Hyperaktivitetsforstyrrelse med opmærksomhedsunderskud

Udtrykkene "opmærksomhedsunderskud med hyperaktivitet" og "udviklingsforstyrrelser" beskriver kliniske fænomener snarere end at være navne på uafhængige sygdomme. Der er gjort en stor indsats for at identificere individuelle nosologiske enheder inden for disse tilstande, der har specifik ætiologi og patogenese. Et eksempel er fragilt X-syndrom, som ofte omfatter mental retardering, hyperaktivitet og autisme.

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) er en hyppigt diagnosticeret tilstand, der tegner sig for en betydelig del af den daglige kliniske praksis hos børnepsykiatere og neurologer. ADHD behandles også ofte af børnelæger, som typisk henviser patienter til specialister, når psykostimulerende midler er ineffektive. ADHD-symptomer kan vare ved gennem hele patientens liv, og derfor kan ADHD betragtes som en udviklingsforstyrrelse ("dysontogenetisk lidelse"). ADHD hos voksne har for nylig fået mere opmærksomhed, men patogenesen, det kliniske billede og behandlingen af denne tilstand er fortsat dårligt forstået. Autisme betragtes som en meget spændende, noget "overjordisk" patologi og optager de bedste børne- og ungdomspsykiatere. Samtidig klager specialister, der beskæftiger sig med problemet med mental retardering, over deres relativt lave placering i den professionelle "rangliste", hvilket sandsynligvis afspejler denne patientgruppes position i samfundet.

Psykofarmaka er kun ét behandlingsområde for ADHD og andre udviklingsforstyrrelser, omend et meget vigtigt et af disse. Ikke mindre vigtigt er implementeringen af en omfattende "biopsykosocial-pædagogisk" tilgang til behandling af disse tilstande, hvilket kræver en fælles indsats fra specialister fra forskellige specialer. Behandling af udviklingsforstyrrelser kræver udvikling af nye lægemidler. Bortset fra psykostimulerende midler er få lægemidler blevet tilstrækkeligt testet, men fremkomsten af en ny generation af atypiske antipsykotika inspirerer til en vis optimisme. Kliniske forsøg med psykofarmaka hos børn er noget forsinkede i forhold til studier hos voksne, hvilket forklares med den særlige forsigtighed, der udvises ved brug af lægemidler, der ikke formelt er godkendt til brug i en bestemt tilstand.

Psykofarmakoterapi er et effektivt værktøj i hænderne på en læge, der har moderne viden om hjernens mekanismer, der regulerer adfærd, og psykoterapeutiske metoder, der har en gavnlig effekt på patienternes affektive tilstand og deres daglige aktiviteter. Effektiviteten af psykofarmakoterapi ved ADHD og andre udviklingsforstyrrelser forbedres betydeligt, hvis lægen oprigtigt sympatiserer med sine patienter og konstant stiller sig selv spørgsmålet: "Ville jeg ønske, at et medlem af min familie blev behandlet på samme måde?"

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) er et syndrom, der involverer uopmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet. Der er tre hovedtyper af ADHD: ADHD med overvejende opmærksomhedsunderskud, hyperaktivitet-impulsivitet og blandet ADHD. Diagnosen stilles ud fra kliniske kriterier. Behandlingen omfatter typisk medicin med psykostimulerende lægemidler, adfærdsterapi og tilpasning af skolegang.

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) klassificeres som en udviklingsforstyrrelse, selvom den i stigende grad betragtes som en adfærdsforstyrrelse. ADHD anslås at påvirke 3% til 10% af skolebørn. Mange eksperter mener dog, at ADHD er overdiagnosticeret, hovedsageligt fordi kriterierne ikke anvendes præcist. Ifølge Diagnostic and Statistical Manual, Edition IV, er der tre typer: ADHD med opmærksomhedsunderskud, hyperaktivitet-impulsivitet og blandet. ADHD med hyperaktivitet-impulsivitet er 2 til 9 gange mere almindelig blandt drenge, mens ADHD med opmærksomhedsunderskud er omtrent lige almindelig blandt drenge og piger. ADHD har en tendens til at være arvelig.

Der er i øjeblikket ingen kendt enkelt årsag til ADHD. Potentielle årsager omfatter genetiske, biokemiske, sensorimotoriske, fysiologiske og adfærdsmæssige faktorer. Risikofaktorer omfatter fødselsvægt under 1.000 g, hovedtraume, blyeksponering samt moderens rygning, alkoholforbrug og kokainbrug. Mindre end 5 % af børn med ADHD har andre symptomer og tegn på neurologisk skade. Der er stigende beviser for, at abnormiteter i de dopaminerge og noradrenerge systemer er involveret, med nedsat aktivitet eller stimulering i den øvre hjernestamme og frontal-mellemhjerne-banerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til ADHD

Årsagen til ADHD er fortsat ukendt. Lignende kliniske manifestationer ses ved fragilt X-syndrom, føtalt alkoholsyndrom, spædbørn med meget lav fødselsvægt og meget sjældne arvelige skjoldbruskkirtelsygdomme; disse tilstande tegner sig dog kun for en lille andel af ADHD-tilfældene. Søgningen efter årsagerne til ADHD udføres i forskellige retninger ved hjælp af genetiske, neurokemiske, strukturelle og funktionelle neuroimaging-undersøgelser osv. For eksempel har patienter med ADHD en reduceret størrelse af den forreste corpus callosum. Single-photon emission computertomografi (SPECT) har afsløret fokal hypoperfusion i striatum og hyperperfusion i den sensoriske og sensorimotoriske cortex.

Årsager til ADHD

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på ADHD

De første symptomer opstår normalt før 4-årsalderen og altid før 7-årsalderen. Den højeste alder for ADHD-diagnose er mellem 8 og 10 år; ved opmærksomhedsfokuseret ADHD stilles diagnosen dog muligvis ikke før slutningen af ungdomsårene.

De vigtigste symptomer og tegn på ADHD er uopmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet, som er mere alvorlige end forventet i forhold til barnets udviklingsniveau; dårlige skolepræstationer og nedsat social funktion er almindelige.

Opmærksomhedsunderskud viser sig ofte, når barnet er involveret i aktiviteter, der kræver opmærksomhed, hurtig reaktion, visuel eller perceptuel søgning, systematisk eller langvarig lytning. Opmærksomhedsunderskud og impulsivitet forstyrrer udviklingen af skolefærdigheder og tænkning, samt begrundelsen for handlingstaktikker, motivation til at gå i skole og tilpasning til sociale krav. Børn med ADHD med en overvægt af opmærksomhedsunderskud er ofte elever, der kræver konstant overvågning, og som har svært ved passiv læring, hvilket kræver langvarig koncentration og opgaveudførelse. Samlet set har omkring 30 % af børn med ADHD indlæringsvanskeligheder.

Adfærdshistorie kan afsløre lav tolerance for frustration, modstand, raserianfald, aggressivitet, dårlige sociale færdigheder og relationer med jævnaldrende, søvnforstyrrelser, angst, dysfori, depression og humørsvingninger. Selvom der ikke er specifikke fysiske eller laboratoriefund hos disse patienter, kan symptomer og tegn omfatte mild koordinationsproblemer eller klodsethed; ikke-lokaliserende, "bløde" neurologiske symptomer; og perceptuel-motorisk dysfunktion.

Det amerikanske børnelægeakademi har udgivet retningslinjer for diagnose og behandling af ADHD.

Symptomer på opmærksomhedsunderskud og hyperaktivitet

Diagnose af ADHD

Diagnosen er klinisk og baseret på en komplet medicinsk, psykologisk, udviklingsmæssig og skolemæssig færdighedsundersøgelse.

DSM-IV-diagnosekriterierne omfatter 9 symptomer og tegn på uopmærksomhed, 6 på hyperaktivitet og 3 på impulsivitet; en diagnose, der bruger disse kriterier, kræver tilstedeværelsen af disse symptomer i mindst to sammenhænge (f.eks. hjemmet og skolen) hos et barn under 7 år.

Differentialdiagnose mellem ADHD og andre tilstande kan være vanskelig. Overdiagnose bør undgås, og andre tilstande bør identificeres korrekt. Mange af de tegn på ADHD, der optræder i førskolealderen, kan også indikere kommunikationsforstyrrelser, der kan forekomme ved andre udviklingsforstyrrelser (f.eks. gennemgribende udviklingsforstyrrelser) samt specifikke skolastiske tilegnelsesforstyrrelser, angstlidelser, depression eller adfærdsforstyrrelser (f.eks. adfærdsforstyrrelser). Efterhånden som børn bliver ældre, bliver tegnene på ADHD mere tydelige; disse børn udviser konstante bevægelser i underekstremiteterne, motorisk inkonsekvens (f.eks. formålsløse bevægelser og små, konstante håndbevægelser), impulsiv tale og virker uopmærksomme eller endda ligeglade med deres omgivelser.

DSM-IV ADHD-kriterier ¹

Symptomklasse	Individuelle symptomer
Opmærksomhedsforstyrrelse	Er ikke opmærksom på detaljer Der er bemærkelsesværdigt med vanskeligheder med at fastholde opmærksomheden i skolen Lytter ikke opmærksomt, når der tales til ham. Følger ikke instruktionerne for at fuldføre opgaven Har svært ved at organisere aktiviteter og udføre opgaver Undgår, kan ikke lide eller er tilbageholdende med at udføre opgaver, der kræver lange perioder Psykisk stress Mister ofte ting Let distraheret Glemsom
Hyperaktivitet	Laver ofte rastløse, nervøse bevægelser med hænder og fødder Står ofte op fra sin plads i klassen eller andre steder Løber ofte frem og tilbage eller klatrer op og ned ad trapper Det er svært for ham at spille roligt. Konstant i bevægelse, som om den havde en motor Snakker ofte for meget
Impulsivitet	Svarer ofte på et spørgsmål uden at lytte til slutningen Det er svært for ham at vente på sin tur. Afbryder og blander sig ofte i andre menneskers samtaler

ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder.

¹ En diagnose ifølge DSM-IV-kriterierne kræver tilstedeværelsen af symptomer i mindst to situationer inden 7-årsalderen. For en diagnose af den overvejende uopmærksomhedshæmmede type kræves mindst 6 af de 9 mulige symptomer på uopmærksomhed. For en diagnose af den hyperaktiv-impulsive type kræves mindst 6 af de 9 mulige symptomer på hyperaktivitet og impulsivitet. For en diagnose af den blandede type kræves mindst 6 symptomer på uopmærksomhed og 6 symptomer på hyperaktivitet-impulsivitet.

Den medicinske evaluering fokuserer på at identificere behandlingsbare tilstande, der kan bidrage til eller forværre ADHD-symptomer. Udviklingsvurderingen fokuserer på at bestemme symptomernes og tegnenes debut og progression. Skolevurderingen fokuserer på at dokumentere de vigtigste symptomer og tegn; den kan omfatte gennemgang af skolens journaler og administration af skalaer eller tests. Skalaer og tests alene er dog ikke altid tilstrækkelige til at skelne ADHD fra andre udviklings- eller adfærdsforstyrrelser.

Diagnose af ADHD

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af ADHD

Randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at adfærdsterapi alene er mindre effektiv end behandling med psykostimulerende medicin alene; blandede resultater er opnået med kombinationsbehandling. Selvom neurofysiologiske forskelle hos patienter med ADHD ikke korrigeres med medicin, er medicin effektiv til at reducere ADHD-symptomer og give patienten mulighed for at engagere sig i aktiviteter, der tidligere var utilgængelige på grund af dårlig opmærksomhed og impulsivitet. Medicin afbryder ofte episoder med unormal adfærd, hvilket forstærker effekten af adfærdsterapi og skoleinterventioner, motivation og selvværd. Behandling af voksne følger de samme principper, men anbefalinger til valg af medicin og dosering er stadig under udvikling.

Medicin: Psykostimulerende medicin, herunder methylphenidat eller dextroamphetamin, er de mest udbredte. Responsen på behandlingen varierer meget, og dosis afhænger af sværhedsgraden af adfærdsforstyrrelsen og barnets tolerance over for lægemidlet.

Methylphenidat startes normalt med en dosis på 5 mg oralt én gang dagligt (form med øjeblikkelig frigivelse), som derefter øges ugentligt, normalt til en dosis på 5 mg tre gange dagligt. Den sædvanlige startdosis af dextroamphetamin (enten alene eller i kombination med amfetamin) er 2,5 mg oralt én gang dagligt hos børn under 6 år, som gradvist kan øges til 2,5 mg to gange dagligt. Hos børn over 6 år er startdosis af dextroamphetamin normalt 5 mg én gang dagligt, som gradvist øges til 5 mg to gange dagligt. En balance mellem effekt og bivirkninger kan opretholdes, når dosis øges. Generelt er dextroamphetamindoser cirka 2/3 af dosis.methylphenidat. Med både methylphenidat og dextroamphetamin gives en tilsvarende dosis af det samme lægemiddel i en depotform, når den optimale dosis er nået, med det formål at undgå skoleadministration. Indlæringen forbedres ofte med lave doser, men højere doser er ofte nødvendige for at korrigere adfærd.

Dosering af psykostimulerende midler kan justeres for at give mere effektive effekter på bestemte dage eller tidsperioder (f.eks. skoletid, lektietid). Pauser med medicin kan forsøges i weekender, på helligdage og i sommerferier. Periodiske placeboperioder (5-10 skoledage for at sikre observationernes pålidelighed) anbefales også for at afgøre, om yderligere stofbrug er nødvendig.

Almindelige bivirkninger ved psykostimulerende midler omfatter søvnforstyrrelser (søvnløshed), depression, hovedpine, mavesmerter, nedsat appetit og øget hjertefrekvens og blodtryk. Nogle undersøgelser har vist væksthæmning ved brug af stimulerende midler i 2 år, men det er uklart, om dette varer ved over længere behandlingsperioder. Nogle patienter, der er følsomme over for virkningerne af psykostimulerende midler, kan virke overfokuserede eller sløve; det kan være nyttigt at reducere dosis af det psykostimulerende middel eller ændre lægemidlet.

Atomoxetin, en selektiv noradrenalin-genoptagelseshæmmer, anvendes også. Dette lægemiddel er effektivt, men dataene om dets effektivitet er blandede sammenlignet med resultaterne af psykostimulerende midler. Mange børn oplever kvalme, irritabilitet og vredesudbrud; alvorlig hepatotoksicitet og selvmordstanker er blevet observeret sjældent. Atomoxetin bør ikke betragtes som et førstelinjelægemiddel. Den sædvanlige startdosis er 0,5 mg/kg oralt én gang dagligt, gradvist stigende ugentligt til en dosis på 1,2 mg/kg. Den lange halveringstid gør det muligt at give lægemidlet én gang dagligt, men kontinuerlig administration er nødvendig for at opnå en effekt. Den maksimale daglige dosis er 60 mg.

Antidepressiva såsom bupropion, alfa-2-agonister såsom clonidin og guanfacin og andre psykotrope lægemidler anvendes undertiden, når stimulerende medicin er ineffektiv eller har uacceptable bivirkninger, men de er langt mindre effektive og anbefales ikke som førstelinjebehandling. Pemolin anbefales ikke længere.

Adfærdsterapi: Rådgivning, herunder kognitiv adfærdsterapi (f.eks. målsætning, selvmonitorering, modellering, rollespil), er ofte effektivt til at hjælpe barnet med at forstå ADHD. Struktur og rutine er afgørende.

Adfærd i skolen forbedres ofte med kontrol over støj og visuelle stimuli, opgavevarighed der passer til barnets evner, opgavens nye karakter, øvelse samt lærerens nærhed og tilgængelighed.

Hvis der observeres vanskeligheder i hjemmet, bør forældre opfordres til at søge yderligere professionel hjælp og træning i adfærdsterapi. Yderligere incitamenter og symbolske belønninger forstærker adfærdsterapi og er ofte effektive. Børn med ADHD, der er hyperaktive og impulsive, kan ofte hjælpes derhjemme, hvis forældrene etablerer ensartede og strukturerede regler og veldefinerede grænser.

Eliminationsdiæter, vitaminer i høje doser, antioxidanter og andre kosttilskud, samt kostændringer og biokemisk korrektion, har haft betydeligt mindre effekt. Biofeedback har ikke vist sig at være værdifuldt. De fleste undersøgelser har vist minimale adfærdsændringer og ingen langsigtede resultater.

Behandling af opmærksomhedsunderskud med hyperaktivitet

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognose for ADHD

Traditionel skolegang og aktiviteter forværrer ofte symptomerne hos børn med ubehandlet eller utilstrækkelig ADHD. Social og følelsesmæssig umodenhed kan fortsætte. Dårlig accept fra jævnaldrende og ensomhed har tendens til at stige med alderen og med tydelige tegn på ADHD. Samtidig lav intelligens, aggression, sociale og interpersonelle problemer og forældrenes psykopatologi forudsiger dårlige resultater i ungdomsårene og voksenlivet. Problemer i ungdomsårene og voksenlivet manifesterer sig primært som akademisk fiasko, lavt selvværd og vanskeligheder med at udvikle passende social adfærd. Unge og voksne med overvejende impulsiv ADHD kan have øget forekomst af personlighedsforstyrrelser og antisocial adfærd; mange fortsætter med impulsivitet, agitation og dårlige sociale færdigheder. Personer med ADHD tilpasser sig bedre til arbejde end til skole- eller hjemmelivet.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]