Forgiftning med hjerteglykosider

Kardioaktive steroidforbindelser fra en række planter – hjerteglykosider – er basis for lægemidler, hvis overdosis fører til en toksisk effekt, det vil sige forårsager forgiftning med hjerteglykosider.

Epidemiologi

Ifølge nogle estimater varierer forekomsten af digitalis-toksicitet fra 5-23%. Desuden er kronisk forgiftning meget mere almindelig end akut forgiftning.

Der findes ikke nationale statistikker om hjerteglykosidforgiftning. Men ifølge data fra amerikanske giftinformationscentre var der i 2008 2.632 tilfælde af digoxinforgiftning med 17 dødsfald, hvilket var 0,08 % af alle dødsfald på grund af overdoser af farmakologiske lægemidler.

Ifølge det nationale netværk af giftinformationscentraler i Brasilien blev der registreret 525 tilfælde af forgiftning med kardiotoniske og antihypertensive lægemidler i landet mellem 1985 og 2014, hvilket repræsenterer 5,3 % af alle tilfælde af lægemiddeltoksicitet.

Eksperter fra Australian Institute of Health (AIH) bemærker en reduktion i antallet af tilfælde af toksiske virkninger fra hjerteglykosider – fra 280 i 1993-1994 til 139 i 2011-12.

Årsager Forgiftning med hjerteglykosider

Læger forbinder årsagerne til forgiftning med hjerteglykosider med overskridelse af terapeutiske doser af kardiotoniske lægemidler, der indeholder dem, og som anvendes til behandling af hjerte-kar-sygdomme, især kronisk hjertesvigt og atrieflimren. Lægemidler relateret til hjerteglykosider (ATX-kode - C01A) øger inotropien (kontraktionsstyrken) af myocytter, hvilket fører til forbedret blodgennemstrømning i alle kroppens væv.

Hvad er disse lægemidler? Først og fremmest er det Digoxin (andre handelsnavne er Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), som indeholder hjerteglykosider fra bladene fra den giftige plante fingerbøl (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxin og digitoxin. Derudover indeholder D. lanata chitoxin, digitalin og gitaloxin. Fingerbøl har et lavt terapeutisk indeks eller et smalt terapeutisk område (forholdet mellem mængden af lægemidlet, der forårsager en terapeutisk effekt, og den mængde, der har en toksisk effekt), så sikkerheden ved brug af dets lægemidler kræver lægeligt tilsyn; digoxin anvendes normalt i daglige doser fra 0,125 til 0,25 mg.

Glykosider af denne plante er det vigtigste aktive stof i injektionsopløsningen Dilanizid; dråber Lantoside; tabletter, dråber og opløsning Celanide. Og Cordigit-tabletter indeholder glykosider af lilla fingerbøl (Digitalis purpurea L.). Desuden ophobes glykosider af begge arter af denne plante - ved langvarig brug af lægemidler - i kroppen og udskilles langsomt.

Midlet til parenteral brug i nødstilfælde – Strophanthin K – indeholder næsten et dusin kardioaktive glykosider af den træagtige vinstok strophanthus (Strophanthus), herunder: strophanthin G, cymarin, glucocymarol, K-strophanthosid.

De aktive ingredienser i Adonis-brom tabletter er hjerteglykosider af Adonis vernalis: adonitoxin, cymarin, K-strophanthin-β, acetyladonitoxin, adonitoxol, vernadigin.

Cardiovalen-dråber indeholder ekstrakter af Erysimum diffusum fra korsblomstfamilien og Adonis vernalis, dvs. en blanding af glycosider af erysimin, erysimosid, adonitoxin, cymarin osv.

Sammensætningen af Coresid, et lægemiddel til intravenøs administration, indeholder glycosider af gul celandine (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) virker på myokardiet på grund af indholdet af convallatoksin, convallatoxol, convallosid og glucoconvallosid – hjerteglykosider udvundet af liljekonval (Convallaria majalis).

Virkningsmekanismen for terapeutiske doser af de angivne lægemidler består af: hæmning af membrantransportenzymet – natrium-kaliumadenosintrifosfatase (Na+/K+-ATPase) eller natrium-kalium-ATPase-pumpen; undertrykkelse af aktiv bevægelse af calcium- (Ca2+) og kalium- (K+) ioner gennem membranerne i hjertecellerne; lokal stigning i Na+-koncentrationen. I dette tilfælde øges niveauet af Ca2+ i kardiomyocytter, og sammentrækningen af hjertemusklerne intensiveres.

Overskridelse af dosis forstyrrer farmakodynamikken af hjerteglykosider, og de begynder at virke som kardiotoksiner, hvilket ændrer processerne for regulering af membranpotentialet og forårsager forstyrrelser i hjerterytme og ledningsevne. [ 1 ]

Risikofaktorer

Der er en øget risiko for forgiftning med hjerteglykosidlægemidler:

• i alderdommen;
• med langvarig sengeleje;
• i tilfælde af individuel overfølsomhed over for kardioaktive plantesteroider;
• hvis der ikke er tilstrækkelig muskelmasse i kroppen;
• i nærvær af iskæmisk hjertesygdom og pulmonal hjertesygdom;
• i tilfælde af nyresvigt;
• i tilfælde af syre-base-ubalance i kroppen;
• hvis du tager diuretika, det antiarytmiske lægemiddel Amiodaron, calciumkanalblokkere, makrolidantibiotika, sulfonamider, svampedræbende midler (Clotrimazol, Miconazol);
• i tilfælde af mangel på skjoldbruskkirtelhormoner (hypotyreose);
• med lave serumkaliumniveauer (hypokaliæmi);
• i tilfælde af forhøjede calciumniveauer i blodet (som forekommer ved hyperparatyreoidisme og maligne neoplasmer).

Mens kroniske toksiske virkninger af hjerteglykosider oftere observeres hos ældre patienter på grund af nedsat clearance, nyreinsufficiens eller samtidig administration af andre lægemidler, kan akut forgiftning have en iatrogen ætiologi (på grund af fejl i behandlingen) eller være resultatet af utilsigtet eller forsætlig (suicidal) overdosis.

Patogenese

Toksicitetsmekanismen – patogenesen ved forgiftning med hjerteglykosider – skyldes en række elektrofysiologiske effekter, da kardioaktive steroidforbindelser påvirker natrium-kalium ATPase-pumpen i hjertemuskelceller og ændrer deres funktion.

På grund af blokering af Na+/K+-ATPase ved øgede doser af glycosider stiger niveauet af ekstracellulært kalium (K+) således. Samtidig forekommer intracellulær akkumulering af natrium- (Na+) og calcium- (Ca2+) ioner, hvilket resulterer i øget automatisering af impulserne fra myocytterne i atrier og ventrikler, hvilket forårsager spontan depolarisering af membranerne i hjertemusklen og ventrikulær ekstrasystoli.

Hjerteglykosider virker på vagusnerven og øger dens tonus, hvilket fører til et fald i den atrielle og ventrikulære effektive refraktærperiode og en afmatning af sinusrytmen - sinusbradykardi.

Ventrikulær excitation udvikler sig til ventrikelflimmer , og faldet i impulsledningshastigheden fra atrierne til ventriklerne kan udvikle sig til livstruende atrioventrikulær (AV) knudeblok. [ 2 ]

Symptomer Forgiftning med hjerteglykosider

Da hjerteglykosider kan have toksiske virkninger på det kardiovaskulære, centrale nervesystem og fordøjelsessystemet, er symptomerne på forgiftning med dem opdelt i kardiologiske, neurologiske og gastrointestinale.

De første tegn på akut forgiftning ved oral indtagelse af digitalispræparater – hjerteglykosider digoxin eller digitoxin – er gastrointestinale (opstår efter 2-4 timer), herunder: fuldstændigt appetitløshed, kvalme, opkastning, mavekramper og tarmbesvær.

Efter 8-10 timer opstår kardiovaskulære symptomer: unormal hjerterytme med for tidlig hjertekontraktion; atriearytmi; forsinkelser i hjerteledningsevnen (bradyarytmi); stærk, men langsom puls (bradykardi); ventrikulær takykardi op til flimmer, blodtryksfald, generaliseret svaghed.

I alvorlige tilfælde er stupor, kramper, forvirring, hallucinogen delirium og shock mulige.

Kronisk digitalisforgiftning ledsages af svimmelhed, øget diurese, sløvhed, træthed, muskelsvaghed, tremor og synshandicap (skotom, ændringer i farveopfattelse). Hyper- eller hypokaliæmi kan observeres.

Komplikationer og konsekvenser

Toksiske virkninger af hjerteglykosider kan føre til fatal arytmi, atrieflatter og forringelse af den intrakardiale hæmodynamik.

De væsentligste konsekvenser og komplikationer ved nedsat atrioventrikulær ledning er fuldstændig atrioventrikulær blokade, hvor en person mister bevidstheden og – i mangel af akut lægehjælp – dør af hjertestop.

Diagnosticering Forgiftning med hjerteglykosider

Diagnosen stilles på baggrund af en anamnese med nylig overdosis af kardiotoniske lægemidler indeholdende hjerteglykosider, et klinisk billede og analyse af plasmakaliumniveauet. Instrumentel diagnostik omfatter elektrokardiografi.

Da de første tegn er af gastrointestinal karakter, udføres differentialdiagnostik på samme måde som diagnostik af akut forgiftning. Derudover tager lægerne højde for muligheden for bradykardi eller ledningsforstyrrelser i den underliggende hjertesygdom, samt ved brug af andre lægemidler, såsom betablokkere.

Laboratorietest af serumdigoxinniveauer kan bruges til at skelne digitalis-hjerteglykosider fra andre kardioaktive glykosider. Akut forgiftning bliver klinisk tydelig, når serumdigoxinkoncentrationerne overstiger 2 ng/ml.

Selvom bestemmelse af digoxinkoncentrationen kan hjælpe med at bekræfte diagnosen, korrelerer serumniveauerne dårligt med toksiske virkninger og skal fortolkes i sammenhæng med kliniske symptomer og EKG-fund.

Behandling Forgiftning med hjerteglykosider

Akutbehandling i tilfælde af akut forgiftning med hjerteglykosider - ved brug af enterosorbenter (aktivt kul) og saltvandsafføringsmidler samt maveskylning - udføres i fuld overensstemmelse med reglerne for akutbehandling.

Maveskylning kræver dog præmedicinering med atropin, da denne procedure yderligere øger vagusnervens tonus og kan fremskynde hjerteblokade.

På en medicinsk institution udføres symptomatisk intensiv behandling af forgiftning med konstant hjerteovervågning, især dryp med opløsninger af kaliumchlorid, glukose og insulin administreres; i tilfælde af bradykardi og atrioventrikulær blok administreres m-antikolinergika (Atropin, Metoprolol) intravenøst; en magnesiumopløsning administreres for at opretholde aktiviteten af natrium-kalium ATPase-pumpen.

Der anvendes også lægemidler som lidokain og phenytoin, klasse 1B antiarytmika.

Fuldstændig hjerteblok kræver pacing og hjerte-lunge-redning.

Der findes en modgift mod forgiftning med hjerteglykosider, eller mere præcist digostin – digoxinspecifikke antistof (Fab)-fragmenter, Digibind eller DigiFab, som produceres af udenlandske medicinalfirmaer fra fragmenter af immunoglobulin fra får immuniseret med et digoxinderivat (DDMA). Denne modgift administreres ved akut digoxinforgiftning, når serumniveauet er over 10 ng/ml.

I husstandstoksikologi udføres forgiftning med ethylendiamintetraeddikesyre (EDTA), som har chelaterende egenskaber, eller natriumdimercaptopropansulfonatmonohydrat (handelsnavne Dimercaprol, Unithiol). Bivirkninger af mercaptanderivater omfatter kvalme, opkastning, forhøjet blodtryk og takykardi. [ 3 ]

Forebyggelse

Hvis det er nødvendigt at tage hjerteglykosider, består forebyggelse af forgiftning med dem i at følge den ordinerede dosis og dosering (nogle gange op til 60% af den dødelige dosis). Samt at tage hensyn til alle kontraindikationer og patientens nyrers funktionelle evner.

Vejrudsigt

I tilfælde af forgiftning med hjerteglykosider, især akut forgiftning med digitalispræparater, korrelerer prognosen med dødeligheden. Ved et kaliumniveau på mere end 5 mg-eq/l, uden indgivelse af en modgift, kan dødeligheden nå op på 50% af tilfældene.