Total parenteral ernæring: indikationer, overvågning, komplikationer

Parenteral ernæring gives per definition intravenøst. Delvis parenteral ernæring dækker kun en del af det daglige ernæringsbehov og supplerer den orale ernæring. Mange indlagte patienter modtager dextrose- eller aminosyreopløsninger ved denne metode. Total parenteral ernæring (TPN) dækker alt dagligt ernæringsbehov. TPN kan gives på hospitalet eller derhjemme. Da TPN-opløsninger er koncentrerede og kan forårsage perifer venøs trombose, anvendes der normalt et centralt venekateter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikationer for total parenteral ernæring

Total parenteral ernæring (TPN) er indiceret til patienter med en ikke-funktionel mave-tarmkanal. En almindelig, men dårligt undersøgt indikation er at forebygge underernæring (mindre end 50 % af de metaboliske behov er opfyldt), der varer længere end 7 dage. TPN er indiceret før og efter behandling af alvorligt underernærede patienter, der ikke er i stand til at indtage store mængder mad oralt, og som forberedes til kirurgi, strålebehandling eller kemoterapi. TPN kan reducere sygelighed og dødelighed efter større operationer, alvorlige forbrændinger, hovedtraumer og især hos patienter med sepsis. Patienter med lidelser, der kræver betydelig nedsat tarmfunktion (visse stadier af Crohns sygdom, ulcerøs colitis, svær pankreatitis) eller børn med lidelser (medfødte misdannelser; langvarig diarré uanset årsag) reagerer ofte også godt på TPN.

Næringsindhold

Total parenteral ernæring kræver vand (30-40 ml/kg/dag), energi (30-60 kcal/kg/dag afhængigt af energiforbrug), aminosyrer (1-2,0 g/kg/dag afhængigt af graden af katabolisme), essentielle fedtsyrer, vitaminer og mineraler. Hos børn, der har brug for total parenteral ernæring, kan væskebehovet variere, men energibehovet (120 kcal/kg/dag) og aminosyrebehovet (2,5-3,5 g/kg/dag) er betydeligt højere.

Stamopløsninger til total parenteral ernæring fremstilles under sterile forhold i literbeholdere i henhold til standardformler. Typisk er der behov for 2 liter stamopløsning dagligt. Opløsninger kan modificeres baseret på laboratoriefund, tilstedeværelsen af underliggende lidelser, hypermetabolisme eller andre faktorer. Kommercielt tilgængelige lipidemulsioner tilsættes ofte for at give essentielle fedtsyrer og triglycerider; 20-30% af den samlede energi leveres af lipider. Undgåelse af lipider og deres energi kan dog hjælpe overvægtige patienter med at mobilisere endogene fedtdepoter og derved øge deres følsomhed over for insulin.

Løsninger til total parenteral ernæring

Forskellige opløsninger anvendes almindeligvis. Elektrolytter kan tilsættes for at imødekomme patientens behov.

Patienter med nyresvigt, som ikke er i dialyse, eller som har leversvigt, har brug for opløsninger med reduceret proteinindhold og en høj procentdel af essentielle aminosyrer. Hos patienter med hjerte- eller nyresvigt bør den administrerede mængde (væske) begrænses. Hos patienter med respirationssvigt bør en lipidemulsion give de fleste ikke-proteinkalorier for at minimere CO2- _produktionen under kulhydratmetabolismen. Nyfødte kræver lavere dextrosekoncentrationer (17-18%).

Initiering af total parenteral ernæringsprocedure

Da det centrale venekateter skal forblive på plads i lang tid, er strenge sterile forholdsregler nødvendige under indsættelse og vedligeholdelse. TPN-systemet bør ikke anvendes til andre formål. Den ydre slange skal skiftes hver 24. time fra det tidspunkt, hvor den første pose indsættes. Brugen af in-line filtre er kontroversiel og sandsynligvis ikke nyttig. Sengelinned skal holdes sterilt og normalt skiftes hver 48. time under fuldstændig sterilitet. Hvis TPN gives uden for hospitalet, bør patienterne lære at genkende symptomerne på infektion, og der bør ydes god hjemmepleje.

Infusionen startes langsomt med en hastighed på 50 % af det beregnede behov, hvor der anvendes 5 % dextrose for at kompensere for væskebalancen. Energi og nitrogen bør gives samtidigt. Mængden af standardenheder insulin, der tilsættes direkte til TPN-opløsningen, afhænger af blodglukoseniveauet. Hvis niveauet er normalt, og den endelige opløsning indeholder den sædvanlige dextrosekoncentration på 25 %, er den sædvanlige startdosis 5-10 standardenheder insulin/L TPN-væske.

Overvågning af total parenteral ernæring

Proceduren skal ledsages af et flowdiagram. Hvis det ernæringsmæssige støtteteam er tilgængeligt, skal patienten overvåges kontinuerligt. Kropsvægt, blodtælling og elektrolytter bør kontrolleres gentagne gange (dagligt for indlagte patienter). Blodglukose bør kontrolleres hver 6. time, indtil det er stabiliseret. Væskeindtag og -produktion bør også overvåges kontinuerligt. Når patienten er stabiliseret, kan blodprøver tages sjældnere.

Leverfunktionstests bør udføres. Plasmaproteiner (f.eks. serumalbumin, muligvis transthyretin eller retinolbindende protein); protrombintid; plasma- og urinosmolalitet; Ca, Mg og fosfat (ikke under glukoseinfusion) bør måles to gange om ugen. En fuldstændig ernæringsvurdering (inklusive BMI-beregning og antropometriske målinger) bør gentages med 2 ugers intervaller.

Komplikationer ved total parenteral ernæring

Med omhyggelig overvågning fra ernæringsteamet kan komplikationsraten være mindre end 5%. Komplikationer kan være relateret til det centrale venekateter eller til ernæringsforsyningen.

Afvigelser fra normale glukoseniveauer er ret almindelige. Hyperglykæmi kan undgås ved kontinuerlig overvågning af blodglukoseniveauet, justering af insulindosis i den totale parenterale ernæringsopløsning og subkutant administration af insulin, når det er nødvendigt. Hypoglykæmi kan korrigeres ved øjeblikkelig administration af koncentreret dextrose. Behandlingen, afhængigt af graden af hypoglykæmi, består af intravenøs administration af 50% dextrose eller infusion af 5% eller 10% dextrose i 24 timer, før total parenteral ernæring genoptages via et centralt venekateter.

Afvigelser fra normale niveauer af elektrolytter og mineraler i blodet bør korrigeres ved at justere efterfølgende infusioner, eller hvis korrektion er akut nødvendig, ved at påbegynde passende infusioner i perifere vener. Vitamin- og mineralmangel er sjælden, hvis opløsningerne administreres korrekt. Dehydrering kan korrigeres ved at give vand og 5% dextrose i en perifer vene.

Hypervolæmi (antydet af vægtøgning på mere end 1 kg/dag) kan forekomme, når et stort dagligt energibehov kræver store mængder væske.

Metabolisk knoglesygdom, eller knogledemineralisering (osteoporose eller osteomalaci), udvikles hos nogle patienter, der modtager total parenteral ernæring i mere end 3 måneder. Mekanismen er ukendt. Sygdommens progression kan forårsage alvorlige periartikulære smerter, smerter i underekstremiteterne og smerter i lænden. Midlertidig eller permanent ophør af total parenteral ernæring er den eneste kendte behandling.

Bivirkninger ved lipidemulsioner (herunder dyspnø, allergiske hudreaktioner, kvalme, hovedpine, rygsmerter, svedtendens, svimmelhed) er sjældne, men kan opstå hurtigt, især hvis lipider gives i doser på over 1,0 kcal/kg/t. Forbigående hyperlipidæmi kan forekomme, især hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion; behandling er normalt ikke nødvendig. Sene bivirkninger ved lipidemulsioner omfatter hepatomegali, moderate forhøjede leverfunktionstest, splenomegali, trombocytopeni, leukopeni og, især hos for tidligt fødte børn med respiratorisk distresssyndrom, lungedysfunktion. Midlertidig eller permanent nedsættelse eller stop af infusion af lipidemulsioner kan forhindre eller minimere disse bivirkninger.

Leverkomplikationer omfatter leverdysfunktion, smertefuld hepatomegali og hyperammonæmi. De kan udvikle sig i alle aldre, men er mest almindelige hos spædbørn, især for tidligt fødte børn, hvis lever er funktionelt umoden. Forbigående leverdysfunktion kan forekomme tidligt i TPN, med stigninger i transaminase, bilirubin og alkalisk fosfatase. Sene eller vedvarende stigninger kan skyldes for store aminosyrer. Patogenesen er ukendt. Kolestase og inflammation bidrager sandsynligvis. Progressiv fibrose udvikler sig undertiden. Reduktion af proteinindtag kan være nyttigt i disse situationer. Smertefuld hepatomegali indikerer fedtophobning; kulhydratindtaget bør reduceres. Hyperammonæmi kan udvikle sig hos spædbørn. Symptomer omfatter døsighed, trækninger og generel lammelse. Behandlingen sker med arginintilskud med en hastighed på 0,5-1,0 mmol/kg/dag. Hos spædbørn med leverkomplikationer bør aminosyrer begrænses til 1,0 g/kg/dag.

Galdeblærekomplikationer omfatter kolelithiasis, galdestasis og kolecystitis. Disse komplikationer kan være forårsaget eller forværret af langvarig stagnation af galde i galdeblæren. Det hjælper at stimulere dens sammentrækning ved at tilføre 20-30% af energien fra fedtstoffer og stoppe glukoseinfusion i flere timer om dagen. Oral og enteral ernæring hjælper også. Nogle patienter med kolelithiasis har gavn af brugen af metronidazol, ursodeoxycholsyre, phenobarbital og cholecystokinin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]