Diagnose af et smalt bækken

Klinisk set bør diagnostik af et smalt bækken bestå af en omhyggeligt indsamlet anamnese, en generel undersøgelse af den gravide eller fødende kvinde og en intern undersøgelse. Lægen modtager de vigtigste data ved indsamling af anamnese - bestemmelse af alder, tidligere generelle og infektionssygdomme, der kan påvirke kroppens generelle udvikling negativt (infantilisme, hypoplasi) og den korrekte dannelse af bækkenet (rakitis, knogletuberkulose).

Den mest betydningsfulde obstetriske anamnese er: sen menstruation, forstyrrelse af deres rytme, langvarig tidligere fødsel med svag fødsel, operativ fødsel, især kejsersnit, livmoderperforation og konservativ myomektomi, fosterdestruktive operationer og fødsel af et stort foster.

Under en generel ekstern undersøgelse lægges der vægt på højden - lille - 155-145 cm og derunder, som en forudsætning for et generelt ensartet indsnævret bækken; stor - 165 cm og derover - et tragtformet bækken; tegn på rakitis - flad rakitis, samt et simpelt fladt bækken; halthed, forkortelse af benet, ændring i formen på hofteleddene (et eller to) - tilstedeværelsen af skråt indsnævrede bækkener.

Det vigtigste for at afklare bækkenets form og især graden af indsnævring er en vaginal undersøgelse for at bestemme det diagonale konjugat for de mest almindelige bækkenformer - generelt ensartet indsnævret og fladt: for sjældne bækken (uregelmæssig form) - identifikation af bækkenhalvdelenes kapacitet samt måling af det diagonale konjugat.

For at bedømme graden af indsnævring af det kyfotiske bækken er det nødvendigt at måle bækkenudløbets direkte og tværgående dimensioner - sidstnævnte har normalt en rund form med en diameter på de angivne dimensioner på 10,5-11 cm.

Mekanismen eller biomekanismen for fødsel i smalle bækkener, især den typiske og mest almindelige, er blevet grundigt undersøgt. Den er ret specifik af natur og består af adaptive bevægelser af hovedet for at overvinde individuelle forhindringer eller generel indsnævring af bækkenet. Derudover dannes en fødselstumor og hovedets konfiguration, hvilket reducerer dets størrelse og letter passagen gennem det forsnævrede bækken. Uden kendskab til disse træk er det umuligt at forstå forløbet eller udføre fødslen i en eller anden form for smalt bækken.

Blandt de absolutte indikationer for kejsersnit er det nødvendigt at nævne et anatomisk smalt bækken af III. grad (ægte konjugat mindre end 7 cm), undertiden af II. grad i nærvær af et stort foster, samt klinisk uoverensstemmelse mellem kvindens bækken og fosterhovedet.

Relative indikationer kan omfatte anatomisk smalt bækken af grad I og II med et ægte konjugat på 11 til 7 cm. Ved beslutning om abdominal fødsel kan kombinationen af et anatomisk smalt bækken med kvindens fremskredne alder, en historie med dødfødsel, bundpræsentation, stort foster, forkert hovedindsættelse osv. også være vigtig; lægen henviser straks sådanne kvinder fra højrisikogrupper til en kvalificeret fødeklinik.

På grund af den hyppigere udvikling af store fostre observeres der for nylig ofte en ugunstig obstetrisk situation med normale bækkendimensioner og især med dets indledende indsnævring. Der skabes et billede af relativ, og undertiden mere udtalt klinisk insufficiens. Et stort hoved forbliver mobilt eller svagt presset mod bækkenindgangen i relativt lang tid. Dette strækker det nedre segment overdrevent under veer, hvilket forhindrer det i at trække sig ordentligt sammen, hvilket i øjeblikket anses for nødvendigt for et normalt fødslens forløb, hvilket fører til en langsom åbning af livmoderhalsen. I dette tilfælde forekommer ofte ukoordineret fødsel ledsaget af for tidlig udledning af fostervand og udvikling af svaghed i fødslen. Fraværet af dannelsen af en fødselstumor og en tilstrækkelig konfiguration af hovedet til at overvinde den kendte modstand fra bækkenet skaber forudsætningerne for udviklingen af et klinisk smalt bækken. Mens langt de fleste fødsler tidligere, selv med bækkenforsnævring af grad I, endte spontant i 80-90%, støder passagen af et stort hoved i øjeblikket på grund af det store antal store fostre på betydelige, vanskeligt overvindelige forhindringer, selv med normale bækkenstørrelser.

Brug af antispasmodika, rettidig tilvejebringelse af søvn og hvile med efterfølgende eller foreløbig oprettelse af en østrogen-glukose-vitamin-calcium-baggrund, samt intravaginal brug af en gel med prostaglandiner og brug af fødselsstimulering, sammen med forebyggelse af infektion og foranstaltninger, der forbedrer den intrauterine fosters vitale aktivitet, muliggør fuldførelse af fødslen gennem den naturlige fødselskanal.

Ofte har epidural analgesi, som bør udføres af en højt kvalificeret anæstesiolog, en gavnlig (krampestillende og smertestillende) effekt for at åbne livmoderhalsen hurtigst muligt og eliminere smertefulde og uproduktive veer samt normalisere fødslen. For at forhindre udviklingen af store fostre er det nødvendigt at regulere overvægten hos store fostre mere aktivt med diætmæssige og andre foranstaltninger, da den eksisterende acceleration af det intrauterine foster, med den bevarede normale størrelse af bækkenet hos kvinder, skaber visse vanskeligheder under fødslen.

Der er en høj frekvens og manifestation af forskellige komplikationer under fødsel med et smalt bækken. Der observeres generelle komplikationer ved alle smalle bækkener, og nogle af dem er karakteristiske for individuelle typer (varianter) af smalle bækkener, forbundet med fødselsmekanismens specificitet.

En almindelig komplikation ved smalle bækkener er utidig (både for tidlig og for tidlig) vandladning, der observeres 5 gange oftere end normalt. Dette forklares normalt ved længerevarende stående hoved, bevægeligt over bækkenindgangen eller ved bækkenindgangen. Dette observeres oftere ved flade bækkener, hvor hovedets kontaktbånd med bækkenindgangens plan ikke er tilstrækkeligt dannet, og sjældnere ved et generelt ensartet forsnævret bækken. Dette forklarer også denhyppigere prolaps af små dele af fosteret og den særligt ugunstige prolaps af navlesnorsløjferne; en langsommere åbning af livmoderhalsen (kollaps af dens kanter efter vandladning og manglende passage af hovedet), hvilket fører til langvarig fødsel og et langt vandfrit interval samt træthed hos kvinden under fødsel. En endnu mere ugunstig komplikation er tilsætning af en infektion (feber under fødslen og endometritis) og kvælning af det intrauterine foster. Udvikling af primær svaghed i fødselsaktiviteten ses ofte, især hos førstegangsfødende kvinder. Dette skyldes behovet for lang tid til at overvinde hindringerne fra et forsnævret bækken. Hos førstegangsfødende kvinder er denne komplikation ofte forbundet med generel underudvikling og infantilisme, hos flergangsfødende kvinder - med overstrækning af livmodermusklerne, ændret af tidligere langvarige fødsler. Sekundær svaghed i fødselsaktiviteten udvikler sig ofte.

Med et højt eller kun presset hoved og ufuldstændig åbning af den cervikale os, bemærkes forekomsten af utidige eller falske forsøg som et udtryk for tilstedeværelsen af en hindring for hovedets fremføring. Dette er ifølge franske forfattere "råbet" om et smalt bækken. Langvarig stilling af hovedet i ét bækkenplan forårsager smertefulde, intense, undertiden krampagtige sammentrækninger, som undertiden er fyldt med overstrækning af det nedre segment af livmoderen med en høj stilling af kantryggen (Schatz-Unterberger-furen). Dette er også et tegn på en truende eller begyndende bristning af livmoderen (forekomsten af serøs udflåd). Manglen på fremføring af hovedet er også vigtig for kompression af blødt væv (deres iskæmi), blæren (forekomsten af blod i urinen), og i mangel af behørig opmærksomhed på disse truende symptomer fra lægens side kan vævsnekrose og dannelse af urogenitale fistler observeres i fremtiden.

Klemning af livmoderhalsens forkant, manifesteret ved blodig udflåd og smertefuldt ufrivilligt tryk, kræver rettidig indpresning af livmoderhalsen for at undgå traumer og lette hovedets fremføring. Skarpt vanskelig passage af hovedet, især et stort hoved, gennem et forsnævret bækken, samt brug af obstetriske operationer (anvendelse af tang, især abdominal, eller vakuumudtrækker) kan føre til bristning af skambenet.

Ofte er et smalt bækken årsagen til fosterets forkerte positioner og indsættelse af hovedet (primært ekstension), hvilket fører det med store dimensioner, hvilket normalt skaber yderligere vanskeligheder og kan føre til fænomener med et klinisk smalt bækken.

Der er et betydeligt antal andre komplikationer med et smalt bækken, som lægen ikke bør glemme. Således er antallet af tilfælde af for tidlig vandladning (mere end hver tredje kvinde i fødsel), feber under fødslen (hver tiende), intrauterin asfyksi af fosteret (næsten halvdelen af kvinder med et smalt bækken) særligt højt.

Det store antal føtallivsforstyrrelser forklares delvist af, at de under moderne forhold etableres ved hjælp af hardwareforskningsmetoder (kardiotokografi) uden åbenlyse kliniske manifestationer af ændringer i den auskultatoriske (obstetrisk stetoskop) natur af fosterets hjerterytme eller tilstedeværelsen af meconium i fostervandet.

Instrumentel måling af bækkenet. Med en bækkenmåler måles afstanden mellem bestemte punkter på skelettet - knoglefremspring - i kvindens liggende stilling. Tre tværgående dimensioner måles:

1. afstand mellem rygsøjlen (distantia spinarum) lig med 25-26 cm;
2. afstand mellem kamme (distantia cristarum) lig med 28-29 cm;
3. Afstanden mellem de større trochantere (distantia trochanterica) er 30-31 cm.

I dette tilfælde placeres enderne af passeren på de mest fremtrædende punkter på de forreste øvre rygsøjler, på de mest fremtrædende punkter på pektinealknoglerne og de fremtrædende punkter på den ydre overflade af de større trochantere.

Når man måler bækkenets ydre direkte størrelse, ligger kvinden i sideleje, med det ben, hun ligger på, bøjet i hofte- og knæleddene, og det andet ben strakt. Det ene ben på bækkenmåleren placeres på symfysens forreste overflade nær dens øvre kant, og det andet - i fordybningen mellem den sidste lændehvirvel og den første korshvirvel - i det øverste hjørne af Michaelis-romben. Dette er den ydre direkte størrelse, eller det ydre konjugat, som normalt er lig med 20-21 cm. Den kan også bruges til at bedømme størrelsen af det indre ægte konjugat, for hvilket det er nødvendigt at trække 9,5-10 cm fra størrelsen af det ydre konjugat. Den indre direkte størrelse er 11 cm.

Der er en anden dimension - den laterale konjugat. Dette er afstanden mellem de anterosuperiore og posterosuperiore iliac-søjler på samme side, hvilket giver os mulighed for at bedømme bækkenets indre dimensioner; normalt er den 14,5-15 cm, og ved flade bækkener - 13-13,5 cm.

Ved måling af bækkenudløbets tværgående størrelse placeres spidserne af bækkenmåleren på de indre kanter af sædebensknuderne, og 1-1,5 cm lægges til det resulterende tal på 9,5 cm for tykkelsen af blødt væv. Ved måling af den direkte størrelse af bækkenudløbet placeres spidserne af kompasset på toppen af halebenet og på den nederste kant af symfysen, og 1,5 cm trækkes fra den resulterende værdi på 12-12,5 cm for tykkelsen af korsbenet og de bløde dele. Bækkenknoglernes tykkelse kan bedømmes ved hjælp af Soloviev-indekset - arealet af håndledsleddets omkreds, som for en kvinde med normal bygning er 14,5-15,5 cm.

Dernæst er det nødvendigt at bruge Leopolds teknikker til at bestemme fosterets position, dets type, position og præsenterende del. Det er meget vigtigt at bestemme hovedets position i forhold til indgangs- og bækkenhulens plan, hvilket er vigtigt for at forstå fødslens biomekanik.

1. Et hoved højt over bækkenindløbet eller en "balloting" af hovedet indikerer, at sidstnævnte bevæger sig frit til siden, når det bevæges af fødselslægens hånd.
2. Hovedet presses mod indgangen til bækkenet - sådanne forskydninger af hovedet kan ikke foretages, det er vanskeligt at bevæge hovedet manuelt. Yderligere skelnes der mellem indsættelse af hovedet i bækkenet med et lille, mellemstort og stort segment. Udtrykket: "hovedet med et stort segment ved indgangen til bækkenet" erstattes af nogle fødselslæger med udtrykket "hovedet i den øvre del af bækkenhulen". Hovedet med et lille segment - når kun en ubetydelig del eller pol af hovedet er placeret under planet for indgangen til bækkenet. Hovedet med et stort segment - er installeret ved indgangen til bækkenet med suboccipital fossa og frontale tuberkler, og cirklen tegnet gennem de angivne anatomiske grænser vil være bunden af det store segment. Hovedet er i bækkenhulen - hovedet er placeret helt i hulrummet i det lille bækken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]