Rhesus-konflikt i graviditeten - Diagnose

Omhyggelig indsamling og analyse af anamnese

I. Bestemmelse af blodgruppe, ægtefælles Rh-faktor, Rh-antistoffer.

II. Vurdering af anamnestiske risikofaktorer for Rh-immunisering.

1. Faktorer relateret til tidligere graviditeter:
   • graviditet uden for livmoderen;
   • graviditetsafbrydelse (spontan spontan abort, provokeret abort, fosterdød før fødsel);
   • invasive procedurer under tidligere graviditeter (fostervandsprøve, kordocentese);
   • blødning under tidligere graviditeter (abruption af normal og lavtliggende placenta, traume i abdomen og bækkenet);
   • træk ved fødslen (kejsersnit, manuel undersøgelse af livmoderen efter fødslen, manuel adskillelse af moderkagen og udskillelse af moderkagen); implementering af profylaktisk Rh-immunisering under tidligere graviditeter eller i perioden efter fødslen (med hvilket lægemiddel, i hvilke doser).
2. Ikke-graviditetsrelaterede faktorer:
   • Blodtransfusioner uden hensyntagen til Rh-faktoren, deling af sprøjter af stofmisbrugere.

III. Information om tidligere børn eller resultater af tidligere graviditeter, med særlig vægt på sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom hos det tidligere barn.

• På grund af den øgede risiko for fosteret i efterfølgende graviditeter er det vigtigt at bestemme gestationsalderen, hvor tegn på hæmolytisk sygdom forekom hos det foregående barn, og sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom hos den nyfødte.
• Karakteristikaene for det tidligere barns terapi, især om der blev udført udskiftningstransfusion (hvor mange gange) eller fototerapi, indikerer indirekte graden af hyperbilirubinæmi og anæmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Evaluering af Rh-immunisering hos gravide kvinder

• Hvis mor og far har Rh-negativt blod, er der ikke behov for yderligere dynamisk bestemmelse af antistofniveauer.
• I tilfælde hvor en gravid kvinde med Rh-negativt blod har en partner med Rh-positivt blod, bør det næste skridt være at bestemme antistoftiteren over tid.
• Det er nødvendigt at have information om tidligere antistoftitre for at afgøre, om immunisering har fundet sted før eller er udviklet under en given graviditet.
• En sjælden årsag til sensibilisering (ca. 2% af alle tilfælde), kaldet "bedstemorteorien", er sensibilisering af en kvinde med Rh-negativt blod ved fødslen på grund af kontakt med hendes mors Rh-positive røde blodlegemer.
• Bestemmelse af antistofklassen: IgM (komplette antistoffer) udgør ikke en risiko for fosteret under graviditet, IgG (ukomplette antistoffer) kan forårsage hæmolytisk sygdom hos fosteret, derfor er det nødvendigt at bestemme antistoftiteren, hvis de detekteres.

I nærvær af tidligere immunisering kan fosterets hæmolytiske sygdom udvikle sig under den første graviditet.

[ 7 ], [ 8 ]

Risikofaktorer for Rh-immunisering

• Spontan abort - 3-4
• Provokeret abort - 2–5
• Ektopisk graviditet < 1
• Fra fuldbåren graviditet til fødsel - 1-2
• Fødsel (med kompatibilitet i henhold til ABO-systemet) - 16
• Fødsel (med ABO-inkompatibilitet) - 2–3,5
• Fostervandsprøve - 1–3
• Transfusion af Rh-positivt blod - 90-95

Særlige forskningsmetoder

Den mest almindelige metode til at detektere antistoffer er den direkte og indirekte Coombs-test ved hjælp af antiglobulin-serum. Antistoffernes aktivitet bedømmes normalt ud fra deres titer, men titer og aktivitet stemmer ikke altid overens.

Ifølge serologiske egenskaber opdeles antistoffer i komplette, eller salt-, agglutininer og ufuldstændige. Komplette antistoffer er karakteriseret ved evnen til at agglutinere erytrocytter i et saltmedium. De detekteres normalt i de tidlige stadier af immunresponset og tilhører IgM-fraktionen. Molekylerne i komplette antistoffer er store. Den relative molekylvægt af komplette antistoffer er 1.000.000, hvilket forhindrer dem i at passere placentabarrieren. Derfor spiller de ikke en væsentlig rolle i udviklingen af hæmolytisk sygdom hos fosteret. Ufuldstændige antistoffer (blokerende og agglutinerende) reagerer med erytrocytter i et kolloidt medium, serum, albumin. De tilhører IgG- og IgA-fraktionerne. Blokerende antistoffer sensibiliserer erytrocytter uden at agglutinere dem.

Rhesus-sensibilisering bestemmes ved en titer på 1:4 eller mere. Ved graviditet kompliceret af Rhesus-sensibilisering anvendes antistoftiteren til at vurdere risikoen for hæmolytisk sygdom hos fosteret.

Risikoen for fosteret er betydelig ved en antistoftiter på 1:16 eller mere og indikerer behov for fostervandsprøve, da en maternel antistoftiter på 1:16, når den er detekteret, bestemmer risikoen for intrauterin fosterdød i 10% af tilfældene.

En indirekte Coombs-titer på 1:32 eller mere er signifikant. Bestemmelse af antistofniveauer bør udføres i samme laboratorium.

Det kritiske titerniveau bør bestemmes for hvert laboratorium (det betyder, at fosteret ikke døde som følge af hæmolytisk sygdom 1 uge før fødslen, hvis titeren ikke oversteg det kritiske niveau). Ifølge forskellige forfattere svinger det kritiske niveau af antistoffer inden for intervallet 1:16 - 1:32 og højere.

Titeren af maternelle antistoffer i kombination med obstetriske historiedata gør det muligt at forudsige sværhedsgraden af fosterets hæmolytiske sygdom under graviditeten i cirka 62% af tilfældene.

Ved brug af fostervandsprøve og ultralydsdiagnostik øges nøjagtigheden af forudsigelsen til 89%.

Metoder til bestemmelse af den føtale Rh-faktor antenatalt (under graviditet) ved hjælp af cirkulation af det føtale Rh D-gen i moderens blod ved hjælp af polymerasekædereaktionsmetoden er under udvikling. Hvis metoden implementeres med succes, vil det være muligt at undgå diagnostiske, forebyggende og terapeutiske foranstaltninger for mødre, hvis fostre er Rh-negative.