Kejsersnit ved for tidlig graviditet

Som bekendt tillægges problemet med "fødselstraumer" i øjeblikket stor betydning inden for medicin. Derfor undervurderes den individuelle risiko for spontan fødsel ved for tidlig graviditet ofte, på trods af omfattende viden på dette område, udelukkende fordi det er ret vanskeligt og usædvanligt at betragte denne komplekse proces ud fra kategorien "traume".

Takket være moderne metoder, der anvendes i obstetrisk praksis (ekkografi, computertomografi), er det blevet vist, at selv i den prænatale periode, før fødslens begyndelse, er hjerneblødninger mulige. Samtidig var det muligt at opnå videnskabelige beviser for oprindelsen af intrakranielle blødninger som følge af den direkte påvirkning af veer på fosterets kranium under fødslen. Således kan effekten af intrauterint tryk på fosterets hoved i den anden periode af fødslen nå op på 15 kg.

Nogle udenlandske forfattere mener, at fødsel patofysiologisk og neurokirurgisk ikke finder sted uden skjult kraniocerebralt traume, dvs. uden multiple ændringer under tryk i hjerne- og ansigtsskallen, kraniebunden og den kraniocervikale overgang i rygsøjlens aksiale organ med ledsagende forstyrrelser i makro- og mikrocirkulationen. Den embryonale hjerne har fra det øjeblik, dens fremkomst opstår, fuldt udviklede differentierede neuroner og repræsenterer under ingen omstændigheder en formløs homogen masse. Derfor kan der dannes irreversible kredsløbsforstyrrelser i hele kraniocerebrale regionen med omfattende subdurale og intraventrikulære hæmatomer og intraokulære blødninger.

Samtidig udvikler den efterfølgende mikrocirkulatoriske acidose sig til livstruende hjerneødem. Den enorme belastning af fosteret under fødslen kan først manifestere sig som en sygdom mange år senere.

Afhængigt af lægens anciennitet og erfaring varierer hyppigheden af kejsersnit ved terminsgraviditeter betydeligt. Når man overvejer spørgsmålet om at udvide indikationerne for kejsersnit ved for tidligt fødte graviditeter, er det vigtigt at tage højde for dødeligheden for kvinder i fødsel og fødende ved for tidligt fødte, som ifølge forskning udgjorde 26,8% af det samlede antal gravide kvinder, kvinder i fødsel og kvinder i fødsel, der døde i landet. De hyppigste dødsårsager var sen forgiftning (26,8%), ekstragenitale sygdomme (23,4%), blødning (21,9%) og sepsis (12,4%).

41,4 % af kvinder med sen toksikose blev født ved kejsersnit; i tilfælde af ekstragenital patologi blev 13,4 % født ved kejsersnit. Det skal bemærkes, at langt de fleste kvinder (61,8 %) blev født ved kejsersnit. Samtidig viste analysen af dødelige udfald ved for tidlige fødsler, at 93,4 % af kvinderne døde efter fødslen. Kejsersnit ved for tidlig graviditet, såvel som ved fødsler til termin, er således fortsat en højrisikointervention med hensyn til moderdødelighed og sygelighed.

Resultaterne af den videnskabelige analyse af perinatal dødelighed viser, at dens hovedårsager er føtoplacentarinsufficiens i en række graviditetskomplikationer og ekstragenitale sygdomme (især diabetes mellitus), fødselstraumer og en kombination af fødselstraumer med respirationssvigt og lunge-atelektase samt fostermisdannelser. Kendskab til disse hovedårsager til perinatal dødelighed giver os mulighed for at skitsere rimelige måder at reducere dem på i både den prænatale, intranatale og postnatale periode. Især gøres der forsøg på at undersøge effekten af den aktive fase af fødslen og fødselsmetoden på hyppigheden af intrakranielle blødninger. En række undersøgelser har vist, at den samlede hyppighed af blødninger, der udviklede sig i de første 7 dage af livet, var omtrent den samme som dem, der blev født ved kejsersnit i de tidlige og sene stadier af fødslen, men tidspunktet for deres forekomst var forskelligt. Hos de fleste børn, der blev født ved kejsersnit før den aktive fase af fødslen, udviklede blødningerne sig inden for 1 time efter fødslen. Hos børn, der blev født i den aktive fase af fødslen, udviklede blødningen sig til grad III-IV uanset fødselsmetoden.

Tidligere undersøgelser har diskuteret spørgsmålet om at udføre et kejsersnit ved bundlæge under for tidlig fødsel og ved tvillinger med fostre, der vejer mindre end 2500 g, hvis et af dem er i bundlæge. Hvis der for eksempel blev udført et kejsersnit ved bundlæge og en graviditetsperiode på 32-36 uger med et foster, der vejede 1501-2500 g, var antallet af nyfødte, der døde efter operationen, 16 gange mindre end ved for tidlige fødsler gennem den naturlige fødselskanal. Det er vigtigt at bemærke, at tilstanden hos nyfødte født ved kejsersnit var betydeligt bedre.

I dette tilfælde var svær og moderat kvælning 2,5 gange mindre i gruppen af børn født ved kejsersnit. Derfor anbefales det at anvende denne operation mere udbredt ved for tidlige fødsler. Andre forfattere fandt, på trods af stigningen i hyppigheden af kejsersnit ved bundsæde og for tidlige fødsler, ingen forskelle i tilstanden hos børn, der vejede fra 1501 til 2500 g, sammenlignet med børn født gennem den naturlige fødselskanal. Derfor mener en række fødselslæger, at perinatal dødelighed bør reduceres ved at forhindre for tidlige fødsler og kontinuerlig overvågning af fosteret.

Ifølge moderne data er hyppigheden af kejsersnit ved for tidlig graviditet omkring 12%. I næsten halvdelen af tilfældene udføres det planlagt, hos hver femte kvinde - på grund af blødning og fosterets sænkestilling eller dets hypotrofi. Hos halvdelen af kvinderne udføres operationen under fødslen. De fleste forfattere er i øjeblikket tilbøjelige til at anse en meget lav kropsvægt (mindre end 1500 g) under kejsersnit fortjener yderligere undersøgelse. Resultaterne af kejsersnit før 32. graviditetsuge fortjener opmærksomhed. I dette tilfælde er de vigtigste indikationer for kirurgi: akut fosterdistress, kronisk hypoxi, for tidlig fødsel i sig selv, flerfoldsgraviditet og uundgåelig for tidlig fødsel, moderens sygdomme, kombinerede indikationer. Omkring 70 % af børn født før 32. graviditetsuge havde normal psykomotorisk udvikling, når de blev observeret i op til 5 år. Fordelene ved operativ abdominal fødsel i tilfælde af for tidlig fødsel med fosterets sænkestilling er overbevisende påvist. Nogle forfattere mener, at resultatet af operationen for den nyfødte påvirkes af snittet i livmoderen, da en yderst omhyggelig fødsel er nødvendig ved graviditetsuge 26-32 og fostervægt fra 501 til 1500 g. Samtidig observeres der i disse perioder dårlig udvikling af livmoderens nedre segment, og hovedets omkreds ved uge 28 er 25 cm og ca. 30 cm ved uge 32, fosterets længde er henholdsvis 23 cm ved uge 26 og 28 cm ved uge 32.

Samtidig mener nogle forfattere, at for tidligt fødte børn født ved kejsersnit har en række særegne karakteristika i den nyfødte periode. Resultatet af operationen for fosteret bestemmes af graviditetskomplikationer, tilstedeværelsen og tilstanden af livmoderarret, moderens ekstragenitale sygdomme og fosterets modenhedsgrad. Det menes, at kejsersnit i tilfælde af for tidlig graviditet, og især i tilfælde af et livmoderar, under moderne forhold kun bør udføres efter strenge indikationer fra moderen.

Selvom mange forfattere afstår fra kejsersnit ved bundpresence og fostervægt under 1500 g, skal det stadig bemærkes, at hyppigheden af postnatal død hos børn er dobbelt så lav ved kejsersnit, og hyppigheden af lave Apgar-scorer og intrakranielle blødninger adskiller sig ikke i de to grupper. Den højeste hyppighed af operationen var ved en graviditetsperiode på 29-34 uger. Samtidig blev det bemærket, at læger ikke har mulighed for at lære at forløse babyer ved bundpresence, da der er to fødsler ved bundpresence om året for hver elev. Derfor kan hyppigheden af kejsersnit ved bundpresence stige i fremtiden og nå 100%. I øjeblikket bør alle fødsler ved bundpresence ende med kejsersnit. Der blev dog ikke observeret nogen signifikant sammenhæng mellem perinatal dødelighed og hyppigheden af kejsersnit. Derfor er spørgsmålet stadig akut, selv i dag: reducerer et kejsersnit risikoen for fødsel ved for tidligt fødte med et foster i bundpresence?

Brugen af kejsersnit reducerer således ikke forekomsten af hypoxi, fødselstraumer, encefalopati eller neonatal dødelighed. Derfor konkluderes det, at ved for tidligt fødte med et foster i bundstykke har brugen af kejsersnit i uge 29-36 ingen fordele i forhold til vaginal fødsel. Kirurgi før uge 29 kan være berettiget i de fleste tilfælde. Det er også blevet fastslået, at fostermisdannelser og fosterets respiratoriske distress oftere observeres ved bundstykke.

Spørgsmålet om sygelighed og dødelighed blandt for tidligt fødte børn født i bundpres med en fødselsvægt på 1500 g eller mindre, afhængigt af fødselsmetoden (vaginal eller abdominal fødsel), fortjener stor opmærksomhed. Et par undersøgelser baseret på et lille antal observationer konkluderer, at effekten af fødselsmetoden på spædbørnsdødelighed ikke er blevet identificeret. Årsagerne til spædbørnsdødelighed i begge grupper var intrakraniel blødning og ekstrem umodenhed. Objektive forskningsmetoder (pH-værdi i navlestrengsblod, vurdering i henhold til Apgar-skalaen osv.) viser, at nyfødte, der blev ekstraheret kirurgisk, havde bedre tilpasningsparametre sammenlignet med børn født vaginalt. Disse undersøgelser indikerer en gunstig effekt af rettidig og skånsom fødsel ved kejsersnit på sygeligheden hos spædbørn med lav fødselsvægt født i bundpres. Især kan kejsersnit reducere perinatal dødelighed hos spædbørn med lav fødselsvægt og spædbørn med lav fødselsvægt med 50%. Derudover havde børn født ved kejsersnit lavere sygelighed sammenlignet med dem, der blev født vaginalt. Derfor drages der endda konklusioner om at udvide indikationerne for abdominal fødsel hos børn med lav fødselsvægt.

Spørgsmål relateret til graviditet og fødselshåndtering ved flerfoldsgraviditeter fortjener stor opmærksomhed. En række moderne studier sætter spørgsmålstegn ved, om en øget hyppighed af kejsersnit ville forbedre børns levevilkår ved fødslen. Det er nødvendigt at understrege, at efter 35 ugers graviditet afhænger det neonatale resultat for det andet foster ikke af fødselsmetoden. Andre forfattere mener, at hvis det andet foster ikke er i hovedpræsentation, skal der udføres et kejsersnit, selvom det første foster blev født gennem den naturlige fødselskanal. En række forskere mener, at med et barns vægt over 1500 g er fødsel gennem den naturlige fødselskanal lige så sikker som med et kejsersnit. Samtidig mener nogle forfattere, at fosterudtrækning ved bækkenenden af det andet foster, der vejer over 1500 g, er det mest passende alternativ til et kejsersnit og en ekstern version. Derfor er det optimale valg af metode til fødsel af det andet foster af tvillinger fortsat et kontroversielt emne i moderne obstetrik. Ekstern version af det andet foster ved bundpræsentation af tvillinger er en relativt ny præstation i håndteringen af flerfoldsgraviditeter. En række undersøgelser har imidlertid vist, at ekstern version er forbundet med en højere fejlrate end ekstraktion af fosteret ved bundstykket. Der blev dog ikke fundet forskelle i neonatal dødelighed mellem disse fødselsmetoder. Derfor er ekstraktion af fosteret ved bundstykket på det andet foster hos tvillinger, der vejer over 1500 g, et alternativ til kejsersnit eller ekstern version. Der er dog få sammenlignende undersøgelser om dette emne. Dette skyldes sandsynligvis det utilstrækkelige antal undersøgelser af fosterudvikling i tvillingegraviditeter. Fosterudvikling i tvillingegraviditeter påvirkes af parametre som chorions tilstand og tilstedeværelsen af interfetale anastomoser i moderkagen i tilfælde af monozygote tvillinger. Det bemærkes, at i tvillingegraviditeter begynder fostervæksthæmningen i uge 32-34. Således er kropsvægten af nyfødte tvillinger 10% mindre end fosterets vægt i en enkelt graviditet. Et fald i vækstraterne kan påvirke begge tvillinger eller en af dem, og denne forskel kan være 25%. En langsommere fosterudvikling påvirker primært barnets længde og vægt. Når man undersøger status for nyfødte født ved kejsersnit, er det nødvendigt at tage hensyn til effekten af anæstesi og varigheden af intervallet: livmodersnit - fødsel på den nyfødtes tilstand. Desuden, hvis varigheden af dette interval var mindre end 90 sekunder, var acidose mere udtalt under epidural analgesi. Med en forlængelse af dette interval under generel anæstesi blev der også observeret en stigning i acidose. For at reducere traumet hos nyfødte, især dem med lav vægt, anvendes i øjeblikket kejsersnitteknikken,Der lægges stor vægt på det vertikale snit i livmoderen i området omkring dens nedre segment, især i den tværgående position, placenta previa, under hysterektomi og tilstedeværelsen af uterusmyom i dens nedre segment. Dette problem er fortsat særligt relevant ved udtagning af et foster, der vejer 1000-1500 g (istmisk-korporal med et langsgående snit i livmoderen).

Det er vigtigt at erkende, at stigningen i hyppigheden af kejsersnit hos for tidligt fødte graviditeter i stigende grad er baseret på neonatologiske indikatorer - umodenhed, perinatal infektion, risiko for fødselstraumer for moder, foster og nyfødt. Derfor er der stemmer, der forsvarer holdningen om, at kejsersnit ikke bør udføres tidligere end 32. graviditetsuge.

I den prognostiske vurdering af for tidligt fødte fostre og fostre med hypotrofi (svær føtal væksthæmning): Ved for tidlig fødsel er overlevelsesraten for børn efter kejsersnit i øjeblikket næsten 40 %, og ved for tidlig fødsel 75 %. De primære dødsårsager var placenta previa (30 %), fostermisdannelser, polyhydramnion og rhesus-inkompatibilitet. Generelt er risikoen for dødelighed for fostre, der vejer mindre end 1500 g, betydeligt højere ved vaginal fødsel end ved kejsersnit. Prognosen for et foster i en graviditetsperiode på under 28 uger er normalt tvivlsom, ved en graviditetsperiode på 28-32 uger er den mere gunstig. Det er vigtigt at understrege, at risikoen for at udvikle respiratorisk distress syndrom hos nyfødte er proportional med graviditetsalderen og muligvis er højere hos nyfødte født ved kejsersnit end hos dem, der er født vaginalt.

Der er indikationer i litteraturen på en øget risiko for respiratorisk distresssyndrom afhængigt af indikationerne for kejsersnit, herunder blødning før fødslen, diabetes mellitus, unormalt kardiotokogram hos fosteret og graviditetsforgiftning. Respiratorisk distresssyndrom stiger, når spædbarnets vægt falder: ved 1000-1499 g - 25 %; 1500-1999 g - 14 %; 2000-2499 g - 7,1 %.

Således opstår behovet for kirurgisk fødsel ved for tidlig graviditet i næsten 75% af tilfældene før fødslens begyndelse.

De vigtigste indikationer for kejsersnit fra fostersiden er:

• føtal hypoxi, primært forårsaget af føtoplacental insufficiens på grund af sen toksikose, især i kombination med diabetes mellitus;
• fosterets bundpræsentation, når symptomer på forstyrrelse af vitale funktioner opstår.

Næsten 50% af kejsersnit for for tidligt gravide udføres, når fødslen er begyndt. De mest almindelige indikationer for det er:

• fosterets tværgående og skrå position;
• forværring af fosterets tilstand på baggrund af ekstragenital patologi (primært diabetes mellitus) hos kvinder i fødsel;
• truende brud på livmoderen langs arret;
• ineffektivitet af igangsættelse af fødsel, når fostervandet er brudt.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at perinatal dødelighed hos kvinder med for tidlig graviditet ved kejsersnit kun er 1,3 gange højere end perinatal dødelighed ved vaginal fødsel (ved fuldbåren graviditet er perinatal dødelighed 3-6 gange højere ved kejsersnit end ved vaginal fødsel).

De højeste perinatale tab observeres blandt nyfødte, der vejer 1500 g eller mindre, både ved operativ fødsel og ved vaginal fødsel, hvor den perinatale dødelighed i begge tilfælde er stort set identisk og overstiger 75 % i alle observationsår. Det betyder, at i mangel af en udviklet, højt kvalificeret neonatologisk tjeneste er et barn, der vejer 1500 g eller mindre, en relativ kontraindikation for abdominal fødsel af hensyn til fosteret; kejsersnit bør under sådanne forhold primært udføres ved vitale indikationer fra moderens side.

Kvinder med for tidlige fødsler bør derfor klassificeres som en højrisikogruppe. De har en relativt hyppig historie med spontan abort, kunstig abort, unormal udvikling af kønsorganerne og ekstragenitale sygdomme. Derfor er hyppigheden af for tidlige fødsler højere i gruppen af kvinder med forskellige obstetriske komplikationer. Fødslen bør udføres på et specialiseret fødehospital, hvor der er muligheder for at forebygge mulige komplikationer for mor og foster.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]