Behandling af septisk chok

Intensiv terapi for septisk shock udføres i fællesskab af en genoplivningslæge og en fødselslæge-gynækolog, om nødvendigt med inddragelse af en nefrolog, urolog og hæmatolog-koagulolog.

Udførelse af terapeutiske foranstaltninger kræver konstant (helst overvågning) observation. Det er nødvendigt at udføre obligatorisk overvågning af kropstemperatur, hudtilstand, respirationsfrekvens og puls, CVP og hæmatokritindeks, EKG, timevis diurese, plasmaets syre-base- og elektrolytsammensætning, proteinogram, indhold af nitrogenholdigt affald og bilirubin i blodet, koagulogram. Det er ønskeligt at bestemme BCC og værdien af hjertets minutvolumen: Behandlingen udføres på en omfattende måde. Den sigter mod at bekæmpe shock og infektion, forebygge og behandle komplikationer af septisk shock: akut nyre- og respirationssvigt og blødning på grund af forstyrrelser i blodets koagulationssystem.

Shockbehandling bør fokusere på at genoprette blodgennemstrømningen i vævet, korrigere metaboliske forstyrrelser og opretholde tilstrækkelig gasudveksling.

De to første opgaver løses ved at udføre infusionsbehandling, som skal startes så hurtigt som muligt og udføres over længere tid. Til disse formål indsættes et permanent kateter i en stor vene (normalt subclavia).

Da hypovolæmi opstår ret tidligt i septisk shock, hvilket er en konsekvens af uoverensstemmelsen mellem vaskulærlejets kapacitet og BCC'ens volumen, består kampen mod shock primært i at genopfylde BCC'en.

Dextranderivater (400-800 ml rheopolyglucin og/eller polyglucin) og polyvinylpyrrolidon (400 ml Hemodez) foretrækkes som infusionsmedier i de første behandlingsstadier. Disse lægemidler genopretter og forbedrer blodets rheologiske egenskaber og hjælper derved med at reducere viskositeten, eliminere stase og aggregering af dannede elementer og forbedre mikrocirkulationen. Derudover øger disse bloderstatninger BCC betydeligt ved at tiltrække interstitiel væske. En vigtig fordel ved disse infusionsmedier er deres evne til at adsorbere toksiner og fjerne dem fra kroppen.

Gelatineopløsninger, især afkalket gelatinol, som kan administreres i op til 1000 ml, finder deres plads i infusionsbehandling ved septisk shock. Dette lægemiddel tolereres godt af patienter, kan blandes med donorblod i alle mængder uden at forårsage erytrocytaggregering og udskilles hurtigt af nyrerne, hvilket letter afgiftning.

Ved infusionsbehandling hos patienter med chok er det nødvendigt at overholde gennemsnitlige doser af plasmaerstatninger, da der i tilfælde af overdosis kan forekomme uønskede bivirkninger fra disse midler. Stormolekylære dextraner er i stand til at blokere det retikuloendoteliale system, lavmolekylære dextraner kan forårsage osmotisk nefrose. Gelatinol kan fremme frigivelsen af histamin og have en aggregerende effekt på blodlegemer.

For at øge det kolloid-osmotisk tryk med det formål at transportere væske fra det interstitielle rum ind i blodbanen anvendes proteinpræparater: 400 ml 5-10% albuminopløsning, 500 ml protein. Disse præparater eliminerer hypoproteinæmi, som altid er til stede ved septisk shock, og har også en udtalt afgiftende effekt. Transfusion af tørt og naturligt plasma er nyttig, hvilket opretholder det osmotiske tryk godt og derved fremmer genoprettelsen af BCC.

Blodtransfusioner er ikke det primære middel til at eliminere hypovolæmi ved septisk shock. Blodtransfusion, eller endnu bedre, rød blodlegememasse, er nødvendig, hvis hæmatokritindekset er under 30. Normalt administreres en lille mængde blod eller rød blodlegememasse senest på den 3. opbevaringsdag (300-500 ml). Blodtransfusioner udføres parallelt med infusion af rheologisk aktive plasmaerstatninger eller krystalloidopløsninger i hæmodilution. Den bedste effekt opnås ved at bruge "varmt" hepariniseret blod. Hvis septisk shock kombineres med blødning, bør blodtransfusioner svare til graden af blodtab.

Infusionsbehandling omfatter en 10% eller 20% glukoseopløsning i en mængde på 300-500 ml med passende doser insulin. Fordelen ved koncentrerede glukoseopløsninger er, at de, samtidig med at de genopfylder kroppens energiforbrug, samtidig har en osmotisk diuretisk egenskab, hvilket er vigtigt i behandlingen af patienter med septisk shock.

Hastigheden og mængden af infunderet væske afhænger af patientens respons på behandlingen. Puls, arterielt tryk, centralt venetryk og minutdiurese bør vurderes efter infusion af hver 500 ml væske. Den samlede mængde væske i løbet af den første dag er normalt 3000-4500 ml, men kan nå op på 6000 ml. Volumen af infusionsmediet bør sammenlignes med diurese, væsketab gennem hud og lunger (700 ml - 400 ml for hver grad af stigning i kropstemperatur), opkast osv.

De vigtigste kliniske kriterier, der indikerer eliminering af hypovolæmi og genoprettelse af det cirkulerende blodvolumen, er normalisering af hudfarve, optimale CVP-værdier (5,0-100 mm H2O), tilstrækkelig diurese (mere end 30 ml/t uden brug af diuretika, 60-100 ml/t - med forceret diurese). Hvis det er muligt, er det ønskeligt at bestemme det cirkulerende blodvolumen og værdien af hjertets minutvolumen. Blodtrykket ved septisk shock kan forblive på relativt lave værdier i lang tid - 90 mm Hg. Det er ikke nødvendigt at forcere det på alle måder, hvis der er tegn på forbedret mikrocirkulation (hudfarve, tilstrækkelig timediurese).

På baggrund af genopfyldning af BCC og forbedring af blodets rheologiske egenskaber er det nødvendigt at anvende kardiale og vasoaktive midler for at korrigere hæmodynamikken og genoprette vævsgennemstrømningen. Hjerteglykosider administreres intravenøst sammen med 20 ml af en 40% glukoseopløsning i de sædvanlige doser: 0,5-1 ml af en 0,05% strophanthinopløsning eller 0,5-1 ml af en 0,06% corglyconopløsning eller 1-2 ml af en 0,02% celanid (isolanid) opløsning, 1-2 ml af en 0,025% digoxinopløsning. Efter eliminering af hypovolæmi anbefales det at anvende en 0,5% curantilopløsning, som på grund af et muligt fald i systemisk arterielt tryk bør administreres langsomt i en mængde på 2-4 ml. Curantil udvider koronarkarrene, øger myokardiets tolerance over for hypoxi og hæmmer desuden blodpladeaggregering.

Små doser dopamin (dopamin) anvendes med succes. Dette lægemiddel øger blodtrykket, øger hjertekontraktioner og øger hjertets minutvolumen. Derudover reducerer små doser dopamin (1-5 mcg/(kg • min) renal vaskulær modstand, øger renal blodgennemstrømning og glomerulær filtration, hvilket øger lægemidlets effektivitet ved septisk shock. 5 ml 0,5% dopaminopløsning fortyndes i 125 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glukoseopløsning og administreres intravenøst meget langsomt med 2-10 dråber pr. minut.

Efter genopfyldning af BCC-volumen, ved vedvarende vasomotorisk kollaps, kan en langsom drop af angiotensinamid anvendes (forsigtigt). Normalt startes infusionen af lægemidlet med en hastighed på 3-5 mcg/min, og dosis øges om nødvendigt til 10-20 mcg/min. Når den ønskede effekt er opnået (stigning i blodtrykket til 90-100 mm Hg), kan den administrerede dosis reduceres. For at fremstille en koncentration på 1 mcg/ml opløses 1 hætteglas (1 mg) af lægemidlet i 1000 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glukoseopløsning, og for en koncentration på 2 mcg/ml - i 500 ml solvens.

Ved behandling af septisk shock anvendes vasodilatorer som euphyllin, papaverin, no-shpa eller complamine i vid udstrækning til at udvide perifere kar. Disse lægemidler ordineres efter genopfyldning af basalcellekarrene med obligatorisk overvågning af arterielle trykværdier. Doseringen af lægemidlerne er sædvanlig: 5-10 ml af en 2,4% opløsning af euphyllin, 2 ml af en 2% opløsning af papaverin og 2-4 ml af en 2% opløsning af no-shpa. Complamine udvider arterioler og venoler meget aktivt. Samtidig øges hjertevolumen sammen med et fald i perifer modstand. En 15% opløsning af lægemidlet i en mængde på 2 ml administreres intravenøst meget langsomt.

Betablokkere som anaprilin eller oxyprenolon forbedrer blodcirkulationen i lungerne og i maveorganerne, optimerer koronar blodgennemstrømning og letter lukningen af arteriovenøse shunts. Disse egenskaber ved lægemidlerne er blevet forsøgt anvendt i behandlingen af patienter med septisk shock. De negative inotrope og kronotrope effekter på hjertet begrænser dog deres anvendelsesområde.

Spørgsmålet om brugen af kortikosteroider til behandling af septisk shock er fortsat genstand for debat. Litteraturdata og vores egen kliniske erfaring understøtter disse lægemidler. Kortikosteroider forbedrer ikke kun hæmodynamikken, men har også en positiv effekt på mange patogenetiske forbindelser til septisk shock. Glukokortikoider, der øger hjertets minutvolumen, optimerer hjerteaktiviteten; har en moderat vasodilatorisk egenskab, forbedrer mikrocirkulationen; reducerer strømmen af vævstromboplastin og forhindrer øget blodpladeaggregering, reducerer sværhedsgraden af DIC-syndrom. Derudover svækker disse lægemidler effekten af endotoksin, stimulerer aktiviteten af enzymer involveret i oxidative processer, øger cellulær tolerance over for iltmangel, fremmer membranstabilisering, forhindrer udvikling af lungeshock og har antihistaminegenskaber.

Antichok-effekten af kortikosteroider manifesterer sig, når der administreres mellemstore og høje doser af lægemidlet. 250-500 mg hydrocortison administreres på én gang; eller 60-120 mg prednisolon, eller 8-16 mg dexamethason. Efter 2-4 timer gentages administrationen af lægemidlet.

Kriterierne for effektiviteten af at inkludere kortikosteroider i et kompleks af terapeutiske foranstaltninger er patientens generelle tilstand, hudens farve og temperatur, blodtryk og timelig diurese.

1000-3000 mg hydrocortison eller tilsvarende mængder prednisolon og dexamethason administreres dagligt. Sådanne doser anvendes i 1-2 dage, så der er ingen grund til at frygte en negativ effekt af eksogene kortikosteroider på binyrernes funktionelle aktivitet og kroppens immunforsvar. Manglende effekt på betydelige doser glukokortikoider (1000 mg hydrocortison eller tilsvarende mængder prednisolon eller dexamethason) indikerer fremskredne irreversible ændringer i vitale organer og er et dårligt prognostisk tegn. I sådanne tilfælde er der ikke behov for at fortsætte steroidbehandling.

Under hensyntagen til ændringer i histamin-histaminase-systemet ved septisk shock er det nødvendigt at administrere antihistaminer: 1-2 ml 1% diphenhydraminopløsning, 1-2 ml 2,5% pipolfenopløsning, 1-2 ml 2% suprastinopløsning eller 2 ml tavegil.

Sammen med normalisering af hæmodynamikken bør infusionsbehandling for septisk shock sigte mod at korrigere syre-base- og elektrolythomeostase.

Ved septisk shock udvikles metabolisk acidose ret hurtigt, hvilket i starten kan kompenseres af respiratorisk alkalose. For at korrigere acidose er det nødvendigt at inkludere 500 ml laktasol, 500 ml Ringer-laktat eller 150-200 ml 4-5% natriumbicarbonatopløsning i infusionsbehandlingen. Den nøjagtige mængde opløsning bestemmes afhængigt af baseunderskuddet (-BE).

For at forbedre oxidations-reduktionsprocesserne anbefales det at bruge en glukoseopløsning med en tilstrækkelig mængde insulin og vitaminer: 1-2 ml 6% vitamin B2-opløsning, 1-2 ml 5% vitamin B6-opløsning, 400-500 mcg vitamin B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml 5% ascorbinsyreopløsning. Det skal huskes, at B-vitaminer ikke kan blandes i samme sprøjte. For at forbedre leverfunktionen anbefales det, udover vitaminer og coenzymer, at bruge cholinchlorid i en mængde på 200 ml som en 1% opløsning, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar eller andre hepatotrope midler.

Septisk shock fører hurtigt til elektrolytubalance. Allerede i de tidlige stadier af dets udvikling ses et fald i indholdet af K-, Na-, Ca- og Mg-ioner i plasmaet. På den første behandlingsdag er det nødvendigt at korrigere manglen på disse ioner ved intravenøs drypinfusion. Til dette formål kan du bruge Panangin i en mængde på 10-20 ml eller 4% kaliumkloridopløsning i en mængde på 10-20 ml eller 4% kaliumkloridopløsning i en mængde på 50 ml med 400-500 ml isotonisk glukoseopløsning. Glem ikke at tilsætte 10 ml 10% calciumkloridopløsning eller 100 ml 1% opløsning af samme lægemiddel. Der er rapporteret om vellykket brug af en energisk polyionisk opløsning med følgende sammensætning: 3 g kaliumklorid, 0,8 g calciumklorid og 0,4 g magnesiumklorid tilsættes til 1 liter 25% glukoseopløsning. Tilstrækkelige doser insulin skal administreres. Behovet for yderligere administration af elektrolytopløsninger bør bekræftes af laboratoriedata, og der bør udvises særlig forsigtighed ved tegn på akut nyresvigt.

Parallelt med genoprettelse af hæmodynamiske forstyrrelser og korrektion af metaboliske forstyrrelser er det af stor betydning at sikre tilstrækkelig iltning. Iltadministration bør begynde fra de første minutter af behandlingen, idet alle tilgængelige metoder til dette bør anvendes, herunder kunstig lungeventilation (ALV). En absolut indikation for ALV er et fald i P02 _til under 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) under inhalation af 100% ilt gennem en maske.

Sammen med anti-chok-foranstaltninger er en integreret del af intensiv pleje af septisk chok kampen mod infektion.

Hvis årsagen til sepsis er kendt, udføres målrettet terapi, såsom antipseudomonal (antipseudomonal) terapi. I langt de fleste tilfælde udføres der dog empirisk behandling af sepsis på grund af manglende tilstrækkelig bakteriologisk testning, hvilket ofte er vellykket på grund af ordination af lægemidler med det bredest mulige virkningsspektrum. Således var initial empirisk antimikrobiel terapi hos patienter med sepsis effektiv i 91% af tilfældene og blev forlænget, efter at resultaterne af bakteriologisk blodprøve blev kendt.

Behandlingen udføres med maksimale enkelt- og daglige doser, varigheden er 6-8 dage. Behandlingen fortsættes, indtil kropstemperaturen er normaliseret, i mindst 3-4 dage. I nogle tilfælde er det nødvendigt at skifte antibiotika og fortsætte behandlingsforløbet.

Jeg vil igen gerne understrege, at konservativ behandling kun er effektiv i tilfælde af kirurgisk sanering af det purulente fokus, og vedvarende og især stigende kliniske tegn på forgiftning og andre manifestationer af den infektiøse proces på baggrund af tilstrækkelig antibakteriel behandling kan indikere operationens ikke-radikale karakter eller forekomsten af store pyæmiske foci, hvilket kræver deres identifikation og sanering.

I klinisk praksis anvendes følgende lægemidler eller kombinationer heraf med succes til behandling af sepsis:

• monoterapi med beta-laktamantibiotika med beta-laktamasehæmmere - TIC/CC - ticarcillin/clavulansyre (timentin) i en enkelt dosis på 3,1 g, daglig dosis på 18,6 g;
• Tredje generations cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler, for eksempel cefotaxim (claforan) + klion (metronidazol) eller ceftazidim (fortum) + klion (metronidazol); cefotaxim (claforan) i en enkelt dosis på 2 g, en daglig dosis på 6 g, en kurdosis på 48 g;
  • aminoglykosider, cephalosporiner (III. generation), ampicillin + sulbactam, amoxicillin + clavulansyre, piperacillin + tazobactam, ticarcillin + clavulansyre.
  • ceftazidim (Fortum) i en enkelt dosis på 2 g, daglig dosis på 6 g, kurdosis på 48 g;
  • klion (metronidazol) i en enkelt dosis på 0,5 g, daglig dosis på 1,5 g, kurdosis på 4,5 g;
• kombinationer af lincosaminer og aminoglykosider, for eksempel lincomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin i en enkeltdosis på 0,9 g, daglig dosis på 2,7 g; clindamycin i en enkeltdosis på 0,9 g, daglig dosis på 2,7 g; gentamicin i en daglig dosis på 0,24 g; netromycin i en daglig dosis på 0,4 g, kurdosis på 2,0 g intravenøst;
• monoterapi med meropenem, for eksempel: meronem i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g; gienam i en enkelt dosis på 1 g, daglig dosis på 3 g.

Sammen med antibiotika anbefales det i særligt alvorlige tilfælde at bruge antiseptiske midler: dioxidin op til 1,2 g/dag - 120 ml 1% opløsning intravenøst eller furagin op til 0,3-0,5 g/dag.

Infusionsbehandling for sepsis har til formål at opretholde cirkulerende blodvolumen, tilstrækkelig vævsperfusion, korrigere homeostaseforstyrrelser og opfylde energibehovet.

På grund af forekomsten af katabolske processer hos patienter med sepsis er kroppens energibehov under parenteral ernæring 200-300 g glukose/dag med insulin og mindst 1,5 g/kg protein.

De genopfyldes ved infusioner af krystalloider (glukoseopløsninger med insulin, glucasteryl, ionosteryl), kolloider (hovedsageligt opløsninger af oxyethylstivelse-plasmasteryl, 6 og 10% HAES-steryl), opløsninger af friskfrossen plasma og albumin. Infusionsvolumen er individuel og bestemmes af arten af det centrale venetryk og mængden af diurese. I gennemsnit administreres 2-2,5 liter infusionsmedium.

Antibakteriel behandling af septisk shock er akut, da der ikke er tid til at identificere floraen og bestemme dens følsomhed over for antibiotika, så behandlingen begynder med introduktion af bredspektrede antibiotika. Doseringerne er normalt betydeligt højere end gennemsnittet. Benzylpenicillin-natriumsalt administreres op til 40.000.000-60.000.000 IE dagligt intravenøst i 2-3 doser. Benzylpenicillin-kaliumsalt administreres kun intravenøst ved laboratoriebekræftet hypokaliæmi. Det skal tages i betragtning, at 1.000.000 IE benzylpenicillin-kaliumsalt indeholder 65,7 mg kalium, dvs. 25.000.000 IE af antibiotikumet kan dække kroppens minimale daglige behov for kalium.

Semisyntetiske penicilliner anvendes i vid udstrækning. Methicillin-natriumsalt administreres med 1-2 g hver 4. time intramuskulært eller intravenøst. Til intravenøs drypinfusion fortyndes hvert gram af lægemidlet i 100 ml isotonisk natriumchloridopløsning. Den maksimale daglige dosis er 12 g. Oxacillin og dicloxacillin-natriumsalt anvendes med 1 g hver 4. time intramuskulært eller intravenøst (til intravenøs drypadministration fortyndes lægemidlet i 100 ml isotonisk natriumchloridopløsning), den maksimale daglige dosis er 6 g. Ampicillin-natriumsalt (pentrexil) anvendes med 1,5-2 g hver 4. time intramuskulært eller intravenøst sammen med 20 ml isotonisk natriumchloridopløsning; den maksimale daglige dosis er 12 g. Carbenicillin-dinatriumsalt (pyopen) administreres med 2 g hver 4. time intramuskulært eller intravenøst i 40 ml isotonisk natriumchloridopløsning; den daglige dosis er 12 g.

Når man vælger et lægemiddel, skal man huske, at ampicillin og carbenicillin har det bredeste virkningsspektrum. Methicillin, dicloxacillin og oxacillin er karakteriseret ved resistens over for penicillinase, derfor har de en udtalt effekt på mikroorganismer, der producerer penicillinase. Carbenicillin har en bakteriedræbende effekt på Pseudomonas aeruginosa, som er resistent over for andre antibiotika i penicillinserien.

Cephalosporin-gruppens lægemidler anvendes med succes. Cephaloridin (ceporin), cefazolin (kefzol) og cephalexin ordineres med 1 g hver 4. time eller 2 g hver 6. time intramuskulært eller intravenøst; den maksimale dosis er 8 g.

Aminoglykosidantibiotika har et bredt spektrum af antimikrobiel virkning. Den maksimale daglige dosis er: kanamycinsulfat - 2 g (0,5 g administreret hver 6. time); gentamicinsulfat - 240 mg (lægemidlet administreres 80 mg hver 8. time); tobramycinsulfat anvendes i de samme doser; amikacin (semisyntetisk kanamycinsulfat) - 2 g (0,5 g administreret hver 6. time). Aminoglykosider administreres normalt intramuskulært, men i tilfælde af svær sepsis er intravenøs dropadministration mulig i 2-3 dage. En enkelt dosis af lægemidlet fortyndes i 200 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glukoseopløsning; administrationshastigheden er 60-80 dråber pr. minut.

Natriumsuccinat levomycetin (chloramphenicol) har ikke mistet sin betydning i antibakteriel behandling af septisk shock; det kan anvendes intravenøst eller intramuskulært med 1 g hver 6.-8. time; den maksimale daglige dosis er 4 g. Ud over de ovennævnte dokumenterede lægemidler er det muligt at anvende de nyeste generationer af bredspektrede antibiotika.

Doseringen af lægemidlerne bestemmes i høj grad af nyrernes udskillelsesfunktion. Ved normal, og især høj diurese, anvendes de maksimale mængder antibiotika.

For at forstærke den antimikrobielle effekt og udvide virkningsspektret kan antibiotika kombineres med hinanden. Når man vælger en kombination af lægemidler, er det nødvendigt at tage hensyn til arten af deres interaktion (ligegyldig, additiv, serotonin- eller antagonistisk), den sandsynlige sum af deres bivirkninger og muligheden for intravenøs administration af mindst én af dem. De mest almindeligt anvendte kombinationer af antibiotika er: ampicillin med oxacillin, naturlige og semisyntetiske penicilliner med aminoglykosider, cephalosporiner med aminoglykosider, chloramphenicol med gentamicin eller lincomycin.

I betragtning af den udbredte forekomst af anaerob infektion bør metronidazolpræparater (100 ml 0,5% opløsning 2-3 gange dagligt) inkluderes i komplekset af antibakterielle midler.

Som bekendt omfatter kampen mod infektion eliminering af infektionskilden. I kirurgisk praksis er spørgsmålet om tidlig og fuldstændig fjernelse af det septiske fokus uden tvivl. Det er ikke så let at løse problemet med at eliminere infektionskilden i gynækologisk praksis, hvis denne kilde er livmoderen. Derfor anbefaler mange højt autoritative forfattere inden for chok forårsaget af septisk abort samtidig med massiv antichok- og antibakteriel terapi at udføre en omhyggelig instrumentel tømning af livmoderen. Andre forfattere mener, at manipulationer i livmoderhulen påvirker forløbet af septisk chok negativt og forværrer prognosen. Vores erfaring bekræfter faren ved sådanne indgreb. Selvfølgelig er den opfattelse, at den konstante strøm af mikroorganismer eller deres toksiner ind i patientens blodbane er meget farligere end deres engangsgennembrud under instrumentel tømning af livmoderen, tiltalende. Klinisk praksis viser dog, at infektionen ved septisk chok, især når den udvikler sig i fosterhallen under en abort uden for hospitalet, sjældent er begrænset til ægget i fosteret. Meget oftere er myomstrier, livmodervener involveret i processen, eller infektionen går ud over livmoderen. I sådanne tilfælde fører instrumentel fjernelse af ægget ikke til den ønskede effekt.

Erfaring fra gynækologisk praksis viser, at tilgangen til at eliminere infektionskilden ved septisk shock bør være strengt individuel. I tilfælde af en inficeret tidlig spontan abort, i mangel af tegn på en inflammatorisk proces i myometriet og uden for livmoderen, er tømning af livmoderhulen ved forsigtig curettage acceptabel; curettage er bestemt indiceret ved blødning, der ikke er en konsekvens af DIC-syndrom. I tilfælde af en sen spontan abort elimineres det inficerede æg ved at udføre fødselsstimulerende terapi med intravenøs dropadministration af oxytocin eller prostaglandiner; den tilbageholdte placenta fjernes instrumentelt.

Den mest radikale måde at bekæmpe infektionskilden på er at fjerne livmoderen. Denne operation bør anvendes, når intensiv behandling af chok, udført i 4-6 timer, ikke lykkes. Hovedforskellen mellem septisk chok og andre typer chok er hastigheden af udviklingen af dybe og irreversible forandringer i vitale organer, så tidsfaktoren er af afgørende betydning ved behandling af sådanne patienter. Forsinkelse i radikal fjernelse af det septiske fokus, forbundet med både at overvinde den moralske barriere for uundgåeligheden af livmoderfjernelse hos unge kvinder og behovet for kirurgisk indgreb hos patienter i en ekstremt alvorlig tilstand, kan koste patienten livet. Den foretrukne operation er fjernelse af livmoderen med fjernelse af æggelederne, dræning af parametriet og bughulen. I nogle tilfælde, hos patienter i en ekstremt alvorlig tilstand, er supravaginal amputation af livmoderen tilladt i mangel af makroskopisk udtrykte forandringer i livmodervævet. Fjernelse af æggelederne og dræning af bughulen er også obligatorisk i disse tilfælde.

Udviklingen af septisk shock på baggrund af begrænset eller diffus peritonitis kræver bestemt kirurgisk indgreb, fjernelse af infektionskilden (livmoder, vedhæng) med bred dræning af bughulen.

Korrektion af immunforstyrrelser hos patienter med sepsis

Immunterapi mod sepsis er ekstremt kompleks og kan kun udføres effektivt og målrettet med passende immunologiske undersøgelser, helst af en immunolog, da ethvert led i immunsystemet eller mange af dets led kan være forringet.

Ved mangel på cellulære faktorer (T-systemet) anbefales det at administrere leukocytsuspension (3-4 doser à 300 ml) og humant leukocytinterferon i en dosis på 10.000-20.000 IE. Ved mangel på humorale immunitetsfaktorer (B-systemet) er det effektivt at anvende specifikt hyperimmunplasma 5-7 ml/kg, op til 10 doser pr. behandling. Til behandling af kombineret immundefekt anbefales det at anvende leukocytsuspension, thymuspræparater - T-acgavin, thymalin. Ved kombineret mangel på T- og B-lymfocyt-subpopulationer eller en stigning i cirkulerende immunkomplekser i plasma, anbefales hæmosorption ifølge forfatterne, som har en immunmodulerende effekt.

Hvis patogenet er kendt, er brugen af passende specifikke immuniserede sera (antistafylokok, antipseudomonal) effektiv.

For nylig er der i litteraturen blevet rapporteret om effektiviteten af patogenetiske behandlingsmetoder, hvilket bestemt er en meget opmuntrende kendsgerning. Det drejer sig om brugen af polyklonale immunoglobuliner (pentaglobin) i høje koncentrationer af endotoksin i plasmaet hos patienter med gramnegative septisk-toksiske sygdomme.

Talrige undersøgelser har rapporteret om vellykket anvendelse af monoklonale antistoffer mod endotoksin og individuelle cytokiner, der er i stand til at binde TNF, IL-1 og IFN-gamma, i behandlingen af sepsis og dens komplikationer.

Symptomatisk behandling anvendes til alle patienter med sepsis. Den er individuel og omfatter brug af smertestillende midler, antihistaminer, antispasmodika, beroligende midler, vitaminer, coenzymer, midler, der forbedrer vævsvaskularisering og reparationsprocesser, og, hvis indiceret, kardiale, hepatotrope og neurotrope midler.

Eliminering af hæmokoagulationsforstyrrelser opnås ved at ordinere blodproteasehæmmere: gordox i en dosis på 300.000-500.000 U, contractal i en dosis på 800.000-1.500.000 U eller trasylol i en dosis på 125.000-200.000 U pr. dag.

Heparinadministration anbefales kun under kontrol af et koagulogram eller aggregogram i tilfælde af kronisk DIC-syndrom og øgede blodaggregeringsegenskaber. Den gennemsnitlige dosis heparin er 10 tusind enheder pr. dag (2,5 tusind enheder x 4 gange subkutant).

I øjeblikket er det mere effektivt at ordinere forlængede lavmolekylære analoger af heparin - fraxiparin med 0,4 ml én gang dagligt eller Clexane med en dosis på 20 mg (0,2 ml) én gang dagligt. De administreres subkutant i den forreste eller posterolaterale region af bugvæggen i taljehøjde. Ved administration af lægemidler skal en række betingelser overholdes: Ved injektion skal nålen placeres lodret og føres gennem hele hudens tykkelse, fastklemt i en fold; injektionsstedet må ikke gnides. For overvægtige patienter, der vejer mere end 100 kg, fordobles doserne af heparin og dets analoger.

Alle patienter får ordineret blodpladehæmmende midler. Rheopolyglucin er inkluderet i infusionsbehandlingen, og curantil (trental) anvendes også. Sidstnævnte inkluderes i infusionsmediet med et gennemsnit på 100-200 mg/dag, og om nødvendigt (umulighed for at anvende direkte antikoagulantia) kan dosis øges til 500 mg/dag med gradvis introduktion af lægemidlet.

Brugen af friskfrossen plasma hjælper også med at eliminere koagulationsforstyrrelser, mens friskfrossen plasma er et universelt lægemiddel, der eliminerer både hypo- og hyperkoagulation, og er indiceret til alle patienter med sepsis.

[ 1 ], [ 2 ]

Ekstrakorporale metoder til afgiftning

Indikationer for brug af ekstrakorporale afgiftningsmetoder hos patienter med sepsis er:

• progression af akut leversvigt;
• toksiske manifestationer fra centralnervesystemet (forgiftningsdelirium, komatøs tilstand);
• ineffektiviteten af konservativ terapi.

Ekstrakorporale afgiftningsmetoder anvendes til patienter med alvorlig multiorgansvigt. Valget af afgiftningsmetode afhænger af de opgaver, der skal løses, som regel baseret på patientens tilstands sværhedsgrad (svær eller meget alvorlig), og vigtigst af alt, af hospitalets tekniske kapacitet. Hvis metoden med ultraviolet bestråling af blod (UVI) er tilgængelig og bør anvendes i vid udstrækning til behandling af purulente patienter på næsten alle hospitaler, er det nødvendigt at anvende de relevante afdelinger på tværfaglige hospitaler til behandling med andre metoder.

Sepsis er således den mest alvorlige komplikation af den purulente proces, hvis behandling er vanskelig og ikke altid effektiv. Derfor er det yderst vigtigt at udføre alle forebyggende foranstaltninger for denne formidable komplikation rettidigt, hvoraf de vigtigste er påvisning og sanering af det purulente fokus.

Som nævnt ovenfor bør komplekset af terapeutiske foranstaltninger mod septisk shock omfatte midler, der forhindrer udviklingen af akut nyresvigt eller letter dets eliminering. Forebyggelse af akut nyresvigt opnås ved hurtig og tilstrækkelig genopfyldning af basalcellekarcinomet ved inklusion af rheologisk aktive væsker og midler (rheopolyglucin, polyglucin, hemodez, trental) i infusionsmediet, efterfulgt af intravenøs administration af 10 ml af en 2,4% opløsning af eufyllin, 2-3 ml af en 2% opløsning af no-shpa og 40 mg lasix.

Ved akut nyresvigt ydes førstehjælp af en gynækolog sammen med en genoplivningstekniker. Det videre behandlingsforløb justeres af en nefrolog, eller patienten overføres til den relevante afdeling. Behandling af akut nyresvigt begynder med genopfyldning af basalcellekarcinomet, hvortil opløsninger, der forbedrer mikrocirkulationen, anvendes: rheopolyglucin, polyglucin, hemodez. Derefter ordineres midler, der lindrer vaskulære spasmer: 5-10 ml af en 2,4% opløsning af eufyllin og 2-4 ml af en 2% opløsning af no-shpa administreres hver 4. time. En glukose-novokainblanding kan anvendes (250 ml af en 20% glukoseopløsning, 250 ml af en 0,25% opløsning af novokain og 12 U insulin). Diuretika anvendes parallelt med vasoaktive midler. Saluretisk lasix administreres i en dosis på 80-120 mg hver 3.-4. time. Det hurtigtvirkende osmotiske diuretikum mannitol administreres som en 15% opløsning i en mængde på 200 ml. Ved positiv diuretisk effekt fortsættes infusionsbehandlingen i overensstemmelse med den udskilte urinmængde. Hvis der ikke er nogen effekt på administrationen af mannitol, skal væskeinfusionshastigheden sænkes, og for at undgå intercellulært ødem i parenkymatøse organer bør osmotiske diuretika ikke anvendes igen. Vedvarende anuri med et genopfyldt cirkulerende blodvolumen dikterer en obligatorisk begrænsning af den infunderede væske til 700-1000 ml/dag.

Ved septisk shock er akut nyresvigt i oligoanuri-stadiet karakteriseret ved hurtig udvikling af azotæmi og hyperkaliæmi, derfor skal mindst 500 ml 20% glukoseopløsning med insulin inkluderes i infusionsbehandlingen. Glukose hæmmer proteinkatabolisme og hjælper også med at reducere hyperkaliæmi. En 10% opløsning af calciumgluconat eller -chlorid og en 4-5% opløsning af natriumbicarbonat anvendes også som modgift mod kalium. For at forbedre fjernelsen af nitrogenholdigt affald, sammen med foranstaltninger, der normaliserer nyrefunktionen, bør man ikke glemme så simple metoder som maveskylning med en opløsning af natriumbicarbonat efterfulgt af indførelsen af Almagel og sifon-enemaer med en opløsning af natriumbicarbonat.

Konservativ behandling af akut nyresvigt kan kun anvendes med en langsom stigning i azotæmi og dyselektræmi. Generelt accepterede indikationer for overførsel af en patient til hæmodialyse til en kunstig nyreafdeling er: en stigning i serumkaliumniveauet til 7 mmol/l eller mere, urinstofniveau - op til 49,8 mmol/l eller mere, kreatininniveau - op til 1,7 mmol/l eller mere, pH mindre end 7,28, BE - 12 mmol/l, hyperhydrering med lunge- og hjerneødem.

Til forebyggelse og behandling af akut respirationssvigt er følgende foranstaltninger nødvendige:

• streng korrektion af vandbalancen, som på den ene side består i rettidig genopfyldning af basalcellekarcinom og på den anden side i forebyggelse eller eliminering af hyperhydrering;
• opretholdelse af det krævede niveau af onkotisk blodtryk gennem administration af proteinpræparater;
• rettidig brug af kortikosteroidbehandling;
• obligatorisk hjertebehandling og brug af vasodilatorer;
• tilstrækkelig iltning, og hvis hypoxien øges, rettidig overgang til mekanisk ventilation.

Således tjener alle de vigtigste foranstaltninger, der sigter mod at eliminere septisk shock, til at eliminere symptomerne på akut respirationssvigt.

DIC-syndromet er et vigtigt led i patogenesen af septisk shock, derfor består forebyggelse af blødning forbundet med det, herunder uterin blødning, i det væsentlige af rettidig og tilstrækkelig behandling af shock med det formål at optimere vævsperfusionen. Inkluderingen af heparin som et specifikt antikoagulant i behandlingskomplekset er ikke uomtvistelig. Trods alle heparins positive egenskaber, herunder dets evne til at øge kroppens modstandskraft over for vævshypoxi og virkningen af bakterielle toksiner, bør brugen af dette antikoagulant være strengt individuel. Behandlingen udføres normalt af en hæmatolog under kontrol af et koagulogram, idet der tages hensyn til DIC-stadiet og patientens individuelle følsomhed over for heparin.

Heparins antikoagulerende og antitrombotiske virkninger er forbundet med indholdet af antitrombin III, hvis niveau falder ved septisk shock, derfor skal heparinbehandling kombineres med transfusion af frisk donorblod i en mængde på 200-300 ml.

Behandling af det sene stadie af septisk shock med forekomsten af hæmoragisk syndrom, inklusive uterin blødning, kræver også en differentieret tilgang. Ved sepsis oplever patientens krop, selv efter sanering af infektionskilden, en alvorlig dobbelt nedbrydning af hæmostasen: udbredt intravaskulær blodkoagulation med nedsat mikrocirkulation i organerne og efterfølgende udtømning af hæmostasemekanismer med ukontrolleret blødning.

Afhængigt af resultaterne af koagulogrammet udføres substitutionsterapi ("varmt" donorblod, frysetørret plasma, tørt, naturligt og friskfrosset plasma, fibrinogen) og/eller antifibrinolytiske lægemidler (contrycal, gordox) administreres.

Kriterierne for effektiviteten af kompleks terapi for septisk shock er forbedret patientens bevidsthed, forsvinden af cyanose, opvarmning og lyserødhed af huden, nedsat takykardi og dyspnø, normalisering af centralt venetryk og arterielt tryk, øget vandladningshastighed og eliminering af trombocytopeni. Afhængigt af sværhedsgraden af septisk shock forbundet med mikrofloraens karakteristika og mikroorganismens reaktivitet, rettidigheden af behandlingens start og tilstrækkelighed, sker normaliseringen af ovenstående indikatorer inden for få timer eller flere dage. At bringe patienten ud af shock bør dog ikke tjene som et signal om afslutningen af intensiv terapi for den purulent-septiske sygdom, der forårsagede udviklingen af shock. Målrettet antibakteriel, afgiftende og hæmostimulerende terapi, genopfyldning af energiressourcer og en stigning i kroppens eget forsvar, normalisering af syre-basebalancen og elektrolythomeostase bør fortsætte, indtil den infektiøse proces er fuldstændig elimineret.

Efter udskrivelse fra hospitalet kræver patienten observation på apoteket i 5 år for hurtigt at kunne identificere og behandle mulige langsigtede konsekvenser af septisk shock: kronisk nyresvigt, Sheehans syndrom, diencephalic syndrom såsom Itsenko-Cushings sygdom, diabetes, Waterhouse-Friderichsens syndrom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]