Septisk chok i gynækologi

En af de mest alvorlige komplikationer ved purulent-septiske processer af enhver lokalisering er septisk (eller bakterielt-toksisk) shock. Septisk shock er en særlig reaktion i kroppen, der udtrykkes i udviklingen af alvorlige systemiske lidelser forbundet med forstyrrelse af tilstrækkelig vævsperfusion, der opstår som reaktion på introduktionen af mikroorganismer eller deres toksiner.

Denne patologiske proces blev først beskrevet i 1956 af Studdiford og Douglas. Med hensyn til hyppighed af forekomst er bakterielt toksisk shock det tredjestørste efter hæmoragisk og kardial shock, og med hensyn til dødelighed er det det første. Fra 20 til 80% af patienterne dør af septisk shock.

Septisk (bakterielt, endotoksisk, infektiøst-toksisk) shock kan udvikle sig på ethvert stadie af en purulent sygdom, men oftere udvikler det sig under en anden forværring af den purulente proces eller på tidspunktet for kirurgisk indgreb, såvel som når som helst hos patienter med sepsis.

Forekomsten af shock hos patienter med sepsis er 19%.

Det skal bemærkes, at septisk shock i øjeblikket forekommer meget sjældnere hos gynækologiske patienter med purulente sygdomme i bækkenorganerne (mindre end 1%, hvorimod denne komplikation blev observeret hos 6,7% af patienterne i 80'erne).

Shock forværrer sygdomsforløbet dramatisk, og det er ofte den direkte årsag til patienternes død. Dødeligheden for patienter med septisk shock når 62,1%.

I gynækologisk praksis komplicerer septisk shock inficerede aborter uden for hospitalet, begrænset og diffus peritonitis og sårinfektion. Som bekendt er forekomsten af purulent-septiske sygdomme hos gravide kvinder og gynækologiske patienter i de seneste årtier konstant steget. Denne tendens kan forklares med mange årsagsfaktorer:

• ændringer i mikrofloraens natur, fremkomsten af antibiotikaresistente og endda antibiotikaafhængige former for mikroorganismer;
• ændringer i cellulær og humoral immunitet hos mange kvinder på grund af den udbredte brug af antibiotika, kortikosteroider og cytostatika;
• øget allergi hos patienter;
• den udbredte introduktion i gynækologisk praksis af diagnostiske og terapeutiske metoder forbundet med indtrængen i livmoderhulen.

Med den stigende forekomst af purulent-septiske sygdomme skal den praktiserende læge i stigende grad håndtere septisk shock, denne formidable patologi, der udgør en dødelig trussel mod patientens liv.

Septisk shock forekommer i øjeblikket meget sjældnere i obstetrik. Det indtager dog stadig en af de førende pladser i strukturen for moderdødelighed i udviklingslande, hvilket er forbundet med forskellige årsager, primært med hyppigheden af septiske aborter og postpartum endometritis. Mødredødelighed ved kompliceret abort i Afrika er 110 pr. 100.000 levendefødte. I udviklede lande er hyppigheden af septiske komplikationer meget lavere og kan variere hundredvis af gange for individuelle nosologier. For eksempel er moderdødelighed ved kompliceret abort i USA 0,6 pr. 100.000 levendefødte. Hyppigheden af endometritis efter spontan fødsel er i gennemsnit 2-5%, efter kejsersnit - 10-30%. Forløbet af sepsis og septisk shock i obstetrik ledsages af lavere dødelighed end i andre patientkategorier (i obstetrik - 0-28%, ikke-gravide - 20-50%). Dette skyldes, at patienter i obstetrisk shock normalt er yngre end i andre typer shock. De har en mindre kompliceret præmorbid baggrund, den primære infektionskilde er placeret i bækkenhulen - et område, der er tilgængeligt for diagnostiske og kirurgiske indgreb, mikrofloraen er følsom over for bredspektrede antibakterielle lægemidler.

I de senere år har indenlandske og udenlandske forskere ret klart formuleret de grundlæggende principper for diagnose og intensiv behandling af sepsis og septisk shock.

ICD-10-kode

• O08.0 Infektion i kønsorganer og bækkenorganer efter abort, graviditet uden for livmoderen og molar graviditet
• O08.3 Shock på grund af abort, graviditet uden for livmoderen og graviditet under molar
• O41.1 Infektion i fostervandshulrum og -membraner
• O75.1 Maternal shock under eller efter fødsel
• O.85 Postpartum sepsis
• O.86 Andre postpartuminfektioner
• 086.0 Infektion i kirurgisk obstetrisk sår
  • O86.1 Andre infektioner i kønsorganerne efter fødsel
  • O86.2 Urinvejsinfektion efter fødslen
  • O86.3 Andre urogenitale infektioner efter fødsel
  • O86.4 Hypertermi af ukendt oprindelse efter fødslen
  • O86.8 Andre specificerede puerperale infektioner
  • O88.3 Obstetrisk pyæmisk og septisk emboli

Hvad forårsager septisk shock?

De primære infektionscentre ved septisk shock i obstetrik er livmoderen i tilfælde af kompliceret abort og postpartum endometritis, mælkekirtlerne i tilfælde af mastitis og det postoperative sår i tilfælde af dets suppuration. De mest betydningsfulde risikofaktorer for udvikling af septisk shock omfatter mange faktorer:

• Lav socioøkonomisk status.
• Immundefekt tilstand.
• Kroniske infektionsfokus (urogenitalkanal).
• Diabetes mellitus.
• Kirurgiske indgreb (kejsersnit).
• Inficeret abort uden for hospitalet.
• For tidlig fødsel.
• Blodtab, hæmoragisk shock (placenta previa, placentaabruption).
• Intrauterine manipulationer.
• Anæmi.
• Præeklampsi og eklampsi.

De vigtigste patogener for sepsis og septisk shock i obstetrik omfatter Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp og forskellige typer svampe.

Septisk abort

Infektion forekommer oftest i opadgående stigning under en abort eller i perioden efter en abort. Mindre almindelig er primær infektion af fosterhinden (amnionitis, chorionitis) efterfulgt af graviditetsafbrydelse. Det ætiologiske spektrum af patogener, der forårsager infektiøse komplikationer ved abort, er næsten identisk med det ved inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Polymikrobiel ætiologi med en overvægt af aerobe-anaerobe forbindelser af vaginale mikrofloramikroorganismer er typisk.

De vigtigste patogener er enterobakterier (oftest E. coli), grampositive kokker (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus osv.) og ikke-sporedannende anaerober (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). I nogle tilfælde (især i tilfælde af illegale aborter) kan patogenet være Clostridium peijhngens.

Postpartum endometritis er karakteriseret ved en opstigende infektionsvej fra vagina og livmoderhals, polymikrobiel ætiologi for postpartum endometritis. I langt de fleste observationer (80-90%) er der tale om forbindelser af aerobe og anaerobe opportunistiske mikroorganismer, der er en del af den normale mikroflora i det kvindelige kønsorgan. Oftest er de forårsagende agenser for postpartum endometritis enterobakterier og enterokokker, og fra obligate anaerober - bakteroider.

• Fakultative anaerober: Enterobacteriaceae E. coli (17-37%), sjældnere Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligate anaerober: Bacteroides fragilis (40-96%), sjældnere Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Sjældnere påvises Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) osv.

Hvordan udvikler septisk shock sig?

Patogenesen af septisk shock i obstetrik er fundamentalt uadskillelig fra hovedstadierne af septisk shock af enhver anden ætiologi. Imidlertid kan en række faktorer accelerere dannelsen af MOF under udviklingen af sepsis og septisk shock i obstetrik. Selve graviditetsudviklingen ledsages af en inflammatorisk reaktion på trofoblastinvasion. Under graviditet øges antallet af leukocytter, niveauet af proinflammatoriske cytokiner, koncentrationen af koagulationsfaktorer (fibrinogen, faktor VIII), niveauet af D-dimer, C-reaktivt protein, komplementsystemet aktiveres, aktiviteten af det fibrinolytiske system, niveauet af protein C og S, hæmoglobin og antallet af erytrocytter reduceres. Funktionen af det vaskulære endotel ændres i retning af øget permeabilitet.

Ved kompliceret graviditet, såsom gestose, udvikler disse ændringer sig, og den såkaldte maternelle inflammatoriske respons udvikles som en variant af SIRS. Leukocytose, båndskift, øgede niveauer af septiske shockmediatorer, koagulationsændringer og organdysfunktion ved svær gestose og eklampsi kan komplicere den rettidige diagnose af sepsis betydeligt. Dette ses oftest i situationer, hvor patienten gennemgår langvarig mekanisk ventilation. Derfor anvendes antibakteriel behandling til at forebygge sepsis under langvarig mekanisk ventilation ved svær gestose og eklampsi.

En vis immundæmpning er også nødvendig for graviditetens normale udvikling. Den indledende infektion i urogenitalkanalen er af stor betydning. Disse ændringer bidrager til udviklingen og progressionen af den infektiøse proces og komplicerer betydeligt den rettidige diagnose af sepsis, især i perioden efter fødslen.

Symptomer på septisk shock

For at diagnosticere septisk shock er det nødvendigt at tage hensyn til det kliniske billede:

• stigning i kropstemperatur,
• åndenød,
• takykardi,
• forstørrelse og ømhed i livmoderen,
• purulent vaginal udflåd,
• purulent udflåd fra livmoderen,
• blødende.

Diagnose af septisk shock

• Antallet af leukocytter og leukocytformlen (leukocytose, båndskift).
• C-reaktivt protein (forhøjet).
• Procalcitonin-test (forhøjet)

For at vurdere PON er det nødvendigt at bestemme:

• hæmoglobin, røde blodlegemer (fald),
• blodpladetælling, APTT, INR, fibrinogen, D-dimerniveau (tegn på DIC),
• bilirubin, ASAT, AJIT, ALP (stigning),
• urinstof, plasmakreatinin (stigning),
• elektrolytter (elektrolytforstyrrelser),
• blodglukosekoncentration (hypo- eller hyperglykæmi)
• blodgasser (p02, pCO2),
• AAC (metabolisk acidose)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumentel forskning

Ultralyd af bækkenorganerne giver os mulighed for at bestemme tilstedeværelsen af formationer i bækkenet, vurdere livmoderens størrelse og tilstedeværelsen af fremmede indeslutninger i dens hulrum.

CT eller MR kan påvise septisk tromboflebitis i bækkenvenerne, bækkenabscesser og trombose i æggestokkene.

Røntgenbillede af thorax afslører tegn på ARDS. Bakteriologiske undersøgelser bruges til at ordinere etiotropisk behandling: kulturer fra livmoderudflåd, operationssår, blod og urin. For et passende valg af behandlingstaktik er det yderst vigtigt at bemærke tegn på sepsis, multiorgansvigt og septisk shock i overensstemmelse med generelt accepterede kriterier.

Den behandlende læge bør advares om dysfunktioner i individuelle organer og systemer, som ikke altid kan forklares, især i perioden efter fødslen eller den postoperative periode. Den kliniske sværhedsgrad af den inflammatoriske reaktion kan påvirkes af forebyggende antibakteriel behandling, infusionsbehandling og smertelindring under fødsel eller kejsersnit. Derfor kan det eneste symptom på generalisering af den septiske proces og udvikling af postoperativ postoperativ fødslen ofte være nedsat bevidsthed eller progressiv dysfunktion af lever, nyrer, lunger osv.

Behandling af septisk shock

Intensiv behandling af sepsis og septisk shock i obstetrik adskiller sig stort set ikke fra de i øjeblikket generelt accepterede principper for behandling af denne patologi. I denne henseende findes der ekstremt få RCT'er og praktiske retningslinjer med et højt evidensniveau for behandling af septisk shock i obstetrik. Hovedopmærksomheden rettes mod spørgsmål om forebyggelse og tilstrækkelig vurdering af dens effektivitet ved abort og postpartum endometritis.

Septisk abort

Manipulationer:

• Curettage af livmoderhulen for at fjerne inficerede rester af det befrugtede æg, vask af livmoderen med en antiseptisk opløsning.

Antibakteriel behandling:

I øjeblikket er profylaktisk brug af antibakterielle lægemidler obligatorisk ved abort.

Når der opdages en septisk abort, anvendes følgende ordninger:

• amoxicillin + clavulansyre 1,2 g intravenøst 3-4 gange dagligt,
• ticarcillin + clavulansyre 3,2 g intravenøst 4 gange dagligt,
• carbapenemer (f.eks. imipenem + cilastatin eller meropenem) 0,5 g intravenøst 4 gange dagligt.

Alternative ordninger:

• cefalosporiner af anden og tredje generation (cefuroxim 1,5 g intravenøst 3 gange dagligt, ceftriaxon 2,0 g intravenøst 1 gang dagligt) og metronidazol 500 mg intravenøst 3 gange dagligt,
• clindamycin 900 mg intravenøst 3 gange dagligt og gentamicin 5-6 mg/kg intravenøst eller intramuskulært i én administration,
• ofloxacin 400 mg intravenøst 2 gange dagligt og metronidazol 500 mg intravenøst 3 gange dagligt.

Hvis der påvises C re$pshet, ordineres penicillinpræparater i store doser - 10-20 millioner IE pr. dag.

Postpartum og postoperativ endometritis

Under et kejsersnit er en enkelt intraoperativ (efter afklemning af navlestrengen) administration af én terapeutisk dosis af et bredspektret antibiotikum indiceret til profylaktiske formål:

• Cefalosporiner af I-II generation (cefazolin, cefuroxim),
• aminopenicilliner og beta-laktamasehæmmere (ampicillin + sulbactam, amoxicillin + clavulansyre).

Profylaktisk administration reducerer risikoen for at udvikle infektiøse komplikationer efter fødslen med 60-70 %.

Ved postpartum og postoperativ endometritis anvendes følgende antibakterielle behandlingsregimer efter fjernelse af livmoderindhold og vask af livmoderen med en antiseptisk opløsning:

• amoxicillin + clavulansyre 1,2 g intravenøst 3-4 gange dagligt,
• cefalosporiner af anden og tredje generation (cefuroxim 1,5 g intravenøst 3 gange dagligt, ceftriaxon 2,0 g intravenøst 1 gang dagligt) og metronidazol 500 mg intravenøst 3 gange dagligt,
• clindamycin 900 mg intravenøst 3 gange dagligt og gentamicin - 5-6 mg/kg intravenøst eller intramuskulært i én administration.

Hvis det ikke er effektivt at tømme livmoderen for detritus, skylle med desinfektionsopløsninger og ordinere antibiotika, rejses spørgsmålet om at fjerne livmoderen sammen med æggeledere, hvilket er af afgørende betydning for resultatet.

Hvis kilden til sepsis er purulent mastitis, suppuration af et postoperativt sår, er en bred åbning af abscessen, dens tømning og dræning indikeret.

Ellers følger intensiv pleje af septisk shock i obstetrik, efter fjernelse af hovedinfektionskilden, de principper, der er udviklet af indenlandske og udenlandske forskere til behandling af både sepsis og septisk shock generelt.