer ikke kun i området omkring placenta, men også i andre områder af livmoderen, herunder i arrets område;
• dannelse af adhæsioner i livmoderhulen.

Der er karakteristiske hysteroskopiske tegn på forskellige typer postpartum endometritis (endometritis, endometritis med nekrose af decidualvæv, endometritis forårsaget af rester af placentavæv).

Med fibrinøs endometritis er det hysteroskopiske billede således karakteriseret ved tilstedeværelsen af en hvidlig belægning på livmodervæggene, mest udtalt i området omkring placenta og suturzonen, samt fibrinflager i vaskevandet ("snestorm"-billedet).

Ved purulent endometritis indeholder livmoderhulen pus, endometriet er løst, lys i farven og ligner en bikage, hvorfra pus siver ud; skyllevandet er uklart og har en lugt.

Endometritis med nekrose af decidualvæv er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en lille mængde hæmoragisk "ichorøs" væske i livmoderhulen; områder af endometriet er mørke eller sorte i farven, i skarp kontrast til resten af endometriets overflade.

Endometritis med tilbageholdelse af placentavæv adskiller sig fra de ovenfor beskrevne ved tilstedeværelsen i placentaområdet af en volumetrisk formation af en blålig farve, svampet udseende, der hænger ind i livmoderhulen.

Følgende tegn indikerer tilstedeværelsen af suturfejl i livmoderen på baggrund af endometritis:

• tilstedeværelsen af generelle tegn på endometritis (udvidelse af livmoderhulen, fibrinøs plak på dens vægge, dannelse af adhæsioner, uklar eller purulent karakter af skyllevandet) eller specifikke (se ovenfor) tegn på endometritis;
• hævelse af arret, bøjning af livmoderen langs arret og som følge heraf lochio eller pyometra;
• fastgørelse af en gasboble i området med svejsefejlen;
• hængende ligaturer, hængende knuder i livmoderhulen, fri tilstedeværelse af tråde i livmoderhulen og skyllevand;
• påvisning af mørke eller sorte områder af endometriet i suturområdet, der står i skarp kontrast til resten af endometriets overflade, hvilket er et dårligt prognostisk tegn, der indikerer irreversible purulent-nekrotiske ændringer i det nedre segment forbundet med både en overtrædelse af den kirurgiske teknik (et meget lavt snit uden at opretholde ernæringen af den nedre del af livmoderhalsen, usystematisk hæmostase - anvendelse af massive eller hyppige suturer, "udtrækning" af knuderne ved matchning af sårets kanter, ligering af livmoderarterien) og som et resultat af nekrobiotisk inflammation (anaerob eller putrefaktiv flora);
• visualisering af defekten i den postoperative sutur, som ligner en "niche" eller "nicher", dvs. en tragtformet "tilbagetrækning" af varierende størrelse og dybde; som regel er defektområdet altid "dækket", dvs. afgrænset fra det frie bughule af blærens bagvæg og vesicouterinfolden, derfor kan blærens bagvæg eller vesicouterinfolden visualiseres, når et hysteroskop indsættes i "nichen".
• Nogle gange bestemmes en dannet fistelkanal (i tilfælde af utero-vesikale fistler), i dette tilfælde, når methylenblåt indføres i blæren, bestemmes sidstnævnte i livmoderhulen (og omvendt); udførelse af en cystoskopi specificerer placeringen og størrelsen af fistelåbningen i blæren (som regel er den bageste væg beskadiget) og dens forhold til urinledernes mundinger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]