Forebyggelse af inflammatoriske postoperative komplikationer inden for gynækologi

Antibakteriel profylakse af inflammatoriske postoperative komplikationer i gynækologi

Sammen med kirurgiske (patogenetisk præoperativ forberedelse, rationel kirurgisk taktik, aktiv håndtering af den postoperative periode, omhyggelig behandling af væv under operationen, radikal fjernelse af skadestedet, minimalt kirurgisk traume og blodtab) og organisatoriske (teoretisk træning af personale, træning i kirurgisk teknik) aspekter er rationel antibiotisk profylakse af stor betydning for et gunstigt resultat af kirurgisk indgreb. Mikrobiel kontaminering af det kirurgiske sår er uundgåelig, og i 80-90% af tilfældene udvikler den sig til primær forekomst. Derfor har hyppigheden af postoperative inflammatoriske komplikationer ikke en tendens til at falde og ligger ifølge forskellige forfattere fra 7 til 25%.

Imidlertid har der i øjeblikket blandt læger fra mange gynækologiske og obstetriske afdelinger i praktiske sundhedsinstitutioner dannet sig og slået rod synspunkter, der ikke svarer til den moderne tilgang til dette problem: fra en fuldstændig tilsidesættelse af antibiotikas rolle (da tilhængere af dette synspunkt mener, at postoperative komplikationer kun er mangler i kirurgens arbejde) til ønsket om at ordinere et "profylaktisk" antibiotikaforløb, der varer fra 3 til 7 dage efter enhver operation.

En væsentlig faktor, der bestemmer effektiviteten af antibiotikaprofylakse, er tidspunktet for lægemidlets administration. Det forekommer logisk, at den bakteriedræbende koncentration af det antibakterielle lægemiddel i det kirurgiske sårs væv bør opretholdes gennem hele operationens varighed, indtil den er afsluttet (suturer påføres).

Profylaktisk administration af antibiotika længe før operationen er ikke berettiget, da de ikke giver præoperativ sterilisering af patienten, og risikoen for fremkomst af antibiotikaresistente mikroorganismer øges betydeligt.

Det er kendt, at de første 3 timer fra det øjeblik, bakterier trænger ind i såret, er afgørende for udviklingen af postoperativ infektion.

Det er vist, at administration af antibiotika mere end 2 timer før operationen eller 3 timer efter operationen er forbundet med en højere risiko for at udvikle infektion (henholdsvis 3,8 og 3,3%) end den perioperative administration (0,5%), dvs. brugen af antibiotika efter operationen er i de fleste tilfælde unødvendig og fører ikke til en yderligere reduktion af infektionsprocenten.

Desværre er en ret almindelig misforståelse, at forlængelse af antibakteriel profylakse i flere dage efter operationen i det mindste ikke vil forårsage skade, og højst sandsynligt vil reducere risikoen for infektiøse komplikationer.

Eksperimentelle og kliniske data opnået som følge af multicenter randomiserede studier har overbevisende bevist, at rationel antibiotikaprofylakse i kirurgisk praksis reducerer forekomsten af postoperative komplikationer fra 40-20% til 5-1,5%.

Resultaterne af en metaanalyse udført i USA baseret på litteraturdata indikerer, at rationel antibiotikaprofylakse kan reducere forekomsten af bakterielle komplikationer efter abort med 50 %.

Generelt blev spørgsmålet om antibiotikaprofylakse løst i verden i slutningen af 1970'erne, og i dag sætter ingen spørgsmålstegn ved dens fordele. I dag diskuterer litteraturen ikke spørgsmålet om, hvorvidt antibiotikaprofylakse bør ordineres, men om et specifikt lægemiddel, der bør anvendes ud fra dets kliniske og farmakoøkonomiske effektivitet. Brugen af antibakterielle lægemidler til profylaktiske formål bør begrundes, og indikationerne for profylaktisk administration af antibiotika bør differentieres og afvejes.

I øjeblikket betyder antibiotikaprofylakse en enkelt eller maksimalt tre gange perioperativ administration af et antibiotikum, der virker på de vigtigste mulige patogener i sår og lokal infektion.

Antibiotikabehandling er et fuldt 5-7-dages forløb med kraftige doser af lægemidlet, der virker på de vigtigste potentielle patogener for purulente postoperative komplikationer.

Inden for kirurgi er der fire typer kirurgiske indgreb: "rene", "betinget rene", "forurenede" og "beskidte" operationer med en mulig risiko for infektiøse komplikationer fra 2 til 40%.

For at standardisere risikoen for postoperative infektioner hos gynækologiske patienter identificerede vi også fire typer kirurgiske indgreb. Denne klassificering er en arbejdsmetode og er baseret på graden af risiko for at udvikle bakterielle komplikationer i mangel af ordination af antibakterielle lægemidler.

Forebyggelse under "rene" operationer udføres kun i tilfælde af risikofaktorer, som omfatter:

• ekstragenitale faktorer: alder over 60 år, anæmi, hypotrofi eller fedme, diabetes mellitus, immundefekttilstande, kronisk nyre- eller leversvigt, kredsløbssvigt, infektioner i andre lokalisationer (bronkopulmonalt, urinvejssystem osv.);
• genitale faktorer: brug af spiral, tidligere intrauterine indgreb; tilstedeværelse af kronisk salpingo-ooforitis, infertilitet eller kroniske tilbagevendende seksuelt overførte infektioner (trichomoniasis, klamydia, bakteriel vaginose, genital herpes osv.);
• hospitalsfaktorer: antibiotikabehandling flere dage før operationen, langvarig (især mere end 5 dage før operationen) eller gentagen indlæggelse;
• intraoperative faktorer: interventionens varighed - 2,5 timer eller mere, blodtab - mere end 800-1000 ml, utilstrækkelig hæmostase (blødning), hypotension under operationen; brug af fremmede materialer, utilstrækkelig kirurgkvalifikation.

Aktiviteten af det antibakterielle lægemiddel, der anvendes til forebyggelse, bør omfatte de vigtigste patogener for postoperative infektioner. Efter enhver operation kan der udvikles to hovedtyper af infektiøse komplikationer: for det første er det en sårinfektion, primært forbundet med grampositiv hudflora (primært Staphylococcus aureus og Staphylococcus epidermidis), som er årsagen til betændelse i det subkutane væv hos 70-90% af patienterne; for det andet er det en infektion i vævet, der er direkte relateret til området for det kirurgiske indgreb. I sidstnævnte tilfælde er der et polymikrobielt spektrum af patogener, og derfor skal det antibakterielle lægemiddel også være aktivt mod gramnegative bakterier og anaerobe mikroorganismer.

Et antibiotikum til profylakse bør have et smalt virkningsspektrum, rettet mod de primære, men ikke alle sandsynlige patogener for postoperative komplikationer, mens profylaksens varighed bør være så kort som muligt (kun en eller tre injektioner). Det er ikke nødvendigt, og det er umuligt, at opnå fuldstændig destruktion af bakterier - et fald i deres antal letter allerede immunsystemets arbejde med at forhindre purulent infektion.

Grundlæggende krav til antibiotika til forebyggelse:

• lægemidlet skal være aktivt mod de vigtigste patogener, der forårsager postoperative komplikationer;
• lægemidlet skal være bakteriedræbende med minimal toksicitet;
• lægemidlet skal trænge godt ind i vævet;
• antibiotika med bakteriostatisk virkning (tetracykliner, chloramphenicol, sulfonamider) bør ikke anvendes;
• lægemidlet bør ikke øge risikoen for blødning;
• Reserveantibiotika, der anvendes til behandling (cefalosporiner af III-IV generation, carbapenemer, fluorquinoloner, ureidopenicilliner), bør ikke anvendes til forebyggelse.
• Lægemidlet bør ikke interagere med anæstetika.

Valget af det sikreste antibiotikum til profylaktiske formål synes at være meget vigtigere end til behandling, da lægemidlet i dette tilfælde ordineres til næsten alle patienter, der henvises til kirurgisk behandling.

Det er derfor, det er urimeligt at anvende aminoglykosider, hvis nefro- og ototoksiske virkninger kan føre til alvorlige konsekvenser. Derudover kan aminoglykosider, på grund af deres farmakodynamiske interaktion med muskelafslappende midler, føre til neuromuskulær blokade.

Alle nødvendige krav fra det enorme arsenal af antibakterielle lægemidler opfyldes primært af beskyttede penicilliner - beta-lactamase-antibiotika med faste beta-lactamasehæmmere, for eksempel augmentin (en kombination af amoxicillin og clavulansyre).

Ud over det faktum, at lægemidler i denne gruppe har en bakteriedræbende virkning på gram-positiv og gram-negativ flora, ligger deres fordel også i, at de er aktive mod anaerober og enterokokker.

Cefalosporiner er de mest anvendte lægemidler til antibakteriel profylakse. Baseret på graden af risiko er det vigtigt at bestemme de situationer, hvor brugen af cefalosporiner er at foretrække. Brugen af anden generations cefalosporiner (bakteriedræbende virkning på en del af grampositiv og gramnegativ flora) som et monolægemiddel til profylakse er kun tilstrækkelig til "rene" operationer, når vi primært forebygger sårinfektion; i andre tilfælde tilrådes deres kombination med antianaerobe lægemidler, såsom metronidazol.

Tredjegenerations cefalosporiner bør ikke være "standard"-lægemidler til antibiotikaprofylakse; deres anvendelse bør forblive en reserve til behandling af udviklede bakterielle komplikationer.

Antibiotisk profylakse bør være individuel, og valget bør ikke kun afhænge af typen af operation, men også af tilstedeværelsen af risikofaktorer, hvis tilstedeværelse og art ændrer fokus for forebyggelse og i nogle tilfælde overfører det fra forebyggelse til terapi, hvilket har en ubestridelig fordel i forhold til traditionel "sen" terapi på grund af stærk perioperativ beskyttelse.

Den udbredte brug af antibiotikaprofylakse (78 % af alle patienter) øgede ikke antallet af komplikationer og gjorde det muligt at reducere behovet for antibiotika betydeligt.

Vi udførte en sammenlignende undersøgelse af effektiviteten af antibiotikaprofylakse og den traditionelle antibiotikabehandling: den kliniske effektivitet af én til tre gange perioperativ administration af antibiotika oversteg den traditionelle administration med en stort set fuldstændig fravær af bivirkninger forbundet med langvarig brug.

Det anbefales at udføre antibiotikaprofylakse i henhold til følgende skemaer:

Ved "rene" operationer anbefales det at administrere en enkelt intravenøs injektion af 1,5 g cefuroxim (zinacef) under induktion af anæstesi.

Muligheder: cefazolin 2,0 g intravenøst.

Ved "betinget rene" operationer tilrådes det at administrere en enkelt intravenøs injektion af en kombination af amoxicillin/clavulansyre (Augmentin) 1,2 g under induktion af anæstesi.

Muligheder: cefuroxim (zinacef) 1,5 g intravenøst i kombination med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Ved "kontaminerede" operationer anbefales det at anvende en kombination af amoxicillin/clavulansyre (Augmentin) 1,2 g én gang under induktion af anæstesi og, om nødvendigt (ved tilstedeværelse af to eller flere risikofaktorer), yderligere 2 injektioner af 1,2 g intravenøst efter 6 og 12 timer.

Muligheder: cefuroxim (zinacef) 1,5 g intravenøst under induktion af anæstesi og yderligere 0,75 g intramuskulært efter 8 og 16 timer i kombination med metronidazol (metrogil) - 0,5 g intravenøst intraoperativt, samt efter 8 og 16 timer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]