Vakuum-hypoterm-føtal ekstraktion

Risikoen for fosterskader under operativ fødsel gennem den naturlige fødselskanal er altid til stede, men denne risiko øges kraftigt på baggrund af føtal hypoxi (asfyksi). Derudover forårsager obstetriske operationer i sig selv refleksændringer i føtal hjerteaktivitet, der udtrykkes i varierende grad og ligner dem ved asfyksi. Litteraturdata og obstetrisk praksis viser, at kirurgiske indgreb under fødslen ofte kombineres med føtal asfyksi. I mange tilfælde anvendes operationer ved truende eller begyndende asfyksi af det intrauterine foster, såvel som ved sådanne tilstande hos moderen (sen toksikose, blødning osv.), som i sig selv truer fosteret med asfyksi.

I lang tid anså mange fødselslæger mekanisk traume, der opstod under fødselsoperationer, for at være hovedårsagen til fødselstraumer med konsekvenser i form af kvælning, hjerneblødning eller neurologiske symptomer hos nyfødte.

I øjeblikket er der flere og flere rapporter om, at hovedårsagen til skade på fosterets centrale nervesystem er intrauterin asfyksi, som opstår af forskellige årsager, hvilket kan føre til alvorlige kredsløbsforstyrrelser, helt op til forekomsten af hjerneblødninger og bristninger i lillehjernens tentorium.

I de senere år er den udviklede metode til kraniocerebral hypotermi af fosteret under fødslen med succes blevet anvendt til behandling af føtal asfyksi.

I moderne biologi og medicin anses en pålidelig metode i form af "hypotermi" for at øge hjernevævets modstandsdygtighed (som, som bekendt, først og fremmest lider af organismens hypoxi) over for iltmangel, for at forhindre udviklingen af hypoxi og for at eliminere dens patologiske konsekvenser, hvilket gør det muligt midlertidigt og reversibelt at overføre organismen til et reduceret niveau af vital aktivitet. Talrige undersøgelser har vist, at under forhold med et moderat fald i hjernetemperaturen falder iltforbruget i vævet med 40-75%.

Under afkølingsprocessen falder kroppens iltforbrug med 5% for hver grad temperaturen falder. Under påvirkning af hypotermi øges iltens forbindelse med hæmoglobin, og kuldioxidens opløselighed i blodet øges.

Kranio-cerebral hypotermi, sammenlignet med generel hypotermi, gør det muligt at reducere risikoen for komplikationer fra respirations- og kardiovaskulærsystemet med samme eller endda dybere afkøling af hjernen, da der opnås en betydelig gradient mellem hjernens og kroppens temperatur. Eksperimenter foretaget af Parkins et al. (1954) viste, at dyr på baggrund af hypotermi af hjernen (32°) smertefrit udholder en 30-minutters nedlukning af hjertet fra blodcirkulationen. Lignende resultater blev også opnået af Allen et al. (1955). Ifølge Duan-Hao-Shen (1960) førte ophør af blodgennemstrømning til hjernen gennem de cervikale-cerebrale arterier i 40-60 minutter ikke til irreversible ændringer, når hovedet blev afkølet (30°) hos forsøgsdyr. Ved en hjernetemperatur på 30,1-27,1° C (henholdsvis i endetarmen 33-34° C) faldt blodfyldningen med 40-50%; ved dyb hypotermi faldt den med 65-70%.

Undersøgelser indikerer et fald i blodgennemstrømningshastigheden i hjernekarrene under kranio-cerebral hypotermi. Under denne proces vises langsomme potentialer gradvist på elektroencefalogrammet, og hjernens bioelektriske aktivitet undertrykkes. Ifølge forfatteren faldt intensiteten af blodgennemstrømningen i hovedkarrene med halvdelen ved moderat hypotermi, dvs. et fald i hjernetemperaturen til 28°C. Mængden af blod, der kommer ind i hjernen, faldt, jo hurtigere temperaturen faldt. Det vigtigste resultat af kranio-cerebral hypotermi er dens evne til at forlænge brugstiden for iltreserver betydeligt og opretholde funktionel aktivitet under tilstande med deres utilstrækkelighed. De forhold, der skabes af kranio-cerebral hypotermi, bør betragtes som skånsomme, idet de omstiller aktiviteten af kroppens vitale funktioner til et nyt, mere økonomisk niveau.

Udførelse af kraniocerebral hypotermi under hypoksiske forhold i et klinisk miljø har flere mål:

• reducerer kroppens og især hjernens behov for ilt;
• forebyggelse eller eliminering af cerebralt ødem på grund af genoprettelse af blodgennemstrømning og mikrocirkulation i hjernekarrene;
• genoprettelse af balancen mellem dannelse og fjernelse af H ⁺ -ioner.

Hypotermi, der forårsager et fald i hjernevævets iltforbrug, reducerer ikke dets evne til at absorbere ilt. Den positive egenskab ved kraniocerebral hypotermi bør overvejes som muligheden for hurtig og effektiv hypotermi over en relativt kort periode.

Grundlaget for udviklingen og introduktionen i klinisk praksis af metoden til kraniocerebral hypotermi af fosteret og nyfødte under hypoksiske forhold var observationer fra et stort antal forfattere, der beviste harmløsheden af at køle fosteret under hypotermi af moderens krop, hvorved fosterets temperatur blev sænket. Hypotermi blev udført på gravide kvinder, når der var indikationer for kirurgi på grund af alvorlige sygdomme i det kardiovaskulære system og hjernen. Sikkerheden ved at køle moderens krop for fosteret blev vist i eksperimentelle undersøgelser, som viste, at ophør af blodcirkulationen hos moderen og et temperaturfald under 0 ° er foreneligt med fosterets normale udvikling, med undtagelse af graviditetsstadiet, hvor den hæmokoriale placenta dannes. Dyr, der blev udsat for afkøling under intrauterin udvikling, fik efterfølgende normale afkom. Forsøg på hunde viste, at et fald i livmoderblodcirkulation under generel hypotermi ikke forværrer fosterets tilstand. Forfatterne konkluderer, at hypotermi øger fosterets modstandsdygtighed over for hypoxi, da metabolisk aktivitet og iltforbrug reduceres kraftigt på grund af et fald i temperatur.

Nyfødte dyr er meget mere modstandsdygtige over for kulde. Dette blev vist i Fairfields (1948) eksperimenter, som reducerede kropstemperaturen hos nyfødte rotter til + 2,5", mens de i nogle observationer ikke havde hjertesammentrækninger i en time, og der ikke blev observeret noget iltforbrug, mens dyrene overlevede. Ifølge Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967) forløb graviditet og fødsel uden komplikationer under intrakranielle operationer hos gravide kvinder under generel hypotermi. Efter operationerne blev der ikke observeret nogen negative virkninger på fosteret og dets videre udvikling. Hess, Davis (1964) udførte kontinuerlig optagelse af EKG af mor og foster under en operation på en gravid kvinde under generel hypotermi. Observationen fortsatte i 16 timer - fra hypotermiens begyndelse, indtil normal temperatur var genoprettet. Efterhånden som temperaturen faldt, var der et fald i blodtrykket og en afmatning i moderens puls, et fald i fosterets hjertefrekvens. Efter starten af opvarmningen vendte de indledende parametre gradvist tilbage til det indledende niveau. En måned efter operationen forekom terminsfødsler. Barnets Apgar Score ved fødslen var 7. Barter et al. (1958) beskrev 10 tilfælde af hypotermi under kejsersnit på grund af eklampsi med et gunstigt udfald for mor og foster. Herhe, Davey (1967) fandt ingen afvigelser i barnets psykomotoriske udvikling under en særlig psykologisk undersøgelse af et 4-årigt barn, hvis mor gennemgik intrakraniel kirurgi under generel hypotermi i 36. graviditetsuge. Brugen af metoden med kranio-cerebral hypotermi af fosteret under fødslen, som blev udført for første gang i obstetrik af KV Chachava, P. Ya. Kintraya et al. (1971), gjorde det muligt at udføre kryoterapi af fosteret under dets hypoxi, når andre metoder til at påvirke fosteret for at forbedre dets funktionelle tilstand var ineffektive. Ifølge data fra P. Ya. Kintraya et al. (1971) fandt man, at brugen af denne metode ved komplicerede fødsler reducerede den perinatale dødelighed med 24,3%. AA Lominadze (1972) konkluderede, at fosterets kardiovaskulære systems funktion forbedres under kraniocerebral hypotermi under fødslen, modstanden og tonus i hjernekarrene normaliseres, det intrakranielle tryk falder, og cerebral cirkulation forbedres. Klinisk, neurologisk og elektrofysiologisk (EKG, EEG, REG) undersøgelse af børn, der har lidt intrauterin asfyksi på baggrund af kraniocerebral hypotermi, bekræftede, at brugen af denne metode forhindrer udviklingen af irreversible ændringer i fosterhjernen og hjælper med at fremskynde helingsprocesserne i den nyfødtes centrale nervesystem. Samtidig var der i den nyfødte periode en gradvis stigning i kropstemperaturen efter hypotermi (over 48 timer). Dette kan vurderes positivt,da normaliseringen af metaboliske processer i vævene i centralnervesystemet efter kvælning sker forholdsvis langsommere. En lavere hjernetemperatur reducerer således vævets behov for ilt, ikke kun under kvælning, men også i den efterfølgende periode med genopretning af nedsatte funktioner.

I tilfælde af føtal asfyksi under fødslen og behovet for operativ fødsel gennem den naturlige fødselskanal, bruger moderne obstetrik obstetriske pincetter eller vakuumudtrækning af fosteret. Instrumentel udtrækning af fosteret er en ekstrem obstetrisk foranstaltning. Som KV Chachava skrev (1969), tager fødselslægen instrumenter i brug i tilfælde, hvor moderens og fosterets helbred og liv er i fare. Hvis vi taler om indikationer for kirurgi på grund af fosterets truende tilstand, er det primært asfyksi og kredsløbsforstyrrelser. Pincetter og vakuumudtrækkere er designet på en sådan måde, at de pålideligt fikserer hovedet til efterfølgende traktion. Og en sådan fiksering går ikke sporløst hen for den nyfødte og kan i sig selv forårsage asfyksi og cerebrale kredsløbsforstyrrelser.

Ved operativ fødsel stiger hyppigheden af perinatal morbiditet og mortalitet naturligt sammenlignet med spontan fødsel. Ifølge Friedbeig (1977) viste resultaterne af analysen af 14.000 fødsler således, at der ved kejsersnit i fuldbåren graviditet fødes oftere børn med en lav score på Apgar-skalaen (21,5%). Kejsersnit påvirker ikke kun barnets tilpasning til den ekstrauterine tilværelse i de første minutter af livet negativt, men også forløbet af hele den tidlige neonatale periode. Således var hyppigheden af perinatal mortalitet hos kvinder født ved kejsersnit 3,8%, ved spontan fødsel - 0,06%.

Obstetriske operationer udført ved fødsel gennem den naturlige fødselskanal er særligt farlige for fosteret. Blandt metoderne til operativ fødsel gennem den naturlige fødselskanal er en af de mest anvendte i dag metoden med vakuumekstraktion af fosteret. Det skal bemærkes, at vakuumekstraktion i nogle tilfælde er den eneste mulige fødselsoperation for at opnå et levende barn. Ifølge Altaian et al. (1975) var den perinatale dødelighed ved brug af obstetriske pincetter 2,18%, og ved vakuumekstraktion - 0,95%. Hyppigheden af alvorlige maternelle traumer er 16,4% ved brug af obstetriske pincetter og 1,9% ved brug af vakuumekstraktor. Ifølge M.A. Mchedlishvili (1969) blev den højeste dødelighed fundet i gruppen af børn født med pincetter (7,4%), derefter i gruppen født ved kejsersnit (6,3%), og den laveste - ved brug af vakuumekstraktor (4,4%). Et identisk mønster blev fundet i V.N. Aristovas arbejde (1957, 1962). Ifølge GS Muchiev og OG Frolova (1979) var den perinatale dødelighed hos kvinder, hvis fødsel endte med brug af tang, 87,8%, og i tilfælde af vakuumekstraktion af fosteret - 61%. Ifølge Plauche (1979) forekommer subaponeurotiske hæmatomer i 14,3% af tilfældene, hudafskrabninger og kranieskader - i 12,6%, cephalohæmatomer - i 6,6% og intrakranielle blødninger - i 0,35% af tilfældene ved brug af en vakuumekstraktor. Ved vurdering af hyppigheden af tidlige og sene neurologiske lidelser hos børn blev der kun observeret en lille forskel mellem fødsler med en vakuumekstraktor og spontane fødsler. Det blev konkluderet, at når den er teknisk korrekt og indiceret i hvert enkelt tilfælde, er vakuumekstraktoren effektiv og mindre traumatisk sammenlignet med andre instrumentelle fødselsmetoder.

Vakuumekstraktoren viste sig at være et effektivt værktøj, når den blev brugt som anvist og med færre bivirkninger end fødselspinde. Børnene blev undersøgt ved hjælp af Brazelton Neonatal Behavior Scale og standard nefrologiske undersøgelser på den 1. og 5. dag efter fødslen. Børnene, der blev ekstraheret ved hjælp af vakuumekstraktoren, reagerede mindre godt på eksterne stimuli på den 1. dag i adfærdstests og gav færre optimale responser i den neurologiske undersøgelse end kontrolgruppen. Disse forskelle mellem grupperne forsvandt på den 5. dag. Det blev konstateret, at den laveste perinatale dødelighed (1,5%) og sygelighed (1,6-2,1%) hos børn blev observeret i tilfælde, hvor indikationerne for at anvende pincet i fravær af intrauterin føtal asfyksi var hjertesygdom hos moderen eller svækkelse af fødslen. Når pincet blev anvendt ved sen graviditetsforgiftning eller truende intrauterin asfyksi eller en kombination af disse indikationer, steg den perinatale dødelighed og sygelighed hos børn med 3-4 gange. Sidstnævnte steg også med en stigning i varigheden af intrauterin asfyksi. Perinatal dødelighed steg også med en stigning i fødselsvarigheden og den vandfri periode, men en sådan sammenhæng for børns sygelighed under deres efterfølgende udvikling kunne ikke fastslås.

Ifølge KV Chachava (1962), der først anvendte vakuumekstraktion i SNG-landene, er en obstetrisk tang en mere grov indgriben under klinisk-neurologisk og elektrofysiologisk undersøgelse af børn, der er ekstraheret med en obstetrisk tang og en vakuumekstraktor, og sammen med neurologiske komplikationer forårsager den ofte betydelige ændringer i hjernens elektriske aktivitet. Ved brug af en vakuumekstraktor, som reducerer risikoen for hjerneskade betydeligt, er elektroencefalogrammet i de fleste tilfælde karakteriseret ved et normalt billede. Ved undersøgelse af nyfødte, der er ekstraheret med en obstetrisk tang og en vakuumekstraktor, kom forskerne til den konklusion, at deres klinisk-neurologiske status og elektrofysiologiske indikatorer (EKG, EEG) indikerer en større skadelig effekt af obstetrisk tang sammenlignet med en vakuumekstraktor. Ved undersøgelse af syre-basebalancen i moderens og fostrets blod under vakuumekstraktion blev acidose i moderens og fostrets blod afsløret under spontane og operative fødsler, og vakuumekstraktion har ikke en negativ effekt på syre-basebalancen i moderens og fostrets blod. En række forskere bemærkede en stigning i antallet af nyfødte med nethindeblødninger under føtal vakuumekstraktion sammenlignet med spontane fødsler. Ifølge forskningsdata blev der således fundet nethindeblødninger hos 31% af nyfødte efter spontane fødsler og hos 48,9% efter vakuumekstraktion. Det menes, at forekomsten af nethindeblødninger ikke så meget er forbundet med selve vakuumekstraktionsoperationen, men med den obstetriske situation, der krævede denne intervention. Vakuumekstraktion af fosteret er i øjeblikket den mest almindelige blandt obstetriske operationer.

Det skal bemærkes, at mange forfattere, der sammenligner de langsigtede konsekvenser af tang- og vakuumekstraktionsoperationer, ikke tager højde for hovedets position i bækkenet. Derfor sammenligner en række undersøgelser operationen med vakuumekstraktion af fosteret med hovedet presset mod bækkenindgangen i sammenligning med en hulrums- eller obstetrisk tang. Når man sammenligner operationer udført under de samme indikationer og betingelser, kommer mange forskere til den konklusion, at operationen med vakuumekstraktion af fosteret er en mere skånsom operation for børn end anvendelsen af en obstetrisk tang, og de fleste af de ugunstige resultater ved brugen forklares med en overtrædelse af reglerne for udførelse af operationen (hurtig dannelse af vakuum, kontinuerlig trækkraft, deres afvigelse fra bækkenaksen og afrivning af enhedens kop).

For at vurdere de mest subtile afvigelser i psyken hos børn i førskole- og skolealderen gennemgår de en psykologisk undersøgelse. Til dette formål anvendes forskellige tests til at identificere barnets mentale udviklingsniveau, typen af personlighedsoplevelse og barnets fantasi. Der var ingen sammenhæng mellem koefficienten for mental udvikling og fødselsmetoderne. Der var heller ingen sammenhæng mellem koefficienten for mental udvikling og hyppigheden af sen toksikose under graviditet, langvarig fødsel eller vurdering af barnets tilstand i henhold til Apgar-skalaen. Niveauet af mental (56% af børnene begyndte at tale i gennemsnit ved 18,4 måneder) og fysisk udvikling (65% af børnene begyndte at gå ved 12,8 måneder) var det samme.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at vakuumekstraktion og operationen med påføring af obstetriske pincetter ikke er gensidigt udelukkende operationer, som nogle moderne forfattere påpeger, og hver af dem har sine egne betingelser, indikationer og kontraindikationer.

Som bekendt findes der ingen sikre fødselsoperationer for hverken foster eller mor. Hvis fosteret ikke udsættes for de skadelige virkninger af hypoxi, forårsager kortvarige fødselsoperationer med vakuumudtrækning eller tang som regel ikke skade på fosteret under gunstige fødselsforhold (normal størrelse af bækken og hoved, hovedets position i bækkenhulen). I tilfælde af føtal asfyksi øges risikoen for skade med enhver kirurgisk indgrebsmetode, hvis grad direkte afhænger af både varigheden og sværhedsgraden af asfyksi og operationens varighed. Moderne metoder til operativ fødsel gennem den naturlige fødselskanal er, på trods af store resultater inden for praktisk obstetrik, stadig ret ufuldkomne. Derfor er opfindelsen og introduktionen i obstetrisk praksis af ikke ringe betydning af nye fødselsinstrumenter, der muliggør den mest omhyggelige, atraumatiske udtrækning af fosteret.

En analyse af litteraturdata og vores egen forskning viser, at kraniocerebral hypotermi af fosteret under fødslen er en ny, effektiv metode til at bekæmpe hypoxi, der gør det muligt at beskytte fosterets centrale nervesystem mod intrakranielt fødselstraume, hvis risiko er særlig høj under instrumentel fødsel. Derudover konkluderer de fleste forfattere, at i tilfælde af føtal hypoxi, i kombination med andre indikationer for kirurgisk fødsel, der som bekendt ofte kombineres, er vakuumekstraktion en mere skånsom og i nogle tilfælde den eneste mulige operation.

Da der i den indenlandske litteratur ikke findes monografiske værker om brugen af føtal hypotermi-metoden i obstetriske operationer til at føde babyer, og der ikke findes data om den sammenlignende vurdering af kejsersnit, obstetriske pincetter og vakuum-hypoterm ekstraktor i perinatal pleje af fosteret, giver vi en detaljeret beskrivelse af vakuum-hypoterm ekstraktoranordningen samt operationsteknikken, indikationer og kontraindikationer for denne operation.