Mellemgulvshernie

En brok i spiserørets åbning af mellemgulvet (diafragmabrok) er en kronisk tilbagevendende sygdom i fordøjelsessystemet, der er forbundet med forskydning af den abdominale spiserør, bukspyttkjertelen, den øvre del af maven og undertiden tarmslynger gennem mellemgulvets åbning og ind i brysthulen (posterior mediastinum). Det er en fremspring af maven gennem mellemgulvets åbning. De fleste brok er asymptomatiske, men progressionen af sure opstød kan forårsage symptomer på gastroøsofageal reflukssygdom (GERD). Diagnosen stilles ved røntgenundersøgelse med en bariumindtagelse. Behandlingen er symptomatisk, hvis der er tegn på GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Brok i spiserørets åbning (diafragma) er en meget almindelig sygdom. Den forekommer hos 0,5% af den samlede voksne befolkning, og hos 50% af patienterne giver den ingen kliniske manifestationer og diagnosticeres derfor ikke.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager mellemgulvsbrok

Årsagen til diafragmabrok er ukendt, men det menes, at en hiatal brok kan opstå på grund af strækning af de fasciale ledbånd mellem spiserøret og hiatus diaphragmaticus (åbningen i mellemgulvet, hvorigennem spiserøret passerer). Ved en glidende hiatal brok er den mest almindelige type, hvor den gastroøsofageale overgang og en del af mavesækken udgår over mellemgulvet. Ved en paraøsofageal hiatal brok er den gastroøsofageale overgang i sin normale position, men en del af mavesækken støder op til spiserøret. Brok kan også udgå gennem andre defekter i mellemgulvet.

Glidende diafragmabrok er almindeligt og diagnosticeres tilfældigt på røntgenbillede hos mere end 40% af befolkningen. Derfor er sammenhængen mellem brokken og symptomer uklar. Selvom de fleste patienter med GERD har en vis procentdel af hiatal brok, har mindre end 50% af patienter med en hiatal brok GERD.

Patogenese

Som bekendt passerer spiserøret gennem mellemgulvets åbning, før det kommer ind i mavesækkens hjertedel. Mellemgulvets åbning og spiserøret er forbundet af en meget tynd bindevævsmembran, som hermetisk adskiller bughulen fra brystkassen. Trykket i bughulen er højere end i brystkassen, så under visse yderligere forhold strækkes denne membran, og spiserørets abdominale del med en del af mavesækkens hjertedel kan forskydes ind i brystkassen og danne et mellemgulvsbrok.

I udviklingen af en brok i spiserørets åbning af mellemgulvet (diafragmabrok) spiller tre grupper af faktorer en afgørende rolle:

• svaghed i bindevævsstrukturerne, der styrker spiserøret ved åbningen af mellemgulvet;
• øget intra-abdominalt tryk;
• opadgående trækkraft i spiserøret i tilfælde af dyskinesi i fordøjelseskanalen og sygdomme i spiserøret.

Svaghed i bindevævsstrukturerne, der styrker spiserøret ved åbningen af mellemgulvet

Svaghed i ligamentapparatet og vævet i mellemgulvets øsofagusåbningen udvikler sig med alderen på grund af involutionsprocesser. Derfor observeres et brok i mellemgulvets øsofagusåbningen (mellemgulvsbrok) hovedsageligt hos patienter over 60 år. Dystrofiske forandringer forekommer i bindevævsstrukturerne, som styrker spiserøret i mellemgulvets åbning, mister elasticitet og atrofi. Den samme situation kan forekomme hos utrænede, asteniske personer såvel som hos personer med medfødt svaghed i bindevævsstrukturerne (f.eks. platfod, Marfan syndrom osv.).

Som følge af dystrofiske involutionelle processer i det ligamentøse apparat og væv i membranens spiserørsåbning forekommer dens betydelige ekspansion, og der dannes en "hernial åbning", hvorigennem spiserørets abdominale del eller den tilstødende del af maven kan trænge ind i brysthulen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Øget intraabdominalt tryk

Øget intra-abdominalt tryk spiller en stor rolle i udviklingen af diafragmabrok og kan i nogle tilfælde betragtes som en direkte årsag til sygdommen. Højt intra-abdominalt tryk bidrager til svaghed i ligamentapparatet og vævet i spiserørets åbning og penetration af spiserørets abdominale del gennem brokåbningen ind i brysthulen.

Øget intra-abdominalt tryk observeres med svær luft i maven, graviditet, ukontrollerbar opkastning, svær og vedvarende hoste (med kroniske ikke-specifikke lungesygdomme), ascites, tilstedeværelsen af store tumorer i bughulen, med pludselig og langvarig spænding af musklerne i den forreste bugvæg og svær fedme.

Blandt ovenstående årsager spiller vedvarende hoste en særlig vigtig rolle. Det er kendt, at 50% af patienter med kronisk obstruktiv bronkitis har en brok i spiserørets åbning af mellemgulvet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Opadgående trækkraft i spiserøret i tilfælde af gastrointestinal dyskinesi og spiserørssygdomme

Dyskinesi i fordøjelseskanalen, især i spiserøret, er udbredt i befolkningen. Ved hypermotorisk dyskinesi i spiserøret forårsager dens longitudinelle sammentrækninger en opadgående trækkraft (træk) i spiserøret og kan dermed bidrage til udviklingen af en brok i spiserørets åbning af mellemgulvet, især i tilfælde af svaghed i dets væv. Funktionelle sygdomme i spiserøret (dyskinesi) observeres meget ofte ved mavesår og sår på tolvfingertarmen, kronisk kolecystitis, kronisk pankreatitis og andre sygdomme i fordøjelsessystemet. Måske er det derfor, at brok i spiserørets åbning af mellemgulvet ofte observeres ved de ovennævnte sygdomme.

Kasten-triaden (spiserørsbrok i mellemgulvet, kronisk kolecystitis, duodenalsår) og Saint-triaden (spiserørsbrok i mellemgulvet, kronisk kolecystitis, tyktarmsdivertikel) er kendte.

Trækmekanismen for dannelsen af en brok i spiserørets åbning af membranen er vigtig i sådanne sygdomme i spiserøret som kemiske og termiske sår i spiserøret, peptisk øsofageal sår, refluksøsofagitis osv. I dette tilfælde forkortes spiserøret som følge af den ardannelsesinflammatoriske proces og trækkes opad ("trækkes" ind i brysthulen).

I forbindelse med udviklingen af en brok i spiserørets mellemgulvsåbning observeres en sekvens af penetration af forskellige dele af spiserøret og mavesækken ind i brysthulen - først den abdominale del af spiserøret, derefter maven og derefter den øvre del af maven. I de indledende stadier er en brok i spiserørets mellemgulvsåbning glidende (midlertidig), dvs. overgangen af den abdominale del af spiserøret ind i brysthulen forekommer periodisk, som regel i det øjeblik, der er en kraftig stigning i det intraabdominale tryk. Som regel bidrager forskydningen af den abdominale del af spiserøret ind i brysthulen til udviklingen af svaghed i den nedre øsofaguslukkemuskel og følgelig gastroøsofageal refluks og refluksøsofagitis.

Symptomer mellemgulvsbrok

De fleste patienter med glidende hiatal brok er asymptomatiske, men brystsmerter og andre tegn på refluks kan være til stede. Paraøsofageale hiatal brok er generelt asymptomatiske, men i modsætning til glidende hiatal brok kan de blive strangulerede og komplicerede af strangulering. Skjult eller massiv gastrointestinal blødning kan komplicere enhver type brok.

I 50% af tilfældene kan en diafragmabrok forløbe latent eller med meget milde symptomer og blot være et tilfældigt fund under en røntgen- eller endoskopisk undersøgelse af spiserøret og maven. Ofte (hos 30-35% af patienterne) træder hjertearytmi (ekstrasystoli, paroxysmal takykardi) eller smerter i hjerteområdet (ikke-koronar kardialgi) i forgrunden af det kliniske billede, hvilket forårsager diagnostiske fejl og mislykket behandling hos en kardiolog.

De mest karakteristiske kliniske symptomer på diafragmabrok er følgende.

[ 26 ]

Smerte

Oftest er smerten lokaliseret i den epigastriske region og spreder sig langs spiserøret; sjældnere udstråler smerten til ryggen og den interscapulare region. Nogle gange observeres smerter af bæltelignende karakter, hvilket fører til en fejlagtig diagnose af pancreatitis.

Hos cirka 15-20% af patienterne er smerten lokaliseret i hjerteområdet og forveksles med angina pectoris eller endda myokardieinfarkt. Det skal også tages i betragtning, at en kombination af diafragmabrok og koronar hjertesygdom er mulig, især da diafragmabrok ofte opstår i alderdommen, hvilket også er karakteriseret ved koronar hjertesygdom.

Det er meget vigtigt i differentialdiagnosen af smerter som følge af en diafragmabrok at tage hensyn til følgende omstændigheder:

• smerter opstår oftest efter at have spist, især store måltider, under fysisk anstrengelse, vægtløftning, hoste, luft i maven, i vandret position;
• smerten forsvinder eller aftager efter bøvsning, opkastning, dyb indånding, bevægelse til lodret position, og også efter indtagelse af alkalier og vand;
• Smerterne er sjældent ekstremt alvorlige; oftest er de moderate og kedelige
• smerten intensiveres, når man læner sig fremad.

Oprindelsen af smerte i diafragmabrok skyldes følgende hovedmekanismer:

• kompression af nerve- og vaskulære ender i mavens hjerte og fundus i området omkring mellemgulvets spiserørsåbning, når de trænger ind i brysthulen;
• syre-peptisk aggression af mave- og tolvfingertarmindhold;
• strækning af spiserørets vægge ved gastroøsofageal refluks;
• hypermotorisk dyskinesi i spiserøret, udvikling af kardiospasme;
• I nogle tilfælde udvikles pylorospasme.

I tilfælde af komplikationer ændrer smertens natur ved diafragmabrok sig. For eksempel, med udviklingen af solaritis, bliver smerten i epigastrium vedvarende, intens, får en brændende karakter, intensiveres ved tryk på solar plexus' projektionsområde, svækkes i knæ-albue-positionen og når man bøjer sig forover. Efter at have spist, er der ingen signifikant ændring i smertesyndromet. Med udviklingen af perivisceritis bliver smerten dump, smertende, konstant, og den er lokaliseret højt i epigastrium og området omkring brystbenets processus xiphoideus.

Når hernialsekken stranguleres i herniaåbningen, er konstant intens smerte bag brystbenet karakteristisk, nogle gange af en stikkende karakter, der udstråler til den interscapulare region.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Hjerteinsufficiens, gastroøsofageal refluks, refluksøsofagitis

Med en diafragmatisk brok udvikler gastroøsofageal reflukssygdom sig naturligt.

Følgende symptomer på diafragmabrok tilhører denne gruppe:

• Opstød af surt maveindhold, ofte blandet med galde, hvilket skaber en bitter smag i munden. Opstød af luft er muligt. Opstød opstår kort efter at have spist og er ofte meget udtalt. Ifølge V. Kh. Vasilenko og AL Grebenev (1978) afhænger sværhedsgraden af opstød af typen af diafragmabrok. Ved en fikseret cardiofundal brok er opstød meget udtalt. Ved en ufikseret cardiofundal eller fikseret hjertediafragmabrok er opstød mindre udtalt;
• regurgitation (bøvs) - forekommer efter at have spist, normalt i vandret stilling, ofte om natten ("symptom på våd pude"). Oftest forekommer regurgitation med mad, der er spist for nylig, eller med surt maveindhold. Nogle gange er mængden af regurgiterede masser ret stor og kan føre til udvikling af aspirationspneumoni. Regurgitation er mest typisk for kardiofundale og kardiale diafragmabrok. Regurgitation er forårsaget af spiserørets egne sammentrækninger, det er ikke forudgået af kvalme. Nogle gange tygges det regurgiterede indhold og synkes igen;
• dysfagi - vanskeligheder med at passere føden gennem spiserøret. Dysfagi er ikke et konstant symptom, det kan opstå og forsvinde. Et karakteristisk træk ved diafragmabrok er, at dysfagi oftest observeres ved indtagelse af flydende eller halvflydende mad og fremprovokeres af at drikke for varmt eller for koldt vand, spise for hurtigt eller af psykotraumatiske faktorer. Fast føde passerer noget bedre gennem spiserøret (Lichtensterns paradoksale dysfagi). Hvis dysfagi bliver konstant og mister sin "paradoksale" karakter, bør der udføres differentialdiagnostik med spiserørskræft, og komplikationer af diafragmabrok bør mistænkes (kvælning af brokken, udvikling af mavesår i spiserøret, forsnævring af spiserøret);
• retrosternal smerte ved indtagelse af mad - opstår, når en diafragmatisk brok er kompliceret af refluksøsofagitis; når øsofagitis aftager, falder smerten;
• Halsbrand er et af de mest almindelige symptomer på diafragmabrok, især aksialbrok. Halsbrand observeres efter at have spist, i vandret stilling og forekommer især ofte om natten. Hos mange patienter er halsbrand meget udtalt og kan blive det vigtigste symptom på diafragmabrok;
• hikke - kan forekomme hos 3-4% af patienter med diafragmabrok, primært ved aksialbrok. Et karakteristisk træk ved hikke er dens varighed (flere timer, og i de mest alvorlige tilfælde - endda flere dage) og afhængighed af fødeindtag. Hikkes oprindelse forklares med irritation af nervus phrenicus fra broksækken og betændelse i diafragma (diafragmabetændelse);
• svie og smerter i tungen - et usædvanligt symptom på diafragmabrok, kan være forårsaget af tilbageløb af mave- eller tolvfingertarmsindhold i mundhulen og nogle gange endda i strubehovedet (en slags "peptisk forbrænding" af tungen og strubehovedet). Dette fænomen forårsager smerter i tungen og ofte hæshed;
• Hyppig kombination af diafragmabrok med respiratorisk patologi - trakeobronkitis, obstruktiv bronkitis, anfald af bronkial astma, aspirationspneumoni (bronkoøsofageal syndrom). Blandt de ovennævnte manifestationer er aspiration af maveindhold i luftvejene særlig vigtig. Som regel observeres dette om natten, under søvn, hvis patienten har spist en stor middag kort før sengetid. Der opstår et anfald af vedvarende hoste, ofte ledsaget af kvælning og smerter bag brystbenet.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objektiv undersøgelse af patienten

Når mavesækkens hvælving med luftboblen i den er placeret i brysthulen, kan en trommelyd detekteres i det paravertebrale rum til venstre under perkussion.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anæmisk syndrom

Det er tilrådeligt at udpege dette syndrom som det vigtigste i det kliniske billede, da det ofte træder i forgrunden og maskerer andre manifestationer af diafragmabrok. Som regel er anæmi forbundet med gentagen skjult blødning fra den nedre spiserør og mavesæk forårsaget af refluksøsofagitis, erosiv gastritis og undertiden mavesår i den nedre spiserør. Anæmi er jernmangel og manifesterer sig med alle de symptomer, der er karakteristiske for den. De mest betydningsfulde kliniske tegn på jernmangelanæmi: svaghed, svimmelhed, mørkfarvning af øjnene, bleg hud og synlige slimhinder, sideropeni syndrom (tør hud, trofiske forandringer i neglene, perversion af smag, lugt), lavt jernindhold i blodet, hypokromi af erytrocytter, anisocytose, poikilocytose, nedsat hæmoglobin og erytrocytter, lavt farveindeks.

[ 47 ], [ 48 ]

Forms

Der findes ingen enkelt klassificering af brok i spiserørets åbning (diafragmabrok). De mest relevante er følgende:

[ 49 ]

Klassificering baseret på anatomiske træk

Der er tre forskellige muligheder:

1. Glidende (aksial) brok. Det er kendetegnet ved, at den abdominale del af spiserøret, mavens hofte og mavens fundus frit kan trænge ind i brysthulen gennem den udvidede spiserørsåbning i mellemgulvet og vende tilbage til bughulen (når patientens stilling ændrer sig).
2. Paraøsofageal brok. I denne variant forbliver den terminale del af spiserøret og cardia under mellemgulvet, men en del af mavesækkens fundus trænger ind i brysthulen og er placeret ved siden af den thorakale del af spiserøret (paraøsofageal).
3. Blandet variant af brok. I den blandede variant af diafragmabrok observeres en kombination af aksiale og paraøsofageale brok.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Klassificering afhængigt af volumenet af mavens penetration i brysthulen

Denne klassificering er baseret på sygdommens radiologiske manifestationer. Der er tre grader af diafragmabrok.

• Diafragmatisk brok af første grad - den abdominale del af spiserøret er placeret i brysthulen (over mellemgulvet), og cardia er på mellemgulvets niveau, maven er hævet og ligger direkte ved siden af mellemgulvet.
• Diafragmabrok af anden grad - den abdominale del af spiserøret er placeret i brysthulen, og direkte i området af membranens spiserørsåbning er allerede en del af maven.
• Diafragmabrok grad III - den abdominale del af spiserøret, cardia og en del af maven (fundus og krop, og i alvorlige tilfælde endda den antrale del) er placeret over mellemgulvet.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinisk klassificering

A. Type af brok

• fikseret eller ikke-fikseret (til aksiale og paraøsofageale brok);
• aksial - øsofageal, kardiofundal, subtotal og total gastrisk;
• paraøsofageal (fundal, antral);
• medfødt kort spiserør med en "thorakal mave" (udviklingsanomali);
• andre typer brok (tyndtarm, omental osv.).

B. Komplikationer af diafragmabrok

1. Refluks øsofagitis
   1. morfologiske karakteristika - katarrhal, erosiv, ulcerøs
   2. mavesår i spiserøret
   3. inflammatorisk-arsstenose og/eller forkortelse af spiserøret (erhvervet forkortelse af spiserøret), graden af deres sværhedsgrad
2. Akut eller kronisk blødning fra spiserøret (øsofagogastrisk blødning)
3. Retrograd prolaps af maveslimhinden ned i spiserøret
4. Intussusception af spiserøret ind i den herniale del
5. Spiserørsperforation
6. Refleks angina
7. Fængslet brok (i paraesophageal brok)

B. Mistænkt årsag til diafragmabrok

Dyskinesi i fordøjelseskanalen, øget intra-abdominalt tryk, aldersrelateret svækkelse af bindevævsstrukturer osv. Mekanisme for brokdannelse: pulsion, traktion, blandet.

G. Samtidige sygdomme

D. Sværhedsgraden af refluksøsofagitis

• Mild form: svage symptomer, undertiden deres fravær (i dette tilfælde bekræftes tilstedeværelsen af øsofagitis på basis af røntgendata fra spiserøret, øsofagoskopi og målrettet biopsi).
• Moderat sværhedsgrad: Sygdommens symptomer er tydeligt udtrykt, der er en forværring af den generelle velvære og et fald i arbejdsevnen.
• Alvorlig grad: udtalte symptomer på øsofagitis og tilføjelse af komplikationer - primært peptiske strukturer og arforkortelse af spiserøret.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikationer og konsekvenser

• Kronisk gastritis og sår i den herniale del af maven udvikler sig med en langvarig diafragmabrok. Symptomerne på disse komplikationer maskeres naturligvis af selve brokkens manifestationer. Diagnosen verificeres endeligt ved gastroskopi og røntgenundersøgelse af spiserøret og mavesækken. Kays syndrom er kendt - brok i spiserørets åbning af diafragmaet, gastritis og sår i den del af maven, der er i brysthulen.
• Blødning og anæmi. Alvorlig akut maveblødning observeres i 12-18%, skjult - i 22-23% af tilfældene. Blødning er forårsaget af mavesår, erosioner i spiserøret og maven. Kronisk skjult blodtab fører oftest til udvikling af jernmangelanæmi. Sjældnere udvikles _B12 -mangelanæmi på grund af atrofi af mavefundus og ophør af gastromukoproteinproduktion.
• Inkarceration af en brok i spiserørets åbning er den mest alvorlige komplikation. Det kliniske billede af inkarceration af en diafragmabrok har følgende symptomer:
  • stærke krampesmerter i epigastrium og venstre hypokondrium (smerten lindres noget, når man ligger på venstre side);
  • kvalme, opkastning med blod;
  • åndenød, cyanose, takykardi, blodtryksfald;
  • udbuling af den nederste del af brystet, bagudgående vejrtrækning;
  • en kasselyd eller tympanitis og en skarp svækkelse eller fravær af vejrtrækning i de nedre dele af lungerne på den berørte side; nogle gange bestemmes støjen fra tarmperistaltikken;
  • Radiologisk er det muligt at påvise en forskydning af mediastinum mod den raske side.

Når en paraøsofageal brok stranguleres, udvikles Borri syndrom - en tympanisk lydtone under perkussion af det paravertebrale rum til venstre på niveau med brysthvirvlerne, åndenød, dysfagi og forsinket kontrast ved passage gennem spiserøret.

• Refluks øsofagitis er en naturlig og almindelig komplikation af diafragmabrok.

Andre komplikationer ved diafragmabrok - retrograd prolaps af maveslimhinden ind i spiserøret, invagination af spiserøret ind i den herniale del observeres sjældent og diagnosticeres ved røntgen og endoskopi af spiserøret og maven.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnosticering mellemgulvsbrok

Diagnostik er baseret på brugen af instrumentelle metoder, metoder til klinisk undersøgelse af patienten og differentialdiagnostik af denne sygdom.

Røntgendiagnostik af diafragmabrok

En stor, fikseret diafragmabrok har følgende karakteristiske radiografiske træk:

• Før kontrastmiddelet tages, bestemmes en gasophobning i det posteriore mediastinum, som er omgivet af en smal strimmel af hernialsekkens væg;
• efter indtagelse af bariumsulfat bestemmes fyldningen af den del af maven, der er faldet ned i brysthulen;
• Placeringen af spiserørets åbning i mellemgulvet danner "hak" på mavesækkens konturer.

En lille aksial diafragmabrok opdages hovedsageligt, når patienten ligger vandret på maven. Dens vigtigste symptomer er:

• høj lokalisering af den øvre øsofagussfinkter (det sted, hvor den rørformede del af spiserøret passerer ind i dens ampulla);
• placeringen af cardia over membranens spiserørsåbning; tilstedeværelsen af flere snoede folder i maveslimhinden i den supradiafragmatiske formation (spiserørsfolderne er smallere, og der er færre af dem);
• fyldning af aksialbrok med kontrastmiddel fra spiserøret.

Paraøsofageal diafragmabrok har følgende karakteristiske træk:

• Spiserøret er godt fyldt med kontrastmiddel, hvorefter kontrastmidlet passerer forbi brokken og når kardia, som er placeret på niveau med spiserørsåbningen eller under den;
• Bariumsuspensionen fra maven kommer ind i brokken (en del af maven), dvs. fra bughulen ind i brystkassen, dette er tydeligt synligt i patientens lodrette og især vandrette position;
• Når en fundal paraøsofageal brok stranguleres, øges gasboblen i mediastinum kraftigt, og et vandret niveau af flydende indhold af brokken fremkommer mod dens baggrund.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Øsofagoskopi afslører insufficiens af cardia, hernialhulen er tydeligt synlig, et tegn på diafragmabrok er også et fald i afstanden fra de forreste fortænder til cardia (mindre end 39-41 cm).

Spiserørets slimhinde er normalt betændt, der kan være erosioner og mavesår.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Øsofagomanometri

Aksiale diafragmahernie er karakteriseret ved udvidelsen af den nedre zone med forhøjet tryk over diafragmaet; den nedre zone med forhøjet tryk er forskudt proksimalt i forhold til diafragmas øsofageale åbning. Lokaliseringen af diafragmas øsofageale åbning bestemmes af fænomenet reversering af respirationsbølger, dvs. ved ændringen i retningen af toppene af de respiratoriske tænder fra positiv til negativ (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Store kardiofundale og subtotale gastriske hernier har to zoner med øget tryk: den første er, når ballonen passerer gennem diafragmas øsofagusåbning; den anden svarer til placeringen af den nedre øsofaguslukkemuskel, som er forskudt proksimalt.

[ 82 ], [ 83 ]

Differential diagnose

Diafragmabrok adskiller sig fra alle sygdomme i fordøjelsesorganerne, der manifesterer sig ved smerter i epigastriet og bag brystbenet, halsbrand, bøvsen, opkastning, dysfagi. Diafragmabrok bør derfor differentieres fra kronisk gastritis, mavesår, kronisk pankreatitis, sygdomme i tyktarmen og inflammatoriske sygdomme i galdevejene. I dette tilfælde er det nødvendigt at analysere symptomerne på disse sygdomme omhyggeligt (de er beskrevet i de relevante kapitler) og udføre FGDS og røntgen af maven, hvilket næsten altid giver dig mulighed for med sikkerhed at diagnosticere eller udelukke diafragmabrok.

Nogle gange skal et diafragmabrok skelnes fra afslapning eller lammelse af diafragmaet (Petits sygdom). Når diafragmaet slapper af, mindskes modstanden, og maveorganerne flyttes ind i brysthulen, men i modsætning til et diafragmabrok er de ikke placeret over, men under diafragmaet.

Afslapning af mellemgulvet kan være medfødt eller erhvervet, højre- eller venstresidig, delvis eller fuldstændig. Ved diafragmabrok er det normalt nødvendigt at differentiere afslapning af venstre mellemgulvskupol. I dette tilfælde bevæger maven og tyktarmen (miltvinklen, undertiden en del af den tværgående tyktarm) sig opad, og maven deformeres betydeligt, dens bøjning opstår, hvilket ligner en kaskademave.

De vigtigste symptomer på afslapning af venstre membrankuppel er som følger:

• en følelse af tyngde i epigastrium efter at have spist;
• dysfagi;
• bøvsen;
• kvalme, nogle gange opkastning;
• halsbrand;
• hjertebanken og åndenød;
• tør hoste;
• Røntgenundersøgelse viser en vedvarende stigning i niveauet af den venstre diafragmakuppel. Under vejrtrækning udfører den venstre diafragmakuppel både normale bevægelser (sænker sig ved indånding, stiger ved udånding) og paradoksale bevægelser (stiger ved indånding, falder ved udånding), men bevægelsesområdet er begrænset;
• mørkning af det nedre felt i venstre lunge og forskydning af hjertets skygge til højre bemærkes;
• Gasboblen i maven og miltbøjningen i tyktarmen er, selvom de er forskudt ind i brysthulen, placeret under mellemgulvet.

Ofte adskiller diafragmabrok sig fra iskæmisk hjertesygdom (ved brystsmerter, hjertearytmi). Karakteristiske træk ved iskæmisk hjertesygdom (i modsætning til diafragmabrok) er forekomsten af smerter på højdepunktet af fysisk eller psykoemotionel stress, hyppig bestråling af smerte til venstre arm, venstre skulderblad, iskæmiske forandringer på EKG. Ved retrosternal smerte forårsaget af diafragmabrok er dens forekomst i vandret position, smertelindring i lodret position og efter indtagelse af alkalier, tilstedeværelsen af alvorlig halsbrand, der opstår efter at have spist, og fraværet af iskæmiske forandringer på EKG karakteristiske. Man bør dog ikke glemme, at en kombination af iskæmisk hjertesygdom og diafragmabrok er mulig, og at diafragmabrok kan forårsage en forværring af iskæmisk hjertesygdom.

[ 84 ], [ 85 ]

Behandling mellemgulvsbrok

Asymptomatisk glidende brok i spiserørets mellemgulvsåbning (diafragmabrok) kræver ingen specifik behandling. Patienter med samtidig GERD kræver behandling. Paraøsofageal brok i spiserøret kræver kirurgisk behandling på grund af risiko for kvælning.