Lokaliseret prostatakræft (prostatakræft) - Operationer

Aktiv overvågning af patienter med lokaliseret prostatakræft involverer regelmæssig, grundig undersøgelse og bestemmelse af PSA-niveauet (for eksempel en gang hver 3. måned) uden behandling, indtil symptomer på sygdommen opstår, eller PSA-værdien overstiger et vist niveau.

Konservativ behandling af prostatakræft (prostatakræft) er generelt kun tilstrækkelig for patienter over 70 år med begrænset (T1a) sygdomsstadium og en forventet levetid på mindre end 10 år. Denne form for sygdommen opdages ofte efter turbulent remission (TUR) for prostataadenom. I dette tilfælde vil prostatakræft kun progrediere hos 10-25% af patienterne inden for 10 år, den udvikler sig sjældent til en udbredt form inden for 5 år. Hos patienter med højt differentieret prostatakræft vokser og spreder tumoren som regel ret langsomt, og for de fleste ældre mænd er der ikke behov for behandling under aktiv overvågning.

Nogle retrospektive studier med en opfølgningsperiode på 5-10 år sætter spørgsmålstegn ved behovet for radikal behandling af patienter med stadium T1.

Der er dog mange argumenter imod brugen af vagtsom venten ved prostatakræft i tidligt stadie. Aus et al. fandt, at ud af en gruppe patienter med ikke-metastatisk prostatakræft, der overlevede i mere end 10 år, døde 63% i sidste ende af sygdommen. Der er ingen tvivl om, at patienter med klinisk stadium T2 prostatakræft, der behandles konservativt, har en høj risiko for at udvikle metastaser og dø af sygdommen.

De præsenterede data bekræfter mange specialisters meninger om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at anvende aktiv observation af patienter i patientgruppen med en forventet levetid på under 10 år. Der er i øjeblikket ingen tvivl om, at patienter med klinisk stadium T2 prostatakræft, der observeres eller modtager konservativ behandling, har en høj risiko for at udvikle metastaser og død som følge af denne sygdom.

Således er politikken med aktiv overvågning kontroversiel og afvises ofte af læger.

I øjeblikket er de mest realistiske alternativer til aktiv overvågning af lokaliserede former for prostatakræft radikal prostatektomi og strålebehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RP) er den primære metode til behandling af patienter med lokaliserede former for prostatakræft. Indikationer for dens implementering:

• lokaliserede former for kræft (T1-2);
• forventet levetid på over 10 år;
• ingen kontraindikationer for anæstesi.

Der findes to typer kirurgiske tilgange til at udføre radikal prostatektomi: retropubisk og perineal. Begge kirurgiske teknikker ligner hinanden med hensyn til radikalitet, efterfølgende overlevelse og hyppigheden af positive kirurgiske marginer. Nogle forfattere rapporterer en lidt højere hyppighed af positive apikale kirurgiske marginer med den retropubiske tilgang i modsætning til en hyppigere anterior positiv kirurgisk margin med den perineale tilgang; det er dog uklart, hvilken klinisk betydning dette har.

Fordele og ulemper ved hver af de beskrevne tilgange er blevet diskuteret mange gange. En af de vigtigste fordele ved den perineale tilgang er fraværet af kontakt med bughulen, hvilket reducerer risikoen for postoperativ tarmobstruktion, reducerer postoperative smerter og varigheden af indlæggelsen; de vigtigste ulemper er muligheden for skade på endetarmen, vanskeligheder med at visualisere de vaskulære nervebundter og undertiden vanskeligheder med dissektion af sædblærerne. Fordelene ved den retropubiske tilgang er muligheden for bilateral bækkenlymfadenektomi samt bevarelse af alle vaskulære nervebundter og potens. Den største ulempe er behovet for et abdominalt snit, hvilket øger indlæggelsesvarigheden. Det endelige valg er individuelt og afhænger også af urologens præferencer (baseret på hans erfaring).

En af de mest almindelige komplikationer ved radikal prostatektomi, der forekommer i 30-100% af tilfældene, er erektil dysfunktion, som afhænger af patientens alder og den kirurgiske teknik (nervebevarende eller ej). En anden almindelig komplikation er urininkontinens, som forekommer hos 2-18% af patienterne efter operationen (hos 27,5% i en mild form). Problemet med impotens og urininkontinens løses delvist ved hjælp af nogle kirurgiske teknikker: bevarelse af den længste distale ende af urinrøret, blærehalsen og vaskulære nervebundter. Brugen af intrauretral og intrakorporal administration af prostaglandiner, såvel som fosfodiesterase-5-hæmmere, er ret effektive metoder til behandling af impotens efter radikal prostatektomi.

Som tidligere nævnt er det ret almindeligt, at det patologiske stadie er højere end det kliniske stadie efter radikal prostatektomi, hvilket forekommer hos 30-40% af patienterne. Hos sådanne patienter udvikler tumoren sig normalt meget hurtigere. Desuden blev forekomsten af positive kirurgiske marginer i et studie med 7.500 patienter fundet til at være 14 til 41%. Hos patienter med positive kirurgiske marginer og ikke-detekterbare PSA-niveauer er efterfølgende adjuverende behandling sandsynligvis nødvendig.

Afslutningsvis er radikal prostatektomi utvivlsomt en effektiv behandling for patienter med lokaliseret prostatakræft, på trods af at den er ledsaget af et vist tab af livskvalitet.

Endoskopisk radikal prostatektomi

Laparoskopisk radikal prostatektomi blev første gang udført af WW Schuessler i 1990. Franske urologer præsenterede en forbedret kirurgisk teknik. A. Raboe udviklede ekstraperitoneal endoskopisk radikal prostatektomi i 1997, og Bollens R. (2001) og Stolzenburg JU (2002) modificerede og forbedrede den. Fordelene ved endoskopisk prostatektomi er lav invasivitet, præcision, lavere blodtab, kort hospitalsindlæggelse og rehabiliteringsperiode. Ulemperne ved denne teknik omfatter behovet for specialiseret udstyr og instrumenter samt en lang træningsperiode for urologer.

Indikationer for endoskopisk radikal prostatektomi er de samme som for retropubisk prostatektomi, nemlig lokalt fremskreden prostatakræft hos patienter med en forventet levetid på mindst 10 år. Kontraindikationer for denne operation, ligesom for andre laparoskopiske operationer, er forstyrrelser i blodets koagulationssystem og udtalte ændringer i den eksterne respirations og hjerteaktivitet, generelle infektionssygdomme, purulent-inflammatoriske processer på den forreste bugvæg. Relative kontraindikationer omfatter overvægt, lille og stor prostatavolumen (mindre end 20 cm2 ^og mere end 80 cm5 ⁾, neoadjuverende behandling, tidligere prostataoperationer (TUR, transvesikal eller retropubisk adenomektomi). Disse faktorer komplicerer isoleringen af prostata og bidrager til forekomsten af intraoperative komplikationer.

Der er i øjeblikket ingen langsigtede onkologiske resultater af laparoskopisk og endoskopisk prostatektomi. Foreløbige resultater indikerer dog lige stor onkologisk effektivitet af åben og laparoskopisk prostatektomi. Positive kirurgiske marginer påvises afhængigt af sygdommens stadium hos 11-50%. Den samlede og justerede 5-års overlevelse er 98,6 og 99,1%, 3-års tilbagefaldsfri - 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternativ behandling af prostatakræft

Søgningen efter effektive og sikre metoder til behandling af prostatakræft har været et af de mest presserende problemstillinger inden for urologi i det sidste årti. De mest almindelige moderne minimalt invasive metoder til behandling af lokaliseret prostatakræft er brachyterapi, kryoablation og højfrekvent fokuseret ultralyd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kryoablation

Kryoablation er destruktion af prostatavæv ved frysning. Dette opnås ved at ødelægge cellemembraner med iskrystaller, dehydrere væv og forstyrre mikrocirkulationen på grund af hypotermi. I eksisterende systemer sikres dette ved argoncirkulation i nåle, der indsættes i kirtelvævet. Samtidig er det nødvendigt at opvarme urinrøret for at forhindre dets nekrose ved hjælp af et specielt kateter. Processen styres af flere sensorer. Temperaturen i kirtelvævet falder til -40 °C. Kryoablation kan anvendes til patienter med lokaliserede former for prostatakræft, prostatavolumengrænsen er 40 cm3 ^, og med et større kirtelvolumen kan den dækkes af bækkenknoglerne, som ved perineal brachyterapi. Foreløbig hormonbehandling er mulig for at reducere prostatavolumen. Ved begyndelsen af den første generation af systemer til kryoterapi af prostatakræft blev metodens enkelhed, fraværet af behov for vævsbestråling, lavt traume og god tolerabilitet vakt entusiasme. Men efterhånden som erfaringen blev indhentet, blev der opdaget negative aspekter ved metoden - en høj risiko for skader på endetarmsvæggen med dannelse af fistler, impotens, vanskeligheder med at kontrollere grænsen af "iskugle"-zonen omkring sonden, urininkontinens. Store forhåbninger er knyttet til den såkaldte tredje generation af kryokirurgiske enheder, som bruger argon til at køle væv og helium til at opvarme dem. De har et komplekst vævstemperaturkontrolsystem med flere temperatursensorer i blærehalsen og det ydre lukkemuskelområde og visualisering ved hjælp af rektal ultralyd i realtid.

Indikation for kryoablation er lokaliseret prostatakræft, især hos patienter, der ikke er interesserede i at opretholde potens, eller som ikke har det på tidspunktet for behandlingsstart. Kryoablation kan udføres hos patienter med små tumorer, der invaderer kapslen, hvis der er risiko for at få den ekstraprostatiske del af tumoren ind i frysezonen. Et kirtelvolumen på mere end 50 cm3 ^kan komplicere proceduren på grund af problemet med tilstrækkelig frysning af et stort vævsvolumen i et trin og interferens fra skambenssymfysen. I sådanne tilfælde er forudgående hormonbehandling for at reducere prostatavolumen mulig.
Evaluering af effektivitet afhænger af de anvendte succeskriterier og patientens risikogruppe. Med en PSA-tærskel på 0,5 ng/ml og 1 ng/ml når den 5-årige tilbagefaldsfri periode i lavrisikogruppen (PSA mindre end 10, Gleason-sum mindre end 6, stadium mindre end T2a) op på henholdsvis 60 og 76%.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Meget fokuseret ultralyd

Meget fokuseret ultralyd har også en plads i behandlingen af lokaliseret prostatakræft.

Ud over primær kræftbehandling anvendes højfokuseret ultralyd som en redningsterapi ved lokale tilbagefald efter ekstern strålebehandling. Metoden involverer ultralydbølgers påvirkning af væv, hvis temperaturstigning fører til deres dødelige skade og fremkomsten af et nekrotisk fokus. Den endelige effekt opnås på grund af forstyrrelse af lipidmembraner og proteindenaturering, samt mekanisk forstyrrelse af den normale vævsstruktur under dannelsen af gasbobler og kavitation. De sidste to punkter skaber et teknisk problem med meget præcis energidosering, da de gør det vanskeligt at forudsige grænserne for det nekrotisk fokus klart. Dets volumen er lille, så det er nødvendigt at gentage proceduren flere gange for at behandle store vævsområder. I eksisterende apparater anvendes ultralyd både til vævsdestruktion og til visualisering; rektalhovedet kombinerer to krystaller med forskellige frekvenser eller en krystal med variabel frekvens. Under proceduren er det vigtigt konstant at overvåge rektalvæggens position for at undgå skader. Brug af neoadjuverende hormonbehandling eller TUR af prostata før proceduren er muligt at reducere dens volumen. Størrelsen er begrænset til 60 cm2 ^. Det er også muligt at udføre to på hinanden følgende sessioner, da prostatastørrelsen falder efter den første. Højfokuseret ultralyd er en minimalt invasiv og sikker procedure, der ikke kræver langvarig indlæggelse. Som regel efterlades et uretralkateter i flere dage efter proceduren.

Mulige, omend sjældne, komplikationer omfatter urethral-rektal fistel (1%), postoperativ urinretention er almindelig blandt patienter, der ikke tidligere har gennemgået en turbulent remission af prostata, hvilket kan være nødvendigt med kateterisation eller epicystostomi. Impotens forekommer hos hver anden patient. Urininkontinens kan være en konsekvens af termisk skade på den eksterne sphincter og forekommer i varierende grad hos 12% af patienterne.

Succeskriterier er negativ kontrolbiopsi, fald i PSA-niveauet til tærskelværdien på 0,6 ng/ml (opnået 3 måneder efter proceduren) og fravær af dynamik i dets vækst under efterfølgende observation. I øjeblikket er der utilstrækkelige data til at evaluere fjernresultater. For patienter med lav risiko ifølge kontrolbiopsidata 6 måneder efter behandling forekommer der dog et negativt resultat i 87% af observationerne. Generelt er teknikken allerede bredt anvendt i mange europæiske lande, og efterhånden som erfaringen akkumuleres, finder den sin plads i behandlingen af prostatakræft.

Adjuverende behandling af prostatakræft (prostatakræft)

Adjuverende behandling af prostatakræft havde en signifikant effekt på recidivraten og dødeligheden hos patienter med lokaliseret brystkræft. Ekstrapolering af sådanne resultater til patienter med prostatakræft er vigtig hos patienter med positive kirurgiske marginer eller PSA-niveauer under nadir. Adjuverende behandling foreslås også at være effektiv hos patienter med begrænset sygdom, positive kirurgiske marginer, præoperative PSA-niveauer over 10 ng/ml og en Gleason-score på 7 eller mere. Mulige muligheder inkluderer antiandrogen monoterapi, luteiniserende hormonfrigivende hormon (LHRH)-analoger og muligvis finasterid. Adjuverende behandling med orkiektomi og strålebehandling hos patienter med stadium T3N0M0-sygdom, der gennemgik radikal prostatektomi, resulterede i lokal og systemisk progression af processen uden signifikant ændring i overlevelse. Et stort, placebokontrolleret forsøg med 8.000 patienter er i øjeblikket ved at være færdigt, der evaluerer brugen af bicalutamid (150 mg/dag) som monoterapi efter radikal prostatektomi eller strålebehandling hos patienter med begrænset prostatakræft. De primære endepunkter i forsøget er overlevelse, tid til progression og omkostninger pr. vundet leveår.

Der foreligger i øjeblikket resultater fra studier af adjuverende behandling hos patienter med lokalt fremskreden sygdom efter strålebehandling. Et nyligt studie udført af European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, der involverede 415 patienter med lokalt fremskreden kræft, viste, at brugen af depot-goserelin umiddelbart før og i 3 år efter strålebehandling signifikant forbedrer lokal kontrol og overlevelse efter 45 måneders opfølgning. Kaplan Meiers femårsoverlevelsesrater er estimeret af henholdsvis 79 og 62 % for studiets adjuverende arm og armen med patienter, der kun modtog strålebehandling (opfølgningsperiode på 5 år). Adjuverende behandling er også effektiv til store tumorer efter strålebehandling (studie udført af RTOG med depot-goserelin).

Adjuverende hormonbehandling er således en lovende behandlingsmetode, der i øjeblikket er under detaljeret testning. Overlevelsesraterne er objektivt set bedre efter strålebehandling, mens anvendelsen efter radikal prostatektomi kræver yderligere undersøgelse. Hovedkriterierne for anvendelse af hormonadjuverende behandling er effektivitet, god tolerabilitet, opretholdelse af livskvalitet på et tilstrækkeligt niveau (især seksuel funktion), bekvem administration og doseringsregime.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Konklusioner

Tumorprocessens stadie, patientens alder og somatiske status er af stor betydning for at bestemme taktikken til behandling af lokaliseret prostatakræft. Hos patienter med lokaliseret prostatakræft adskiller den forventede levetid efter behandling sig ikke fra den i befolkningen. Sådanne positive resultater er et resultat af en række faktorer:

• gunstigt latent forløb af kræft (især diagnosticeret med
• identifikation og effektiv behandling af aggressive former af sygdommen;
• rationel brug af hormonbehandling for at forebygge tilbagefald.

Med fremkomsten af befolkningsscreening med PSA-testning skal spørgsmålet om, hvorvidt vi rent faktisk diagnosticerer klinisk signifikant prostatakræft, og om vi bør udføre radikal prostatektomi på alle sådanne patienter, besvares - den tilgængelige information tyder på, at størstedelen af de diagnosticerede maligniteter er klinisk signifikante. Screening er dog kontroversiel; retningslinjerne fra American Cancer Society anbefaler PSA-screening hos mænd over 50 år, samtidig med at de informerer om potentielle risici og fordele. I USA kan en reduktion i prostatakræftincidens og dødelighed være forbundet med screening (PSA + digital rektal undersøgelse). Derfor er der et presserende behov for yderligere randomiserede kontrollerede forsøg om dette emne.

Der er i øjeblikket udført adskillige undersøgelser af effektiviteten af alternative behandlinger for patienter med prostatakræft (radikal prostatektomi, ekstern strålebehandling, aktiv overvågning med forsinket hormonbehandling).

For nogle patienter er den potentielle fordel ved behandlingen lille. Derfor afhænger behandlingsalternativerne i høj grad af patientens valg. Yderligere analyser viser, at for en specifik patientgruppe (yngre patienter og patienter med højt differentieret prostatakræft) er radikal prostatektomi eller strålebehandling den foretrukne behandling. Aktiv overvågning er et passende alternativ for de fleste, især dem med dårlig somatisk status. Nøjagtigheden af behandlingsvalget afhænger dog også af virkningen på patientens livskvalitet, og yderligere forskning er nødvendig på dette område.

Omkostningseffektivitetsberegningen er også vigtig og skal foretages i forhold til "vundne" leveår. Radikal prostatektomi, der er så populær i mange lande, er et relativt dyrt behandlingsalternativ. I USA er omkostningerne dobbelt så høje som strålebehandling ($18.140 mod $9.800). Ifølge forsikringsselskaber udføres der årligt omkring 60.000-70.000 radikale prostatektomier, og omkostningerne er høje. Behandling af komplikationer tages også i betragtning.

Generelt kan ingen forudsige tumorens tendens til progression, så de fleste læger har en tendens til at udføre aktiv kirurgisk behandling, især hos patienter under 75 år og med en forventet levetid på mere end 10 år. Tiden vil vise, om dette er berettiget eller ej.

På den anden side bør hormonbehandling og "watchful waiting" overvejes som et alternativ hos patienter med en forventet levetid på under 10 år. Antiandrogener spiller en stadig vigtigere rolle i behandlingen af sygdommens tidlige stadier, og igangværende undersøgelser vil bekræfte eller afkræfte denne holdning. Ved behandling med antiandrogener bør urologen være opmærksom på forhold som tolerabilitet og doseringsregime for at opnå compliance. Neoadjuverende behandling før strålebehandling er også berettiget, men før operation er den rutinemæssige anvendelse begrænset af manglen på tilstrækkelig information. Metoder som højfrekvent interstitiel radioablation af tumoren og højintensitetsfokuseret ultralyd er også under indledende forsøg. Kryoterapi, fotodynamisk forbedret laserbehandling og brachyterapi er af interesse. Yderligere undersøgelser af disse alternativer er dog nødvendige.

Yderligere forskning på dette område omhandler rollen af vækstfaktorer, onkogener, tumorsuppressorgener og apoptose-induktorer.

[ 32 ], [ 33 ]