Underernæring er et akut problem i det 21. århundrede

Underernæring er en form for underernæring. Underernæring kan skyldes utilstrækkeligt næringsindtag, malabsorption, unormal metabolisme, næringsstoftab gennem diarré eller øgede ernæringsmæssige behov (som det sker ved kræft eller infektion).

Underernæring udvikler sig gradvist; hvert stadie tager normalt lang tid at udvikle. Først ændrer næringsstofniveauet i blodet og vævet sig, derefter forekommer intracellulære ændringer i biokemisk funktion og struktur. Til sidst opstår tegn og symptomer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risikofaktorer for underernæring

Underernæring er forbundet med mange lidelser og omstændigheder, herunder fattigdom og social modgang. Risikoen for underernæring er også større på visse tidspunkter (spædbarnsalderen, tidlig barndom, ungdomsårene, graviditet, amning, alderdom).

Spædbørn og barndom. Spædbørn og børn er særligt modtagelige for ernæringsmangler på grund af deres høje energi- og essentielle næringsstofbehov. Nyfødte med K-vitaminmangel kan udvikle hæmoragisk sygdom hos den nyfødte, en livstruende lidelse. Et fuldt ammet spædbarn kan udvikle vitamin B12-mangel, _hvis moderen er streng vegetar. Underernærede spædbørn og børn er i risiko for protein-energi-underernæring, jernmangel, folatmangel, A-vitaminmangel, C-vitaminmangel, kobbermangel og zinkmangel. I puberteten stiger ernæringsbehovet, fordi den samlede væksthastighed accelererer. Underernæring hos piger og unge kvinder kan skyldes den neurogene anorexia nervosa, der kendetegner dem.

Graviditet og amning. Næringsstofbehovet stiger under graviditet og amning. Afvigelser fra den normale kost kan forekomme under graviditet, herunder pica (forbrug af ikke-næringsrige stoffer såsom ler og aktivt kul). Jernmangelanæmi er ret almindelig, ligesom folatmangelanæmi, især blandt kvinder, der har taget p-piller.

Høj alder. Aldring, selv uden sygdom eller ernæringsmangel, resulterer i sarkopeni (progressivt tab af muskelmasse), der begynder efter 40-årsalderen og i sidste ende resulterer i et tab på cirka 10 kg muskelmasse hos mænd og 5 kg hos kvinder. Årsagerne omfatter nedsat fysisk aktivitet og fødeindtag samt øgede cytokinniveauer (især interleukin-6). Hos mænd er sarkopeni også forårsaget af nedsatte androgenniveauer. Med aldring falder basalstofskiftet (primært på grund af et fald i muskelmasse), den samlede kropsvægt, højde og skeletmasse, og den gennemsnitlige fedtmasse (som en procentdel af kropsmassen) stiger med cirka 20-30 % hos mænd og 27-40 % hos kvinder.

Fra 20-80-årsalderen falder fødeindtaget, især hos mænd. Anoreksi på grund af selve aldringsprocessen har mange årsager: adaptiv afslapning af mavefundus falder, udskillelsen og aktiviteten af cholecystokinin, som forårsager en følelse af mæthed, stiger, og frigivelsen af leptin (et anoreksisk hormon produceret af adipocytter) øges. Nedsat lugte- og smagssans reducerer glæden ved at spise, men reducerer normalt kun mængden af indtaget mad en smule. Anoreksi kan have andre årsager (for eksempel ensomhed, manglende evne til at købe mad og tilberede mad, demens, nogle kroniske lidelser, brug af visse lægemidler). En typisk årsag til underernæring er depression. Nogle gange forstyrrer neurogen anoreksi, paranoia eller maniske tilstande spisning. Tandproblemer begrænser evnen til at tygge og efterfølgende fordøje og assimilere mad. Synkebesvær (f.eks. på grund af anfald, slagtilfælde, andre neurologiske lidelser, candidiasis i spiserøret eller xerostomi) er også en almindelig årsag. Fattigdom eller funktionel svækkelse begrænser adgangen til næringsindtag.

Mennesker på plejehjem har en særlig risiko for at udvikle protein-energi-underernæringssyndrom (PEMS). De er ofte desorienterede og ude af stand til at udtrykke, at de er sultne, eller hvilke fødevarer de foretrækker. De kan være fysisk ude af stand til at spise selv. De kan være meget langsomme til at tygge eller synke, og det kan være besværligt for en anden person at give dem nok mad. Utilstrækkeligt indtag og absorption af D-vitamin, samt utilstrækkelig soleksponering, fører til osteomalaci.

Forskellige lidelser og medicinske procedurer. Diabetes, nogle kroniske mave-tarmlidelser, tarmresektioner og nogle andre mave-tarmkirurgiske indgreb fører til nedsat absorption af fedtopløselige vitaminer, vitamin B, calcium og jern. Cøliaki, bugspytkirtelinsufficiens eller andre lidelser kan føre til malabsorption. Nedsat absorption kan bidrage til jernmangel og osteoporose. Leversygdom forringer akkumuleringen af vitamin A og B og forstyrrer metabolismen af protein og energikilder. Nyresvigt prædisponerer for mangler på protein, jern og D-vitamin. Utilstrækkelig fødeindtagelse kan resultere i anoreksi hos patienter med kræft, depression og AIDS. Infektioner, traumer, hypertyreose, omfattende forbrændinger og langvarig feber øger de metaboliske behov.

Vegetarisk kost. Jernmangel kan forekomme hos vegetarer, der spiser "æg og mælk" (selvom en sådan kost kan være en garanti for et godt helbred). Strenge vegetarer kan udvikle vitamin B12 mangel, hvis de ikke indtager gærekstrakter eller fermenterede fødevarer i asiatisk stil. De har også reduceret indtag af calcium, jern og zink. En kost udelukkende med frugt anbefales ikke, da den er mangelfuld på protein, natrium og mange mikronæringsstoffer.

Modekure. Nogle modekure fører til vitamin-, mineral- og proteinmangel, hjerte-, nyre- og stofskifteforstyrrelser og nogle gange død. Meget kaloriefattige diæter (<400 kcal/dag) kan ikke opretholde helbredet på lang sigt.

Medicin og kosttilskud. Mange lægemidler (f.eks. appetitnedsættende midler, digoxin) nedsætter appetitten, mens andre forringer næringsstofoptagelsen eller stofskiftet. Nogle lægemidler (f.eks. appetitstimulerende midler) har kataboliske virkninger. Visse lægemidler kan forringe optagelsen af mange næringsstoffer; for eksempel kan antikonvulsiva forringe optagelsen af vitaminer.

Alkohol- eller stofafhængighed. Patienter med alkohol- eller stofafhængighed kan forsømme deres ernæringsmæssige behov. Absorption og metabolisme af næringsstoffer kan også være forringet. Intravenøse stofbrugere bliver ofte underernærede, ligesom alkoholikere, der indtager mere end en liter stærk spiritus om dagen. Alkoholisme kan forårsage mangler i magnesium, zink og visse vitaminer, herunder thiamin.

Symptomer på underernæring

Symptomerne varierer afhængigt af årsagen og typen af ernæringsmangel.

Diagnosen stilles på baggrund af resultaterne af både sygehistorie og kost, fysisk undersøgelse, analyse af kropssammensætning og selektive laboratorietests.

Anamnese. Anamnesen bør omfatte spørgsmål om fødeindtag, nylige vægtændringer og risikofaktorer for underernæring, herunder medicin- og alkoholforbrug. Utilsigtet tab på mere end 10 % af den normale vægt over tre måneder indikerer en høj sandsynlighed for underernæring. Social anamnesen bør omfatte spørgsmål om, hvorvidt der er penge til rådighed til mad, og om patienten kan købe og tilberede mad.

Når man undersøger en patients organer og systemer, er det nødvendigt at fokusere på symptomer på ernæringsmangel. For eksempel kan hovedpine, kvalme og dobbeltsyn være tegn på A-vitaminforgiftning.

Fysisk undersøgelse. Den fysiske undersøgelse bør omfatte måling af højde og vægt, fedtfordeling og antropometrisk bestemmelse af muskelmasse. Body mass index [BMI = vægt (kg)/højde (m)] justerer vægten for højden. Hvis patientens vægt er <80 % af den forventede højde, eller hvis BMI'et er <18, bør der mistænkes for underernæring. Selvom disse fund er nyttige til at diagnosticere underernæring, er de af ringe specificitet.

Arealet af muskelregionen i den midterste øvre underarm bruges til at estimere kroppens muskelmasse. Dette areal beregnes ud fra triceps hudfoldstykkelse (TSF) og omkredsen af den midterste underarm. Begge målinger tages på samme sted, med patientens højre arm i en afslappet position. Den gennemsnitlige omkreds af den midterste øvre underarm er cirka 32 + 5 cm for mænd og 28 ± 6 cm for kvinder. Formlen til beregning af arealet af muskelregionen i den midterste øvre underarm i kvadratcentimeter er vist ovenfor.

Denne formel justerer det øvre underarms muskelareal for fedt og knogler. Gennemsnitsværdier for det midterste øvre underarms muskelareal er -54 ±11 cm for mænd og 30 ±7 cm for kvinder. En værdi mindre end 75 % af denne standard (afhængigt af alder) indikerer udtømning af muskelmasse. Denne måling påvirkes af fysisk aktivitet, genetiske faktorer og aldersrelateret muskeltab.

Den fysiske undersøgelse bør fokusere på specifikke symptomer på ernæringsmangler. Symptomer på PEM (f.eks. ødem, kakeksi, udslæt) bør undersøges. Undersøgelsen bør også fokusere på tegn på tilstande, der kan prædisponere for ernæringsmangler, såsom tandproblemer. Mental status bør vurderes, da depression og kognitiv tilbagegang kan føre til vægttab.

Den udbredte Complete Nutritional Assessment (CNA) bruger information fra patientens sygehistorie (f.eks. vægttab, ændringer i fødeindtag, gastrointestinale symptomer), data fra fysisk undersøgelse (f.eks. tab af muskelmasse og subkutant fedt, ødem, ascites) og lægens vurdering af patientens ernæringsstatus. Den validerede Mini Nutritional Assessment (MNA) anvendes og bruges også i vid udstrækning til at vurdere ernæringsstatus hos ældre voksne.

Diagnose af underernæring

Omfanget af nødvendige laboratorietests er uklart og kan afhænge af patientens økonomiske situation. Hvis årsagen er åbenlys og kan korrigeres (f.eks. en livstruende situation), er testningen af ringe nytte. Andre patienter kræver en mere detaljeret vurdering.

Tegn og symptomer på underernæring

Region/System	Symptom eller tegn	Underskud
Generelt udseende	Kakeksi	Energi
Hud	Udslæt	Mange vitaminer, zink, essentielle fedtsyrer
	Udslæt på soleksponerede områder	Niacin (pellagra)
	Lethed ved blå mærker	C- eller K-vitamin
Hår og negle	Hårtynding eller -tab	Protein
	For tidlig gråning af hår	Selen
	"Skeformede" negle	Jern
Øjne	"Nattblindhed"	A-vitamin
	Keratomalacia	A-vitamin
Mund	Cheilitis og glossitis	Riboflavin, niacin, pyridoxin, jern
	Blødende tandkød	C-vitamin, riboflavin
Lemmer	Ødem	Protein
Nervesystemet	Paræstesi og følelsesløshed i fødder og hænder	Thiamin
	Kramper	Ca, Mg
	Kognitive og sensoriske lidelser	Thiamin (beriberi), niacin (pellagra), pyridoxin, vitamin B
	Demens	Thiamin, niacin, vitamin B
Muskuloskeletale System	Tab af muskelmasse	Protein
	Knogledeformiteter (bueben, deformerede knæled, krumning af rygsøjlen)	D-vitamin, Ca
	Knogleskørhed	D-vitamin
	Smerter og hævelse af leddene	C-vitamin
Mave-tarmkanalen	Diarre	Protein, niacin, folsyre, vitamin B
	Diarré og smagsforstyrrelser	Zink
	Dysfagi og smerter ved synkning (Plummer-Vinson syndrom)	Jern
Endokrine	Forstørret skjoldbruskkirtel	Jod

Muskelområdet i den midterste øvre underarm hos voksne

Standard (%)	Mænd (%)	Kvinder (%)	Muskelmasse
100 ±20	54±11	30±7	Tilstrækkelig
75	40	22	Acceptabel
60	32	18	Udmattelse
50	27	15	Kakeksi

Gennemsnitlig muskelmasse i den midterste-øvre underarm ± 1 standardafvigelse. Baseret på data fra de nationale sundheds- og ernæringsundersøgelser I og II.

Den mest almindeligt anvendte laboratorietest er måling af serumprotein. Fald i albumin og andre proteiner [f.eks. præalbumin (transthyretin), transferrin, retinolbindende protein] kan indikere proteinmangel eller PEM. Efterhånden som underernæringen skrider frem, falder albuminniveauerne langsomt; præalbumin-, transferrin- og retinolbindende proteinniveauer falder hurtigt. Albuminmåling er relativt billig og forudsiger sygelighed, dødelighed og dødelighed bedre end andre proteiner. Korrelationen mellem albuminniveauer og sygelighed og dødelighed kan dog skyldes ikke-diætmæssige såvel som diætmæssige faktorer. Inflammation producerer cytokiner, der får albumin og andre diætmæssige proteinmarkører til at forlade kredsløbet og trænge ind i vævene, hvilket sænker deres serumniveauer. Fordi præalbumin, transferrin og retinolbindende protein falder hurtigere under sult end albumin, bruges deres måling undertiden til at diagnosticere eller vurdere sværhedsgraden af akut sult. Det er dog ikke klart, om de er mere følsomme eller specifikke end albumin.

Det samlede antal lymfocytter kan beregnes og falder ofte, efterhånden som underernæringen udvikler sig. Underernæring fører til et signifikant fald i CD4 ⁺ T-celler, så denne måling er nyttig hos patienter, der ikke har AIDS.

Hudtests med antigener hjælper med at identificere svækket cellulær immunitet ved PEM og nogle andre lidelser forbundet med underernæring.

Andre laboratorietests (målinger af vitamin- og mineralniveauer) bruges selektivt til at diagnosticere specifikke typer mangeltilstande.

[ 5 ], [ 6 ]