Arbejdets mekanisme

Der er fire momenter i fødselsmekanismen. Det første moment er fleksion af hovedet; det andet er indadrotation af hovedet; det tredje er ekstension af hovedet (den suboccipitale fossa er fikseringspunktet - hypomochlion); det fjerde er indadrotation af torsoen og udadrotation af hovedet.

Som det er kendt, er der klassiske og parallelle planer i bækkenet:

• Det 1. klassiske plan går fra forbjerget til den øvre kant af skambenssymfysen;
• Det 2. klassiske plan går fra midten af den indre overflade af skambenssymfysen til det sted, hvor den 2. korshvirvel er forbundet med den 3.;
• Det 3. klassiske plan løber fra den nedre kant af skambenssymfysen gennem de torntappene i sædebenene til sacrococcygealleddet;
• Det 4. klassiske plan går fra den nedre kant af skambenet til halebenets spids.

De parallelle planer foreslået af Godge bruges også som objektive kriterier for hovedets trinvise fremføring. De anatomiske grænser for de parallelle planer er som følger:

• Det første plan for indgangen til bækkenet går fra pubis' øvre kant langs den navnløse linje;
• 2. - fra pubis' underkant løber parallelt med det 1. plan;
• 3. - passerer gennem de spinøse processer i sædebenene parallelt med de to første planer;
• 4. - fra enden af halebenet går parallelt med de tre planer placeret ovenfor.

De anatomiske grænser for bækkenets parallelle og klassiske planer falder ikke sammen:

• Det 1. klassiske plan danner sammen med det 1. parallelle plan indgangen til bækkenet; det 1. klassiske plan ruller ind på den smalleste del af indgangen til bækkenet (på stedet for den direkte størrelse), hvis størrelse vil bidrage til en vis mekanisme for tilpasning af hovedet til bækkenet;
• Det 2. klassiske plan er den bredeste del af bækkenet. Dimensionerne af det 2. klassiske plan, lige og tværgående, er 12,5-13 cm. Placeringen af basen af det store segment af hovedet på det 2. klassiske plan indikerer muligheden for at dreje hovedet;
• Det 3. klassiske plan angiver det sted, hvor den brede del af bækkenhulen overgår i den smalle del, det sted, hvor bækkenbundsmusklernes indflydelse på hovedets rotation begynder;
• Det 4. klassiske plan angiver størrelsen og formen af bækkenudløbet.

Det er vigtigt at tage højde for forskellene i fødselsmekanismen i de forreste og bageste typer af occipital præsentation.

Hovedet, der er etableret i den posteriore visning ved bækkenindgangen, fødes kun i 4% i den posteriore visning, og i 96% går det over i den forreste visning. Antallet af tilskadekomne børn under fødslen i den posteriore visning (36%) overstiger dog antallet (4%) af fødsler af hoveder i den posteriore visning. Traumatisme er tilsyneladende et resultat af, at hovedet passerer gennem det knoglede bækken. Det er muligt, at dette skyldes størrelsen af A. Ya. Krassovskys små skrå dimensioner, lig med 8-8,8 cm, og som går fra forbjerget til den innominale linje i højre og venstre side, parallelt med bækkenets store skrå dimensioner. Således er hovedet, der går ind i bækkenindgangen i den posteriore visning, rettet ud på grund af det faktum, at det møder en alvorlig forhindring (modstand), når det går ind i bækkenet i området med den lille skrå størrelse (8-8,8 cm), der er mindre i størrelse end hovedets store tværgående størrelse (9,25 cm). Hovedet, der er tvunget til at tilpasse sig bækkenindgangen i udstrakt tilstand, oplever modstand fra alle sider af bækkenindgangen. Hovedet er komprimeret i de direkte og tværgående dimensioner og strækker sig diagonalt mod den sagittale sutur.

I den forreste visning af occipitalpræsentationen er occipitalfontanellen placeret under den store og fungerer som referencepunkt. I den bageste visning af occipitalpræsentationen er referencepunktet midt i afstanden mellem den lille og store fontanel. Ved intern undersøgelse er den store fontanel under den lille, eller begge er på samme niveau, den store fontanel er foran (i den forreste visning vender den lille fontanel fremad). Overgangen fra den bagerste til den forreste del sker på grund af, at den bredere occipitale del presser hårdere på bækkenbundens muskler end den forreste del, hvilket resulterer i, at hovedet drejer fra den bagerste til den forreste del og derefter til den direkte størrelse af bækkenudløbet (hovedet drejer med 135"). Det andet moment er dog hovedets indre rotation, som kan forekomme forskelligt: den lille fontanel drejer tilbage (mod korsbenet), den store - til skambenssymfysen.

I udenlandsk litteratur kaldes den posteriore type occipital præsentation "en stabil position af hovedet med nakkebenet posteriort". Klinisk er dette karakteriseret ved en langvarig nedstigning eller ophør af nedstigningen af den præsenterende del af fosteret. Samtidig observeres en langvarig latent og aktiv fase af fødslen, en langvarig decelerationsfase, men den dominerende plads optages af lidelser forbundet med nedstigningen af den præsenterende del af fosteret. En forkert position af fosterhovedet bør mistænkes i tilfælde, hvor det forbliver i stående højde på 1 eller 0 (hovedet med et lille eller stort segment ved indgangen til bækkenet), når livmoderhalsen åbner sig de sidste par centimeter. Denne mistanke er endnu mere berettiget, hvis den præsenterende del er i et højt stående niveau, og efter at livmoderhalsen er helt åbnet.

Lad os huske, at i udenlandsk litteratur bestemmes placeringen af den præsenterende del af fosteret (hovedet) af følgende digitale betegnelser:

• -3 - hovedet over indgangen til det lille bækken;
• -2 - hovedet presses mod indgangen til det lille bækken;
• -1 - hoved med et lille segment ved indgangen til bækkenet;
• 0 - hoved med et stort segment ved indgangen til bækkenet;
• + 1 - hovedet er i den brede del af bækkenhulen;
• + 2 - hovedet er i den smalle del af bækkenhulen.

Ofte er ophør af yderligere nedstigning af den præsenterende del af fosteret forbundet med ufuldstændig udvidelse af livmoderhalsen. Ofte opstår sådanne lidelser ved epidural analgesi eller ved en overdosis af beroligende midler og smertestillende midler. De fleste kvinder i fødsel har ikke tegn på et sammentrukket bækken, og derfor er den foretrukne behandling i tilfælde af utilstrækkelig fødsel stimulering af fødslen med intravenøs oxytocin. I mange tilfælde ledsages dette af efterfølgende spontan rotation af fosterhovedet med nakkeknuden anteriort og fødslen gennem den naturlige fødselskanal, eller hovedet synker ned til et niveau, hvor barnet kan fødes med nakkeknuden posteriort. I sidstnævnte tilfælde tilrådes det at udføre en episiotomi for at forhindre perinealruptur.

Nogle forfattere anbefaler, at epidural analgesi med samtidig intravenøs administration af oxytocin udføres med fuld udvidelse af den cervikale ost, hvilket har en høj effekt på at korrigere fosterhovedets position fra den posteriore visning til den anteriore visning af den occipitale præsentation. I mangel af fosterets distress og uoverensstemmelse mellem størrelsen af bækkenet og fosterhovedet kan den anden fase af fødslen vare op til 3 timer uden nogen negativ effekt på barnets tilstand. Det tilrådes at bestemme pH-værdien af fosterblodet, da der i den anden fase af fødslen er et progressivt fald i fosterblodets pH-værdi, selv i tilfælde hvor direkte elektrokardiografi giver normale parametre.

Når hovedet er placeret på bækkenbunden, er et forsøg på at fingerrotere hovedet med nakkebenet fremad effektivt, især i kombination med let tryk på undersiden af livmoderen fra en assistent.

F. Arias anbefaler følgende teknik med fingerrotation af hovedet med nakkeknuden fremad:

• Hovedet skal være på bækkenbundens niveau og synligt ved indgangen til vagina;
• Brug højre hånd til venstre position og venstre hånd til højre position af fosteret, find lambdoid-suturen og placer spidsen af langfingeren præcis i dens hjørne, og spidsen af pegefingeren direkte nær langfingeren på den øverste del af lambdoid-suturen;
• den anden hånd på ydersiden, knyttet til en knytnæve, placeres overfor barnets forreste skulder;
• Samtidig skaber to fingre placeret på lambdoid-suturen en konstant rotationsbevægelse i retning af den rette vinkel i forhold til sagittalsuturen (med uret), og med den anden hånds knytnæve skubber man babyens skulder i en tværgående retning (mod uret) mod baghovedet. Tryk modsat rotationsbevægelsen af fingrene placeret i vagina fører til fleksion af hovedet og korrektion af asynklitisme. Disse to tryk skal virke samtidigt.

Hvis varigheden af anden fødselsfase overstiger 3 timer hos førstegangsfødende kvinder og 2 timer hos flergangsfødende kvinder med utilstrækkelig fremrykning (nedstigning) af den præsentable del af fosteret, er det indikation for kejsersnit. Der bør foretrækkes en abdominaltang til kejsersnit.

Udgangsobstetriske pincetter til posteriore typer af occipital præsentation anvendes på samme måde som til anteriore typer: med en direkte position af den sagittale sutur - biparietal i forhold til fosterhovedet og på tværs af bækkenet; med en skrå position af den sagittale sutur - biparietal i forhold til hovedet og i bækkenets skrå diameter; med en tværgående position af den sagittale sutur - i den skrå diameter i forhold til hovedet og i bækkenets skrå diameter.

Det er vigtigt at tage hensyn til aktuelle data om fosterets og den nyfødtes vægt, under hensyntagen til gestationsalder og barnets køn samt paritet.

Gennemsnitlige udsving i en nyfødts vægt varierede fra 282,9 til 519,8 g for drenge hos førstegangsfødende kvinder. For flergangsfødende kvinder varierede den fra 340,4 til 519,9 g. For pigefostre og nyfødte var disse afvigelser fra gennemsnittet henholdsvis 357,4-456,3 g og 87,4-476,7 g.

Nyfødt fødselsvægt (Campbell et al., 1993)

Gestationsalder, uger	Nyfødt kropsvægt, g
	Fra førstegangsmødre	Fra mødre, der har født mange børn	Fra førstegangsmødre	Fra mødre, der har født mange børn
	Drenge		Piger
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

For at forhindre blødning i placenta og tidligt efter fødslen anbefales følgende: administration af livmoderkontraktionsmidler - intravenøs methylergometrin eller oxytocin i det øjeblik, hovedet eller den forreste skulder skæres over, tømning af blæren ved hjælp af et kateter, is på området omkring livmoderfremspringet umiddelbart efter placentas fødsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]