Hepatitis E

Viral hepatitis E er en akut virussygdom med en fækal-oral transmissionsmekanisme af patogenet, som er karakteriseret ved et cyklisk forløb og hyppig udvikling af akut leverencefalopati hos gravide kvinder.

Eksistensen af mindst to virale hepatitiser med den fækal-orale transmissionsmekanisme for patogenet blev foreslået i 1950'erne under analysen af udbrud af viral hepatitis forbundet med vandbåren infektion. Efter opdagelsen af hepatitis A-virus og muligheden for at verificere denne sygdom, blev det tydeligt, at der i epidemiske perioder, sammen med hepatitis A, forekommer andre massehepatitissygdomme med den fækal-orale transmissionsvej. Dette blev bekræftet i en række undersøgelser udført i Indien, Nepal og centralasiatiske lande. Der blev gjort opmærksom på, at hepatitis A hovedsageligt rammer børn, primært førskolebørn, og forekomsten af anden viral hepatitis med den fækal-orale transmissionsvej forekom hovedsageligt hos voksne og ældre børn. Eksperimentelle undersøgelser på aber gjorde det muligt at fastslå den nosologiske uafhængighed af den nye virale hepatitis. Et vigtigt bidrag til opdagelsen og studiet af hepatitis E-virus blev ydet af russiske forskere ledet af prof. MS Balayan. Denne sygdom kaldes viral hepatitis "ikke-A, ikke-B" med en fækal-oral infektionsmekanisme, ifølge WHO's anbefaling klassificeres den som hepatitis E.

ICD-10-kode

B17.2.

Epidemiologi af hepatitis E

Smittekilden er en syg person, der bærer en typisk eller atypisk (anicterisk, latent) form af sygdommen. Kronisk bærerskab af virussen er ikke blevet registreret. Virussen påvises i patientens blod 2 uger efter infektion og i afføring - en uge før sygdommens debut og i løbet af sygdommens første uge. Viræmi varer omkring 2 uger. HEV isoleres også fra dyr og fugle, som kan være HEV-reservoirer for mennesker. Der er tegn på HEV-smitte under blodtransfusion fra en donor med en asymptomatisk form af sygdommen og viræmi.

Den primære smittemekanisme er fækal-oral; vandbårne udbrud forbundet med drikkevand forurenet med afføring er blevet beskrevet. Sæsonbestemthed er bemærket, hvilket falder sammen med perioden med øget forekomst af hepatitis A. I vores land falder sæsonbestemtheden for viral hepatitis E på efterår-vinterperioden, i Nepal - under monsunregnen.

Sygdommen rammer hovedsageligt voksne, og størstedelen af de smittede er personer i alderen 15 til 35 år. Under udbruddet af hepatitis E i Centralasien var 50,9 % af patienterne således i alderen 15 til 29 år, og kun 28,6 % var børn. Det kan ikke udelukkes, at den lave forekomst af denne hepatitis i barndommen primært skyldes sygdommens subkliniske karakter hos børn.

Hepatitis E forekommer med høj frekvens på baggrund af et højt niveau af immunitet over for hepatitis A-virus.

Hepatitis E er hovedsageligt registreret i regionerne Sydøstasien; Indien, Nepal, Pakistan og Centralasien. Sygdommen er karakteriseret ved en epidemisk karakter med involvering af store grupper af befolkningen i den epidemiologiske proces. Karakteristisk for denne hepatitis er den hyppige forekomst af alvorlige og ondartede former hos gravide kvinder. I SNG-landene findes hepatitisvirussen også i den europæiske del og Transkaukasien, hvilket fremgår af påvisningen af specifikke antistoffer i y-globuliner, der produceres i disse regioner. Samtidig påvises der ikke antistoffer mod hepatitis E-virus i y-globuliner, der produceres i Sibirien og Fjernøsten.

Infektionen er karakteriseret ved sæsonudsving: Stigningen i incidens er forbundet med begyndelsen eller slutningen af regntiden i Sydøstasien, og i centralasiatiske lande forekommer den højeste incidens om efteråret. Periodiske stigninger i incidens i endemiske regioner registreres hvert 7.-8. år. Gentagne tilfælde af viral hepatitis E er blevet beskrevet, hvilket kan skyldes virussens antigene heterogenitet. HEV kan overføres til fosteret fra moderen i tredje trimester af graviditeten. I Europa og Nordamerika er incidensen af viral hepatitis E sporadisk og registreres hos personer, der vender tilbage fra endemiske regioner. Det skal bemærkes, at patienter med kronisk hepatitis (viral, autoimmun), donorer, patienter med hæmofili og personer, der har gennemgået en nyretransplantation, har en høj frekvens af detektion af anti-HEV IgG, hvilket bekræfter hypotesen om risikoen for parenteral transmission af virus fra donorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager hepatitis E?

Hepatitis E-virus (HEV) er sfærisk, omkring 32 nm i diameter, og har lignende egenskaber som calicivirus (familien Caliciviridae). Virusgenomet er enkeltstrenget RNA. Virusset ødelægges hurtigt af klorholdige desinfektionsmidler. Det er mindre stabilt i miljøet end HAV.

Patogenesen af hepatitis E

Patogenesen af hepatitis E er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Det menes, at HEV kommer ind i menneskekroppen med forurenet vand eller mad. Fra tarmen gennem portvenen kommer hepatitis E-virusset ind i leveren og adsorberes på membranen i hepatocellulære celler, trænger ind i cytoplasmaet, hvor det replikerer. HEV har ikke en cytopatogen effekt. Mange mener, at leverskader ved hepatitis E er immunmedieret. Efter at have forladt de inficerede leverceller, kommer hepatitis E-virusset ind i blodet og galden, hvorefter virussen udskilles fra tarmen med afføring. Ved modellering af hepatitis E på dyr (aber, grise) blev der opnået data, der tyder på, at HEV kan replikere sig i tarmens lymfeknuder.

Viral hepatitis E er karakteriseret ved et alvorligt sygdomsforløb i tredje trimester af graviditeten, men årsagerne til dette fænomen er ukendte. Grundlaget for det alvorlige sygdomsforløb er massiv nekrose af hepatocytter, udvikling af trombohæmoragisk syndrom på grund af en skarp mangel på plasmahæmostasefaktorer, samt hæmolyse, hvilket fører til akut leversvigt. I disse tilfælde kan cerebralt ødem og DIC-syndrom føre til døden.

Patomorfologi

Det patomorfologiske billede af hepatitis E adskiller sig ikke fra billedet af anden viral hepatitis. Fokal nekrose med tusmørkeinfiltration af Kupffer-celler og leukocytter, cytoplasmisk og lobulær kolestase påvises, og i fulminant form påvises konfluent nekrose med fuldstændig forstyrrelse af levervævets struktur.

Symptomer på hepatitis E

Hepatitis E har en inkubationsperiode på 15-40 dage, i gennemsnit omkring 1 måned.

Der findes ikteriske og anikteriske former af sygdommen (forholdet 1:9).

Ikteriske former er karakteriseret ved et akut cyklisk, overvejende mildt sygdomsforløb (60 % af alle tilfælde). Der skelnes mellem akut og gradvis sygdomsdebut. Den præikteriske periode er ofte kort og varer 2-5 dage, hvor manifestationer af dyspeptisk syndrom dominerer. Symptomer på hepatitis E, såsom kortvarig feber (normalt subfebril), forekommer hos 10-20 % af patienterne. Hos cirka 20 % af patienterne begynder hepatitis E med en ændring i urinens farve og udvikling af gulsot. Varigheden af den ikteriske periode varierer fra flere dage til en måned (i gennemsnit 2 uger), og udvikling af en kolestatisk form med langvarig gulsot og kløe i huden er mulig.

Hos 1% af patienter med ikteriske former for viral hepatitis E udvikles fulminant hepatitis. Alvorligt forløb af viral hepatitis E observeres hos gravide kvinder (især i tredje trimester) såvel som hos kvinder i fødsel i den første uge efter fødslen. Varslere for et sådant forløb, selv i den præikteriske periode af sygdommen, kan være udtalte symptomer på hepatitis E: forgiftning, feber, dyspeptisk syndrom, smerter i højre hypokondrium. Efter forekomsten af gulsot øges symptomerne på hepatisk encefalopati hurtigt op til udvikling af koma. I dette tilfælde observeres udtalt hæmolyse, hæmoglobinuri, oliguri samt et kraftigt udtalt hæmoragisk syndrom, forårsaget af et fald i aktiviteten (op til 2-7% af normale værdier) af hæmostasefaktorer inkluderet i protrombinkomplekset (II, VII, X). Med udviklingen af hæmoragisk syndrom forekommer massiv gastrointestinal, uterin og anden blødning, som ofte fører til døden. Graviditet ender i de fleste tilfælde med intrauterin fosterdød, spontan abort og for tidlig fødsel. Af de levendefødte dør hver anden inden for en måned. I endemiske områder er viral hepatitis E hos gravide kvinder fulminant i 70% af tilfældene. Dødeligheden er mere end 50%, især i tredje trimester af graviditeten.

Diagnose af hepatitis E

Ved diagnosestillelse er det nødvendigt at tage højde for et sæt epidemiologiske data og kliniske symptomer i præikteriske og ikteriske perioder.

Tilstedeværelsen af viral hepatitis E kan indikeres ved:

• Antagelse om vandbåren smitte af sygdommen:
• besøger et land, hvor viral hepatitis E er endemisk;
• kliniske manifestationer svarende til dem ved viral hepatitis A;
• påvisning af alvorlige former med symptomer på hepatisk encefalopati, især hos gravide kvinder i anden halvdel af graviditeten, tidlig postpartumperiode eller hos ammende mødre.

Diagnose af hepatitis E involverer påvisning af anti-HEV IgM i blodserum, som optræder i blodet 3-4 uger efter infektion og forsvinder efter flere måneder.

Resultaterne af serologiske undersøgelser af markører for viral hepatitis A, B og C er af afgørende betydning. I mangel af antistoffer mod hepatitis A-virus (anti-HAV IgM), markører for hepatitis B-virus (HBsAg anti-HBcore IgM), hepatitis C-virus (anti-HCV) i blodserum og i mangel af en parenteral anamnese (i de næste 6 måneder før den aktuelle sygdom), vil antagelsen om hepatitis E være berettiget.

Den mest præcise ætiologiske diagnose af denne sygdom er baseret på detektion af viruspartikler ved hjælp af immunelektronmikroskopi i fæcesprøver. Viruspartikler kan detekteres i fæces fra den sidste uge af inkubationsperioden og op til den 12. dag fra sygdommens kliniske manifestation. Der er dog også en serologisk diagnose af hepatitis E ved at detektere specifikke antistoffer (anti-HEV og IgG) i blodserum ved hjælp af ELISA-metoden. Om nødvendigt anvendes bestemmelse af HEV-RNA i blodserum ved hjælp af PCR.

Opdagelsen af forskellige markører for HEV-infektion har udvidet moderne diagnostiske muligheder. Afhængigt af påvisningen af bestemte markører i blodserumet kan man bedømme tilstedeværelsen eller tidligere hepatitis E.

Specifikke markører for hepatitis E-virusinfektion og fortolkning af deres påvisning (Mikhailov MI et al., 2007)

Markør for hepatitis E-virusinfektion	Fortolkning af resultaterne af påvisning af markører for viral hepatitis E
IgM anti-HEV	Akut hepatitis E
IgG anti-HEV (totale antistoffer mod HEV)	Tidligere hepatitis E, beskyttelse mod hepatitis E
IgA anti-HEV	Tidligere hepatitis E
HEV-antigen	Virusreplikation
RNA HEV	Virusreplikation

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentialdiagnose af hepatitis E

Differentialdiagnostik af hepatitis E udføres mellem viral hepatitis E og anden viral hepatitis, såvel som akut fedthepatose (hos gravide kvinder). I modsætning til akut fedthepatose er viral hepatitis E karakteriseret ved en signifikant (mere end 20 normer) stigning i aktiviteten af ALAT og AST. Ved akut fedthepatose ses næsten normal transaminaseaktivitet, et lavt niveau af total protein med et negativt testresultat for anti-HEV IgM.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling af hepatitis E

Der findes ingen etiotropisk behandling for hepatitis E.

Ved viral hepatitis E anvendes det samme kompleks af terapeutiske foranstaltninger som ved anden akut viral hepatitis af mild og moderat sværhedsgrad. I tilfælde af alvorligt sygdomsforløb udføres behandling af hepatitis E på intensivafdelinger (afdelinger) ved hjælp af alle midler og metoder, der sigter mod forebyggelse og behandling af leverencefalopati, trombohæmoragisk syndrom, herunder brug af kortikosteroider, proteasehæmmere, iltbehandling, afgiftningsbehandling, kryoplasma og ekstrakorporale afgiftningsmetoder.

Patienter udskrives fra hospitalet efter normalisering af kliniske og biokemiske parametre, efterfulgt af dispensærobservation 1-3 måneder efter udskrivelse.

Hvordan forebygger man hepatitis E?

Specifik forebyggelse af hepatitis E

En vaccine mod viral hepatitis E er i gang med kliniske forsøg. Hos gravide kvinder, der bor i endemiske områder, anbefales det at anvende specifik immunglobulin til forebyggende formål.

Uspecifik profylakse af hepatitis E

Foranstaltninger til forbedring af vandforsyningen til befolkningen og implementering af hygiejniske foranstaltninger for at reducere forekomsten af viral hepatitis A er også effektive mod viral hepatitis E. Hepatitis E kan forebygges ved at udføre sundhedsuddannelsesarbejde blandt befolkningen med det formål at forklare farerne ved at bruge vand fra åbne vandområder (kanaler, vandingsgrøfter, floder) til drikkevand, vaske grøntsager uden varmebehandling osv.