Åreknuder i spiserøret

Spiserørsvarices er placeret i den distale øsofagus eller den proksimale mave og er forårsaget af øget tryk i det portale venesystem, hvilket er karakteristisk for levercirrose. Varicer kan kompliceres af massiv blødning uden forudgående symptomer. Diagnosen stilles ved endoskopi, og behandlingen involverer primært endoskopisk suturering og intravenøs octreatid. Nogle gange er transjugulær intrahepatisk portosystemisk (portocaval) shunting nødvendig.

Årsager til spiserørsvaricer

Hovedsymptomet på enhver karsygdom i spiserøret er næsten altid blødning fra spiserøret. Disse blødninger kan forekomme, når spiserøret og et stort kar i nærheden bliver beskadiget, for eksempel når et stort fremmedlegeme med skarpe og skærende kanter fastgøres i spiserøret; når en øsofageal tumor vokser ind i et stort kar i mediastinum og trænger igennem, for eksempel ind i den nedadgående aorta. Oftest observeres blødninger fra selve spiserørets kar, når dens væg er beskadiget af et stift øsofagoskop, et skarpt fremmedlegeme, erosion af karret ved en ulcerøs proces eller en desintegrerende tumor; med medfødte eller erhvervede åreknuder i spiserøret. Erhvervede åreknuder i spiserøret er meget mere almindelige end medfødte og når nogle gange betydelige størrelser. Blødning fra disse sackulære venøse formationer kan forekomme både spontant og endda under meget omhyggelig fibroøsofagoskopi.

Årsagen til øsofagusvaricer i den nedre del af spiserøret er tilstoppethed i leverens portvenesystem, hvilket forekommer ved levercirrose og trombose v. portae. I den øvre del forekommer øsofagusvaricer ved ondartet struma. Blandt andre årsager er det nødvendigt at bemærke angiom i spiserøret og vaskulære forandringer ved Rendu-Oslers sygdom.

Blødning kan opstå spontant, ved belastning, ved løft af tunge genstande, ved forhøjet blodtryk, almindelige mave-tarmsygdomme og ved feber. Den kan gentage sig, forekomme uden symptomer midt i "perfekt helbred" og, hvis den bliver kraftig, føre til døden. Et varsel om en sådan blødning kan være en let kilden i halsen, en ejendommelig salt-sur smag i munden og derefter pludselig opkastning af skarlagenrødt og undertiden blod, der ligner kaffegrums. Ved betydeligt blodtab opstår angst, svaghed, mørkfarvning af øjnene med fotopsier, svimmelhed og andre tegn på stigende blodtab.

Spiserørsvaricer er ret almindelige sammenlignet med andre årsager til blødning i spiserøret, især hos personer med levercirrose.

Levercirrose er en kronisk sygdom, der er karakteriseret ved forstyrrelse af leverstrukturen på grund af proliferation af bindevæv og patologisk regenerering af parenkymet, manifesteret ved udtalte tegn på svigt af flere leverfunktioner og portal hypertension. De mest almindelige årsager til levercirrose hos voksne er kronisk alkoholisme og viral hepatitis, primært hepatitis B. Udviklingen af levercirrose kan være forårsaget af indtagelse af visse lægemidler (methotrexat, isoniazid osv.), eksponering for en række hepatotoksiske stoffer, sjældnere observeres de ved nogle arvelige sygdomme - galaktosæmi, beta1-antitrypsinmangel, hepatocerebral dystrofi, hæmokromatose osv. Levercirrose forårsaget af venøs overbelastning i leveren (kongestiv levercirrose) observeres ved langvarig hjertesvigt, sygdom i levervenerne og vena cava inferior. Levercirrose hos børn kan observeres allerede i den nyfødte periode på grund af leverskade i den prænatale periode (føtal hepatitis). Årsagen kan være virusinfektioner, som moderen har haft (hepatitis, cytomegalovirus, røde hunde, herpesinfektion), hvor virussen overføres til fosteret gennem moderkagen.

Årsagen til og patogenesen af spiserørets åreknuder bestemmes af den anatomiske forbindelse mellem spiserørets vener og det venøse system i portvenen og miltens vener samt andre organer i bughulen, hvis sygdomme fører til blokering af deres venøse netværk og udvikling af venøse kollateraler, aneurismer og spiserørets åreknuder. Udviklingen af disse patologiske formationer i området omkring spiserørets vener kan også forårsages af kompression af portvenen ved sygdomme som tumorer, peritonitis, adenopati, portvenetrombose, dens angiomer, splenomegali osv. Kredsløbsforstyrrelser i miltens venøse system kan forårsages af sygdomme som Banti syndrom (sekundært splenogent splenohepatomegali symptomkompleks - anæmi, trombocytopeni, leukopeni, kongestiv splenomegali, portal levercirrose med symptomer på portal hypertension; oftere observeret hos kvinder under 35 år; sygdommen er ifølge moderne koncepter af polyetiologisk karakter; dette syndrom kan udvikle sig som følge af forgiftning og forskellige infektioner, især malaria, syfilis, brucellose, leishmaniasis osv.), Laennecs atrofisk cirrose, kronisk lymfatisk leukæmi osv. Andre årsager, der kan forårsage spiserørsvaricer, omfatter visse sygdomme i maven og bugspytkirtlen samt hæmodynamiske lidelser i vena cava superior. Alder er ikke vigtig for udviklingen af øsofagusvaricer. Hele processen bestemmes af den nye tilstand, der forhindrer normal blodgennemstrømning i portalvenesystemet.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer på spiserørsvaricer

Symptomerne på spiserørsvarices og det kliniske forløb bestemmes af årsagen til denne gastrointestinale sygdom. Oftest er sygdommens udvikling karakteriseret ved progressiv udvikling. Oftest er den indledende periode af sygdommen asymptomatisk, indtil der opstår blødning fra spiserøret. Blødningen kan være fra mild til kraftig med dødelig udgang. Kronisk blodtab af selv små mængder blod fører til hypokrom anæmi, generel svækkelse af kroppen, adynami, åndenød, bleghed og afmagring. Melena observeres ofte.

Sygdommens udvikling kan forløbe meget langsomt eller udvikle sig meget hurtigt. Ved langsom udvikling af åreknuder i spiserøret forbliver patienterne i lang tid uvidende om udviklingen af en forfærdelig sygdom, i andre tilfælde, ved hurtig udvikling af åreknuder i spiserøret, oplever patienterne en følelse af kompression i brystet et par dage før blødning. Nogle gange kan en følelse af tyngde og kompression i brystet være tegn på dødelig blødning. Data fra nogle udenlandske forskere indikerer en høj grad af legalitet fra blødning med åreknuder i spiserøret, i gennemsnit 4 dødelige tilfælde pr. 5 patienter. Derfor er det vigtigt at diagnosticere denne sygdom tidligt.

Diagnose af spiserørsvarices

Øsofageale varicer diagnosticeres ved hjælp af fibroøsofagoskopi, som fastslår årsagerne til blødning, tilstedeværelsen eller fraværet af ekstraøsofageale faktorer, bestemmer graden af veneudvidelse og tilstanden af deres vægge og forudsiger ruptur af en anden aneurisme. I tilfælde af vedvarende blødning er det ofte vanskeligt at fastslå dens årsag på grund af umuligheden af effektivt at udføre øsofagoskopi. Mange andre årsager kan være involveret i hyoidbenet, information om disse er givet i de følgende afsnit om øsofageale sygdomme. Visse oplysninger om arten af øsofageale varicer kan fås ved røntgenundersøgelse af spiserøret med kontrastmiddel.

Da åreknuder ofte er forbundet med alvorlig leversygdom, er det vigtigt at undersøge mulig koagulopati. Laboratorietests omfatter fuldstændig blodtælling medblodpladetælling, protrombintid, aktiveret partiel tromboplastintid og leverfunktionstest. Patienter med blødning bør have blodtype, Rh-faktor og krydsmatchning af 6 enheder pakkede røde blodlegemer.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling af spiserørsvarices

Behandling af øsofagusvaricer sigter mod at kompensere for hypovolæmi og hæmoragisk shock. Patienter med koagulationsforstyrrelser (f.eks. forhøjet INR) har brug for intravenøs transfusion af 1-2 enheder friskfrossen plasma og 2,5-10 mg K-vitamin intramuskulært (eller intravenøst ved svær blødning).

Da øsofagusvaricer initialt diagnosticeres ved endoskopi, involverer den primære behandling endoskopisk hæmostase. Endoskopisk suturering af venerne foretrækkes frem for injektionsskleroterapi. Samtidig bør intravenøs octreotid (en syntetisk analog af somatostatin) administreres. Octreotid øger den viscerale vaskulære modstand ved at hæmme frigivelsen af viscerale vasodilatorhormoner (f.eks. glukagon og vasoaktivt intestinalt peptid). Den sædvanlige dosis er 50 mcg intravenøst, efterfulgt af en infusion på 50 mcg/time. Octreotid foretrækkes frem for andre lægemidler såsom vasopressin og terlipressin, da dette lægemiddel har færre bivirkninger.

Hvis blødningen fortsætter eller vender tilbage på trods af behandlingen, kan nødmetoder til at shunte (dumpe) blod fra portalsystemet ind i den inferiore vena cava reducere portaltrykket og mindske blødningen. Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting (TIPS) er den foretrukne nødintervention: metoden er en invasiv endovaskulær procedure under radiologisk kontrol, hvor en metalstyretråd fra vena cava trænger gennem leverparenkym og ind i portalblodbanen. Den resulterende anastomose udvides med et ballonkateter, og en metalstent installeres, hvilket skaber en shunt mellem portalblodbanen og levervenerne. Stentens størrelse er af fundamental betydning: Hvis den er for bred, udvikles hepatisk encefalopati på grund af, at for meget portalblod dumpes fra leveren ind i den systemiske blodbane. På den anden side har små stents en tendens til at blive okkluderet. Kirurgisk portokaval shunting, såsom distal splenorenal anastomose, har en lignende mekanisme, men er mere risikabel og medfører en højere dødelighed.

Ved kraftig blødning anvendes oppustelige gummiprober til at stoppe blødningen ved at trykke på det blødende kar, for eksempel Sengstaken-Blakemore-proben. I øjeblikket findes der korrugerede obturatorprober til dette formål, som bruges til at stoppe blødning fra åreknuder i spiserøret og ved blødende mavesår.

Gennem en sonde, der indsættes under bifurkationen, kan spiserøret skylles med varmt vand (40-45°C), hvilket nogle gange stopper blødningen. Gentagen blødning kræver brug af alle de samme foranstaltninger som ved enhver langvarig blødning (intravenøs administration af 10-20 ml 10% calciumchloridopløsning, intramuskulær - vikasol). Administrer ikke midler, der øger blodtrykket, før blødningen er helt stoppet på grund af risikoen for at øge sidstnævnte.

Ved massivt blodtab udføres intravenøs administration af blod, plasma, bloderstatningsvæsker, pituitrin, blodplademasse osv.

Ved gentagen blødning kan det være nødvendigt at indgribe i blodkarrene i leverens portalvenesystem. Hvis meget store kar beskadiges, dør patienterne hurtigt.

Vejrudsigt

Hos cirka 80 % af patienterne stopper blødningen fra varicer spontant. Imidlertid har øsofagusvaricer en høj dødelighed, ofte over 50 %. Dødeligheden afhænger primært af sværhedsgraden af den underliggende leversygdom snarere end blødningens sværhedsgrad; blødning er ofte dødelig hos patienter med svær hepatocellulær insufficiens (f.eks. fremskreden cirrose), hvorimod patienter med god leverfunktion normalt kommer sig.

Hos patienter, der overlever med høj risiko for variceblødning, forekommer reblødning typisk i 50-75% af tilfældene inden for de næste 1-2 år. Kronisk endoskopisk og medicinsk behandling af øsofagusvaricer reducerer denne risiko betydeligt, men samlet set er effekten på langtidsoverlevelse fortsat meget lav, primært på grund af den underliggende leversygdom.

[ 6 ]