Rhesus-konflikt mellem mor og foster: sandsynlighed, hvornår den opstår, hvor farlig den er, hvad man skal gøre

En del af kroppens humorale immunitet er systemet af blodantigener. Således findes der på erytrocytternes plasmamembraner glykoprotein-korpuskulære antigener, hvoraf næsten halvtreds rhesuskonflikten under graviditet oftest skyldes agglutinogen D eller rhesusfaktoren (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Det menes, at ikke mere end 15% af den europæiske befolkning har en negativ Rh-faktor, det vil sige, at cirka hver tiende vordende mor har Rh-.

Blandt baskerne i Spanien når prævalensen af Rh-negativt blod 35%; blandt afrikanere - 4%; blandt beboere i Melleminstasien - 2-4%; blandt befolkningen i Sydøstasien og Asien-Stillehavsregionen - mindre end 1%.

Ifølge officielle data bestemmes Ph- hos 16-17% af hvide, 7-8% af afroamerikanere og 2-3% af amerikanske indianere i USA. Samtidig udgør Rh-inkompatible graviditeter, der fører til isoimmunisering (alloimmunisering) og Rh-konflikt, næsten 20% af alle graviditeter i landet, som eksperter fra American Pregnancy Association hævder. I 13 ud af hundrede ægteskaber fødes børn af Rh--mødre fra Rh+ fædre; en ud af tusind babyer fødes med føtal hæmolytisk sygdom.

I Europa er cirka 13 % af nyfødte i risiko for Rh-inkompatibilitet, og halvdelen af dem har komplikationer, men med forebyggende behandling overstiger dette tal ikke 1 %.

Risikoen for en konflikt i ABO-blodgruppen under graviditet estimeres forskelligt i forskellige kilder: fra 2% til 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager Rh-konflikt

Betingelserne for forekomsten af Rh-inkompatibilitet mellem mor og foster, det vil sige årsagerne til Rh-konflikt under graviditet, er forbundet med det faktum, at den gravide kvinde har en negativ Rh-blodtype (Rh-), mens det kommende barn, ligesom faderen, har en positiv Rh-blodtype (Rh+).

Selvom størstedelen af befolkningen er Rh+, mangler nogle mennesker simpelthen dette stærkt immunogene agglutinogen D (differentieringscluster CD240D) i deres blod. Dette er en recessiv egenskab, der nedarves med d-allelen af RHD-genet, som koder for RhD-transmembranproteinet i røde blodlegemer.

Tilstedeværelsen af D-antigen i det kommende barns blod forårsager uforenelighed mellem fosteret og moderen – Rhesus-konflikt. Barnets arv af Rhesus-faktoren i blodet og sandsynligheden for Rhesus-konflikt er tydeligere præsenteret i tabellen:

Mors Rh-faktor	Fars Rh-faktor	Barnets Rh-faktor	Sandsynlighed for Rhesus-konflikt
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) eller Ph- (25%)	Fraværende
Ph-	Ph+	I 50% af graviditeterne Ph+, i 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ eller Ph-	Fraværende
Ph-	Ph-	I 100% af graviditeterne Ph-	Fraværende

Rh-faktoren er en af de vigtigste faktorer for ABO-blodgruppen og er af primær betydning ikke kun i obstetrik. Rh-konflikt kan opstå under blodtransfusion: når en patient med Rh- transfunderes med donorblod med Rh+. Dette fører til produktion af antistoffer mod røde blodlegemeantigener og danner en øget reaktivitet af humoral immunitet (sensibilisering), som under efterfølgende transfusion af blodplasma fremkalder agglutination af røde blodlegemer og er fyldt med hæmotransfusionschok.

Derudover kan der opstå uforenelighed som en konflikt i ABO-blodgruppen. Dette system af erytrocytantigener tager højde for tilstedeværelsen af antistoffer, som er endogene alloagglutininer: G-globulinantigener A (α-agglutinin) eller B (β-agglutinin). De kan produceres under enhver graviditet, inklusive den første. I modsætning til dannelsen af Rh-antistoffer i en Rhesus-konflikt behøver de ikke en stimulus fra en anden konfliktgraviditet, dvs. en sensibiliseringsfaktor for kroppen.

Denne tabel over ABO-blodgrupper giver en idé om et barns arvegang og de kombinationer af mors og fars blodgrupper, der forårsager uforenelighed mellem mor og foster. Lad os huske, at blodgruppen nul (0) svarer til den traditionelle I-gruppe, A - II, B - III og AB - IV.

Mors blodtype	Fars blodtype	Barnets blodtype	Sandsynlighed for konflikt
0	0	0	Fraværende
EN	0	A eller 0	Fraværende
I	0	B eller 0	Fraværende
AB	0	A eller B	Fraværende
0	EN	0 eller A	Ikke mere end 50%
EN	EN	0 eller A	Fraværende
I	EN	0, A, B eller AB	Ikke mere end 50%
AB	EN	A, B eller AB	Fraværende
0	I	0 eller B	Ikke mere end 50%
EN	I	0, A, B eller AB	Ikke mere end 50%
I	I	0 eller B	Fraværende
AB	I	0, B eller AB	Fraværende
0	AB	A eller B	Høj
EN	AB	A, B eller AB	Ikke mere end 50%
I	AB	A, B eller AB	Ikke mere end 50%
AB	AB	A, B eller AB	Fraværende

Desuden viser det sig, at op til 30% af patienter med en negativ Rh-værdi ikke viser tegn på isoserologisk inkompatibilitet, selv når en betydelig mængde Rh-positivt blod kommer ind i deres blodbane.

Risikoen for Rh-sensibilisering efter den første graviditet reduceres ved samtidig inkompatibilitet af ABO-blodgruppen (med næsten 5%), hvilket, som hæmatologer antyder, kan være et resultat af hurtig udnyttelse af inkompatible røde blodlegemer og efterfølgende svækkelse af den samlede effekt på D-antigenet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risikofaktorer

Ud over moderens egen negative Rh-faktor og fosterets positive Rh-faktor, samt hendes blodgruppe nul og faderens blodgruppe A eller B, nævner fødselslæger og gynækologer risikofaktorer for udvikling af sensibilisering og efterfølgende forekomst af Rh-konflikt som tidligere aborter, ektopisk (ekstrauterin) eller frossen graviditet; Rh-konflikt, der udvikler sig efter en abort, efter placentaabruption; Rh-konflikt efter fødsel samt efter kejsersnit; efter invasive prænatale diagnostiske procedurer (punktur af fosterhinden og opsamling af fostervand til undersøgelse osv.).

Der er en betydelig risiko for Rh-konflikt, hvis den gravide kvinde har en historie med transfusion af Rh+ blodplasma, samt stumpe mavetraumer (alvorlige blå mærker).

Ifølge kliniske observationer observeres fostervandsblødninger i 15-50% af graviditeterne, og deres hyppighed stiger efterhånden som graviditeten skrider frem og forekommer i de fleste tilfælde under fødslen.

Situationen kompliceres af den betydelige mængde transplacental blødning og moderens meget høje grad af immunreaktivitet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenese

Blod med Rh+ fra embryoets og fosterets kredsløbssystem kan komme ind i blodbanen hos en mor, der har Rh-, hvilket læger kalder transplacental passage af embryonale erytrocytter. Og patogenesen for Rh-konflikten er, at fraværet af D-antigen i moderens blod forårsager en reaktion på dets tilstedeværelse i det ufødte barns blod, der ligner en allergisk reaktion - med sensibilisering og dannelse af RhD IgG-antistoffer.

Det primære immunoglobulin i Rh-konflikter er IgG, som tegner sig for næsten 80% af alle isotyper af serumantistoffer, der giver et sekundært immunrespons. Og jo højere tætheden og den antigene determinant af D-antigenet er på overfladen af føtale erytrocytter, desto mere udtalt er reaktionen fra moderens immunsystem - isoimmunisering (isoserologisk inkompatibilitet eller alloimmunisering). Læs også artiklen - Rh-sensibilisering under graviditet

Under den nuværende og alle efterfølgende graviditeter kan antistoffer trænge ind i fosterets blod, og hvis deres niveau er højt nok, dannes antigen-antistofkomplekser med Rh-positive embryonale erytrocytter, og der sker hæmolyse (destruktion) af erytrocytter i barnets blod. Fosteret udvikler føtal hæmolytisk anæmi med Rh-konflikt.

Samtidig er Rh-konflikt under den første graviditet normalt ikke en trussel, og forskellen i forældrenes Rh-faktorer forårsager ikke problemer for barnets helbred. Immunologer forklarer dette med, at den vordende mors krop, når hun bærer det første barn, simpelthen ikke har tid til at producere de tilsvarende antistoffer (husk den fysiologiske immundæmpning, der er forbundet med graviditetsperioden). Dette kan dog kun ske, hvis den gravide kvindes sygehistorie ikke omfattede visse omstændigheder (som er nævnt i afsnittet om risikofaktorer).

I de fleste tilfælde opstår en Rh-konflikt under den anden graviditet, en Rh-konflikt under den tredje graviditet osv. Dette hænger sammen med, at isoimmunisering sker over tid: blodet fra en kvinde med Rh- producerer allerede nok antistoffer, der kan angribe barnets røde blodlegemer. Og hver gang kan problemerne blive mere alvorlige. Risikoen stiger ved flerfoldsgraviditet, når en Rh-konflikt udvikler sig under en tvillingegraviditet - hvis faderens Rh+ er arvet.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomer Rh-konflikt

Det skal straks bemærkes, at symptomerne på Rh-konflikt hos en gravid kvinde er fraværende, dvs. isoimmunisering hos den vordende mor manifesterer sig ikke på nogen måde, og hendes Rh-inkompatibilitet med fosteret viser sig ikke på nogen måde. Og graviditetsforløbet med Rh-konflikt er fysiologisk set praktisk talt ikke anderledes end, hvordan graviditeten forløber hos kvinder med Rh+. Hormonelle ændringer, der er karakteristiske for fødselsperioden, forekommer også, forgiftning med Rh-konflikt eller hævelse af blødt væv forværres ikke osv.

Men graviditetshåndtering med Rh-konflikt kræver fra fødselslægen-gynækologen ikke kun høj professionalisme, men også maksimal opmærksomhed på den vordende mors tilstand og nøje overholdelse af alle lægelige anvisninger fra den gravide kvindes side, især rettidige blodprøver. Da det eneste objektive bevis på et spirende problem er øgede antistoffer mod Rh-konflikt, som begynder at blive produceret i den vordende mors krop mod D-antigenet i fostrets blod (se nedenfor - afsnit Diagnose af Rh-konflikt under graviditet).

Rhesus-konflikt i den tidlige graviditet (fra 6-8 uger) er mulig, da blodproduktionen hos fosteret begynder cirka tre uger efter embryoets implantation i livmoderen, og Rh-antigenet identificeres på membranerne i røde blodlegemer på et tidligt stadie, 40 dage efter undfangelsen.

Som regel er den indledende reaktion på RhD IgG-antigenet langsom, nogle gange opstår den efter fem til seks måneder. I dette tilfælde diagnosticeres Rh-konflikten i de sene stadier af graviditeten. Men i efterfølgende graviditeter begynder effekten af moderens antigener på føtale erytrocytter 4-8 uger tidligere.

En kompetent specialist vil også helt sikkert have bekymringer om udviklingen af en Rh-konflikt i slutningen af andet trimester på grund af polyhydramnion (øget mængde fostervand), hvilket er karakteristisk for Rh-sensibilisering af fosteret og udviklingen af føtal erythroblastose.

Normalt sker fødsel med Rh-konflikt (i mangel af kontraindikationer forårsaget af andre patologier) naturligt. Men hvis barnets tilstand er alvorlig, ordineres et planlagt kejsersnit ved Rh-konflikt (ved 37 uger). Men i begge tilfælde er amning med Rh-konflikt forbudt.

De første tegn på udvikling af Rh-konflikt hos fosteret kan bestemmes ved ultralydsundersøgelse af tilstanden af indre organer som milt, lever, hjerte (de vil være forstørrede). Moderkagen kan også være tykkere, og væskeophobning i fosterets bughule visualiseres ved ultralyd.

Komplikationer og konsekvenser

Selvfølgelig oplever barnets krop de mest negative og livstruende konsekvenser og komplikationer af Rh-konflikt under graviditeten.

Konsekvenserne for barnet (både under intrauterin udvikling, neonatal og spædbarnsalder) manifesterer sig i IgG-medierede hæmatologiske lidelser:

• hæmolytisk sygdom hos den nyfødte eller føtal erythroblastose (P55 ifølge ICD-10);
• Rh-isoimmunisering af fosteret og den nyfødte (P55.0 ifølge ICD-10);
• ABO-isoimmunisering af fosteret og den nyfødte (P55.1 i henhold til ICD-10).

Anæmi udvikler sig med Rh-konflikt, hjertesvigt og vattersot - med ødem i det subkutane væv i fosterets hoved, kroppens bløde væv, med pleurale og perikardielle effusioner og ascites. I alvorlige tilfælde kan hæmolyse føre til ekstramedullær hæmatopoiese og retikuloendotelial clearance af embryonale erytrocytter - med hepatosplenomegali og nedsat leverfunktion (reduceret produktion af blodproteiner).

Et let forhøjet niveau af bilirubin i serum manifesteres ved udvikling af gulsot hos nyfødte med Rh-konflikt, men niveauet af bilirubin (et pigment af røde blodlegemer, et produkt af deres hæmolyse) bør overvåges konstant.

Signifikant forhøjet bilirubin hos nyfødte med Rh-konflikt kan føre til nukleær gulsot (P57.0 ifølge ICD-10), som ikke kun manifesterer sig som gulfarvning af hud og senehinde, muskelstivhed, kramper, spisevanskeligheder osv.

Ukonjugeret hyperbilirubinæmi i den nyfødte periode kan føre til hjerneskade og delvis dysfunktion. Dette skyldes den neurotoksiske effekt af høje koncentrationer af bilirubin i blodet på hjernens grå substans. Skaden kan være enten mindre eller dødelig og føre til dødelig udgang.

Rhesus-konflikt under graviditet har konsekvenser for moderen. For det første fortsætter produktionen af RhD IgG-antistoffer hele livet og har en negativ effekt på alle efterfølgende graviditeter - hvis det kommende barn har en positiv Rhesus-faktor. Og dette truer et mere alvorligt forløb af føtal erytroblastose hos fosteret og den nyfødte.

For det andet, på grund af føtalt ødem i de første måneder af graviditeten, forekommer spontan abort ofte på grund af Rh-konflikt. Og intrauterin fosterdød - frossen graviditet på grund af Rh-konflikt - bemærkes af fødselslæger i 8-10% af tilfældene.

Forresten er det muligt at udføre IVF i tilfælde af Rh-konflikt, men når graviditet opstår, kan de samme problemer opstå som ved naturlig befrugtning.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticering Rh-konflikt

Blodgruppe- og Rh-faktortesten tages én gang – ved det første besøg på fødselsklinikken i forbindelse med graviditet. Hvis kvindens Rh er negativ, bør barnets far også tage en blodprøve og bestemme Rh nøjagtigt.

Diagnose af Rhesus-konflikt under graviditet udføres på basis af adskillige laboratorietests af den vordende mors blod.

Blodprøver for Rh-inkompatibilitet er Coombs antiglobulin-testen, som udføres på den gravide kvindes venøse blod. Denne test detekterer moderens serumantistoffer mod det føtale D-antigen, og dens positive resultat er et tegn på deres Rh-inkompatibilitet. Og hos nyfødte med Rh-inkompatibilitet udføres denne test umiddelbart efter fødslen for at detektere hæmolytisk anæmi.

I hvilken uge tager man prøver for Rh-konflikt? Ved det første besøg hos fødselslægen-gynækologen bliver gravide kvinder med Rh- registreret i en særlig journal og får en henvisning til en blodprøve for antistoffer i tilfælde af Rh-konflikt. Den skal tages i uge 7-8.

Ved regelmæssig bestemmelse af titere i tilfælde af Rh-konflikt overvåger lægen udviklingen af Rh-sensibilisering og dens intensitet. Hvis det indledende resultat er negativt (analysen viste ikke tilstedeværelsen af IgG-anti-D-antistoffer), bør en gentagelsestest udføres i den 20. graviditetsuge. I løbet af de næste 10 uger bestemmes titerne hver fjerde uge; fra den 30. til den 36. uge - en gang hver anden uge; i den sidste måned - ugentligt.

Nedenfor er en tabel over RhD IgG-antistoftitre for Rhesus-konflikt (med standardfortolkning af indikatorerne):

1:4	Rhesus-sensibilisering hos den gravide kvinde bestemmes
Over 1:8	Forøgelse af niveauet af Rh-sensibilisering uden at kræve invasiv diagnostisk intervention
1:16	Øget risiko for fosterlivet; fostervandstest (amniocentese) er nødvendig
1:32	Udvikling af intrauterin hæmolyse og føtal hydrops, høj risiko for fosterdød; fostervandsprøve og navlestrengsblodanalyse for bilirubin er påkrævet
1:64 og derover	Doppler-flowmonitorering af føtal midterste intrakranielle arterie er påkrævet; afbrydelse af graviditet eller tidlig fødsel kan være nødvendig

En navlestrengsblodanalyse udføres for at bestemme fosterets blodtype og Rh-faktor; hæmatokrit; niveauer af hæmoglobin, bilirubin og ferritin i blodet, samt mængden af albumin, reticulocytter, blodplader og neutrofiler. Det kan være nødvendigt at analysere fostervandet for bilirubinindhold.

Instrumentel diagnostik omfatter Dopplerografi, Doppler-måling af blodgennemstrømningshastighed (i hjertet, navlestrengen og intrakranielle arterier hos fosteret); CTG (kardiotokografi) udføres for at vurdere fosterhjertets arbejde.

Fra den 18. uge begynder de at lave ultralyd for Rh-konflikt - mindst fem til seks gange, og mere om nødvendigt, for at overvåge fosterets tilstand, ikke at gå glip af dets forværring (øget hævelse) og for at undgå en sådan foranstaltning som for tidlig graviditetsafbrydelse - abort for Rh-konflikt.

Mere information i materialet - Rhesuskonflikt under graviditet - Diagnostik

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling Rh-konflikt

Hvad betyder behandling af Rh-konflikt under graviditet? Disse er foranstaltninger, der sigter mod at forhindre konsekvenserne af Rh-inkompatibilitet hos moderen og udviklingen af hæmolytisk sygdom hos fosteret.

Sensibilisering hos moderen og produktionen af antistoffer på grund af Rh-konflikt kan stoppes ved indførelse af humant Rh-immunoglobulin – RhO(D). Dette er et specielt fremstillet immunoglobulin til forebyggelse af Rh-konflikt, bestående af IgG-antistoffer fra humant blodplasma og i stand til at trænge ind i placenta. Virkningsmekanismen er at blokere det menneskelige immunsystem fra at genkende dette Rh-antigen.

Handelsnavne på dette lægemiddel: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D osv. Det administreres intramuskulært – 300 mcg; virkningsvarigheden af en enkelt dosis er 2-4 uger. Lægemidlet ordineres normalt fra 26. til 28. uge med jævne mellemrum i løbet af anden halvdel af graviditeten samt i de første tre dage efter fødslen. Mulige bivirkninger omfatter smerter på injektionsstedet, allergiske reaktioner, feber, hovedpine, nedsat antal røde blodlegemer i blodet.

Forebyggelse af Rhesus-konflikt under graviditet på et hospital udføres i tilfælde, hvor undersøgelsen har vist en stigning i antistoftitre, og det er nødvendigt at rense moderens blod for dem, det vil sige at udføre plasmaferese for Rhesus-konflikt.

Derudover udføres intrauterin blodtransfusion til fosteret i klinikken i tilfælde af Rh-konflikt, hvilket er en erstatningshæmatotransfusion gennem navlestrengen og har været betragtet som den foretrukne metode i obstetrisk praksis i de sidste tre årtier. Implementeringsperioden er fra den 22. til den 34. graviditetsuge.

Behandling af hæmolytisk sygdom hos nyfødte begynder umiddelbart efter fødslen. Læs mere om dette - Hæmolytisk sygdom hos nyfødte

Forebyggelse

I dag består forebyggelsen af Rh-konflikt, der opstår under graviditet, af brugen af det samme immunoglobulin RhO(D).

Nogle tror måske, at dette er en vaccination eller en indsprøjtning mod Rh-konflikt under graviditet. Men det er ikke tilfældet. Dette immunglobulin ordineres for at forhindre en immunreaktion på Rh-positivt blod hos personer med Rh-negativt blod. Lægemidlet kan også bruges til at behandle immun trombocytopenisk purpura.

Immunglobulin administreres til kvinder med Rh- umiddelbart efter en abort, spontan abort, graviditet uden for livmoderen og enhver anden manipulation på den ene eller anden måde relateret til undfangelse og truslen om isoimmunisering. Dens effekt er begrænset til 4-6 uger.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vejrudsigt

Trods alle moderne medicins resultater er en 100% positiv prognose for fødslen af sunde børn i par, hvor kvinden har en negativ Rh-blodtype, og manden har en positiv Rh-blodtype, umulig. Rh-konflikten er trods alt en konsekvens af reaktionen i blodets immunsystem, og erytrocytter transporterer ikke kun ilt til vævene, fjerner kuldioxid fra dem, leverer adenosintrifosfat (ATP) til alle biokemiske processer i kroppen, men udviser også immunmodulerende aktivitet.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]