Kronisk gastritis

Kronisk gastritis er en gruppe af kroniske sygdomme, der morfologisk er karakteriseret ved inflammatoriske og dystrofiske processer, nedsat fysiologisk regenerering og som følge heraf atrofi af kirtelepitelet (med et progressivt forløb), intestinal metaplasi og forstyrrelser i mavens sekretoriske, motoriske og endokrine funktioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Sygdommen er udbredt og forekommer hos mere end halvdelen af den voksne befolkning, men kun 10-15% af personer med kronisk gastritis konsulterer en læge. Kronisk gastritis tegner sig for 85% af alle mavesygdomme.

Prævalensen af kronisk gastritis anslås til cirka 50-80% af den samlede voksne befolkning; med alderen stiger forekomsten af kronisk gastritis. Langt de fleste tilfælde af kronisk gastritis (85-90%) er forbundet med Helicobacter pylori-infektion, hvis ætiologiske rolle er blevet bevist.

Kronisk autoimmun gastritis, karakteriseret ved dannelsen af antistoffer mod parietalceller og Castle's intrinsic factor, observeres 3 gange oftere hos kvinder. Sådanne patienter har en signifikant øget risiko for perniciøs anæmi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Årsager kronisk gastritis

Helicobacter pylori-infektion er den mest almindelige årsag til kronisk gastritis. Ifølge forskning er Helicobacter pylori årsagen til gastritis i 95% af tilfældene.

I 1983 isolerede B. Marshall og D. Warren en mikroorganisme kaldet Helicobacter pylori fra en biopsi af maveslimhinden hos en patient med antral gastritis. Helicobacter pylori er mikroaerofile, ikke-negative bakterier med en buet S-formet eller let spiralformet form. Bakteriernes tykkelse er 0,5-1,0 μm, længden er 2,5-3,5 μm. Bakteriecellen er dækket af en glat membran, en af polerne har fra 2 til 6 monomere flageller. I øjeblikket kendes 9 arter af Helicobacter. Det er blevet fastslået, at Helicobacter producerer en række enzymer: urease, alkalisk fosfatase, glukosefosfatase, protease, mucinase, phospholipase, superoxiddismutase, samt hæmolysin, et vakuolerende cytotoksin, et protein, der hæmmer saltsyresekretion, og adhæsinproteiner.

På grund af deres struktur og produktion af de ovennævnte stoffer er Helicobacter pylori i stand til at overvinde beskyttende barrierer i mavehulen, binde sig til cellerne i maveepitelet, kolonisere maveslimhinden, beskadige den og forårsage udvikling af kronisk gastritis.

Helicobacters naturlige habitat er maveslim, og de findes ofte dybt inde i mavesækkens hulrum, koncentreret i de intercellulære forbindelser. Helicobacter hæfter sig også til cellerne i maveslimhinden.

Takket være flagellerne bevæger bakterierne sig i en proptrækkerlignende bevægelse og kommer i kontakt med maveepitelet.

De gunstigste betingelser for Helicobacters eksistens er en temperatur på 37-42°C og en pH-værdi i maveindholdet på 4-6, men bakterier kan også overleve i et miljø med en pH-værdi på 2.

To omstændigheder bidrager til et fald i Helicobacter-kolonisering: udbredt atrofi af mavekirtlerne med intestinal metaplasi af maveepitelet og hypochlorhydri.

I øjeblikket anses Helicobacters rolle i udviklingen af kronisk gastritis for at være bevist, og kronisk gastritis forårsaget af Helicobacter kaldes Helicobacter eller er forbundet med Helicobacter-infektion. Den tegner sig for omkring 80% af alle typer kronisk gastritis.

Ifølge videnskabelig forskning forårsager H. pylori antral gastritis i 95% af tilfældene og pangastritis i 56%.

Der er fastslået en næsten 100% sammenhæng mellem Helicobacter-infektion, kronisk gastritis og mavesår.

Helicobacter-infektion er meget udbredt i befolkningen. Den opdages oftere i den ældre aldersgruppe, og i en alder af 60 år kan mere end halvdelen af befolkningen i udviklede lande være smittet. I udviklingslande spredes infektionen i langt større omfang, og den alder, hvor infektionen begynder, er meget yngre.

Ifølge Marshall (1994), der opdagede Helicobacter pylori, findes H. pylori i udviklede lande hos 20% af personer over 40 år og hos 50% af personer over 60 år.

Det er nu blevet fastslået, at smittekilden er en person - en patient eller en bærer af bakterier (Mitchell, 1989). Helicobacter kan findes i spyt, afføring og plak. Helicobacter-infektion overføres oralt og fæko-oralt. Oral-oral infektion er også mulig under gastrisk sondering og fibrogastroskopi, hvis der anvendes ufuldkomne desinfektionsmetoder under sterilisering af endoskoper og sonder. Under ugunstige forhold antager Helicobacter en kokkoid form, er inaktiv og mister evnen til at reproducere sig som følge af nedsat enzymaktivitet. Men når Helicobacter kommer ind i gunstige forhold, bliver de aktive igen.

Kronisk Helicobacter gastritis er oprindeligt lokaliseret i antralregionen, derefter, efterhånden som sygdommen skrider frem, er mavens krop eller hele maven (pangastritis) involveret i den patologiske proces.

[ 13 ], [ 14 ]

Autoimmun faktor

I cirka 15-18% af tilfældene er kronisk gastritis forårsaget af udviklingen af autoimmune processer - dannelsen af autoantistoffer mod parietale (forings) celler i maveslimhinden, som producerer saltsyre og Castle's intrinsic factor gastromucoprotein.

Autoimmun gastritis er lokaliseret i mavens fundus og dens krop; parietalceller er koncentreret i disse områder.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Duodenogastrisk refluks

En almindelig årsag til kronisk gastritis er duodenogastrisk refluks. Det skyldes utilstrækkelig pyloruslukningsfunktion, kronisk duodenostase og tilhørende hypertension i tolvfingertarmen.

Ved duodenogastrisk refluks udledes duodenal- og bugspytkirtelsaft blandet med galde i mavesækken, hvilket fører til ødelæggelse af slimhinden (primært i den antrale del af mavesækken) og dannelsen af refluksgastritis. Ofte udvikles sådan gastritis som følge af gastrisk resektion og rekonstruktive operationer i mavesækken.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandling med gastrotropiske lægemidler

I nogle tilfælde udvikler kronisk gastritis sig under behandling (især ved langvarig oral administration) med lægemidler, der har en skadelig virkning på maveslimhinden og ødelægger den beskyttende slimhindebarriere. Disse lægemidler omfatter salicylater (primært acetylsalicylsyre); NSAID'er (indomethacin, butadien osv.); kaliumchlorid; reserpin og lægemidler indeholdende det; antituberkuloselægemidler osv.

Fødevareallergi

Fødevareallergi er ofte forbundet med gastrointestinal patologi, især kronisk gastritis. Patienter med fødevareallergi har ofte inflammatoriske forandringer i maveslimhinden, en stigning i antallet af plasmaceller, der syntetiserer immunoglobuliner E, G, M. Eosinofil infiltration og mastceller findes i biopsier af maveslimhinden.

Kronisk gastritis kan udvikle sig med fødevareallergier over for mejeriprodukter, fisk, æg, chokolade osv. Fødevareallergiers rolle i udviklingen af kronisk gastritis er bevist ved forsvinden af det kliniske og histologiske billede af sygdommen på baggrund af elimineringen af allergenproduktet.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Fordøjelsesfaktor

I de senere år, efter at Helicobacter pyloris ledende rolle i udviklingen af kronisk gastritis blev fastslået, er fordøjelsesfaktoren ikke blevet tillagt så stor betydning som tidligere. Kliniske observationer tyder dog på, at følgende faktorer kan have en vis betydning i udviklingen af kronisk gastritis:

• forstyrrelse af spiserytmen (uregelmæssig, forhastet spisning med utilstrækkelig tygning af mad);
• forbrug af fødevarer af dårlig kvalitet;
• Misbrug af meget krydret mad (peber, sennep, eddike, adjika osv.), især af personer, der ikke har en sådan kost. Det er blevet fastslået, at ekstrakter øger produktionen af mavesaft og saltsyre betydeligt, og ved langvarig, mangeårig brug nedbryder de mavekirtlernes funktionelle evner. Marinader, røget mad og kraftigt stegte retter kan, når de indtages ofte, forårsage kronisk gastritis. Forsøg på hunde viste, at systematisk fodring med rød, stødt peber i første omgang forårsagede gastritis med øget og derefter nedsat mavesekretion;
• Misbrug af meget varm eller meget kold mad bidrager også til udviklingen af kronisk gastritis.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Alkoholmisbrug

Alkohol, når det indtages hyppigt og i lang tid, forårsager først udvikling af overfladisk gastritis og senere atrofisk gastritis. Sandsynligheden for at udvikle kronisk gastritis er særlig høj ved indtagelse af stærke drikkevarer og alkoholerstatninger.

[ 35 ], [ 36 ]

Rygning

Langvarig rygning over mange år bidrager til udviklingen af kronisk gastritis (den såkaldte rygergastritis). Nikotin og andre komponenter i tobaksrøg forstyrrer regenereringen af maveepitelet, øger først og derefter mavesækkens sekretoriske funktion og beskadiger den beskyttende slimhindebarriere.

Virkningen af erhvervsmæssige farer

Industrielle faktorer kan forårsage udvikling af erhvervsmæssig toksisk gastritis. Dette kan forekomme, når skadelige komponenter i luften indtages: kul, metal, bomuld og andre typer støv, syredampe, alkalier og andre giftige og irriterende stoffer for maveslimhinden.

Indvirkning af endogene faktorer

Endogene faktorer, der forårsager kronisk gastritis, omfatter:

• kroniske infektioner (mundhulen, nasopharynx, uspecifikke inflammatoriske sygdomme i luftvejene, tuberkulose osv.);
• sygdomme i det endokrine system;
• metaboliske forstyrrelser (fedme, gigt);
• jernmangel i kroppen;
• sygdomme, der fører til vævshypoksi (lunge- og hjertesvigt af forskellig oprindelse);
• autointoksikation ved kronisk nyresvigt (frigivelse af giftige produkter fra nitrogenmetabolisme fra maveslimhinden).

Blandt endogene faktorer er kroniske inflammatoriske sygdomme i maveorganerne af største betydning på grund af deres betydelige prævalens (kronisk kolecystitis, pancreatitis, hepatitis, enteritis, colitis). Disse sygdomme ledsages af neurorefleksforstyrrelser i mavesækkens motoriske evakueringsfunktion, refluks af tolvfingertarmindholdet med galdesyrer og bugspytkirtelenzymer, der beskadiger maveslimhinden; refleksforstyrrelser i blodcirkulationen i maveslimhinden; direkte overgang fra den inflammatoriske proces til mavesækken; forgiftning og allergiske virkninger på maveslimhinden.

Endokrine sygdomme er også en aktuel årsag til kronisk gastritis.

Ved kronisk binyreinsufficiens falder mavesekretionen, og der observeres atrofi af maveslimhinden; ved diffus toksisk struma øges mavesekretionen initialt, og derefter udvikles kronisk gastritis med nedsat sekretorisk funktion; diabetes mellitus ledsages ofte af atrofi af maveslimhinden; ved hypothyroidisme udvikles kronisk gastritis med nedsat sekretorisk funktion; ved Itsenko-Cushings sygdom og hyperparathyroidisme - med øget sekretorisk funktion.

Sandsynligvis udvikles der med endokrine sygdomme udtalte dystrofiske forandringer i slimhinden, forstyrrelser i dens sekretoriske funktion og senere inflammation.

Blandt alle de ovennævnte årsager til kronisk gastritis er de mest betydningsfulde og pålidelige Helicobacter-infektion og autoimmune faktorer; derfor skelnes der mellem Helicobacter og autoimmun gastritis.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Patogenese

Patogenese af Helicobacter gastritis

Helicobacter pylori kan trænge ind i mavesækkens lumen med forurenet mad, med slugt spyt eller fra overfladen af et utilstrækkeligt desinficeret gastroskop eller gastrisk sonde.

Urea findes i maven, det trænger ind fra blodbanen ved sved gennem kapillærvæggen. Under påvirkning af enzymet urease danner Helicobacter pylori ammoniak fra urea. Ammoniak neutraliserer saltsyren i mavesaften og skaber et lokalt alkalisk miljø omkring Helicobacter pylori, hvilket er meget gunstigt for dens eksistens.

Derudover ødelægges proteinet mucin, der er indeholdt i maveslimen, under påvirkning af mucinase-enzymet, som udskilles af Helicobacter. Som følge heraf dannes der en zone med lokal reduktion i maveslimens viskositet omkring Helicobacter.

På grund af ammoniakmiljøet og den lokale slimzone med reduceret viskositet, samt den spiralformede form og høje mobilitet, trænger Helicobacter let ind i det beskyttende slimlag fra mavesækkens lumen og klæber til det integumentære epitel i den antrale del af mavesækken. Nogle Helicobacter trænger ind i lamina propria gennem de interepiteliale rum.

Dernæst passerer Helicobacter pylori gennem det beskyttende slimlag og når slimhinden, der er foret med slimproducerende epitelceller, såvel som endokrine celler, der producerer gastrin og somatostatin.

Kun på overfladen af slimdannende celler i det søjleformede epitel er der receptorer for Helicobacter-adhæsiner.

Der er 5 klasser af Helicobacter-adhæsiner (Logan, 1996):

• Klasse 1 - Fimbriel hæmagglutinin; Hæmagglutinin specifik for sialinsyre (20 kDa);
• Klasse 2 - Ikke-fimbrielle hæmagglutininer: sialinsyrespecifikke (60 kDa), uidentificerede overfladehæmagglutininer;
• Klasse 3 - Lipidbindende gangliotetraosylceramider;
• Klasse 4 - Sulfamucinbindemidler (sulfatid, heparansulfat);
• Klasse 5 - Adhæsiner, der interagerer med antigener fra erytrocytter med blodgruppe O(I) (Lewis).

Helicobacter-adhæsiner binder sig til receptorer i maveepitelet. Selve denne forbindelse og Helicobacters placering på overfladen af maveslimhinden har en skadelig effekt på epitelceller, der forekommer dystrofiske forandringer i dem, og deres funktionelle aktivitet falder. Helicobacter formerer sig intensivt, befolker (koloniserer) fuldstændigt slimhinden i den antrale del af maven og forårsager dens betændelse og skade på grund af følgende hovedmekanismer:

• Helicobakterier udskiller enzymerne fosfolipase, protease og mucinase, som ødelægger den beskyttende slimhindebarriere i maven;
• Helicobacteria nedbryder urinstof til ammoniak og CO2 ved hjælp af enzymet urease, hvilket fører til en kraftig alkalisering af membranerne i cellerne i maveepitelet, hvilket forstyrrer cellernes homeostase, forårsager deres dystrofi og død og letter Helicobacters penetration i slimhinden;
• Ammoniak dannet under påvirkning af Helicobacter pylori har en dobbelt effekt på de endokrine celler i maveslimhinden: gastrinsekretionen øges, og somatostatin undertrykkes, hvilket fører til øget sekretion af saltsyre og naturligvis til øget surhedsgrad i mavesaften. Sidstnævnte omstændighed bør betragtes som en aggressiv faktor i den indledende fase af Helicobacter pylori-infektion;
• Helicobacter inducerer produktion og frigivelse af inflammatoriske mediatorer. Makrofager og leukocytter er de første, der reagerer på Helicobacters penetration i maveslimhinden. Disse celler strømmer ind i maveslimhinden og fagocyterer Helicobacter og dermed deres antigener. Derefter aktiveres T-hjælperlymfocytter (under påvirkning af interleukin-1 udskilt af makrofager), som sikrer blasttransformationen af B-lymfocytter til plasmaceller. Sidstnævnte producerer antistoffer mod Helicobacter. Macchia et al. (1997) fandt, at Helicobacter producerer varmechokproteiner, som initierer antistofdannelse. Under Helicobacters fagocytoseproces og dannelsen af antistoffer mod dem frigives forskellige cytokiner, der deltager i udviklingen af den inflammatoriske proces i maveslimhinden. De resulterende antistoffer mod Helicobacter trænger ikke kun ind i blodet, men også i maveslimhindens submukosale lag, hvor de binder sig til Helicobacter og neutraliserer deres toksiner og bidrager til deres død. I maveslimhinden øges produktionen af overvejende IgA-antistoffer, som har evnen til at forhindre Helicobacters adhæsion ved at blokere de receptorer, som de er bundet til epitelceller med. Det er således IgA-antistoffer, der spiller en beskyttende rolle ved Helicobacter-infektion. Ved kronisk Helicobacter-gastritis er den beskyttende funktion af anti-Helicobacter-antistoffer af IgA-klassen imidlertid klart utilstrækkelig. Sammen med IgA dannes IgG- og IgM-antistoffer, som aktiverer komplement og initierer udviklingen af en neutrofil reaktion;
• Som reaktion på Helicobacters interaktion med maveepitelet producerer sidstnævnte en stor mængde interleukin-1 og interleukin-8. Denne proces stimuleres af Helicobacters endotoksin. Interleukin-1 og 8 forårsager neutrofilkemotaksi og stimulerer dannelsen af frie radikaler, hvilket forårsager skade på maveepitelet. Cytokiner forårsager også degranulering af mastceller og frigivelse af histamin fra dem, hvilket kraftigt øger vaskulær permeabilitet og fremmer neutrofilers, lymfocytters og makrofagers indtrængen i inflammationsstedet.
• Fuldgyldige S-formede former af Helicobacter producerer cytotoksiner - vakuolerende og CaGA-toksin ("associeret" protein), under hvis indflydelse maveslimhinden undergår markante strukturelle ændringer. Graden af skade på maveslimhinden kan være ret betydelig - helt op til dannelse af erosion eller endda sår. Dette fremmes ved stimulering af det vakuolerende toksin og CaGA-toksin i produktionen af interleukin-8 - en intens mediator af inflammatoriske reaktioner. Der er ingen Helicobacter i selve såret, da det ikke har adhæsive og epitelceller. Hvis Helicobacter ikke producerer vakuolerende cytotoksin, forekommer erosion og sårdannelse ikke, og processen med skade på maveslimhinden stopper i stadiet af kronisk gastritis.

Helicobacter-infektion har således ikke kun en lokal patogen effekt på maveslimhinden (immuninflammatorisk proces med migration og infiltration af immunkompetente celler ind i inflammationsstedet, deres aktivering, syntese af inflammationsmediatorer og destruktion), men forårsager også en systemisk specifik humoral og cellulær immunrespons med udvikling af antistofafhængige og cellemedierede mekanismer for kronisk gastritis. Kronisk Helicobacter-gastritis er initialt lokaliseret i antralområdet (tidligt stadium). Ved langvarig infektion og efterhånden som sygdommen skrider frem, spreder den inflammatoriske proces fra antralområdet sig til maveslimhinden, atrofiske forandringer i maveslimhinden begynder at dominere tydeligt, og diffus atrofisk pangastritis udvikler sig (sent stadium af sygdommen).

På dette stadie påvises Helicobacter pylori ikke længere. Dette skyldes sandsynligvis, at der i takt med at maveslimhinden atrofieres, udvikles kirtelatrofi og omdannelse af maveepitelet til tarmepitel (metaplasi), som mangler receptorer for Helicobacter pylori-adhæsiner.

Langvarig infektion i maveslimhinden med Helicobacter pylori forårsager permanent skade på maveepitelet. Som reaktion på denne langsigtede skadelige faktor øges celleproliferationen i maveepitelet kraftigt, hvilket også bliver permanent. Det intensivt prolifererende epitel modnes fuldstændigt, hvor proliferationsprocesserne har forrang over cellemodningsprocesserne (differentieringen).

Proliferation forstærkes ved at svække chalonernes funktion (disse intracellulære hormoner hæmmer celledeling), samt ved skade på intercellulære kontakter forårsaget af Helicobacter. Svækkelse af intercellulære kontakter er en velkendt årsag til stimulering af celledeling.

Når Helicobacter gastritis er lokaliseret i den antrale del (antral gastritis), er mavens sekretoriske funktion øget eller normal. Stigningen i mavens syre- og pepsin-secernerende funktion er forbundet med bevarelsen af hovedkirtlerne (i mavens krop og fundus), samt med nedlukningen af mekanismen til regulering af den syredannende funktion i den berørte antrale del. Normalt, når koncentrationen af hydrogenioner når pH < 2 i den antrale del, begynder hæmningen af gastrinsekretionen, hvilket følgelig reducerer den sekretoriske aktivitet af mavens hovedkirtler. Ved antral gastritis forstyrres denne reguleringsproces, hvilket fører til vedvarende hyperfunktion af mavens hovedkirtler og hyperproduktion af saltsyre og pepsin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Patogenese af autoimmun gastritis

Autoimmun gastritis observeres langt sjældnere end Helicobacter. Denne variant af gastritis er karakteriseret ved en kombination med B12-folatmangelanæmi, mindre almindelig er en kombination med Adcisons sygdom (kronisk primær binyrebarkinsufficiens), hypoparathyroidisme, autoimmun thyroiditis. Ved autoimmun gastritis observeres der fra begyndelsen skader på mavesækkens hovedkirtler, der er placeret i mavesækkens krop og fundus. Det mest karakteristiske træk ved autoimmun gastritis er den hurtige udvikling af diffus atrofi af maveslimhinden, som er forårsaget af produktion af autoantistoffer mod parietalceller og den interne faktor - gastromu-coprotein.

Antistoffer binder sig til mikrovillierne i det intracellulære rørformede system af parietalceller.

Der findes flere typer autoantistoffer mod parietalceller ved kronisk autoimmun gastritis:

• "klassiske" autoantistoffer mod parietalcellemikrosomale antigener;
• cytotoksiske antistoffer (specifikke for autoimmun gastritis, Ayer, 1990);
• antistoffer mod gastrinbindende proteiner, blokerer receptorer for gastrin;
• antistoffer mod H+-K+-ATPase, som fungerer som protonpumpe under udskillelsen af saltsyre.

Disse antistoffer findes hos 30% af patienter med autoimmun gastritis, de blokerer protonpumpens funktion og er ansvarlige for udviklingen af hypo- og achyli.

Antistoffer mod intrinsic factor (gastromucoprotein) findes af to typer:

• blokering af bindingen af vitamin B12 til intrinsic factor;
• dannelse af et kompleks med vitamin B12.

Cirkulerende antistoffer beskadiger funduskirtlerne. Mekanismen bag denne skadelige virkning varierer.

Det er blevet fastslået, at autoantistoffer kan have en specifik cytotoksisk effekt på parietalceller ved hjælp af komplement, og nogle parietalcelleantistoffer har evnen til at binde komplement. Således deltager de i ødelæggelsen af maveslimhinden. Derudover opstår en antistofafhængig og cellemedieret cytotoksisk effekt.

Lokale humorale og cellulære immunmekanismer spiller en væsentlig rolle i beskadigelsen af maveepitelet ved kronisk autoimmun gastritis. Der er fastslået særlige træk ved cellulær infiltration af slimhinden ved autoimmun gastritis. Der er fundet en seksdobling af indholdet af B-lymfocytter og T-hjælperlymfocytter i mavesækkens fundus. Samtidig falder antallet af IgA-plasmaceller kraftigt, og antallet af IgG-plasmaceller stiger. Lokal overvægt af IgG betragtes i øjeblikket som en krænkelse af den lokale humorale immunitet, hvilket har en skadelig effekt på maveslimhinden.

Årsagerne til autoantistoffer og udviklingen af kronisk autoimmun gastritis er ukendte. De fleste forskere mener, at en arvelig prædisposition er nødvendig for udviklingen af autoimmune processer i maveslimhinden. Under sådanne forhold fører enhver, selv mindre, skadelig effekt på maveslimhinden til, at de berørte parietalceller bliver til autoantigener, som der dannes antistoffer mod. Ved et tilstrækkeligt højt niveau af disse antistoffer (individuelt for hver patient) interagerer de med parietalcellerne, efterfulgt af skade og atrofi af maveslimhinden.

Autoimmun gastritis er primært og overvejende lokaliseret i området omkring fundus og mavens krop; i disse områder udvikles atrofi af slimhinden med progressivt tab af specialiserede kirtler og deres erstatning af pseudopyloriske kirtler og tarmepitel (intestinal metaplasi af slimhinden).

Antralsektionen bevarer sin struktur, og kun overfladisk gastritis findes i den, som kan udvikle sig i modsat retning. Hos 36% af patienter med B12-mangelanæmi kan der dog, sammen med atrofisk fundal gastritis, observeres ikke kun overfladisk, men også atrofisk pylorisk gastritis.

Måske er dette et træk ved forløbet af kronisk autoimmun gastritis. Det er muligt, at autoimmune mekanismer kan deltage i beskadigelsen af den antrale del af maven ved kronisk autoimmun gastritis, men antistoffer mod pyloruskirtlerne er endnu ikke blevet identificeret.

Ved kronisk autoimmun gastritis er Helicobacter pylori-infektion meget sjælden, endda sjældnere end hos raske mennesker. Dette skyldes følgende omstændigheder:

• med autoimmun gastritis forekommer intestinal metaplasi af maveepitelet; Helicobacter udvikler sig ikke i områder med sådan metaplasi;
• Ved autoimmun gastritis udvikles resistens i antralslimhinden over for Helicobacter.

Et karakteristisk træk ved pyloruskirtlerne hos patienter med autoimmun gastritis er hyperplasi af gastrinproducerende celler (sekundær) og naturligvis hypergastrinæmi.

Autoimmun gastritis i mavens krop og fundus er karakteriseret ved accelereret progression, især hos personer over 50 år, såvel som i stadiet med alvorlig slimhindeskade. I antralsektionen observeres stabilisering eller endda omvendt udvikling af den kroniske inflammatoriske proces.

Patogenese af kronisk gastritis forårsaget af NSAID'er

Kronisk gastritis forårsaget af indtagelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler udvikler sig ofte hos personer med visse risikofaktorer. Disse omfatter alderdom og en historie med fordøjelsessygdomme som kronisk hepatitis, kronisk ikke-kalkuløs og kalkløs kolecystitis og pancreatitis.

Mekanismen for udvikling af kronisk gastritis under påvirkning af NSAID'er er, at de blokerer enzymet cyclooxygenase-1, som er involveret i produktionen af beskyttende prostaglandiner fra arachidonsyre, stabiliserer cellemembranen og har en cytoprotektiv effekt i mave og nyrer. Ved behandling med NSAID'er forstyrres aktiviteten af enzymet cyclooxygenase-1, hvilket forstyrrer syntesen af beskyttende prostaglandiner og skaber alle de nødvendige betingelser for udvikling af kronisk gastritis.

Patogenese af kronisk refluks gastritis

Kronisk refluks gastritis opstår som følge af duodenogastrisk refluks og observeres hos patienter, der har gennemgået gastrisk resektion (gastritis af den resekerede mavestump), såvel som hos patienter, der lider af kronisk duodenal obstruktion med udvikling af hypertension og stase i tolvfingertarmen.

Under disse forhold kommer en betydelig mængde galde ind i mavesækken. Galdesyrer har en skadelig virkning på maveslimhinden. Dette fremmes også af den alkaliske reaktion i maveindholdet, som normalt observeres i mavesækken efter resektion.

Infektion med Helicobacter pylori er ikke typisk for kronisk refluks gastritis. Dette skyldes tilstedeværelsen af galde i maveindholdet, samt et fald i mængden af slim produceret af slimhinden, hvilket er nødvendigt for Helicobacter pyloris funktion.

Almindelige patogenetiske faktorer ved kronisk gastritis

Fælles for forskellige ætiologiske varianter af kronisk gastritis er forstyrrelser i syntesen af prostaglandiner i maveslimhinden og funktionen af det gastrointestinale endokrine system.

Forstyrrelser i syntesen af beskyttende mediatorer

Maveslimhinden syntetiserer såkaldte beskyttende mediatorer - prostaglandiner og vækstfaktorer (epidermal vækstfaktor og transformerende vækstfaktor-α).

Det er blevet fastslået, at slimhinden i maven og tolvfingertarmen er i stand til at restituere sig meget hurtigt efter skade (inden for 15-30 minutter) på grund af det faktum, at cellerne bevæger sig fra krypterne i mavekirtlerne langs basalmembranen, og dermed lukkes defekten i det beskadigede område af epitelet. Hoved-, ekstra- og parietale (parietale) celler producerer prostaglandiner E2, som beskytter maveslimhinden ved at reducere aktiviteten af parietalceller og dermed reducere produktionen af saltsyre, stimulere udskillelsen af slim og bikarbonater, øge blodgennemstrømningen i slimhinden, reducere den omvendte diffusion af H+-ioner og accelerere cellefornyelsen.

Ved kronisk gastritis falder funktionen af disse beskyttelsesmekanismer, hvilket naturligt bidrager til sygdommens progression.

Dysfunktion i det gastrointestinale endokrine system

Slimhinden i mave og tarm indeholder endokrine celler, der producerer hormoner og hormonlignende stoffer, som har en udtalt effekt på mave- og tarmfunktionen.

Gastrointestinale hormoner påvirker nogle led i immunsystemet. Neurotensin stimulerer således frigivelsen af histamin fra mastceller, kemotaksi og fagocytose. VIP stimulerer aktiviteten af adenylatcyklase i T-lymfocytter og undertrykker den mitogene respons, lymfocytmigration, T-celle-immunitetsforbindelse og lymfoblasttransformation. Bombesin aktiverer lymfocytmigration. α-endorfin stimulerer lymfocytternes naturlige dræberaktivitet.

Tilstanden i mave-tarmsystemet er primært blevet undersøgt ved autoimmun gastritis. Hyperplasi af pyloriske G-celler er blevet fastslået, hvilket korrelerer med høje niveauer af gastrin i blodet, men ikke i maveslimhinden.

G-cellehyperplasi er forbundet med fraværet af den reverse hæmmende effekt af saltsyre (achyli observeres ved atrofisk autoimmun gastritis). Antallet af pyloriske D-celler falder, hvilket ledsages af et fald i produktionen af somatostatin og saltsyre.

På grund af den mangesidede indflydelse af det gastrointestinale endokrine system på mavens og immunsystemets funktionelle tilstand, bør det overvejes, at det spiller en vigtig rolle i patogenesen af kronisk gastritis.

Patomorfologi af kronisk gastritis

Den mest karakteristiske manifestation af kronisk gastritis er infiltration af det egentlige lag af maveslimhinden af mononukleære celler - lymfocytter og plasmaceller, såvel som neutrofile leukocytter og eosinofiler.

Jo højere aktiviteten af inflammation i maveslimhinden er, desto mere udtalt er den cellulære infiltration.

Det næste karakteristiske træk ved kronisk gastritis er atrofi, en progressiv reduktion og forsvinden af de primære (pepsindannende) og parietale (syredannende) celler. Disse højt specialiserede celler erstattes af celler, der producerer store mængder slim (intestinal metaplasi). Samtidig forstyrres regenereringsprocessen af maveslimhinden, især differentieringen og modningen af specialiserede maveceller (primær og parietal). Helicobacter-kolonisering forekommer ikke i områder med intestinal metaplasi.

Symptomer kronisk gastritis

Kronisk gastritis forårsaget af H. pylori-infektion er asymptomatisk. Dyspepsisyndrom forbundet med kronisk Helicobacter-gastritis bør betragtes som en manifestation af funktionel dyspepsi.

Kronisk autoimmun gastritis ses hovedsageligt i middelalderen og ældre alderen. Den er ofte kombineret med perniciøs anæmi, thyroiditis, thyreotoksikose og primær hypoparathyroidisme. Anamnesen og symptomerne, der ses under undersøgelsen, skyldes hovedsageligt disse sygdomme.

Normalt er autoimmun gastritis karakteriseret ved en følelse af tyngde i den epigastriske region efter at have spist, en følelse af overspisning og en mæt mave. Patienterne generes af opstød af mad og luft samt en ubehagelig smag i munden. Appetitten er nedsat. Luft i maven og ustabil afføring er mulig.

Symptomer på kronisk Helicobacter gastritis

Symptomer på kronisk Helicobacter gastritis afhænger af sygdomsstadiet. For det tidlige stadie af sygdommen (oftere observeret hos mennesker, primært unge mennesker) er lokalisering i den antrale del af maven karakteristisk, og der udvikles ikke-atrofisk antral gastritis uden sekretorisk insufficiens.

Det er karakteriseret ved sårlignende symptomer:

• periodisk smerte i epigastrium 1,5-2 timer efter at have spist;
• ofte sultsmerter (tidligt om morgenen, på tom mave);
• halsbrand; sur opstød;
• normal appetit;
• tendens til forstoppelse.

Efterhånden som sygdommen skrider frem, spreder den inflammatoriske proces sig til de resterende dele af maven og bliver diffus af natur med atrofi af maveslimhinden og sekretorisk insufficiens. I dette tilfælde opdages Helicobacter pylori ikke så ofte og ikke i så store mængder som i den tidlige antralform af kronisk gastritis.

I det sene stadie svarer de subjektive symptomer på kronisk Helicobacter gastritis til det velkendte kliniske billede af kronisk gastritis med sekretorisk insufficiens:

• dårlig appetit; nogle gange kvalme;
• en følelse af metallisk smag og mundtørhed;
• opstød af luft, mad, nogle gange rådden;
• en følelse af tyngde i epigastriet og fylde efter at have spist;
• kedelig, ikke-intensiv smerte i epigastrium efter at have spist;
• rumlen og oppustethed;
• tendens til hyppig og løs afføring.

[ 46 ]

Kronisk autoimmun gastritis

Kronisk autoimmun gastritis er karakteriseret ved atrofi af maveslimhinden og sekretorisk insufficiens.

Det er meget sjældent og forekommer hos mindre end 1% af befolkningen. Dets karakteristiske træk er lokalisering i mavesækkens fundus, mens pylorussektionen forbliver stort set upåvirket eller ændrer sig ubetydeligt. Dette fører til et kraftigt fald i udskillelsen af saltsyre, pepsinogen og intrinsic factor (gastromucoprotein). Mangel på gastromucoprotein fører til nedsat absorption af vitamin B12 og udvikling af B12-mangelanæmi.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Granulomatøs gastritis

Granulomatøs gastritis udvikler sig med Crohns sygdom, sarkoidose, tuberkulose og mykose i maven. Dens morfologiske billede er beskrevet ovenfor. Det kliniske billede er domineret af symptomerne på den underliggende sygdom. Manifestationer af gastritis i sig selv udtrykkes i dyspepsi, undertiden opkastning, hos nogle patienter - blodig.

Eosinofil gastritis

Eosinofil gastritis er en sjælden sygdom. Den ses oftest ved systemisk vaskulitis, undertiden ved fødevareallergier, bronkial astma og eksem.

Et karakteristisk patologisk træk ved sygdommen er infiltration af maveslimhinden, og undertiden andre lag af mavesækken, af et stort antal eosinofiler. Eosinofili kan udvikle sig. Der er ingen specifikke gastroenterologiske manifestationer.

Det kliniske billede af eosinofil gastritis svarer til det kliniske billede af kronisk gastritis med normal sekretorisk funktion i maven.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Lymfocytisk gastritis

Lymfocytisk gastritis er karakteriseret ved udtalt lymfocytisk infiltration af maveepitelet, fortykkede folder, knuder og erosioner.

Lymfocytisk gastritis har en karakteristisk lokalisering. I 76% af tilfældene er det pangastritis, i 18% af tilfældene er det fundus gastritis og i 6% er det antral gastritis.

Ifølge Whitehead (1990) findes der to former for kronisk lymfatisk gastritis - med akutte og kroniske erosioner.

Mange gastroenterologer mener, at Helicobacter pylori-infektion spiller en rolle i oprindelsen af lymfocytisk gastritis. Dette er dog ikke et generelt accepteret synspunkt.

Det kliniske forløb af lymfocytisk gastritis ligner det tidlige stadie af kronisk Helicobacter gastritis (med normal eller øget sekretorisk funktion).

Hypertrofisk gastritis (Menetriers sygdom)

Det vigtigste karakteristiske morfologiske tegn på hypertrofisk gastritis er udtalt hypertrofi af maveslimhinden i form af kæmpe folder dækket af en stor mængde viskøs slim.

Histologisk undersøgelse af biopsier fra maveslimhinden afslører en kraftig fortykkelse, forlængelse og udvidelse af maveslimhinden. I epitellaget findes tegn på transformation til tarmepitel, såvel som cyster. Erosioner og blødninger kan detekteres.

De vigtigste kliniske manifestationer af hypertrofisk gastritis er:

• smerter i epigastriet, ofte meget intense, opstår kort efter at have spist;
• halsbrand;
• opstød af luft, mad;
• hyppig opkastning med blod;
• anoreksi;
• vægttab;
• hævelse af fødder og hænder;
• diarre;
• hypoproteinæmi;
• stigning eller fald i udskillelsen af saltsyre;
• mulig kombination med duodenalsår.

Hypertrofiske folder i slimhinden bør differentieres fra gastrisk lymfom.

Kronisk polypøs gastritis

Polypper er en konsekvens af dysregenerativ hyperplasi i maveslimhinden.

Kronisk polypøs gastritis er karakteriseret ved de samme kliniske manifestationer som kronisk gastritis med sekretorisk insufficiens. Nogle gange observeres maveblødning. Røntgenundersøgelse af maven afslører små homogene fyldningsdefekter, slimhindens aflastning er uændret; gastroskopisk undersøgelse afslører flere små polypper, som hovedsageligt er placeret i den antrale del af maven.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Forms

Der er to hovedformer for kronisk gastritis:

1. Kronisk autoimmun gastritis (5% af alle tilfælde af kronisk gastritis) er forbundet med dannelsen af antistoffer mod mavesækkens parietalceller og Castles intrinsic factor. Dens karakteristiske træk er den primære udvikling af atrofiske forandringer (inflammation kombineret med udtynding af slimhinden, tab af kirtler, epitelmetaplasi) i mavesækkens fundus slimhinde.
2. Kronisk gastritis forårsaget af Helicobacter pylori -infektion (95% af alle tilfælde af kronisk gastritis). Strukturelle ændringer i maveslimhinden udvikles hos alle inficerede personer.

Kronisk gastritis kan være aktiv (det inflammatoriske infiltrat indeholder mononukleære celler og neutrofiler) og inaktiv (der er kun mononukleære celler - lymfocytter, plasmaceller og makrofager), og også ledsaget af intestinal metaplasi (udvikler sig i alle dele af maven) eller pseudopylorisk metaplasi, som er udskiftning af funduskirtlerne med slimdannende kirtler i pylorussektionen.

I 1990 blev Sydney-klassifikationen af kronisk gastritis foreslået. Den tager højde for morfologiske ændringer i maveslimhinden (grad af inflammationsaktivitet, sværhedsgrad af atrofi og metaplasi af epitelceller, tilstedeværelse af Helicobacter pylori-podning i maveslimhinden), topografi (forekomst) af læsionen (antral gastritis, gastritis i maveslimhinden, pangastritis), sygdommens ætiologi (gastritis forbundet med Helicobacter pylori, autoimmun gastritis, idiopatisk gastritis) og foreslår desuden tildeling af særlige former for kronisk gastritis (granulomatøs, eosinofil, lymfocytisk og reaktiv). Sydney-klassifikationen af kronisk gastritis indeholder også et endoskopisk afsnit, der sammen med andre karakteristika afspejler tilstedeværelsen af erosioner i maveslimhinden og subepiteliale blødninger.

Den seneste klassifikation af kronisk gastritis blev foreslået i 1994 og blev kaldt Houston-klassifikationen. Denne klassifikation identificerer følgende varianter af sygdommen:

• Ikke-atrofisk gastritis (synonymer: overfladisk, diffus antral, interstitiel, hypersekretorisk, type B);
• Atrofisk gastritis:
  • autoimmun (synonymer: type A, diffus maveregion,
  • forbundet med perniciøs anæmi),
  • multifokal (forekommer i lande med en høj forekomst af mavekræft);
• Særlige former for kronisk gastritis:
  • kemisk (synonymer: reaktiv refluks gastritis, type C),
  • stråling,
  • lymfocytisk (synonymer: varioliform, forbundet med cøliaki),
  • ikke-infektiøs granulomatøs (synonym - isoleret granulomatose),
  • eosinofil (synonym - allergisk),
  • andre infektiøse former forårsaget af forskellige mikroorganismer, undtagen Helicobacter pylori.

Arbejdsgruppens medlemmer påpeger, at diagnosen kronisk gastritis primært bør være beskrivende, og derefter, hvis det er muligt, tilføjes ætiologiske faktorer.

Klassificeringen identificerer følgende morfologiske varianter af ændringer i slimhinden:

1. Normal slimhinde.
2. Akut gastritis.
3. Kronisk gastritis - med tildeling af 4 grader afhængigt af sværhedsgraden af infiltration af lymfocytter og plasmaceller (minimal, let, moderat og svær).
4. Intestinal metaplasi typer 3.
   1. Type 1 - komplet eller tyndtarm.
   2. Type 2 - ufuldstændig: bægerceller blandt det overfladiske epitel i maven.
   3. Type 3 - ufuldstændig metaplasi af tyndtarmstypen med sekretion af sulfomuciner.

Der skelnes også mellem fokal og udbredt metaplasi.

Morfologiske manifestationer af særlige former for kronisk gastritis er som følger.

• Granulomatøs gastritis er karakteriseret ved tilstedeværelsen af epitelcelle-granulomer, undertiden med en blanding af kæmpe multinukleære celler i den egentlige plade af slimhinden. Granulomatøs gastritis findes ved sarkoidose, Crohns sygdom, mykoser, tuberkulose og fremmedlegemer. Granulomatøs gastritis kan være isoleret, idiopatisk (af ukendt ætiologi).
• Eosinofil gastritis er karakteriseret ved udtalt eosinofil infiltration ikke kun i maveslimhinden, men også i andre lag af dens væg. Eosinofil infiltration er kombineret med ødem og overvægt. Ætiologien for denne type gastritis er ukendt. Ifølge forskning har 25% af patienterne en historie med allergier, bronkial astma, eksem og overfølsomhed over for fødevareproteiner. Nogle gange er sygdommen en manifestation af eosinofil gastroenteritis, som kan udvikle sig i alle aldre, med skade på tyndtarmens slimhinde ledsaget af udvikling af malabsorptionssyndrom, skade på muskellagene - fibrose og tarmobstruktion og den serøse membran - ascites.

Ved eosinofil gastritis er antralregionen overvejende påvirket; sammen med eosinofiler findes polymorfonukleære leukocytter, lymfocytter, makrofager, IgE og plasmaceller.

• Lymfocytisk gastritis er karakteriseret ved selektiv, udtalt lymfocytisk infiltration af maveepitelet; der er relativt få lymfocytter og plasmaceller i lamina propria. Lymfocytisk gastritis kan overvejes, når antallet af lymfocytter overstiger 30:100 epitelceller.

Endoskopisk undersøgelse afslører knuder, fortykkede folder og erosioner.

Ætiologien og patogenesen af denne form for gastritis er ukendt.

Det antages, at immunresponset på den lokale effekt af et antigen på maveslimhinden spiller en hovedrolle i udviklingen af kronisk lymfatisk gastritis (påvirkning af Helicobacter-infektion er ikke udelukket, glutenintolerance antages også). Et karakteristisk træk ved kronisk lymfatisk gastritis er erosion af maveslimhinden.

Ved beskrivelse af morfologiske ændringer i maveslimhinden ved kronisk gastritis vurderes intensiteten af inflammation, processens aktivitet, atrofi, intestinal metaplasi og sværhedsgraden af Helicobacter-kolonisering. Disse primære morfologiske ændringer vurderes semi-kvantitativt som svage, moderate og alvorlige. Der skelnes også mellem ikke-specifikke og specifikke ikke-variable ændringer (de beskrives blot, men graden af ekspression tages ikke i betragtning).

Ikke-specifikke ændringer omfatter f.eks. slimindhold, epiteldystrofi, ødem, erosion, fibrose, vaskularisering. Specifikke ikke-variable ændringer refererer til en af de specifikke (særlige) typer gastritis (granulomatøs, lymfocytisk, eosinofil, reaktiv).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Endoskopisk klassificeringssektion

Den endoskopiske del af klassifikationen afspejler også lokaliseringen af ændringer i maveslimhinden (antrum gastritis, body gastritis, pangastritis) og tilbyder følgende termer til at beskrive ændringerne: ødem; hyperæmi (erytem); løsning; ekssudation; erosion (flad, hævet); nodularitet; hyperplasi af folder; synlighed af vaskulær reaktion; intramurale blødninger; duodenogastrisk refluks. Alle disse beskrivende tegn på kronisk gastritis afsløret ved endoskopi kan have en semi-kvantitativ vurdering (sværhedsgrad - mild, moderat, svær).

Baseret på disse beskrivende træk defineres følgende endoskopiske kategorier af gastritis:

• erytematøs-ekssudativ (almindeligvis kendt som "overfladisk" gastritis);
• atrofisk gastritis;
• hæmoragisk gastritis;
• hyperplastisk gastritis.

Forfatterne af klassifikationen giver omtrentlige formuleringer af histologiske konklusioner: "autoimmun kronisk pangastritis med forekomst af svær atrofi i fundus"; "associeret med Helicobacter-infektion antral kronisk gastritis med moderat aktivitet", "reaktiv antral gastritis forbundet med galde", "reaktiv antral gastritis med erosioner forbundet med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler".

Sydney- og Houston-klassifikationerne af kronisk gastritis inkluderer ikke afsnittet "Mavens sekretoriske funktions tilstand", hvilket er meget vigtigt fra et praktisk synspunkt.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Diagnosticering kronisk gastritis

Ved antral Helicobacter gastritis (tidlig stadium) afsløres følgende karakteristiske symptomer:

• tungen er ren eller let belagt ved roden;
• lokal smerte i pyloroduodenalzonen (i epigastrium, primært til højre);
• den nedre kant af maven, bestemt af plasklyden, er placeret normalt (3-4 cm over navlen);
• I tilfælde af alvorlig forværring af antral gastritis er et let vægttab muligt.

I den diffuse form af kronisk Helicobacter gastritis (sent stadium) afslører en objektiv undersøgelse følgende symptomer (billede af kronisk gastritis med sekretorisk insufficiens):

• vægttab (normalt ved langvarig sygdom, udvikling af sekundært enterisk syndrom og nedsat eksokrin funktion i bugspytkirtlen);
• tungen er tykt belagt;
• revner i mundens hjørner;
• moderat diffus smerte i den epigastriske region;
• den nedre kant af maven, bestemt af plasklyden, er placeret under det normale niveau (på navlens niveau eller derunder);
• Ofte registreres rumlen under palpation af tyktarmen, og der kan registreres betydelig luft i maven.

Laboratoriediagnostik

Som en del af en generel klinisk undersøgelse: klinisk blodprøve, klinisk urinprøve, klinisk afføringstest, afføringstest for okkult blod, bestemmelse af blodtype og Rh-faktor. Ændringer i laboratorieparametre er ikke typiske for kronisk gastritis. I tilfælde af atrofisk gastritis kombineret med B12-mangelanæmi er et fald i hæmoglobinindholdet, en stigning i erytrocytternes farveindeks og forekomsten af megakaryotyper mulig.

Biokemiske blodprøver: total protein, albumin, kolesterol, glukose, bilirubin, transaminaser, amylase, serumjern.

Påvisning af H. pylori- infektion udføres ved hjælp af invasive (hurtig ureasetest, morfologiske metoder) eller ikke-invasive [åndedrætsprøve, bestemmelse af antistoffer (AT) mod H. pylori] metoder.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Yderligere laboratorietests

• Undersøgelse af antistoffer mod gastriske parietalceller - påvisning af antistoffer er typisk for kronisk autoimmun gastritis, men hos nogle patienter inficeret med H. pylori påvises antistoffer mod gastriske parietalceller også i blodserum.
• Undersøgelse af niveauet af pepsinogen I - et fald under tærskelværdien indikerer atrofi i mavens krop.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Instrumentel forskning

• Obligatoriske instrumentale studier

FEGDS er den primære metode til at bekræfte diagnosen, da den muliggør en histologisk undersøgelse af biopsien. Histologisk undersøgelse af biopsiprøver af slimhinden i fundus og antrum i maven udføres for at bestemme typen af patomorfologiske ændringer og for at afklare typen af gastritis, og hvis det er umuligt at udføre ikke-invasive tests for at påvise H. pylori, undersøges biopsiprøverne for dens tilstedeværelse.

Ultralydsundersøgelse (US) af lever, bugspytkirtel, galdeblære - til diagnosticering af samtidig patologi i organerne i hepatobiliærsystemet og bugspytkirtlen.

Røntgen-, gastroskopiske og histologiske undersøgelser

Diagnose af Helicobacter pylori-infektion

• Cytologisk undersøgelse

Til cytologisk undersøgelse anvendes udstrygningsprøver af biopsiprøver fra maveslimhinden (antralsektion) under gastroskopi. Biopsiprøven skal tages fra områder med størst hyperæmi og ødem, men ikke fra bunden af erosioner eller sår. Derefter tørres udstrygningsprøverne og farves ved hjælp af Romanovsky-Giemsa-metoden. Helikobakterier er placeret i slimhinden, har en spiralformet, buet form og kan være S-formede.

Der er tre grader af kontaminering med Helicobacter:

• svag (+) - op til 20 mikrobielle legemer i synsfeltet;
• gennemsnit (++) - op til 50 mikrobielle legemer i synsfeltet;
• høj (+++) - mere end 50 mikrobielle legemer i synsfeltet.

Den anvendte mikroskopforstørrelse er x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Urease-test

Ureasetesten til påvisning af Helicobacter pylori er baseret på følgende princip.

Helicobakterier udskiller enzymet urease, under hvis påvirkning urinstof indeholdt i maven nedbrydes med frigivelse af ammonium:

Den ammoniumion, der dannes som følge af reaktionen, øger mediets pH-værdi betydeligt, hvilket kan bestemmes ved hjælp af en indikator, og derfor kan ses visuelt ved en ændring i dets farve.

Til at detektere Helicobacter-infektion anvendes ekspres-ureasemetoden. Ekspressættet indeholder urinstof, et bakteriostatisk middel og phenolrot som pH-indikator (indikatoren skifter farve fra gul til karminrød, når reaktionen skifter til den alkaliske side).

En biopsi af maveslimhinden taget under gastroskopi placeres i ekspreskitmediet.

Hvis der er Helicobacter pylori i biopsien, får mediet en karminrød farve. Tidspunktet for den karminrøde farves fremkomst indikerer indirekte antallet af Helicobacter pylori.

• (+) - mindre infektion (karmosinrød farvning ved dagens udgang);
• (++) - moderat infektion (karmosinrød farve inden for 2 timer);
• (+++) - betydelig infektion (karmosinrød farve fremkommer inden for den første time);
• (-) - resultatet er negativt (karmosinrød farvning forekommer senere end efter 24 timer).

Udenlandske virksomheder producerer testsystemer til påvisning af Helicobacter ved hjælp af ureasemetoden (de-nol-test fra Yamanouchi, CLO-test - Australien osv.).

C-urea-åndedrætstest

Metoden er baseret på det faktum, at 13C-mærket urinstof, der indtages oralt, nedbrydes under påvirkning af Helicobacter urease til dannelse af ammoniak og CO2. Indholdet af 13C bestemmes i udåndet CO2, og dets niveau bruges til at drage en konklusion om Helicobacter-infektion.

Undersøgelsen udføres på tom mave. Først tages to baggrundsprøver af udåndet luft i plastrør med 1 minuts intervaller. Derefter tager patienten en let testmorgenmad (mælk, juice) og et testsubstrat (en vandig opløsning af urinstof mærket med 13C). Derefter tages der i løbet af 1 time 4 prøver af udåndet luft med 15 minutters intervaller.

Indholdet af 13C i udåndet luft bestemmes ved hjælp af et massespektrometer. Afhængigt af procentdelen af isotopen 13C i udåndet luft, er der 4 grader af Helicobacter-infektion:

• mindre end 3,5% - lys;
• 3,5-6,4% - gennemsnit;
• 6,5-9,4% - tung;
• mere end 9,5% - ekstremt alvorlig.

Normalt overstiger indholdet af 13C i udåndet luft ikke 1% af den samlede mængde CO2.

Metoden er ekstremt dyr og er endnu ikke bredt tilgængelig.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Mikrobiologisk metode

Helicobacter-kulturer fremstilles ud fra biopsier af maveslimhinden. Kulturerne inkuberes under mikroaerofile forhold med et iltindhold på højst 5 %. Specielle gasgenererende kemiske pakker anvendes til at skabe et sådant miljø. Specielle blodnæringsmedier anvendes til vækst af Helicobacter. Efter 3-5 dage fremkommer små, runde, gennemsigtige, dugformede kolonier af Helicobacter på næringsmediet. Den isolerede kultur identificeres derefter.

Histologisk metode

Det anvendte materiale er biopsiprøver af maveslimhinden i områder med den mest alvorlige inflammation.

Tynde snit fremstilles, og præparaterne farves med hæmatoxylin og eosin eller ved Romanovsky-Giemsa-metoden. Helicobakterier detekteres som spiralformede, S-formede bakterier.

I de senere år er der kommet mere præcise metoder til identifikation af Helicobacter. Disse omfatter den immunkemiske metode med monoklonale antistoffer. I øjeblikket findes der kommercielle kits, der tillader brugen af konventionelt biopsimateriale fikseret i formalin og indlejret i paraffin. De monoklonale antistoffer, der er inkluderet i disse kits, virker ved en fortynding på 1:200.000 og farver selektivt kun Helicobacter.

For nylig er metoder til at detektere Helicobacter pylori ved hjælp af DNA-hybridisering i konventionelle paraffinsnit begyndt at blive anvendt.

Immunologiske metoder

Tre til fire uger efter infektion af maveslimhinden og tolvfingertarmen med Helicobacter, optræder antistoffer mod Helicobacter i patienternes blod. Disse antistoffer bestemmes ved hjælp af enzymimmunoassay-metoden.

Denne metode detekterer IgG-, IgA- og IgM-antistoffer i blodet og sekretorisk IgA og IgM i spyt og mavesaft.

Testen forbliver positiv i en måned efter vellykket udryddelse af Helicobacter.

Undersøgelse af gastrisk sekretorisk funktion

Ved kronisk Helicobacter gastritis kan mavesækkens sekretoriske funktion være ændret, men sværhedsgraden af ændringerne afhænger af gastritisstadiet. Ved antral gastritis (tidlig stadium af Helicobacter gastritis) er de syredannende og pepsindannende funktioner normale eller ofte forhøjede, ved pangastritis (sent stadium) - nedsatte, men achlorhydri forekommer som regel ikke.

I øjeblikket er der tre hovedmetoder til at bestemme mavens syredannende funktion:

• intragastrisk pH-måling;
• fraktioneret undersøgelse af mavesaft ved hjælp af en tynd sonde med brug af mavesekretionsstimulerende midler;
• Probeløse metoder - bestemmelse af surhedsgrad ved hjælp af ionbytterharpikser ("Acidotest"). Probeløse metoder er uinformative og anvendes sjældent i øjeblikket.

Fraktioneret undersøgelse af mavesaft

Metoden gør det muligt at studere mavesekretion over en længere periode og også at få en idé om dens natur i den komplekse refleksfase (respons på en mekanisk stimulus i maven - gastrisk sonde) og den neurohumorale fase (reaktion på en enteral eller parenteral stimulus). I denne henseende skelnes der mellem to stadier af fraktioneret gastrisk sondering:

• bestemmelse af basal sekretion;
• bestemmelse af sekventiel (stimuleret) sekretion.

Den første fase - bestemmelse af basal sekretion - udføres som følger. Om morgenen på tom mave indsættes en tynd sonde i patientens mave, alt maveindholdet fjernes, og derefter aspireres mavesaft hvert 15. minut i en time.

Det samlede volumen af disse portioner i ml repræsenterer volumenet af basal sekretion af mavesaft. Indholdet af total og fri saltsyre og pepsin bestemmes også i hver portion.

Den anden fase - sekventiel stimuleret sekretion - er bestemmelsen af mavens sekretoriske funktion hvert 15. minut efter subkutan administration af histamin (det stimulerer mavesekretionen). For at undgå bivirkningerne af histamin administreres patienten foreløbigt 2 ml af en 2% opløsning af suprastin (efter at have modtaget den 3. portion basal sekretion, dvs. 30 minutter før begyndelsen af den anden fase af undersøgelsen af mavesekretion). Efter administration af histamin opsamles mavesaft hvert 15. minut i 1 time.

Der skelnes mellem submaksimale og maksimale histamintest. Til submaksimal stimulering administreres histamin i en dosis på 0,008 mg/kg kropsvægt, til maksimal stimulering - 0,025 mg/kg kropsvægt. Maksimal histamintest anvendes sjældent på grund af dens udtalte bivirkninger.

Pentagastrin eller tetragastrin i en dosis på 6 mg/kg kropsvægt anvendes også i vid udstrækning som et stimulerende middel mod mavesekretion. Gastrinpræparater tolereres godt og foretrækkes frem for histamin. Andre stimulerende midler mod mavesekretion - de såkaldte præ-orale morgenmader - anvendes sjældent (morgenmad ifølge Leporsky - 200 ml kålsaft; ifølge Petrova - 300 ml 7% kålbouillon; ifølge Zimnitsky - 300 ml kødbouillon; ifølge Erman - 300 ml 5% alkoholopløsning; ifølge Kach og Kalk - 0,5 g koffein pr. 300 ml vand).

Følgende indikatorer for mavesekretion bestemmes:

• mængde juice på tom mave;
• væskemængde i timen før stimulering (basalsekretion);
• væskemængde inden for en time efter stimulering med histamin eller pentagastrin;
• total syreindhold, indhold af fri saltsyre og pepsin;
• pH af mavesaft.

Produktionen af saltsyre beregnes pr. time (flowhastighed) og udtrykkes i meq/t eller mg/t.

Efter brug af histamin begynder den sekretoriske effekt efter 7-10 minutter, når sit maksimum efter 20-30 minutter og varer i cirka 1-1,5 timer. Pentagastrin virker omtrent på samme måde.

Intragastrisk pH-måling

Metoden til intragastrisk pH-måling er baseret på bestemmelse af koncentrationen af frie hydrogenioner i maveindholdet, hvilket giver os mulighed for at drage en konklusion om mavens syredannende funktion. Intragastrisk pH-måling har en række fordele i forhold til den ovennævnte fraktionerede aspirations-titreringsmetode:

• Når man undersøger surhedsgraden af mavesaft, anvendes indikatorreagenser med lav følsomhed til testning, derfor svarer en tilstand, der vurderes som anacid, nogle gange ikke til den. pH-metrimetoden er fri for denne ulempe;
• I modsætning til aspiration-titreringsmetoden giver pH-metri mulighed for at bedømme den syredannende funktion hos patienter med en resektion af mavesækken, og det giver også mulighed for at diagnosticere refluks af surt maveindhold i spiserøret (gastroøsofageal refluks).

Intragastrisk pH-måling udføres ved hjælp af Gastroscan-24-komplekset (RF), som gør det muligt at bestemme pH-værdien i spiserøret, mavesækken og tolvfingertarmen i løbet af dagen og at undersøge effekten af forskellige lægemidler på mavesækkens syredannende funktion.

Ifølge A.S. Loginov (1986) er pH-værdien af maveindholdet i maven 1,3-1,7 (normaciditas); en pH-værdi inden for 1,7-3,0 indikerer en hypoacid tilstand; en pH-værdi over 3,0 indikerer en anacid tilstand; pH-værdier < 1,3 er karakteristiske for en hyperacid tilstand.

I pylorusregionen, med normal syredannende funktion i maven, pH < 2,5.

Når man identificerer en anacid tilstand, er det vigtigt at bestemme dens natur - om det er ægte achlorhydri (forårsaget af atrofi af maveslimhinden) eller falsk (forårsaget af hæmning af syredannelse). For at gøre dette skal pH-værdien af maveindholdet bestemmes efter maksimal stimulering med histamin eller pentagastrin. Bevarelse af den anacide tilstand efter maksimal stimulering indikerer ægte achlorhydri.

Ikke-probe metoder til at studere mavens sekretoriske funktion

Ikke-probemetoder til at studere mavens sekretoriske funktion er uinformative og tillader kun et groft estimat af den. Disse metoder anvendes i situationer, hvor gastrisk probeundersøgelse er kontraindiceret: dekompenserede defekter; koronar hjertesygdom; hypertension; aortaaneurisme; øsofageal stenose; lungesygdomme med respirationssvigt osv.

Desmoidtest. Salte er baseret på mavesaftens evne til at fordøje catgut. Patienten synker en pose methylenblåt dækket med catgut på tom mave. Derefter opsamles urinen efter 3, 5, 20 timer. Intens farvning af alle tre portioner indikerer en hyperaciditetstilstand, den anden og tredje - normal surhedsgrad; farvning af kun én portion urin indikerer achlorhydri.

Ionbytterharpiksmetoden er baseret på indikatorioners (en lavmolekylær forbindelse bundet til en ionbytterharpiks) evne til at omdanne den samme mængde saltsyrehydrogenioner i maven. I dette tilfælde frigives indikatoren fra harpiksen, absorberes i tarmen og udskilles i urinen, hvor den detekteres.

Bestemmelse af uropepsin i urinen gør det indirekte muligt at bedømme mavens enzymdannende funktion (mavesaftens peptiske aktivitet). Normalt udskilles 0,4-1,0 mg uropepsin med urinen pr. dag.

Generelle, biokemiske, immunologiske blodprøver

Der blev ikke observeret signifikante ændringer i generelle, biokemiske eller immunologiske blodprøver hos patienter med kronisk Helicobacter gastritis.

Diagnose af kronisk autoimmun gastritis

Kronisk gastritis, hvis morfologiske substrat er betændelse i maveslimhinden, forekommer uden kliniske manifestationer. Diagnosen af kronisk gastritis bør ikke baseres på det kliniske billede, men på resultaterne af laboratorie- og instrumentelle undersøgelser (primært morfologisk undersøgelse af maveslimhinden).

[ 92 ], [ 93 ]

Objektiv undersøgelse af patienter

Den generelle tilstand er tilfredsstillende, men med udtalt atrofi af maveslimhinden og achlorhydri er fordøjelsen i tyndtarmen betydeligt forringet, og følgende karakteristiske symptomer optræder:

• vægttab;
• tør hud, nogle gange mørkfarvning på grund af udvikling af hypokorticisme (huden er pigmenteret i brystvorterne, ansigtet, håndfladerne, halsen, kønsorganerne);
• bleg hud (på grund af anæmi);
• tegn på polyvitaminose (vitamin A-mangel - tør hud, forringet syn; vitamin C-mangel - blødning og løsning af tandkød; vitamin B2-mangel - revner i mundvigene; vitamin PP-mangel - dermatitis; diarré);
• hårtab, skøre negle;
• et fald i blodtrykket er muligt (på grund af hypokorticisme), dystrofiske ændringer i myokardiet kan forekomme;
• tungebelagt;
• diffus smerte i den epigastriske region;
• med udviklingen af intestinal dyspepsi, smerter og rumlen ved palpation af navlestrengs- og ileocecalregionen;
• prolaps af mavens større krumning kan bestemmes.

Røntgen-, gastroskopiske og histologiske undersøgelser

Røntgenundersøgelse af maven afslører et fald i sværhedsgraden af folderne i maveslimhinden.

Gastroskopi afslører følgende karakteristiske ændringer:

• Slimhindens folder er betydeligt lavere end normalt; i fremskredne tilfælde af atrofi kan de være helt fraværende;
• maveslimhinden er tynd, atrofisk, bleg, og det vaskulære mønster er tydeligt synligt gennem den;
• Ofte kan man se en overskydende mængde slim, som er forbundet med en stigning i antallet af slimdannende celler;
• pylorus gaber, mavesækkens indhold dumpes i tolvfingertarmen, maveperistaltikken er træg, slim tilbageholdes på mavesækkens vægge;
• den antrale del af maven er praktisk talt uændret ved autoimmun gastritis;
• Meget sjældent kan der ved autoimmun gastritis ses erosioner af slimhinden; i dette tilfælde kan man antage en kombination af Helicobacter og autoimmun gastritis, og det er nødvendigt at udføre en biopsiundersøgelse for tilstedeværelsen af Helicobacter.

Histologisk undersøgelse af mavesækkens fundus afslører atrofi af maveslimhinden med progressivt tab af specialiserede kirtler og deres erstatning med pseudopyloriske kirtler og tarmepitel. Den antrale sektion, i modsætning til kronisk Helicobacter gastritis, bevarer sin struktur, men det histologiske billede af overfladisk gastritis er bestemt, som har en tendens til at vende udviklingen. Ifølge forskningsdata er antral gastritis kombineret med atrofisk fundus gastritis hos 36% af patienter med B12-mangelanæmi, og den kan også være atrofisk hos nogle patienter. Måske skyldes dette den autoimmune natur af pyloruslæsionen, da dens slimhinde er meget resistent over for kolonisering af Helicobacter.

Et karakteristisk træk ved kronisk autoimmun gastritis er hyperplasi af gastrinproducerende celler i pyloruskirtlerne.

LI Aruin påpeger de specifikke træk ved mononukleær infiltration ved kronisk autoimmun gastritis:

• seksdobbelt stigning i indholdet af B-lymfocytter og T-hjælpere;
• et kraftigt fald i antallet af IgA-plasmaceller og en betydelig stigning i antallet af IgG-plasmaceller.

Lokal overvægt af IgG indikerer overvejende involvering af lokale humorale immunmekanismer.

Autoimmun gastritis i fundus med alvorlig skade på maveslimhinden og hos patienter over 50 år har en tendens til hurtig progression. I antralområdet observeres der derimod stabilisering, og endda omvendt udvikling af den inflammatoriske proces er mulig med forsvinden af rundcellet inflammatorisk infiltration.

Undersøgelser tyder på, at i mavens krop med autoimmun gastritis, over tid, falder den inflammatoriske infiltration også, og atrofi af maveslimhinden begynder at få en dominerende rolle.

Tilstand af gastrisk sekretorisk funktion

De samme metoder som beskrevet ovenfor (i afsnittet om kronisk Helicobacter gastritis) anvendes til at undersøge mavesækkens sekretoriske funktion hos patienter med kronisk autoimmun gastritis. Kronisk autoimmun gastritis er karakteriseret ved et kraftigt fald i den syre- og pepsin-dannende funktion og achlorhydri i de mest alvorlige tilfælde af sygdommen.

Immunologisk blodprøve

Hos patienter med autoimmun gastritis påvises der regelmæssigt autoantistoffer mod parietalceller og gastromucoprotein i blodet. Autoantistoffer mod den mikrosomale fraktion af parietalceller er specifikke for autoimmun kronisk gastritis. Antistoffer mod gastromucoprotein blokerer bindingen af vitamin B12 til gastromucoprotein, og dannelsen af antistoffer mod vitamin B12 er også mulig.

Antistoffer mod gastrinbindende proteiner detekteres også; de blokerer gastrinreceptorer. Hos 1/3 af patienter med autoimmun gastritis detekteres antistoffer mod H+K-ATPase, som fungerer som protonpumpe under udskillelsen af saltsyre. Disse antistoffer spiller en ledende rolle i udviklingen af hypo- og achlorhydri.

I nogle tilfælde af kronisk autoimmun gastritis er der et fald i indholdet af suppressor-T-lymfocytter i blodet, en stigning i hjælper-T-lymfocytter og immunoglobuliner, og forekomsten af cirkulerende immunkomplekser i blodet.

Generel og biokemisk blodanalyse

Med udviklingen af B12-mangelanæmi observeres et fald i indholdet af hæmoglobin og røde blodlegemer, en stigning i farveindekset, leukopeni og trombocytopeni.

En biokemisk blodprøve er karakteriseret ved hyperbilirubinæmi, moderat udtrykt (med udvikling af hæmolyse hos patienter med B12-mangelanæmi) og en stigning i indholdet af gammaglobuliner i blodet.

Differential diagnose

Ud over kronisk gastritis skelnes der også såkaldte funktionelle lidelser i maven (differentialdiagnose er ekstremt vanskelig, da dette kræver flere biopsier og en hel række andre laboratorie- og instrumentundersøgelser).

Kronisk atrofisk gastritis bør differentieres fra mavesår med reduceret sekretorisk funktion, godartede og ondartede tumorer i maven. Den vigtigste opgave er differentialdiagnose ved mavekræft. Der opstår vanskeligheder med endofytisk tumorvækst. For korrekt diagnose anvendes en omfattende røntgenendoskopisk undersøgelse med flere målrettede biopsier fra de mest ændrede områder af slimhinden. I uklare tilfælde udføres dynamisk observation med gentagne FEGDS med biopsi. I disse tilfælde er endoskopisk ultralyd effektiv.

Indikationer for specialistkonsultation

• Onkolog - hvis der opdages mavekræft.
• Hæmatolog - hvis det er nødvendigt at afklare diagnosen af samtidig anæmi i forbindelse med kronisk autoimmun gastritis.

Behandling kronisk gastritis

Målene med behandling af kronisk gastritis er at forhindre udvikling af præcancerøse forandringer i maveslimhinden - intestinal metaplasi og dysplasi af slimhinden.

Kriterier for vurdering af behandlingens effektivitet: udryddelse af H. pylori, reduktion af tegn på gastritisaktivitet, fravær af progression af atrofiske forandringer.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Kronisk gastritis er ikke indikation for hospitalsindlæggelse. Hospitalsindlæggelse er kun indiceret, hvis en kompleks undersøgelse er nødvendig, og der er vanskeligheder med differentialdiagnosen. Ved autoimmun gastritis er hospitalsindlæggelse nødvendig på grund af B12-mangelanæmi.

Mode

Det tilrådes at stoppe med at ryge, da der er fundet en sammenhæng mellem rygning og sværhedsgraden af intestinal metaplasi i maveslimhinden. Lægemidler, der har en negativ virkning på maveslimhinden (f.eks. NSAID'er), bør seponeres.

Kost

Det har ingen uafhængig værdi som et terapeutisk middel mod kronisk gastritis.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Lægemiddelbehandling til kronisk gastritis

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Kronisk ikke-atrofisk gastritis

Eradikation af H. pylori ved påvisning. Eradikation er indiceret til patienter med arvelig prædisposition for mavekræft eller som har brug for NSAID'er. Brug af antisekretoriske lægemidler, prokinetika og lægemidler med cytobeskyttende effekt (sucralfat, kolloid bismuthsubcitrat) tilrådes i tilfælde af funktionelt dyspepsisyndrom på baggrund af kronisk gastritis.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Kronisk atrofisk gastritis

• Hvis den ætiologiske rolle af H. pylori identificeres, anvendes eradikationsbehandling.
• Behandling af B12-mangelanæmi.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Videre behandling af patienten

Af fundamental betydning er diagnosen af resultatet af eradikationsbehandlingen af H. pylori, i forbindelse med hvilken det 4-8 uger efter dette behandlingsforløb er nødvendigt at udføre en undersøgelse for tilstedeværelsen af H. pylori. Patienter med atrofi af maven eller maven og antrum, især med tilstedeværelsen af præcancerøse forandringer i slimhinden, er underlagt dispensær observation med endoskopisk undersøgelse med histologisk vurdering af biopsiprøver af slimhinden en gang hvert 1-2 år.

Patientuddannelse

Patienten bør rådes til at undgå at tage NSAID'er. Patienten bør overbevises om behovet for nøje at overholde den anbefalede medicinbehandling, på trods af at mængden af medicin i nogle tilfælde kan virke overdreven for patienten.

Patienten bør informeres om mulige komplikationer ved kronisk gastritis og deres kliniske manifestationer (mavesår, mavekræft). Hvis der er mulighed for perniciøs anæmi, bør patienten (eller dennes pårørende, især hvis patienten er ældre og senil) kende dens vigtigste kliniske manifestationer for at kunne konsultere en læge rettidigt.

Forebyggelse

Forebyggelse af kronisk gastritis er ikke blevet udviklet.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Vejrudsigt

Prognosen for kronisk gastritis er normalt gunstig. Prækancerøse forandringer i slimhinden (intestinal metaplasi og dysplasi) på baggrund af atrofisk gastritis er farlige. Rettidig behandling af perniciøs anæmi, der udvikler sig med kronisk atrofisk autoimmun gastritis, gør det i langt de fleste tilfælde muligt at forhindre en ugunstig udvikling af hændelser for patienten.

[ 112 ]