Suppurative septikæmiske sygdomme efter fødslen - Behandling

Den eneste radikale metode til behandling af forsinkede komplikationer ved kejsersnit er kirurgisk. Taktikken for patientbehandling bør være individuel, og arten af den kirurgiske komponent bør bestemmes af formen af purulent-septisk infektion og frem for alt af tilstedeværelsen eller fraværet af dens generalisering. Tidlig anerkendelse af sekundært svigt af suturerne på livmoderen og brugen af aktiv taktik giver os mulighed for at regne med et gunstigt resultat for patienten.

I mangel af generaliseret infektion er to kirurgiske behandlingsmuligheder anvendelige:

• Mulighed I - konservativ kirurgisk behandling, hvor den kirurgiske komponent er hysteroskopi;
• Mulighed II - organbevarende kirurgisk behandling - påføring af sekundære suturer på livmoderen.

De to første typer kirurgisk behandling udføres i fravær af ugunstige kliniske, ekografiske og hysteroskopiske tegn, der indikerer spredning og generalisering af infektionen (fuldstændig sutursvigt på livmoderen, panmetritis, abscesdannelse); i dette tilfælde anvendes den første mulighed, dvs. hysteroskopi, hos alle patienter, inklusive før påføring af sekundære suturer på livmoderen som tilstrækkelig præoperativ forberedelse.

• Mulighed III - radikal kirurgisk behandling udføres hos patienter i tilfælde af sen indlæggelse med allerede generaliseret infektion, samt i mangel af effekt fra konservativ kirurgisk behandling og påvisning af ugunstige kliniske, ekografiske og hysteroskopiske tegn, der indikerer progression af infektion.

Konservativ kirurgisk behandling omfatter hysteroskopi (den kirurgiske del af behandlingen) og medicinsk behandling.

Hysteroskopi skal nødvendigvis begynde med "udvaskning" af det patologiske substrat (fibrin, pus) fra livmoderhulen med en strøm af kølig antiseptisk væske, indtil vandet er klart, omfatte målrettet fjernelse af nekrotisk væv, suturmateriale, rester af placentavæv og afsluttes med indsættelse af et dobbeltlumen silikoneslange i livmoderhulen til efterfølgende aktiv aspiration af livmoderhulen i løbet af 1-2 dage ved hjælp af OP-1-apparatet.

Metodologi

For at skabe de bedst mulige betingelser for heling af suturerne på livmoderen indsættes et dobbeltlumen silikonegummislange med en diameter på 11 mm og en perforeret ende i livmoderhulen og bringes ned i bunden. APD udføres med et negativt tryk på 50-70 cm H2O og indføring af en furacilinopløsning (1:5000) gennem rørets smalle lumen med en hastighed på 20 dråber/min. APD fortsætter i 24-48 timer afhængigt af processens sværhedsgrad. Den eneste kontraindikation for denne metode er tilstedeværelsen af sutursvigt på livmoderen efter et kejsersnit med tegn på diffus peritonitis, hvor akut operation naturligvis er nødvendig. Denne metode til lokal behandling er patogenetisk og har som hovedfokus:

• aktiv udvaskning og mekanisk fjernelse af inficeret og giftigt indhold i livmoderhulen (fibrin, nekrotisk væv), hvilket fører til en betydelig reduktion i forgiftning;
• stopper yderligere vækst af mikrobiel invasion (hypotermisk effekt af afkølet furacilin);
• øget livmodermotilitet;
• reduktion af hævelse i det berørte organ og det omgivende væv;
• forhindrer indtrængen af toksiner og mikroorganismer i blodet og lymfesystemet. Sikring af pålidelig dræning af skyllevæske og lochia eliminerer muligheden for øget intrauterint tryk og penetration af livmoderindhold i bughulen.

I tilfælde af postoperativ endometritis efter kejsersnit bør terapeutisk og diagnostisk hysteroskopi derfor udføres på 5.-7. dag. Tidlig diagnostik og aktiv taktik (herunder hysteroskopi med fjernelse af patologisk substrat, ligaturer, lavage af livmoderhulen med antiseptiske opløsninger, aktiv aspiration og dræning af livmoderhulen) øger sandsynligheden for bedring eller udførelse af rekonstruktiv kirurgi i tilfælde af en inkompetent sutur på livmoderen efter kejsersnit og hjælper med at forhindre generalisering af infektion.

Sammen med hysteroskopi og efterfølgende aspirations- og dræningsdræning af livmoderhulen udføres lægemiddelbehandling. Dens komponenter er:

1. Antibakteriel terapi.

Til behandling af postpartum endometritis anbefaler litteraturen brugen af følgende lægemidler, der virker på de mest sandsynlige årsager til den inflammatoriske proces.

Følgende lægemidler eller kombinationer heraf anvendes, som påvirker de vigtigste patogener. De skal administreres intraoperativt, dvs. under hysteroskopi (intravenøs administration i den maksimale enkeltdosis), og antibakteriel behandling skal fortsættes i den postoperative periode i 5 dage:

• kombinationer af penicilliner med beta-laktamasehæmmere, såsom amoxicillin/clavulansyre (Augmentin). En enkelt dosis Augmentin er 1,2 g intravenøst, den daglige dosis er 4,8 g, den samlede dosis er 24 g, og den dosis, der anvendes under hysteroskopi, er 1,2 g af lægemidlet intravenøst;
• anden generations cefalosporiner i kombination med nitroimidazoder og aminoglykosider, for eksempel cefuroxim + metronidazol + gentamicin:
  • cefuroxim i en enkelt dosis på 0,75 g, daglig dosis på 2,25 g, kurdosis på 11,25 g;
  • metrogyl i en enkelt dosis på 0,5 g, daglig dosis på 1,5 g, kurdosis på 4,5 g;
  • gentamicin i en enkelt dosis på 0,08 g, daglig dosis på 0,24 g, kurdosis på 1,2 g;
  • 1,5 g cefuroxim og 0,5 g metrogyl administreres intravenøst under operationen;
• første generations cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler og aminoglykosider, for eksempel cefazolin + metrogyl + gentamicin:
  • cefazolin i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g, kurdosis på 15 g;
  • metrogyl i en enkelt dosis på 0,5 g, daglig dosis på 1,5 g, kurdosis på 4,5 g;
  • gentamicin i en enkelt dosis på 0,08 g, daglig dosis på 0,24 g, kurdosis på 1,2 g;
  • 2,0 g cefazolin og 0,5 g metrogyl administreres intravenøst under operationen.

Efter afslutningen af antibakteriel behandling bør alle patienter gennemgå korrektion af biocenosen med terapeutiske doser af probiotika: lactobacterin eller acylact (10 doser 3 gange) i kombination med stimulanser til væksten af normal tarmmikroflora (f.eks. hilak forte 40-60 dråber 3 gange dagligt) og enzymer (festal, mezim forte 1-2 tabletter til hvert måltid).

2. Infusionsbehandling: Den passende transfusionsmængde er 1000-1500 ml pr. dag, behandlingsvarigheden er individuel (i gennemsnit 3-5 dage). Den omfatter:
   • krystalloider (5 og 10% glukoseopløsninger og erstatninger), som hjælper med at genoprette energiressourcer, samt korrektorer for elektrolytbalancen (isotonisk natriumchloridopløsning, Ringer-Locke-opløsning, laktasol, ionosteril);
   • plasmasubstituerende kolloider (rheopolyglucin, hemodez, gelatinol, 6 og 10% HAES-sterile opløsninger);
   • proteinpræparater (friskfrosset plasma; 5, 10 og 20% albuminopløsninger);
   • Brugen af disaggregeringsmidler (trental, curantil), som tilsættes infusionsmedier i en mængde på henholdsvis 10 eller 4 ml, bidrager til at forbedre blodets reologiske egenskaber.
3. Det er nødvendigt at anvende midler, der fremmer livmoderkontraktion, i kombination med antispasmodika (oxytocin 1 ml og no-shpa 2.0 intramuskulært 2 gange dagligt).
4. Brugen af antihistaminer i kombination med beroligende midler er berettiget.
5. Det tilrådes at bruge immunmodulatorer - thymalin eller T-activin, 10 mg dagligt i 10 dage (100 mg pr. kur).
6. Brugen af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, som også har en smertestillende og antiaggregatorisk effekt, er patogenetisk berettiget. Lægemidlerne ordineres efter seponering af antibiotika. Det anbefales at anvende diclofenac (Voltaren) 3 ml intramuskulært dagligt eller hver anden dag (et forløb med 5 injektioner).
7. Det tilrådes at ordinere lægemidler, der fremskynder reparationsprocesser - actovegin 5-10 ml intravenøst eller solcoseryl 4-6 ml intravenøst via drop, derefter 4 ml intramuskulært dagligt.

Behandlingsresultaterne vurderes ud fra arten af ændringer i temperaturreaktion, blodparametre, tidspunktet for uterin involution, lochias art, ultralydsdata og kontrolhysteroskopi.

Hvis konservativ kirurgisk behandling er effektiv, normaliseres kliniske og laboratorieparametre (temperatur, antal leukocytter, totalt protein, niveau af mediummolekyler) inden for 7-10 dage, uterin involution forekommer, og positiv dynamik afsløres ved ultralyd.

Ifølge vores data helede livmoderarret hos de fleste kvinder i fødsel ved sekundær intention, når en omfattende konservativ-kirurgisk taktik (hysteroskopi og tilstrækkelig medicinsk behandling) blev anvendt. Under kontrolhysteroskopi efter 3 måneder blev der hos 21,4% af patienterne påvist lysegult væv (granulationsvæv) i området omkring isthmus bag den indre os langs hele arret, hvilket blev fjernet med en biopsiepincet. Hos de resterende patienter svarede endometriet til den sekretoriske fase, arområdet blev ikke visualiseret. Menstruationsfunktionen hos patienterne genoptog efter 3-5 måneder.

Under kontrolstudier (ultralyd med Doppler) udført efter 6, 12 og 24 måneder blev der ikke påvist patologiske ændringer.

Hos en række patienter, normalt med en ugunstig obstetrisk historie (tab eller traume af børn under fødslen), med processen isoleret og positiv dynamik i processen med konservativ kirurgisk behandling, forblev der dog under kontrolstudier (ultralyd- og hysteroskopidata) en betydelig defekt i livmodervæggen, som, selv i tilfælde af langvarig heling ved sekundær intention og fravær af aktivering af processen (menstruation osv.) og dens generalisering, truede med en bristning af livmoderen under en efterfølgende graviditet. I denne gruppe kvinder i fødsel anvendte vi metoden med at påføre sekundære suturer på livmoderen.

Indikationer for brug af teknikken: lindring af akut inflammatorisk proces og tilstedeværelsen af en lokal nekrosezone i det nedre segment i fravær af generalisering af infektion, som det fremgår af følgende:

• Efter konservativ kirurgisk behandling, sammen med positiv dynamik i kliniske og laboratorieparametre (fald i temperatur til normale eller subfebrile værdier, forbedring af blodparametre), forekommer der vedvarende subinvolution af livmoderen, hvis størrelse overstiger den værdi, der svarer til perioden med normal involution, med 4-6 cm;
• Under ultralyd forbliver livmoderhulen udvidet, tegn på lokal panmetritis afsløres;
• Under kontrolhysteroskopi afsløres tegn på stoppet endometritis eller dens resterende fænomener, mens arrets defekt på livmoderen forbliver.

Teknik til kirurgisk indgreb

Bugthulen åbnes ved et gentaget snit langs det gamle ar. Adhæsioner i bughulen og bækkenhulen er skarpt adskilt, urinblærens bagvæg og vesicouterine folden er adskilt fra livmoderens forvæg. For at skabe maksimal tilgængelighed til landtangen er urinblæren bredt adskilt. Det intraoperative billede ser normalt således ud: livmoderkroppen er forstørret i perioden 7-12 uger af graviditeten, i nogle tilfælde sammenvokset med den forreste bugvæg, normal farve, det serøse lag er lyserødt, livmoderens konsistens er blød. Som regel er den postoperative sutur på livmoderen dækket af urinblærens bagvæg eller vesicouterine folden.

Efter akut separation af urinblæren findes en sutur med en defekt, hvis størrelse varierer ret meget - fra 1 til 3 cm. Defektens kanter er infiltrerede, hårdhudede, med mange catgut- eller syntetiske ligaturer og detritus. Myometriet langs suturlinjen er nekrotisk. Ændringer i myometriet og det serøse lag i området omkring livmoderfundus og bagvæggen er ikke bemærket.

Funktionerne ved teknikken til at påføre sekundære suturer på livmoderen er:

• Omhyggelig mobilisering af livmoderens forvæg og blærens bagvæg.
• Skarp fjernelse af alt nekrotisk og destruktivt væv i det nedre segment (ned til uændrede områder af myometrium), fuldstændig fjernelse af resterne af det gamle suturmateriale.
• Anbringelse af sekundære suturer på livmoderen i én række, dvs. at der kun anbringes afbrudte myomuskulære suturer. Lukning af såret på denne måde er mere pålidelig - vævene matches uden forskydning; hvis en tråd knækker, fortsætter de andre med at holde de matchende kanter af såret. Mængden af suturmateriale ved denne metode er minimal. Spredning af mikroorganismer langs linjen med afbrudte suturer er også mindre sandsynlig end langs en kontinuerlig sutur.
• For at holde det matchende væv fast, bør der primært anvendes vertikale suturer. De samme områder fanges på begge sider af såret: nålen indsættes, idet den trækker sig 1-1,5 cm tilbage fra sårkanten, den optimale afstand mellem suturerne er 1-1,5 cm.
• Efterfølgende lukning af området med sekundære suturer udføres ved hjælp af urinblærens bagvæg eller vesicouterinfolden, som er fastgjort til livmoderens serøse lag over suturlinjen på livmoderen med separate suturer.
• Kun absorberbare syntetiske tråde (vicryl, monocryl, polysorb) anvendes som suturmateriale.
• For at forhindre bakterielt toksisk chok og efterfølgende komplikationer under operationen ordineres alle patienter følgende antibiotika samtidig:
  • ticarcillin/clavulansyre (timentin) 3,1 g,

Eller

• • Cefotaxim (Claforan) 2 g eller ceftazidim (Fortum) 2 g i kombination med metronidazol (Metrogyl) i en dosis på 0,5 g

Eller

• • meropenem (meronem) i en dosis på 1 g.
• Operationen afsluttes med desinficering af bækkenhulen med antiseptiske opløsninger (dioxid, chlorhexidin) og dræning af livmoderhulen (et dobbeltlumen silikoneslange indsættes i det med det formål aktiv aspiration af indholdet og skabe betingelser for heling af det "tørre" sår).

I den postoperative periode fortsætter aktiv dræning af livmoderhulen i op til to dage. I 10-14 dage udføres kompleks antiinflammatorisk behandling, der har til formål at forhindre progression af endometritis og forbedre reparative processer.

Antibakteriel behandling omfatter følgende lægemidler.

• kombinationer af beta-lactam-antibiotika med beta-lactamasehæmmere - ticarcillin/clavulansyre (timetin) i en enkelt dosis på 3,1 g, dagligt - 12,4 g og kur - 62 g;
• kombinationer af lincosaminer og aminoglykosider, for eksempel lincomycin + gentamicin eller clindamycin + gentamicin:
  • lincomycin i en enkelt dosis på 0,6 g, daglig dosis på 2,4 g, kurdosis på 12 g;
  • clindamycin i en enkelt dosis på 0,15 g, daglig dosis på 0,6 g, kurdosis på 3 g;
  • gentamicin i en enkelt dosis på 0,08 g, daglig dosis på 0,24 g, kurdosis på 1,2 g;
• Tredje generations cefalosporiner eller deres kombinationer med nitroimidazoler, for eksempel cefotaxim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (Fortum) + metronidazol: cefotaxim (claforan) i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g, kurdosis på 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g, kurdosis på 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) i en enkelt dosis på 0,5 g, en daglig dosis på 1,5 g, en kurdosis på 4,5 g;
• monoterapi med f.eks. meropenem;
  • meronem i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g, kurdosis på 15 g.

Den klassiske behandling af endomyometritis efter kejsersnit er brugen af clindamycin i kombination med aminoglykosider (gentamicin eller tobramycin). Denne behandling er rettet mod både aerobe og anaerobe bakterier. Det menes, at antianaerobe cefalosporiner (cefoxitin, cefotetan) såvel som semisyntetiske penicilliner (ticarcillin, piperacillin, mezlocillin) kan anvendes som monoterapi mod postpartuminfektion.

Infusionsbehandling i et volumen på 1200-1500 ml udføres for at korrigere metaboliske forstyrrelser og forbedre de reparative forhold. Det anbefales at administrere proteinpræparater, primært frisk frossen plasma, i en mængde på 250-300 ml dagligt eller hver anden dag, kolloider (400 ml) og krystalloider i et volumen på 600-800 ml. Det anbefales at anvende ethyleret stivelse HAES-6 eller HAES-10 som en del af infusionsbehandlingen. For at normalisere mikrocirkulationen anbefales det at tilsætte disaggregationsmidler (trental, curantil) og lægemidler, der accelererer de reparative processer, til infusionsmediet - actovegin i en dosis på 5-10 ml intravenøst eller solcoseryl i en dosis på 4-6 ml intravenøst via drop, derefter 4 ml intramuskulært dagligt.

Tarmstimulering udføres ved "bløde", fysiologiske metoder gennem brug af epidural blokade, korrektion af hypokaliæmi og brug af metoklopramidpræparater (cerucal, reglan). I mangel af tilstrækkelig effekt er brug af proserin, kalimin, ubretid indiceret.

Heparin, som hjælper med at forstærke antibiotikas virkning, forbedre blodaggregeringsegenskaber og reparative processer, administreres i en gennemsnitlig daglig dosis på 10 tusind enheder (2,5 tusind enheder under huden på maven i navlestrengsområdet).

Det er tilrådeligt at anvende uterotoniske midler i kombination med antispasmodika (oxytocin 1 ml i kombination med no-shpa 2.0 intramuskulært 2 gange dagligt).

Det tilrådes at bruge immunmodulatorer (thymalin eller T-activin, 10 mg dagligt i 10 dage, 100 mg pr. kur).

Efter seponering af antibiotika og heparin anbefales det at anvende ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Det anbefales at anvende diclofenac (voltaren) 3 ml intramuskulært dagligt eller hver anden dag (i et forløb på 5 injektioner). Samtidig gennemgår alle patienter korrektion af biocenose, fortsætter intramuskulær administration af actovegin (solcoseryl) og afslutter behandlingsforløbet med immunmodulatorer.

Hvis operationen blev udført i henhold til strenge indikationer, og teknikken til at påføre sekundære suturer til livmoderen blev nøje overholdt, var der under ingen omstændigheder komplikationer (selv sårinfektion) efter den gentagne operation. Patienterne blev udskrevet på dagen 14.-16. Under yderligere observation efter 6, 12 og 24 måneder blev der ikke observeret menstruationsdysfunktion.

Morfologisk undersøgelse af det udskårne væv fra den postoperative sutur afslørede tegn på lokal inflammation kombineret med begrænset nekrose. Inflammationen var karakteriseret ved tilstedeværelsen af udtalt lymfoid infiltration med en blanding af polymorfonukleære leukocytter og plasmaceller, områder med granulationsvæv og nekrosefoci. Leukocytter var placeret i stroma diffust og i form af klynger af forskellige størrelser perivaskulært og periglandulært. Ændringer i karvæggen var især udtalte i kapillærerne. Krypternes epitelceller hævede, blev større, som om de var afrundede, og så lysere ud ved farvning. Stromakirtlerne var komprimerede på grund af ødem og infiltration. Udtalte dystrofiske ændringer blev observeret i både det integumentære og kirtelagtige epitel. I muskellaget blev der påvist inflammatorisk infiltration langs karrene og deres trombose.

Patienterne blev udskrevet på den 14.-16. dag efter den gentagne operation. Der blev i ingen tilfælde observeret komplikationer.

Gentagne undersøgelser med ultralyd og hysteroskopisk kontrol blev udført efter 3,6, 12 måneder og efter 2 år. Efter 3 og 6 måneder viste ultralydsundersøgelsen tydeligt arret uden tegn på deformation, og der blev ikke observeret ændringer i livmoderhulen eller myometriet.

Under hysteroskopisk kontrol efter 6 og 12 måneder fremstod arret som en kamformet fortykkelse (op til 0,2-0,3 cm) i isthmusområdet med glatte konturer. Efter 2 år blev arret ikke visualiseret ved hverken ultralyd eller hysteroskopi. Der blev ikke påvist menstruationsforstyrrelser.

Efterfølgende graviditet hos sådanne kvinder er uønsket, men i vores praksis var der et tilfælde, hvor en af patienterne med en præventionsdefekt blev gravid 3 måneder efter operationen. Det forløb uden komplikationer, kliniske og ekografiske tegn på arsvigt. Fødslen blev udført på det sædvanlige tidspunkt ved kejsersnit. Postpartumperioden forløb uden komplikationer, og kvinden blev udskrevet på den 9. dag.

Kirurgisk behandling af patienter med generaliserede former for purulente postpartumsygdomme udføres i henhold til principperne om radikal fjernelse af det purulente fokus og dets tilstrækkelige dræning. Det tilrådes at udføre operationen under remission af purulent inflammation.

Præoperativ forberedelse bør i sådanne tilfælde sigte mod at korrigere forstyrrelser i protein- og vand-elektrolytmetabolismen, immunstatus, stoppe ekssudative og infiltrative manifestationer af inflammation, forbedre mikrocirkulationen og forebygge bakterielt chok. Antibakteriel behandling i denne periode er uhensigtsmæssig, da den purulente process natur i sådanne tilfælde allerede er kronisk, fokus for purulent inflammation er indkapslet (begrænset), derfor opnår antibakteriel behandling ikke målet. Derudover modtager patienterne på dette tidspunkt ifølge vores data 2-3 antibiotikakure. Varigheden af den præoperative forberedelse er 3-5 dage, hvis der ikke er indikationer for akut operation (diffus purulent peritonitis, septisk chok, risiko for perforation af bækkenabscesser i blæren). Ifølge forskningsdata havde 71,4% af patienterne normaliseret temperatur som følge af en sådan forberedelse, 28,6% havde subfebril temperatur, 60,7% af patienterne havde nedsat leukocyttal og et mellemstort molekylniveau. Mere stabile indikatorer, der afspejler tilstedeværelsen og sværhedsgraden af den destruktive proces, var ændringer i leukocytformel og hæmoglobinniveau. Således havde 53,6% af patienterne venstre forskydning i leukocytformel; 82,1% af patienterne havde moderat og svær anæmi.

En række forfattere beskriver muligheden for at udføre supravaginal amputation af livmoderen i tilfælde af en inkompetent sutur på livmoderen med udvikling af peritonitis efter kejsersnit. Vi mener, at supravaginal amputation af livmoderen under udbredte purulentprocesser er utilstrækkelig, da purulent-nekrotiske forandringer i livmodertangen, vævsiskæmi og vedvarende septisk trombose af karrene i livmoderhalsen under amputationsniveauet fortsat er den primære kilde til aktivering af den purulente proces og en høj risiko for udvikling af abscesser i stumpen og bækkenhulen, peritonitis og sepsis. Dette blev bekræftet i løbet af undersøgelser, hvor der ikke blev identificeret et eneste tilfælde af relaparotomi efter ekstirpation af livmoderen.

De særlige træk ved kirurgisk indgreb i denne undergruppe af patienter er forbundet med en udtalt adhæsiv proces i bughulen og bækkenhulen, tilstedeværelsen af flere abscesser, udtalte destruktive ændringer i livmoderen og tilstødende organer, bækken, parametrium, retrovesikalt væv, blærevæggen og tarmvæggen.

Det morfologiske billede af studiet hos patienter, der havde gennemgået hysterektomi, var karakteriseret ved tilstedeværelsen af omfattende suturnekrose kombineret med foci af suppuration. Nekrotiske foci var placeret både i endometriet og myometriet. Endometriet var i stadiet af omvendt udvikling, regenererende, i nogle tilfælde blev der påvist områder med decidualt væv med nekrose, fibrinaflejringer og diffus blandet inflammatorisk infiltration. Sidstnævnte, langs de intermuskulære og perivaskulære bindevævslag, spredte sig til næsten hele myometriets tykkelse og aftog mod den serøse membran. Ved farvning ifølge Mallory blev der fundet hæmoragisk imprægnering i suturområdet, vener, der ikke trak sig sammen i nekrosezonen, små foci af fibrose og talrige tromboserede arterioler og tromber i venoler, der havde gennemgået autolyse.

Der var en nekrotisk zone ved suturkanten. Ardannelsen i suturen skete langsommere end udviklingen af den nekrotiske zone. Nekrotiske masser blev placeret i foci, hvilket forhindrede resorption af nekrotiske masser og ardannelse. Nekrotiske områder af myometriet var omgivet af hyperæmiske kar, der var tromboserede forskellige steder.

Radikale operationer blev udført hos 85,8% af patienterne, organbevarende operationer hos 14,2% af tilfældene (i lige store andele for vesicouterine og abdominalvægs-uterine fistler). Karakteristikaene for den kirurgiske teknik er beskrevet i kapitlet om genitale fistler. Alle patienter fik antibiotika intraoperativt.

I den postoperative periode anvendes i alle tilfælde aspirations-vaskende dræning af bækkenhulen og destruktionszonerne ved hjælp af den transvaginale metode til at introducere dræning gennem den åbne vaginale kuppel under ekstirpation af livmoderen eller kolpotomi-såret, når det er bevaret. Den transvaginale metode muliggør langvarig dræning uden frygt for fisteldannelse, abscesudvikling og flegmone i den forreste bugvæg.

I tilfælde af abscesser placeret i de subhepatiske og subdiafragmatiske rum, introduceres yderligere dræning gennem modåbninger i de meso- og epigastriske regioner.

I den postoperative periode udføres intensiv terapi i henhold til ovennævnte skema (med undtagelse af uterotoniske lægemidler).

Effektiviteten af den udviklede kirurgiske teknik er blevet bekræftet af resultaterne af behandlingen af mange patienter. Således blev den postoperative periode i ingen tilfælde kompliceret af generalisering af purulent infektion (peritonitis, sepsis), der var ingen suppurative processer i bughulen og det postoperative sår, tromboemboliske komplikationer eller dødelige udfald.

Det skal bemærkes, at patienter med forsinkede komplikationer ved kejsersnit, der gennemgik reoperation, havde en høj risiko for at udvikle sygdomme i urinvejene som følge af nedsat urinudstrømning på grund af kompression af ureteråbningerne af infiltrater af parametriet og paravesikalvævet, nekrose af det retrovesikale væv og ødelæggelse af blærevæggen.