Arteriel insufficiens

Blandt sygdomme i kredsløbssystemet og patologiske tilstande i blodkarrene (angiopatier) er arteriel insufficiens, hvor blodgennemstrømningen gennem arterierne aftager eller stopper, den første plads.

Epidemiologi

Ifølge nogle undersøgelser er forskellige former for arteriel insufficiens med nedsat arteriel cirkulation til stede hos 17% af befolkningen over 55 år. Angiopati i underekstremiteterne rammer omkring 13% af befolkningen under 70 år og 20% af befolkningen over 75 år. Og akut ekstremitetsiskæmi rammer også hovedsageligt ældre.

Det bemærkes også, at efter 60-årsalderen har 40-50 % af patienter med svær arteriel insufficiens i ekstremiteterne arteriel insufficienssyndrom med associeret koronar hjertesygdom (CHD) og slagtilfælde.

Årsager arteriel insufficiens

I langt de fleste tilfælde er ætiologien for arteriel insufficiens relateret til forsnævring eller blokering af arteriernes lumen på grund af ophobning af aterosklerotiske plakker på deres vægge og dannelse af tromber eller emboli under udviklingen af stenoserende aterosklerose.

Lokaliseringen af arteriel insufficiens bestemmes:

• Vaskulær aterosklerose i underekstremiteterne, det vil sige aterosklerotisk angiopati i underekstremiteterne, som diagnosticeres som en sygdom i benets perifere kar;
• Koronar aterosklerose - åreforkalkning i hjertets kar;
• Cervikal vaskulær aterosklerose;
• Nyrearterieåreforkalkning;
• Åreforkalkning af abdominalaorta og dens grene.

Derudover omfatter sjældnere årsager til arteriel blodgennemstrømningsinsufficiens på forskellige lokalisationer:

• Påvirkning af små arterielle kar, ikke-ateromatøs arteriosklerose (hos patienter med diabetes);
• Autoimmun inflammation i aortavæggene og dens grene (subclavia, carotis, vertebrale arterier) - uspecifik aortoarteritis (Takayasus sygdom);
• Inflammatorisk trombose i små og mellemstore arterier - obliterativ trombangiitis eller obliterativ endarteritis;
• Aflejring af unormalt glykoprotein (amyloid) i karvægge ved amyloidose af enhver oprindelse.

Patienter med antifosfolipidsyndrom har ofte en kombination af arteriel og venøs insufficiens, som skyldes trombeokklusion af perifere vener og arterielle kar med lille diameter.

Risikofaktorer

De vigtigste risikofaktorer omfatter: forstyrrelser i lipidmetabolismen med hyperlipidæmi, forhøjede kolesterolniveauer i blodet - hyperkolesterolæmi, arteriel hypertension, diabetes, rygning, fedme, familiehistorie med arteriel insufficiens og fremskreden alder.

Patogenese

Ved åreforkalkning forklares patogenesen af arteriel insufficiens ved aterotrombotisk forsnævring af arterielummen og deres okklusion, hvilket opstår, når der dannes aterosklerotiske plaques på karrets indre væg. Karrets lumen blokeres også af en trombe, som dannes, når plakken brister.

Dette fører til negative ændringer i kredsløbssystemet: utilstrækkelig perfusion (blodgennemstrømning), iskæmi (lokal forsinkelse af blodforsyningen) og forringelse af vævstrofisme med udvikling af hypoxi (iltmangel).

Ved utilstrækkelig perfusion skifter vævscellerne til anaerob metabolisme og producerer laktat (mælkesyre); en stigning i laktat forstyrrer blodets syre-base-tilstand og reducerer dets pH-værdi. Som følge heraf udvikles laktoacidose, og mængden af iltmolekyler med øget reaktivitet - frie radikaler - stiger.

Og virkningen af frie radikaler fremkalder oxidativ stress - med forstyrrelse af cellernes normale redoxtilstand og skade på deres komponenter, hvilket kan forårsage celledød og vævsnekrose. [ 1 ]

Symptomer arteriel insufficiens

Symptomerne på arteriel insufficiens afhænger af, hvor karret er forsnævret, eller hvor dets lumen er blokeret (stenose eller okklusion). Hvis koronararterierne er påvirket, kan der forekomme brystsmerter (angina pectoris).

Ved arteriel insufficiens i halspulsårerne, der forsyner hjernen med blod, kan de første tegn være hyppig svimmelhed, kortvarigt balancetab, hovedpine og paræstesi (følelsesløshed) i dele af ansigtet.

Hvis patienter med aterosklerose obliterans eller uspecifik aortoarteritis har nedsat blodgennemstrømning i de viscerale arterier (glomerulær truncus og arteria mesenterica superior) og abdominale aorta, manifesterer kronisk arteriel insufficiens sig med mavesmerter efter måltider, flatulens, forstoppelse eller diarré. Denne tilstand kan defineres som kronisk mesenterisk iskæmi og som iskæmisk tarmsygdom.

Men den mere almindeligt diagnosticerede og bedst undersøgte iskæmi i ekstremiteterne er deres kroniske og akutte vaskulære insufficiens.

Akut arteriel insufficiens i underekstremiteterne fører til deres akutte iskæmi og manifesterer sig ved smerter i benene i hvile, bleghed i huden og fravær af puls, paræstesi og lammelse.

I tilfælde af obliterativ sygdom i underekstremiteterne manifesterer kronisk arteriel insufficiens i ekstremiteterne sig ved angiopatiske symptomer som kuldefornemmelse i underbenet eller foden, svækket eller fraværende puls i fødderne, følelsesløshed eller svaghed i benene, smertefulde kramper i lægmusklerne efter gang eller trapper og claudicatio intermittens. [ 2 ]

Afhængigt af symptomernes tilstedeværelse defineres grader eller stadier af kronisk arteriel insufficiens ifølge Fontaine (Fontaine, 1954):

• Grad 1 arteriel insufficiens: ingen symptomer;
• Grad 2 arteriel insufficiens: stadium 2A har mild claudicatio intermittens ved gang, stadium 2B har moderat til svær claudicatio;
• Grad 3 arteriel insufficiens: smerter i benene i hvile;
• Grad 4 arteriel insufficiens: tilstedeværelse af vævsnekrose og/eller koldbrand.

Stadier af iskæmi i underekstremiteterne, som giver klassificeringen i henhold til Pokrovsky (klassificering af Fontein i modifikation af AV Pokrovsky), er opdelt efter sværhedsgraden af claudicatio intermittens, men for at bestemme hos patienter med stadium 1 af sygdommen bør der være smerter i benene under træning og langvarig gang.

Derudover skelner eksperter mellem syndromet med vertebrobasilar arteriel insufficiens eller vertebral-basilar insufficiens, som forekommer med aterosklerotiske læsioner i vertebrale og basilære arterier, der giver blodforsyning til hjernestammen, lillehjernen og hjernens occipitale lapper.

Symptomer på denne tilstand kan omfatte svimmelhed, tab af balance og koordination, smerter i baghovedet, følelsesløshed eller prikken i hænder eller fødder, kvalme og opkastning, pludselig alvorlig svaghed i hele kroppen, forbigående diplopi (dobbeltsyn) eller synstab (enkelt eller tosidigt), talevanskeligheder, dysfagi (synkebesvær), forvirring eller bevidsthedstab. [ 3 ]

Komplikationer og konsekvenser

Forstyrrelse af blodforsyningen ved arteriel insufficiens fører til udvikling af iskæmisk neuropati. Hvis blodgennemstrømningen i de ekstrakranielle arterier i hoved og hals forringes, står patienterne over for en komplikation som iskæmisk optisk neuropati.

Aterosklerotiske forandringer i hjernearterierne, der fører til deres insufficiens, kan kompliceres af transitorisk cerebral iskæmi (forbigående iskæmiske anfald) eller iskæmisk slagtilfælde. En komplikation af nedsat koronar blodgennemstrømning er koronar hjertesygdom.

Konsekvensen af arteriel insufficiens i karrene i underekstremiteterne kan være arterielle trofiske sår og tør koldbrand (ofte med behov for at amputere en del af benet).

Og kronisk iskæmisk nyresygdom (iskæmisk nefropati) er resultatet af arteriel insufficiens med hæmodynamisk signifikant aterosklerotisk stenose af nyrearterierne med sekundære komplikationer i form af dårligt kontrolleret hypertension, samt progressiv nefrosklerose, som er fyldt med nyresvigt. [ 4 ]

Diagnosticering arteriel insufficiens

Diagnose af arteriel insufficiens kræver en komplet patienthistorie og en omfattende undersøgelse med arteriel undersøgelse.

Der tages generelle og biokemiske blodprøver; blodniveauerne af total kolesterol, LDL, HDL og LDL-CS, samt protein-, kreatinin-, laktat- og plasminogenniveauer bestemmes. En urinanalyse er også påkrævet.

Instrumentel diagnostik udføres:

• Ultralyd Doppler vaskulær billeddannelse
• CT-angiografi
• Magnetisk resonansangiografi

Hvis der er symptomer på angiopati i underekstremiteterne, er funktionelle tests af underekstremiteterne nødvendige.

Differential diagnose

Differentialdiagnose stilles ved kronisk venøs insufficiens, arteriel emboli, akut arteriel trombose, aortadissektion, kronisk spændingssyndrom (kompartmentsyndrom).

Behandling arteriel insufficiens

Afhængigt af lokalisering og grad af arteriel insufficiens kan behandlingen være konservativ og kirurgisk. Forskellige lægemidler anvendes i lægemiddelbehandling, herunder:

• Angioprotektorer og mikrocirkulationskorrigerende midler: pentoxifyllin, Agapurin osv.;
• Antitrombotiske midler (antikoagulantia): warfarin, heparin og dets derivater;
• Antiaggregationsmidler og antitrombotiske midler: Plavix (Clopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirin, Ticlopidin eller Ticlid;
• Fibrinolytika eller trombolytiske lægemidler: urokinase, streptokinase, alteplase osv.;
• Lægemidler i statingruppen til sænkning af kolesterol: simvastatin, lovastatin, wabadin osv.

I tilfælde af akut okklusion af perifere arterier og kritisk iskæmi i underekstremiteterne er akut behandling af akut arteriel insufficiens nødvendig. Først og fremmest administreres heparin (mindst 5000 enheder) parenteralt. Øjeblikkelig angiografi er også nødvendig for at bekræfte lokaliseringen af okklusionen og akut behandling med det formål at genoprette blodgennemstrømningen - revaskularisering af lemmet. Dette kan omfatte regional katetertrombolyse (opløsning af tromben med fibrinolytiske lægemidler inden for flere timer), samt fjernelse af tromben fra arterien (trombektomi), fjernelse af ateromatøse plaques (endarterektomi), perifer arteriebypass (for at skabe en bypassrute for blodgennemstrømning).

Ved svær lemiskæmi i hvile og svær progressiv claudicatio er kirurgisk behandling med embolektomi, kirurgisk trombolyse, endovaskulær dilatation (angioplastik) eller vaskulær bypass nødvendig for at minimere sandsynligheden for lemstab, reducere symptomer og forbedre livskvaliteten. [ 5 ]

For at genoprette blodforsyningen til hjertet anvendes koronararteriestenting. I tilfælde af nyrearteriestenose omfatter mulige kirurgiske indgreb aorto-renal og hepatorenal bypass-kirurgi og transaortisk endarterektomi.

Fysioterapeutisk behandling omfatter fysioterapi til trofiske sår på ekstremiteterne samt terapeutisk massage for at aktivere blodcirkulationen.

Reducerer signifikant intensiteten af terapeutisk træning med claudicatio intermittens ved arteriel insufficiens i underekstremiteterne, samt daglig gang (mindst en time om dagen).

Er urtebehandling mulig ved denne vaskulære patologi? Fytoterapi kan ikke genoprette normal blodgennemstrømning, men for at reducere kolesterol kan man bruge afkog og infusioner af blade af tokimbladet nælde, hvid laurbær og sommerfuglevedbend; mod hjertesmerter - hjerteurt og sumphvedegræs; mod luft i maven - fennikelfrø, mod diarré - erigeret lupus, yatryschnia eller røllike.

Forebyggelse

Forebyggelse af arteriel insufficiens er forebyggelse af åreforkalkning, herunder undgåelse af dårlige vaner (primært rygning), korrekt ernæring og - som et must - moderat fysisk aktivitet.

Vejrudsigt

I tilfælde af kronisk arteriel insufficiens i ekstremiteterne varsler en ugunstig prognose øget smerte ved gang og den deraf følgende frygt for bevægelse, hvilket ikke kun forværrer patienternes fysiske tilstand (hvilket fører til muskelatrofi), men også fremskynder progressionen af åreforkalkning.

Klinisk erfaring bekræfter behovet for amputation ved akut arteriel insufficiens i underekstremiteterne hos 20% og dødelighed ved 25%.