Hyperaktivitetsforstyrrelse med opmærksomhedsunderskud - behandling

Ikke-medicinsk behandling af ADHD

Valget af behandling påvirkes af symptomernes sværhedsgrad, forældrenes, undervisernes, skolens personales og børnenes egne meninger. Det afhænger også af omgivelsernes evne til at lindre sygdommens manifestationer samt effektiviteten af tidligere behandling. I øjeblikket foretrækkes en omfattende ("multimodal") tilgang, der kombinerer lægemiddelbehandling og psykosociale korrektionsmetoder. Lægemiddel- og psykosociale effekter supplerer hinanden. For eksempel kan psykosocial korrektion forbedre patientens tilstand i den periode, hvor effekten af lægemiddelbehandling er reduceret.

Der er udviklet forskellige ikke-medicinske metoder, herunder dem, der involverer adfærdskorrektion og bruges derhjemme eller i skolen. Der er udviklet metoder til at træne forældre og lære dem, for eksempel, hvordan de skal reagere i uventede situationer. Det kan være af stor betydning at føre en daglig dagbog, der afspejler adfærd i skolen og derhjemme, samt et særligt symbolsk system til vurdering af adfærd. Ifølge Cantwell (1996) styrker forældretræning deres selvtillid, hjælper med at reducere manifestationer af destruktiv adfærd derhjemme og reducerer spændinger i familien. Cantwell nævner også metoder som psykologisk rådgivning af forældre, korrektion af atmosfæren i skolen, gruppeterapi med det formål at udvikle sociale færdigheder, individuel rådgivning eller psykoterapi med det formål at øge selvværd, reducere depression, angst, styrke kontrollen over impulser og forbedre sociale færdigheder. En vigtig del af et gunstigt skoleklima er et veludstyret klasseværelse.

Psykofarmakologi af ADHD

Et barn med ADHD bør sidde tæt på læreren for at reducere distraktioner og for at koncentrere sig mere om opgaverne. Børn med ADHD forbedrer deres adfærd, når den er tydeligt reguleret af regler, de kender. Belønninger, kommentarer og pauser i aktiviteter bør bruges både i skolen og derhjemme. Skolegang er meget vigtig, men den kan tage mange former: regelmæssig klasseundervisning, nogle gange suppleret med individuel undervisning, specialprogrammer, en specialiseret klasse eller en specialskole. Klinikere spiller en vigtig rolle i at beslutte barnets uddannelsesmiljø og behovet for specialprogrammer.

Der er udviklet en række sommerprogrammer, hvis mål ikke er at "trække" børn op i nogle fag, men at korrigere deres adfærd og forbedre deres kommunikationsevner. I USA findes der støttegrupper for patienter med ADHD og deres familiemedlemmer. Ældre brødre og søstre kan have en positiv indflydelse på patienterne. Populærlitteratur udgives til forældre, lærere og børnene selv, som indeholder information om ADHD, præsenteret i et tilgængeligt sprog. Evaluering og korrektion af psykopatologiske træk hos forældre og uharmoniske familierelationer øger behandlingens effektivitet.

Psykostimulerende midler i behandlingen af ADHD

Psykostimulerende midler er den primære klasse af lægemidler, der anvendes ved ADHD. De mest anvendte psykostimulerende midler er methylphenidat (Ritalin), dextramphetamin (Dexedrine) og ipemolin (Zilert). Ud over dextramphetamin produceres et blandet amfetaminsalt kaldet Adderall; det indeholder en kombination af racemisk amfetamin og dextramphetamin. Populariteten af methylphenidat og dextramphetamin forklares med deres hurtige, dramatiske effekt og lave pris. De er relativt sikre lægemidler med et bredt terapeutisk vindue. De har en positiv effekt, primært på angst, hyperaktivitet, impulsivitet, destruktiv og aggressiv adfærd.

Psykostimulerende midler reducerer overaktivitet i organiserede aktiviteter, såsom skole; de reducerer negativitet og aggression, hvilket øger kontrollerbarhed, akademiske præstationer og produktivitet. Uden for organiserede aktiviteter er deres effekt mindre ensartet. Stofferne forbedrer børns forhold til forældre, søskende, jævnaldrende, lærere og familieforhold generelt. Stofferne gør det muligt for et barn at deltage mere produktivt i nogle former for aktiv fritid, såsom sportskonkurrencer eller spil.

Komorbiditet

Børn med ADHD har ofte komorbide tilstande, hvilket sætter spørgsmålstegn ved gyldigheden af at isolere ADHD som en separat nosologisk enhed. Især britiske læger er mere strikse i diagnosticeringen af ADHD, selvom de bruger de samme diagnostiske kriterier. Desuden tvivler mange britiske psykiatere på, at denne tilstand kan betragtes som en uafhængig nosologisk enhed. Komorbide tilstande kan have en betydelig indflydelse på terapiens effektivitet. For eksempel er psykostimulerende midler mindre effektive og forårsager oftere bivirkninger i tilfælde af komorbid angstlidelse. Selvom psykostimulerende midler sandsynligvis er mere effektive end adfærdsterapimetoder generelt og tilsyneladende ikke er ringere i effektivitet end en kombination af psykostimulerende midler med adfærdsterapi, afhænger disse resultater i høj grad af komorbide tilstande.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Valg af lægemiddel

Methylphenidat betragtes generelt som førstevalget mod ADHD, men dextroamphetamin er lige effektivt og har lignende gavnlige virkninger på hyperaktivitet, ADHD og impulsivitet. Selvom begge lægemidler synes at være lige effektive, er der en følsomhedsfaktor: omkring en fjerdedel af patienterne reagerer kun på det ene eller det andet lægemiddel, men ikke begge. Methylphenidat synes dog at være lidt mere effektivt, fordi det reducerer motorisk aktivitet i større grad. Samlet set er psykostimulerende midler meget mere effektive end placebo, hvilket kun giver forbedring hos 18 % af børn med ADHD. Effektiviteten af psykostimulerende midler hos børn i førskolealderen og voksne er mere variabel.

Pemolin er sandsynligvis mindre effektivt end de to ovenfor beskrevne stimulerende midler. Indtil for nylig blev det betragtet som et tredjelinjelægemiddel og blev ordineret, når methylphenidat og dextroamphetamin var ineffektive. Efter nylige rapporter om tilfælde af alvorlig toksisk leverskade med udvikling af leversvigt er brugen af det dog blevet reduceret betydeligt. En af kandidaterne til rollen som tredjelinjelægemiddel er bupropion (Wellbutrin), som på trods af den kendte risiko for at sænke tærsklen for epileptiske anfald har en positiv effekt på ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder).

De næste alternativer er tricykliske antidepressiva, primært dem, der forårsager færre kardiale bivirkninger (nortriptylin eller imipramin) eller alfa-adrenerge agonister. Sidstnævnte kan være det foretrukne lægemiddel hos børn med tics eller en familiehistorie med tics eller Tourettes syndrom. To alfa-adrenerge agonister anvendes i øjeblikket: clonidin (fås som tabletter og som hudplaster) og guanfacin (fås kun i tabletform). Guanfacin forårsager mindre sedation end clonidin. Efter dette kan spørgsmålet om at ordinere stemningsstabiliserende midler - valproinsyre, lithiumsalte, carbamazepin - overvejes. De er især indiceret i nærvær af komorbide affektive lidelser eller en familiehistorie med sådanne tilstande. I mangel af kardiel patologi (ifølge anamnese og EKG) kan desipramin anvendes. Det bør dog ordineres med forsigtighed, da der er rapporteret om fire tilfælde af pludselig død forbundet med dets brug. Desuden blev det i tre tilfælde ordineret for ADHD. Det skal bemærkes, at nytten af specielle diæter og vitaminer ikke er blevet bevist, og desuden kan de nogle gange forårsage skade.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Virkningsmekanismen for psykostimulanter

Psykostimulanter er sympatomimetiske aminer, der ikke er katekolaminer. De virker som indirekte aminerge agonister og øger niveauet af dopamin og noradrenalin i den synaptiske kløft ved at blokere præsynaptisk genoptagelse. Dextramphetamin (dextrin) fremmer frigivelsen af cytoplasmisk dopamin og blokerer genoptagelsen af dopamin, noradrenalin og serotonin. Methylphenidat (Ritalin) ligner amfetamin i struktur og farmakologiske egenskaber, men dets virkningsmekanisme er noget anderledes. Methylphenidat fremmer ikke frigivelsen af dopamin og blokerer genoptagelsen af dopamin i større grad end noradrenalin. Psykostimulanter absorberes godt i tarmen og trænger let ind i blod-hjerne-barrieren. Samtidig fødeindtagelse forbedrer deres absorption. Hos børn topper plasmakoncentrationerne efter 2-3 timer, og halveringstiden er 4-6 timer, selvom der er betydelig individuel variation. Subjektivt set indtræffer den maksimale kliniske effekt 1-3 timer efter dosering, dvs. før den maksimale plasmakoncentration. Med methylphenidat topper plasmakoncentrationerne efter 1-2 timer (hurtigere end med dextramphetamin), den kliniske effekt indtræffer inden for 30 minutter, og halveringstiden er 2,5 timer. Adskillige undersøgelser har bekræftet, at effekten normalt indtræffer i absorptionsfasen. Pemolin, som er strukturelt forskellig fra andre psykostimulerende midler, blokerer også dopamin-genoptagelse, selvom det har minimale sympatomimetiske effekter. Hos børn har det en hurtig indsættende virkning ligesom andre psykostimulerende midler, med peak plasmakoncentrationer efter 2-4 timer og en halveringstid på 12 timer, hvilket muliggør dosering én gang dagligt.

Dextroamphetamin og methylphenidat forbedrer præstationen i neuropsykologiske tests af opmærksomhed, aktivitet, reaktionstid, korttidshukommelse samt visuel og verbal perception. Dette kan skyldes forbedringer i eksekutive funktioner og en stigning i signal-støj-forholdet; som følge heraf er børn bedre i stand til at koncentrere sig og bliver mindre distraherede af fremmede stimuli. Denne effekt er ikke begrænset til patienter med ADHD; psykostimulerende midler producerer lignende ændringer i kognitive og adfærdsmæssige funktioner hos raske børn og voksne. Trods den tilsyneladende forbedring i neuropsykologiske parametre resulterer langvarig brug af psykostimulerende midler ikke i signifikante stigninger i den samlede akademiske præstation eller signifikante fremskridt på andre områder. Derudover har psykostimulerende midler ikke vist sig at forbedre langsigtet social tilpasning, hvilket bidrager til efterfølgende succes i livet, såsom at opnå et mere prestigefyldt erhverv.

Det er blevet vist, at der er en divergens i dosis-responskurverne for forskellige parametre - en forbedring i én parameter (for eksempel afspejling af hyperaktivitet) kan ledsages af en forværring i en anden (for eksempel afspejling af opmærksomhed). Dette fænomen er kendt som Sprague-effekten. Det kan forklares ved, at doser, der giver den maksimale adfærdsmæssige effekt, kan begrænse kognitive evner og dermed reducere fleksibiliteten i kognitive processer. I disse tilfælde bør dosis af psykostimulanten reduceres. Den negative effekt på kognitive funktioner er især ugunstig hos børn med udviklingsforsinkelser, som allerede har en tendens til at sidde fast og holde ud.

Fysiologiske og psykofysiologiske virkninger af psykostimulanter

Psykostimulerende midler har en exciterende effekt på respirationscentret i medulla oblongata, men har ingen signifikant effekt på respirationsfrekvensen. De stimulerer også det retikulære aktiveringssystem, hvilket nogle gange fører til søvnløshed, men samtidig delvist kan forklare deres positive effekt på opmærksomhed og evnen til at udføre tests. På grund af den direkte effekt på det kardiovaskulære system er en lille stigning i systolisk og diastolisk tryk mulig, hvilket dog sjældent er klinisk signifikant. Psykostimulerende midler afslapper den glatte muskulatur i bronkierne, forårsager sammentrækning af blæresfinkteren og nogle gange uventede gastrointestinale lidelser. Dextramphetamins evne til at undertrykke natlig sekretion af prolaktin er blevet rapporteret.

Bivirkninger af psykostimulanter

De mest almindelige kortsigtede bivirkninger af psykostimulanter omfatter søvnløshed, anoreksi og vægttab. Appetitdæmpning skyldes sandsynligvis virkninger på den laterale hypothalamus, som medierer mæthedsfornemmelse. Dette fører undertiden til en genopblussende stigning i sult om aftenen.

Selvom væksthæmning forbundet med psykostimulanter generelt betragtes som midlertidig, er der rapporteret statistisk signifikant væksthæmning og vægtøgning ved langvarig behandling med dextramphetamin og methylphenidat. Dette er især vigtigt at overveje i tilfælde, hvor patienten kan have svært ved at acceptere potentialet for væksthæmning. Da dextramphetamin har en længere halveringstid og er i stand til at hæmme prolaktinsekretion, kan dens effekt på vækst og vægt være større. Mindre almindelige bivirkninger omfatter svimmelhed, hovedpine, kvalme, mavesmerter og svedtendens; disse er normalt kortvarige og kræver sjældent seponering af lægemidlet. Mavesmerter, kvalme og nedsat appetit kan håndteres ved at reducere dosis, tage lægemidlet sammen med mad, skifte til et depotmedicin eller ordinere syreneutraliserende midler. Generelt er bivirkninger sjældne, når methylphenidatdosis ikke overstiger 1 mg/kg, og dextroamphetamindosis ikke overstiger 0,5 mg/kg.

Et særligt problem forbundet med brugen af psykostimulerende midler er deres evne til at provokere, "afmaskere" tics og Tourettes syndrom eller forårsage deres forværring. Der er dog beskrevet tilfælde, hvor psykostimulerende midler ikke kun reducerede manifestationerne af ADHD, men også tics. Andre bivirkninger af psykostimulerende midler er dysfori, "afsløvning" af affekt, irritabilitet, som er særligt almindelige hos børn med udviklingsforsinkelser. Et vigtigt problem er muligheden for en rebound-stigning i adfærdssymptomer på baggrund af ophør af virkningen af den næste dosis eller seponering af lægemidlet. I disse tilfælde kan symptomerne blive mere udtalte, end de var før behandlingen. Taleagitation, irritabilitet, ulydighed og søvnløshed udvikles 5-15 timer efter indtagelse af den sidste dosis, hvilket kan vare i en halv time eller mere. Rebound-stigning i adfærdsforstyrrelser observeres især ofte hos førskolebørn. Denne effekt kan reduceres ved at ordinere et depotpræparat eller tilføje en lille dosis methylphenidat i løbet af dagen.

Sjældne bivirkninger ved psykostimulanter inkluderer: leukocytose, toksisk psykose med taktile og visuelle hallucinationer, mani, paranoia, koreoathetose (med pemolin), hjertearytmi (især sjælden med pemolin), overfølsomhed, angina. Det menes, at methylphenidat kan sænke tærsklen for forekomst af epileptiske anfald, mens dextroamphetamin har den modsatte effekt. Når psykostimulanter tages i terapeutiske doser, har de dog ikke en signifikant effekt på den epileptiske aktivitet, især hvis patientens epileptiske anfald er velkontrollerede med antikonvulsiva.

Men den største bekymring er risikoen for afhængighed af psykostimulerende midler. Den eufori, der opstår hos raske voksne, der bruger psykostimulerende midler, synes dog ikke at forekomme hos raske eller hyperaktive børn før puberteten. Selvom risikoen for afhængighed eksisterer, forekommer den primært hos voksne med en historie med stofmisbrug og antisocial personlighedsforstyrrelse, der typisk injicerer methylphenidat og dextramphetamin intravenøst. Nylige rapporter har dog antydet, at afhængighed af psykostimulerende midler faktisk kan udvikle sig hos børn og unge. Som følge heraf er methylphenidat og dextramphetamin blevet klassificeret som DEA klasse II-lægemidler, der kræver streng receptkontrol. Pemolin er derimod et klasse IV-lægemiddel, der ikke kræver streng kontrol. Offentlighedens bekymring er blevet rejst over tilfælde, hvor stimulerende midler ikke blev brugt strengt i overensstemmelse med indikationerne - især blev de ordineret til børn simpelthen fordi de opførte sig dårligt i skolen. Dette har ført til offentlig skepsis over for stimulerende midler.

Kontraindikationer for brugen af psykostimulerende midler

Kontraindikationer for brugen af psykostimulerende midler er få og omfatter psykotiske lidelser, såvel som tics og Tourettes syndrom (relativ kontraindikation). Der bør skelnes mellem Tourettes syndrom og milde, forbigående tics, som er almindelige hos børn. Nyere undersøgelser har vist, at tics forsvinder hos de fleste børn på trods af fortsat behandling med psykostimulerende midler. Hvis dette ikke sker, ordineres et yderligere middel til at korrigere tics'ene: clonidin, guanfacin, haloperidol eller pimozid. Andre kontraindikationer omfatter somatiske sygdomme, der forhindrer brugen af sympatomimetika, eller tilstedeværelsen af stofmisbrug i familien med et barn med ADHD eller hos en voksen, der behandles for ADHD. I sidstnævnte tilfælde kan pemolin (som forårsager en mindre euforisk effekt end andre psykostimulerende midler), bupropion eller et tricyklisk antidepressivum anvendes. Borderline personlighedsforstyrrelse er en anden relativ kontraindikation for brugen af psykostimulerende midler, da de kan øge den affektive labilitet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Evaluering af effektiviteten af behandling for ADHD

Ved lægemiddelbehandling kan der skelnes mellem flere faser: forberedelsesfasen, dosistitreringsfasen og vedligeholdelsesfasen. I forberedelsesfasen er det nødvendigt at måle højde, vægt, blodtryk, puls og udføre en klinisk blodprøve. For en kvantitativ vurdering af de primære og ledsagende symptomer anvendes Connors Teachers Rating Scale (CTRS) og Connors Parents Rating Scale (CPRS) i vid udstrækning. Den standardiserede metode til CTRS-vurdering kan bruges til at oprette en hyperaktivitetsskala.

En reduktion på 25% i lærerens samlede vurdering af hyperaktivitet ved hjælp af Connors Teacher Questionnaire (CTQ) betragtes som et tilfredsstillende kriterium for behandlingseffekt. Effekten kan også vurderes ved hjælp af den computeriserede Continuous Performance Test (CPT), som vurderer impulsivitet (ved antallet af unødvendige reaktioner eller impulsive fejl) eller uopmærksomhed (ved antallet af oversete reaktioner eller inerte fejl). Den forkortede vurderingsskala (ARS), som kan udfyldes af forældre eller lærere, bruges også i vid udstrækning til at vurdere behandlingseffekten. Skalaen indeholder 10 punkter; den er enkel og kræver ikke meget tid, men er ret pålidelig. Den maksimale score på skalaen er 30 point.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorieforskning

Risikoen for hepatitis og leversvigt med pemolin kræver leverfunktionstests før behandlingsstart og derefter regelmæssigt hver 6. måned. Som med andre psykostimulerende midler udføres der undertiden en fuldstændig blodtælling og biokemi før deres anvendelse, men hvis der ikke findes abnormiteter, er der normalt ikke behov for at gentage disse tests i titrerings- og vedligeholdelsesfasen.

Dosisvalg

Patienter, der aldrig har taget psykostimulerende midler, får ordineret methylphenidat eller dextroamphetamin, da de sjældent er ineffektive hos ubehandlede patienter. Der er udviklet flere muligheder for at vælge dosis af disse lægemidler.

Den første er trinvis titrering. Hos børn i førskolealderen begynder behandlingen med methylphenidat med en dosis på 2,5-5 mg (som patienten bør tage kl. 7.30 eller 8.00 efter morgenmaden). Afhængigt af effektens varighed og sværhedsgrad øges dosis successivt med 2,5-5 mg, indtil den ønskede effekt er opnået. Om nødvendigt administreres en anden dosis af lægemidlet - normalt 30 minutter før effekten af morgendosis begynder at aftage. Takket være den anden dosis bliver effekten længerevarende, og sandsynligheden for en rebound-stigning i symptomerne reduceres. Den anden dosis titreres fra en værdi svarende til halvdelen af den maksimale værdi af morgendosis. Dosis øges med intervaller på 3-7 dage, indtil den ønskede effekt er opnået, eller der opstår bivirkninger. Generelt kan dosis øges til maksimalt 10-15 mg 2 gange dagligt. Nogle gange administreres en tredje dosis af lægemidlet (2,5-10 mg) - 30 minutter før afslutningen af den foregående daglige dosis eller før lektiestart. Hos børn i skolealderen begynder behandlingen med en dosis på 5 mg.

Den anden mulighed involverer at bestemme dosis i overensstemmelse med patientens vægt med en hastighed på 0,3-1,2 mg/kg (helst 0,3-0,6 mg/kg). Den maksimale daglige dosis er 60 mg.

Ifølge den tredje mulighed startes behandlingen med en empirisk startdosis, for dextramphetamin og methylphenidat - 5 mg 2 gange dagligt (hos børn over 6 år), for pemolin - 18,75 mg (derefter øges dosis ugentligt med 18,75 mg, indtil den kliniske effekt er opnået, op til maksimalt 75 mg/dag). Den maksimale dosis methylphenidat er ifølge producentens anbefalinger 112,5 mg/dag. Pemolin, som har en lang halveringsperiode, kan ordineres én gang dagligt, hvilket eliminerer behovet for at tage lægemidlet i skolen. Således betegnes barnet ikke som patient i skolen, og der er ingen konflikt med skolens personale, som nogle gange protesterer mod at tage lægemidlet. Patienter, der aldrig har taget psykostimulerende midler, kan ordineres halvdelen af den sædvanlige startdosis. I de senere år er et nyt blandet amfetaminsalt (Adderall) blevet i stigende grad anvendt på grund af dets længere virkningsvarighed. Det gives 1-2 gange dagligt i samme doser som dextroamphetamin. Hvis der ikke er nogen forbedring efter to uger med maksimal dosis dextroamphetamin eller methylphenidat eller fem uger med pemolin, bør lægemidlet seponeres, og patientens tilstand revurderes.

Da psykostimulerende midler forårsager anoreksi og mavesmerter, anbefales det at tage dem under eller umiddelbart efter måltider. Derudover forbedrer dette absorptionen af lægemidlet. Afhængigt af behandlingsformålet kan forskellige doser ordineres. For eksempel foretrækkes lave doser for at forbedre kognitive funktioner, mens højere doser er nødvendige for at normalisere adfærd. Efterhånden som barnet vokser, kan dosis øges i overensstemmelse med vægtøgning; med pubertetens begyndelse reduceres dosis undertiden. Ved ordination af et lægemiddel skal patienten og dennes forældre informeres om mulige bivirkninger og de fordele, som lægemidlet kan medføre, samt planer for yderligere behandling, hvis det viser sig ineffektivt. En tilsvarende registrering skal foretages i patientens journal. Informeret samtykke fra forældrene skal indhentes, samt samtykke fra patienten selv, hvilket også skal afspejles i journalen.

Det er også nødvendigt at give detaljerede instruktioner, der indeholder behandlingsregimet, hvoraf en kopi bør opbevares i patientens journal. Journalen bør have et separat ark, hvor information om nyligt ordineret medicin, ændringer i dosis og aflysning registreres: dette hjælper med at spore behandlingens fremskridt (også for forsikringsselskaber) og planlægge efterfølgende aktiviteter. I vedligeholdelsesfasen bør der fastlægges en tydelig tidsplan for lægebesøg, undersøgelser og medicinferier. Hvis det er muligt, bør en omtrentlig behandlingsvarighed fastlægges for at dæmpe forældres og omsorgspersoners bekymringer. Behandlingen planlægges hensigtsmæssigt under hensyntagen til skoleårets tidsplan, mens eventuelle medicinferier bedst tilbringes i de perioder af skoleåret, der er mindst stressende. Nogle gange, efter den indledende behandlingsperiode, kan dosis reduceres en smule.

Ved regelmæssige besøg undersøges patienten, behandlingens effektivitet vurderes, især hvordan akademiske præstationer eller relationer til andre har ændret sig, og bivirkninger identificeres. Samtidig afholdes psykologisk rådgivning og pædagogiske samtaler. Det er vigtigt at vurdere, om patienten tager lægemidlet regelmæssigt. Til dette formål bedes forældre eller omsorgspersoner medbringe brugte hætteglas med lægemidlet, og antallet af tabletter, der er tilbage i dem, tælles. Vægt, højde (resultaterne anbefales at præsenteres grafisk på særlige vækstkurver), blodtryk og puls skal måles månedligt. En fuldstændig fysisk undersøgelse, klinisk blodprøve og leverfunktionstest anbefales årligt (ved indtagelse af pemolin udføres denne test to gange om året).

Psykostimulerende midler kan seponeres øjeblikkeligt, normalt uden at der opstår komplikationer. Det er fortsat uklart, om der udvikles tolerance over for lægemidlernes virkninger. Mere almindeligt observeres såkaldt "pseudo-tolerance", som skyldes spontan seponering af lægemidlet (Greenhill, 1995), selvom det ikke kan udelukkes, at placeboeffekten i disse tilfælde er opbrugt, eller at generika har lav effekt. I vedligeholdelsesfasen er det vigtigt at opretholde skriftlig eller mundtlig kontakt med læreren eller skolelederen - ud over at de normalt bliver bedt om regelmæssigt at udfylde vurderingsskalaer som CTPS eller ARS. Det anbefales, at disse skalaer vurderes mindst én gang hver 4. måned (oftere i perioden med lægemiddelsubstitution, dosistitrering eller forværring af symptomer). Methylphenidat er godkendt til brug hos børn på 6 år og derover, men mange læger bruger det også som førstelinjelægemiddel til førskolebørn. Der er begrænset erfaring med brugen af methylphenidat hos voksne, hvor doser i dette tilfælde er cirka 1 mg/kg eller højere, men ikke over 60 mg/dag.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Medicinske helligdage

Tidligere blev medicinferier anbefalet for at kompensere for den mulige væksthæmning forbundet med at tage psykostimulerende midler. Det er nu blevet klart, at et barns uddannelse ikke kun finder sted i skolen, men også uden for skolen, og at psykostimulerende midler kan forbedre patientens forhold til jævnaldrende og forældre. I den henseende anbefales medicinferier ikke som en standardprocedure, og beslutningen om at gennemføre dem træffes individuelt. For eksempel foretrækker nogle forældre ikke at give lægemidlet til deres børn i weekenderne, hvis de er relativt håndterbare. På mange måder er denne beslutning dikteret af den udbredte offentlige mening om farerne ved psykostimulerende midler, især relateret til risikoen for at udvikle stofafhængighed. Lægemidlet kan dog seponeres en gang om året for at vurdere behovet for yderligere behandling.

Lægemiddelkombinationer

Clonidin er ofte blevet kombineret med psykostimulerende midler, især methylphenidat. Denne kombination har været særligt udbredt anvendt til søvnforstyrrelser, primært forbundet med ADHD eller stimulantinducerede søvnforstyrrelser. Sikkerheden af denne kombination er dog blevet sat spørgsmålstegn ved i de senere år. Der er rapporteret om fire tilfælde af pludselig død hos børn, der tager methylphenidat og clonidin samtidigt. Det er dog fortsat uklart, om dødsfaldene var relateret til et af lægemidlerne. Fra et pragmatisk synspunkt bør samtidig administration af disse lægemidler undgås, især hos børn med hjerte-kar-sygdomme (nogle gange er kun clonidin tilladt om natten for at opnå en beroligende effekt). Et åbent studie viste effektiviteten af en kombination af tricykliske antidepressiva og en adrenerg agonist hos børn og unge med ADHD forbundet med tics. En kombination af methylphenidat og clonazepam er også blevet anvendt med succes til tics. Det er også muligt at tilføje et tricyklisk antidepressivum til et psykostimulerende middel. Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (f.eks. fluoxetin eller sertralin) kombineres også med psykostimulerende midler, især i tilfælde af en komorbid affektiv lidelse. En sådan kombination kan dog øge agitationen.

Interaktion med andre lægemidler

Kombineret brug af MAO-hæmmere og stimulanter er kontraindiceret på grund af risikoen for alvorlig hypertensiv krise, som kan være dødelig. Hos patienter med samtidig bronkial astma kan oralt administreret theophyllin forårsage hjertebanken, svimmelhed og agitation, så i dette tilfælde bør inhalerede bronkodilatatorer eller steroider foretrækkes. Dextramphetamin blokerer virkningen af propranolol og bremser absorptionen af phenytoin og phenobarbital. Methylphenidat kan øge blodkoncentrationen af tricykliske antidepressiva, coumarin-antikoagulantia og phenylbutazon.

Doseringsformer for psykostimulerende midler. Methylphenidat fås i almindelig tabletform (5 og 10 mg) og som et depottablet (20 mg tabletter). Begge former er effektive, men én depottablet methylphenidat indeholdende 20 mg synes ikke at have samme effektivitet som to standardtabletter på 10 mg. Derfor ordineres depottabletten relativt sjældent, på trods af at den er bekvem. Når den ordineres, skal den daglige dosis normalt øges med 30-50 %.

Dextramphetamin fås som 5 mg tabletter og i en speciel depotform ("spansula") indeholdende 5, 10 eller 15 mg. Der er ingen grund til at øge dosis, når man skifter fra standard dextramphetaminpræparatet til depotformen. Pemoline fås i 18,75, 37,5 og 75 mg tabletter og som en tyggetablet på 37,5 mg. Det blandede amfetaminsaltpræparat (Adderall) fås i 10 og 20 mg tabletter. Til børn i alderen 3 til 5 år anbefales behandling med dette lægemiddel at starte med en dosis på 2,5 mg én gang dagligt, og til børn på 6 år og derover - 5 mg én eller to gange dagligt.

Ikke-psykostimulerende lægemidler, der anvendes ved ADHD

Hos cirka 25-30 % af patienter med ADHD er psykostimulerende midler utilstrækkeligt effektive. Hos disse patienter kan der opnås succes med andre midler, der ordineres som monoterapi eller som tillæg til psykostimulerende midler for at forstærke deres effekt. Der er i øjeblikket utilstrækkelige data til at skelne mellem individuelle varianter af ADHD, som har forskellige ætiologier og reagerer forskelligt på behandling med psykostimulerende midler, ikke-psykostimulerende midler eller en kombination af begge. Ikke-psykostimulerende midler, der anvendes ved ADHD, omfatter det atypiske antidepressiva bupropion, de adrenerge agonister clonidin og guanfacin, tricykliske antidepressiva (f.eks. nortriptylin), humørstabiliserende midler (f.eks. valproinsyre) og neuroleptika af den nye generation (f.eks. risperidon).

Ifølge American Medical Association er brugen af ikke-psykostimulerende midler til indikationer, der ikke er officielt godkendte, mulig i tilfælde, "hvis denne brug er baseret på solid videnskabelig teori, ekspertudtalelser eller data fra kontrollerede kliniske forsøg." Og den fortsætter med at sige, at "som erfaringen viser, halter officiel bekræftelse af indikationer bagefter ny videnskabelig viden og publikationer." Green (1995) mener, at "ordination af ikke-psykostimulerende midler er berettiget, når psykostimulerende midler er ineffektive, eller når der er videnskabeligt bekræftede data om præferencen for et ikke-psykostimulerende lægemiddel."

Bupropion er et antidepressivt middel, der tilhører klassen af aminoketoner. Ifølge nogle data er bupropion effektivt hos børn og unge med ADHD. En undersøgelse viste, at det også forbedrer kognitive funktioner hos disse patienter. Bupropion har vist sig at være særligt effektivt i tilfælde, hvor ADHD ledsages af alvorlige manifestationer af adfærdsforstyrrelser. Relativt almindelige bivirkninger af bupropion inkluderer allergisk udslæt, ødem, agitation, mundtørhed, søvnløshed, hovedpine, kvalme, opkastning, forstoppelse og tremor. Sjældnere forårsager lægemidlet en hypomanisk tilstand.

Men den mest alvorlige bivirkning ved bupropion er epileptiske anfald. De forekommer hos 0,4% af voksne patienter, der tager lægemidlet i en dosis på op til 450 mg/dag. Sandsynligheden for anfald stiger med en stigning i dosis. Risikoen for anfald er højere hos patienter med komorbide spiseforstyrrelser. For at reducere sandsynligheden for anfald anbefales det at tage den daglige dosis i flere doser. Risikoen for anfald er muligvis også højere hos børn med udviklingsforsinkelser, men denne antagelse understøttes ikke af forskningsdata. Det er blevet vist, at bupropion øger tics hos børn med ADHD og Tourettes syndrom, og derfor er det relativt kontraindiceret i denne tilstand. Bupropion ordineres 2-3 gange dagligt. Startdosis er 37,5-50 mg 2 gange dagligt, derefter øges den gradvist over mindst 2 uger til et maksimum på 250 mg/dag; hos unge - op til 300-400 mg/dag.

Tricykliske antidepressiva

Der er omfattende erfaring med brugen af tricykliske antidepressiva (TCA'er) ved ADHD. Ifølge nogle data når desipramins effektivitet ved ADHD op på 70%. Indtil for nylig blev antidepressiva oftest betragtet som andenlinjelægemidler til behandling af ADHD. I de senere år er mange læger dog begyndt at ordinere antidepressiva sjældnere - efter en række rapporter om lægemidlernes mulige kardiotoksiske effekt (især almindelig i præpubertæralderen) og komplikationer forbundet med overdosis. Mange TCA'er er i stand til at reducere hyperaktivitet, impulsivitet og forbedre humøret hos patienter med ADHD. Ved komorbid angstlidelse eller depression er TCA'ers effektivitet højere end psykostimulerende midler. Effekten af disse lægemidler på koncentration og indlæring er dog mindre undersøgt. Derudover forårsager de ofte en udtalt beroligende effekt.

TCA'er har generelt en relativt lang halveringstid, hvilket eliminerer behovet for at tage lægemidlet i skolen. Adfærd efter skole og aften forbedres normalt i større grad med TCA-behandling end med psykostimulantia. Effekten af TCA'er ved ADHD er tilsyneladende ikke relateret til deres antidepressive effekt. Derfor er den optimale dosis af TCA'er ved ADHD lavere, og effekten indtræffer hurtigere end ved behandling af depression. Det har vist sig, at hos en patient, der er resistent over for en af TCA'erne, kan et andet lægemiddel i denne gruppe være effektivt.

Kardiotoksicitet af tricykliske antidepressiva

Farmakokinetikken hos børn har sine egne særpræg. På grund af det lavere forhold mellem fedt- og muskelvæv er fordelingsvolumenet hos børn mindre, og fedtdepoter beskytter ikke lige så effektivt mod overdosering som hos voksne. Derudover sker metabolismen af disse lægemidler hurtigere hos børn end hos unge og voksne, hvilket fører til større udsving i deres koncentration i blodet. Da TCA'er sænker tærsklen for udvikling af epileptiske anfald, bør de anvendes med forsigtighed hos patienter med epilepsi.

Hos børn er plasmakoncentrationerne efter administration af den samme dosis TCA'er underlagt betydelige individuelle variationer. Genetisk bestemt fald i cytokrom P450 2D6-aktivitet påvises hos 3-10% af individerne i befolkningen, så de metaboliserer TCA'er langsommere, hvilket skaber betingelser for at nå toksiske koncentrationer af lægemidlet, selvom dosis ikke overstiger 5 mg/kg. Den toksiske effekt kan manifestere sig som dysfunktion i det kardiovaskulære og centrale nervesystem og kan forveksles med en stigning i sygdomssymptomer. Da der på den ene side ikke er nogen klar sammenhæng mellem dosis af TCA og dens koncentration i serum, og sandsynligheden for potentielt farlige bivirkninger på den anden side afhænger af serumkoncentrationen, anses overvågning af blodindholdet af selve lægemidlet og dets metabolitter i behandlingen af ADHD for obligatorisk. For at minimere bivirkninger, der opstår ved maksimale serumkoncentrationer af lægemidlet, anbefales det, at børn får TCA'er 2-3 gange dagligt (hvis den daglige dosis overstiger 1 mg/kg). Af samme grund er det ikke tilrådeligt at ordinere langtidsvirkende lægemidler, såsom imipraminpamoatkapsler.

De toksiske virkninger af TCA'er kan forekomme i alle aldre, men de er særligt farlige hos børn og unge. Af særlig bekymring er muligheden for nedsat hjerteledningsevne, hvilket udtrykkes som en stigning i PR hQRS-intervaller på EKG'et, udvikling af takykardi og andre hjerterytmeforstyrrelser samt atrioventrikulær blokade. Mindst 5 tilfælde af pludselig død er blevet rapporteret hos børn under 12 år, der tager desipramin. Det dødelige udfald var formodentlig forbundet med "pirouette"-takyarytmi (torsade de pointes). I tre tilfælde indtraf døden efter fysisk anstrengelse. Fire af de afdøde børn var 9 år eller yngre, og fem var 12 år. I denne forbindelse anbefales det at udføre et EKG med måling af QT-intervallet, før lægemidlet ordineres, under titreringsperioden og under vedligeholdelsesdosis. Officielle retningslinjer for brug af TCA'er ved ADHD kræver et EKG, før behandlingen påbegyndes, ved en dosis på 3 mg/kg/dag og efter at den endelige dosis er nået, som ikke bør overstige 5 mg/kg/dag. Følgende standarder anbefales: PR-intervallet skal være lig med 210 ms, QRS-intervallets bredde skal ikke overstige startværdien med mere end 30 %, QT-intervallet skal være kortere end 450 ms, hjertefrekvensen skal ikke overstige 130 slag i minuttet, det maksimale systoliske tryk skal være lig med 130 mmHg, og det maksimale diastoliske tryk skal være 85 mmHg. Efter opnåelse af et stabilt lægemiddelniveau i blodet.

Der bør tages et EKG hver sjette måned. En undersøgelse viste, at 10 % af børn og unge med ADHD, der tog desipramin, havde ufuldstændig højre grenblok (som betragtes som en normal variant hos børn under 10 år), en stigning i QRS-intervallet til 120 ms eller mere, og 18 % af patienterne havde sinus takykardi på 100 slag i minuttet eller mere. Det er dog ukendt, om disse ændringer øger risikoen for komplikationer forårsaget af desipramin.

Daglig EKG-monitorering viste, at børn, der tog desipramin i lang tid, havde en signifikant højere frekvens af enkelte og parrede præmature atriekontraktioner og anfald af supraventrikulær takykardi. Derudover havde de et fald i hyppigheden af sinuspauser og en nodal rytme. Niveauet af desipramin i blodet korrelerede dog kun med parrede præmature ventrikulære kontraktioner. Da parasympatiske impulser til hjertet falder signifikant med alderen, og desipramin er i stand til at øge forholdet mellem sympatisk og parasympatisk aktivitet primært hos unge patienter, kan et fald i hjertefrekvensvariabiliteten være forbundet med en øget risiko for alvorlige arytmier.

I 1992 rapporterede American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, at risikoen for pludselig død hos børn i alderen 5-14 år, der tager desipramin i terapeutiske doser, er omtrent den samme som hos børn i samme alder i den generelle befolkning - 1,5-4,2 tilfælde pr. million indbyggere pr. år. Spørgsmålet er derfor stadig åbent. Nogle eksperter foreslår en streng begrænsning af brugen af desipramin, mens andre anser dette for unødvendigt og mener, at en årsagssammenhæng mellem dødsfald og desipramin forbliver ubevist. Green (1995) mener, at da antallet af tilfælde af pludselig død er lille, er deres umiddelbare årsag ukendt, og fordi der ikke er specifikke ændringer i hjerteaktiviteten, der ville have prognostisk værdi, er det nødvendigt at overvåge EKG, blodniveauer af lægemidlet og dets metabolitter og sikre, at de holdes inden for de anbefalede parametre, uanset hvilken TCA der ordineres. Indtil mere definitive data er tilgængelige, anbefales det at følge disse pragmatiske anbefalinger og at foretrække nortriptylin og imipramin frem for andre TCA'er hos præpubertale børn. Derudover bør en familiehistorie med hjertesygdom betragtes som en relativ kontraindikation for brugen af TCA'er generelt.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tricykliske antidepressiva, der oftest anvendes til ADHD

I betragtning af den tidligere beskrevne risiko for kardiotoksicitet anvendes TCA'er i øjeblikket sjældnere til behandling af ADHD. Mange læger foretrækker nortriptylin. Wilens (1993), som indsamlede data om 58 patienter med ADHD, der var resistente over for behandling, fandt, at nortriptylin ved en gennemsnitlig daglig dosis på 73,6 mg havde en moderat positiv effekt hos 48% af patienterne, uanset tilstedeværelsen af samtidige tilstande. I de fleste tilfælde af "markant forbedring" varierede blodkoncentrationen af nortriptylin fra 50 til 150 ng/ml. Bivirkningerne hos disse patienter var milde, og der blev ikke observeret signifikante ændringer i hjertets ledningsevne. Det blev bemærket, at nortriptylin kan være effektivt i kombinationen af ADHD med Tourettes syndrom eller en anden type tic.

Desipramin og imipramin er de mest velundersøgte lægemidler og var indtil for nylig de mest anvendte TCA'er til behandling af ADHD. Desipramin anvendes stadig i vid udstrækning i dag. Det har vist sig at være ret effektivt i doser på mindre end 3 mg/kg/dag med minimal kardiotoksicitet. Imipramin er den TCA, der sandsynligvis er mest anvendt til børn, da det ofte ordineres til natlig enurese. Ifølge en række undersøgelser er imipramin effektivt til både ADHD og Tourettes syndrom, men det har en høj forekomst af bivirkninger og lav tolerabilitet. Amitriptylin har vist sig at være effektivt hos nogle børn i kontrollerede forsøg og har en positiv indflydelse på hyperaktivitet og aggression både derhjemme og i skolen, men hyppige bivirkninger, primært sedation, gør det vanskeligt at tage lægemidlet i den nødvendige dosis. En anden TCA, der anvendes til børn og unge, er clomipramin. Bivirkningerne omfatter døsighed, mundtørhed, undertrykkelse af hæmatopoiese og en øget risiko for epileptiske anfald.

Andre lægemidler, der anvendes mod ADHD

Selektive serotonin genoptagelseshæmmere

Selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI'er), som omfatter fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluvoxamin og citalopram, ordineres nu oftere end TCA'er, fordi de er betydeligt sikrere. De har minimal effekt på det kardiovaskulære system og er ikke så farlige i tilfælde af overdosis.

Erfaring med disse midler er generelt begrænset, men der er rapporter om positive resultater med fluoxetin hos børn og unge med ADHD med eller uden komorbide lidelser. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at sammenligne effekten af SSRI'er med TCA'er og bupropion ved ADHD. Bivirkninger forbundet med SSRI'er omfatter angst, hyperaktivitet, adfærdsaktivering, søvnløshed, impulsivitet og selvmordstanker.

Alfa 2-adrenerge receptoragonister

De alfa2-adrenerge agonister clonidin og guanfacin bruges ofte til behandling af ADHD. Deres effektivitet som monoterapi er ikke velundersøgt, men i kombination med psykostimulerende midler har de vist sig at reducere hyperaktivitet, agitation og kan være nyttige hos børn med tics.

Clonidin er et antihypertensivt lægemiddel, hvis virkning skyldes stimulering af præsynaptiske alfa2-adrenoreceptorer og hæmning af frigivelsen af noradrenalin. Hos børn med ADHD forbedrer clonidin frustrationstolerance, opgaveorientering og reducerer hyperexcitabilitet. En særlig god effekt ses i tilfælde, hvor symptomerne opstår i en tidlig alder: manifestationer som hyperexcitabilitet, hyperaktivitet, impulsivitet og desinhibition observeres, som ledsages af en overtrædelse af anerkendte adfærdsnormer og negativisme. Samtidig har clonidin ringe effekt på opmærksomhedsforstyrrelser og er ikke så nyttig ved ADHD uden hyperaktivitet. Det anbefales at øge clonidin-dosis gradvist, startende med 0,05 mg/dag og øge den med samme mængde hver 3. dag, indtil den når 3-5 mcg/kg/dag. Den daglige dosis clonidin ordineres i 3-4 doser.

Clonidin fås også i form af plastre til hudpåføring. En undersøgelse viste, at når man skifter fra oral til transdermal administration, bør den daglige dosis af clonidin øges med en tredjedel. Hos cirka halvdelen af patienterne falder plasterets effektivitet efter 5 dages brug. Dette skyldes sandsynligvis en kortere halveringstid hos børn (4-6 timer) og unge (8-12 timer); hos voksne er den 12-16 timer. Signifikant klinisk forbedring med clonidin forekommer tidligst efter en måned. Clonidin hos børn med ADHD kan forblive effektivt i 5 år. Når behandlingen med clonidin ophører, bør dosis gradvist reduceres over 2-4 dage for at undgå hypertensiv krise og abstinenssymptomer - irritabilitet, agitation, hovedpine.

Den mest almindelige bivirkning ved clonidin er døsighed. Det opstår normalt 1 time efter indtagelse af lægemidlet og varer i 30-60 minutter. Som regel udvikles tolerance over for den beroligende effekt efter 3 ugers behandling. Ved brug af de angivne doser falder det gennemsnitlige arterielle tryk med ca. 10%. Omkring 5% af børn og unge oplever symptomer på depression, når de tager lægemidlet. Denne komplikation er mere almindelig i tilfælde af affektive lidelser i familiens historie, så det anbefales ikke at ordinere dette lægemiddel til denne patientkategori. ADHD opdages hos omkring 50% af patienter med Tourettes syndrom, og hos 20-50% af dem fører indtagelse af psykostimulerende midler til en stigning i tics. I denne situation, såvel som i alle tilfælde, hvor patienter ikke tolererer psykostimulerende midler på grund af bivirkninger, kan clonidin være det foretrukne lægemiddel.

Hunt et al. (1990) rapporterede brugen af en kombination af clonidin og methylphenidat hos børn med ADHD med adfærdsforstyrrelse og oppositionel trodsighed (ODD), som udviste forstyrrelse af sociale normer, negativisme, markant hyperexcitabilitet og distraherbarhed. Tilføjelsen af clonidin muliggjorde en reduktion af methylphenidatdosis. Dette er især nyttigt, når methylphenidat forårsager betydelige bivirkninger (f.eks. rebound-insomnia, betydelig væksthæmning eller vægttab).

Guanfacin bruges også til at behandle børn og unge med ADHD, især i kombination med tics. Ligesom clonidin stimulerer guanfacin alfa2-adrenerge receptorer og producerer en hypotensiv effekt, men adskiller sig fra clonidin ved at have en mere selektiv virkning. I modsætning til clonidin virker guanfacin i højere grad på postsynaptiske snarere end præsynaptiske alfa2-adrenerge receptorer i den præfrontale cortex. I et åbent studie med 10 patienter med ADHD og Tourettes syndrom varierede den effektive dosis guanfacin fra 0,75 til 3 mg/dag, hvor den optimale daglige dosis for de fleste patienter var 1,5 mg. Selvom der ikke blev observeret nogen signifikant reduktion i symptomer på ADHD i gruppen som helhed, blev der observeret moderat forbedring hos tre patienter og signifikant forbedring hos én. Sværhedsgraden af tics i gruppen som helhed faldt pålideligt. De mest almindelige bivirkninger var døsighed, hovedpine, søvnløshed, svimmelhed, men alle aftog inden for 3-4 dage. Guanfacin kan være særligt nyttigt hos børn og unge, der samtidig lider af ADHD og kroniske tics.

Neuroleptika

De fleste undersøgelser, der sammenligner effektiviteten af neuroleptika og psykostimulerende midler i behandlingen af ADHD, blev udført for mere end 20 år siden. Desuden var psykostimulerende midler i de fleste af disse undersøgelser mere effektive end neuroleptika. Selvom neuroleptika har en vis effekt, afstår de fleste læger fra at bruge dem på grund af risikoen for irreversibel tardiv dyskinesi, malignt neuroleptikasyndrom, bivirkninger på kognitive funktioner og indlæring på grund af den beroligende effekt. Det menes dog i øjeblikket, at neuroleptika til ADHD har en minimal effekt på kognitive funktioner, hvis de ordineres i tilstrækkelige doser. Desuden kan thioridazin ifølge nogle data være mere effektivt end psykostimulerende midler til ADHD hos børn med udviklingsforsinkelse.

Risikoen for tardiv dyskinesi begrænser dog brugen af traditionelle antipsykotika ved ADHD. Nyere generationer af lægemidler, såsom risperidon, som har en relativt lav risiko for at udvikle parkinsonisme og tardiv dyskinesi, kan dog anvendes ved alvorlige adfærdsmæssige manifestationer af ADHD. Det nye atypiske antipsykotikum olanzapin kan forårsage færre ekstrapyramidale komplikationer end risperidon, men dets effekt ved ADHD skal bekræftes i kliniske forsøg.

Monoaminoxidasehæmmere

De ikke-selektive monoaminoxidasehæmmere phenelzin og tranylcypromin anvendes primært som antidepressiva. De kan forårsage alvorlige bivirkninger, især hypertensive kriser, kræve kostrestriktioner på tyraminholdige fødevarer og gøre det umuligt at bruge et stort antal lægemidler. Af denne grund anbefales ingen af disse lægemidler til brug hos børn og unge, selvom tranylcypromin har vist sig at være effektivt mod ADHD. Da selegilin (deprenyl) selektivt blokerer MAO-B, er det sikrere og forårsager kun hypertensive kriser, når det anvendes i høje doser. Lægemidlet anvendes oftest til en kombination af ADHD og Tourettes syndrom. Selegilin fås i tabletter på 5 mg. Den maksimale daglige dosis er 15 mg. Lægemidlet ordineres i 2 doser (morgen og eftermiddag).

Lægemidler fra andre grupper, der anvendes mod ADHD

Stemningsstabiliserende midler (lithium, carbamazepin og valproinsyre) synes ikke at have en gavnlig effekt på de centrale symptomer på ADHD, men kan være nyttige ved adfærdsudbrud eller repetitive affektive lidelser. Benzodiazepiner og mianserin er også ineffektive ved idiopatisk ADHD uden andre lidelser.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]