Forsnævring af urinrøret hos mænd - Behandling

Indikationer for konsultation med andre specialister

Opstår under behandling af urethrale strikturer hos patienter med alvorlige samtidige sygdomme, der kan påvirke resultaterne af behandlingen af striktursygdommen. Disse omfatter diabetes mellitus, rygmarvssygdomme, alvorlige samtidige infektioner osv.

Ikke-medicinsk og kirurgisk behandling af uretrastriktur hos mænd

Behandlingsmuligheder for urinrørsstrikturer omfatter:

1. observation;
2. bougienage;
3. intern optisk urethrotomi;
4. resektion af urinrøret og urethrourethroanastomose;
5. resektion af urinrøret og anastomotisk plastikkirurgi;
6. substitutionsuretroplastik.

De første tre tilgange til behandling af urinrørsstriktur hos mænd er ikke helbredende. Observation udføres hos patienter med:

1. fraværet eller det lille antal symptomer, der generer patienten;
2. maksimal urinstrømningshastighed på mere end 12 ml/s;
3. ubetydelig mængde resturin (<100 ml);
4. fravær af tilbagefald af infektionssygdomme i urinvejene;
5. normal tilstand af de øvre urinveje.

Andelen af patienter, der opfylder disse kriterier blandt mænd med strikturer, er omkring 3-4%; de kræver årlig livslang overvågning.

Bougienage

Bougienage er den ældste palliative metode til invasiv behandling af urethrastriktur hos mænd og betragtes som en periodisk gentagen og som regel livslang behandling. Ophør med bougienage bidrager til tilbagevenden af symptomer og objektive tegn på sygdommen, dvs. klinisk progression af sygdommen.

Den indledende fase af bougienage er den vanskeligste, da gradvis og gentagen udvidelse af urinrøret skal være blodløs. Udseendet af urethrorrhagia er et ugunstigt tegn, der indikerer en ny bristning af slimhinden.

Indikationer for bougienage:

• korte forsnævringer;
• lange (op til 5-6 cm) strikturer med ensartet indsnævret lumen;
• fravær af akut betændelse i urinrøret;
• muligheden for at indsætte bougier uden at beskadige slimhinden (urethrorrhagi);
• patientens afvisning af kirurgisk behandling af urinrørsstriktur hos mænd;
• somatisk svaghed hos patienten med høj risiko for komplikationer under operationen;
• fravær af komplikationer fra nyrerne og urinvejene;
• god compliance, dvs. subjektiv tolerance over for sondering.

Bougienage kræver tålmodighed og præcision fra patienten og lægen; patienten kan lære selv-bougienage.

Intern optisk urethrotomi De fleste moderne urologer indrømmer, at intern optisk urethrotomi er ækvivalent i effektivitet med bougienage: 50 % af patienterne efter intern optisk urethrotomi oplever en sådan progression af symptomer inden for 2 år, at de kræver åben kirurgi. Det skal også tages i betragtning, at efter intern optisk urethrotomi kræves mindst 3-6 måneders bougienage, startende med flere gange om dagen og derefter reduceret til 1-2 gange om ugen. Erfaring har vist, at ineffektiviteten af den første interne optiske urethrotomi, manifesteret ved et tidligt tilbagefald (efter 2-3 måneder), som regel gør den anden, og især den tredje interne optiske urethrotomi, nytteløs.

I øjeblikket omfatter generelt accepterede indikationer for intern optisk urethrotomi:

1. korte (<1,5 cm) traumatiske strikturer af den bulbære urinrør;
2. endnu kortere (<1 cm) traumatiske penisstrikturer i urinrøret.

Intern optisk urethrotomi kan kun lykkes med minimal spongiofibrose, når dissektionen kan nå normalt svampet væv, mens tilbagefald er uundgåeligt ved dyb spongiofibrose.

Dissektion af strikturen med en kold kniv eller laser giver identiske kliniske resultater. Fjernelse af kateteret tilrådes inden for 3-5 dage. Som undersøgelser har vist, fører et længere ophold af kateteret i urinrøret ikke til et fald i hyppigheden af tilbagefald. Patienter efter intern optisk urethrotomi og bougienage har brug for overvågning af urinstrålen (UFM) hele livet, da tilbagefald, hvis maksimale forekommer i de første 2 år, forekommer efter denne periode - efter 5-10 år og senere.

Forsøg på at forbedre resultaterne af endoskopisk dissektion af urethrastriktur ved at installere stents har ikke ført til større succes. Stents har vist sig ineffektive ved svær spongio- og periuretral fibrose: fibrøst væv vokser ind i stentens indre rum. Selv med vellykket stenting har patienterne stadig symptomer på urinstase, savlen efter vandladning, dysuri, nedsat ejakulation og orgasme, tegn på en infektionssygdom, ubehag og endda smerter i stentområdet.
Det er vigtigt at understrege, at valget af behandling for urethrastriktur hos mænd til fordel for en palliativ tilgang primært bør komme fra patienten og sjældnere fra lægen (kun i tilfælde af somatisk svaghed og en kort forventet levetid for patienten).

Erfaring viser, at intern optisk urethrotomi eller bougienage kan implementeres som et første skridt i behandlingen af urethratricatur hos mænd hos cirka 10% af patienterne.

Resektion af urinrøret med endeanastomose kan også udføres i tilfælde af en længere (2-4 cm) striktur af den bulbære urinrør. Hvis den distale del af urinrøret fra strikturen har en normal struktur og elasticitet, vil der ikke være nogen spænding af urinrøret i anastomosen, hvilket vil sikre operationens succes. Men hvis penisurrøret er påvirket af spongiofibrose, eller den bulbære striktur er tilbagevendende, vil den cirkulære urethra-retroanastomose have for stor spænding, hvilket vil føre til et tilbagefald af strikturen. Samtidig vil en bredere mobilisering af penisurrøret for at reducere spændingen i anastomosen bidrage til en forkortelse af penis eller et fald i erektionsvinklen (vinklen mellem penisens akse og den forreste bugvæg).

For at undgå sådanne komplikationer er det efter resektion af urinrøret (2-4 cm) nødvendigt at udføre spatulering af dens ender og forbinde urinrørets ender kun langs den dorsale eller ventrale halvcirkel, hvorefter den frie halvcirkel erstattes med en klap (fri eller vaskulariseret). Denne kirurgiske teknik kaldes resektion af urinrøret og anastomotisk uretroplastik.

Effektiviteten af denne procedure, såvel som resektion af urinrøret med urethrourethroanastomose, er 90-95% med observation i 10 år.

Resultatet af resektion af urinrøret afhænger af en række forhold:

1. vaskularisering af urinrørets væv (slimhinde og svampet krop) efter fjernelse af ar;
2. graden af spænding og nøjagtigheden af vævsjusteringen i anastomosen (overdreven spænding forårsager iskæmi i anastomosen, hvilket fører til tilbagefald af strikturen);
3. tilstrækkelig tæthed af anastomosezonens præsentation til det omgivende lejevæv (perimetertomhed forårsager udvikling af strikturrecidiv, og overdreven præsentationstæthed forårsager urethral fibrose og kompression af urinrøret);
4. heling af perineale sår;
5. grundighed af hæmostase;
6. balance mellem granulationsvækst og epiteliseringshastigheden;
7. sårtilstande (infektiøse faktorer bidrager til divergensen af urinrørets kanter og tilbagefald af striktur);
8. pålidelighed af urinudledning fra blæren.

Den nuværende forståelse af urethralkateterets rolle i urethral resektion er baseret på erkendelsen af, at selve det indlagte kateter er en potentiel kilde til dannelse af penis- og bulbærstriktur på grund af provokation af infektionssygdomme, inflammation og fibrose. På den anden side er der ingen absolut afhængighed mellem helingen af urethralsåret og kateterets varighed, dvs. kateterisationens varighed påvirker ikke resultatet af slutanastomosen.

En "ideel" resektion med endanastomose kræver således muligvis ikke et urethralkateter. Optimal urindræning vil blive sikret af en cystostomi i 10-12 dage; på dette tidspunkt er epiteliseringen af anastomosen fuldført. Et urethralkateter kan anvendes som et yderligere middel til hæmostase af urethrasåret; i dette tilfælde fjernes det efter 24 timer.

Ved anastomose-uretroplastik spiller kateteret en vigtig rolle som en klapstabilisator, der sikrer tæt kontakt med lejevævet.
Resektion af urinrøret med anastomose er den bedste måde at behandle urinrørsstriktur hos mænd, men det er uacceptabelt for penislæsioner, selv ekstremt korte, da det vil være forbundet med forkortelse og krumning af penis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Substitutionsuretroplastik

Substitutionsuretroplastik er den mest komplekse operation, da mange kontroversielle spørgsmål opstår under dens implementering.

Indikationer for valg af udskiftningsuretroplastik:

• lange (>2 cm) strikturer i den bulbøse urinrør;
• forsnævringer af penis urinrøret;
• forsnævringer af glans urethra.

Den første fase af kirurgisk behandling af uretrastriktur hos mænd er longitudinel urethrotomi på de ventrale eller dorsale overflader. Derefter træffes en beslutning om, hvorvidt det er tilrådeligt at bruge uretra-"sporet" til flapplastikkirurgi eller en anden mulighed, når "sporet" skal fjernes, og uretrarekonstruktionen derefter bliver cirkulær.

Derudover afhænger valget af teknik til uretrarekonstruktion af:

• fra lokaliseringen af urinrøret (kapitatum, penisbulbøs);
• fra længden af snegationen;
• fra selve hudens tilstand på penis, pungen, mellemkødet;
• fra tilstedeværelsen af komplikationer ledsagende striktur (akut urethritis, fistler, infiltrater, sten osv.);
• fra en urologs erfaring.

Det er vigtigt at bemærke, at behandlingen af uretrastrikturer hos mænd (glans, penis og lange strikturer i den bulbøse del af urinrøret) har sine egne tekniske karakteristika.

Forsnævringer i urethromeatus og naviculare fossa

Strikturer af urethromeatus og fossa naviculare er sjældent medfødte. De er normalt forbundet med iatrogen traume (instrumentelle manipulationer), men den mest almindelige årsag er oblitererende xerotisk balanitis, som ikke kun påvirker forhuden og glans, men også urethromeatus med fossa naviculare og endda en del af penis urinrøret.

Kirurgisk behandling af urinrørsstriktur hos mænd udføres ved hjælp af metoderne fra Blendy, Coney, Brannen, Desi og Devin. De første fire metoder giver gode funktionelle resultater, men en dårlig kosmetisk effekt - tilbagetrækning af urinrørets ydre åbning. Devins metode giver et godt kosmetisk resultat, men den kan ikke anvendes til sklerotisk atrofisk lav.

Den generelle konsensus er, at Jordans teknik med en tværgående vaskulariseret kutan flap fra den distale penishud giver de bedste resultater, inklusive kosmetiske.

Det er vigtigt, at konservative taktikker (bougienage) ikke har nogen effekt i tilfælde af kapitusstrikturer; den tidligst mulige plastikkirurgi er indiceret.

Penisforsnævringer

Den bedste måde at behandle urethral striktur hos mænd er Orendis vaskulariserede hudø-flap, en relativt simpel og pålidelig et-trins teknik. Når der ikke er tilstrækkelig hud i kønsområdet, eller det er arret, er det muligt at bruge testiklens vaginale membran, udskåret som en rektangulær flap med bevarelse af den vaskulariserede base.

Effektiviteten af ovenstående teknikker er 85-90% eller mere i fravær af komplikationer. I tilfælde af penishudsmangel anbefaler en række forskere at bruge frie ekstragenitale hudtransplantater taget fra bagsiden af ørerne som en klap. Denne hud er let at tage, har et lille fedtlag og er tynd, hvilket gør det muligt for den at slå rod godt efter transplantation. Ulempen er, at denne hud ikke altid er tilstrækkelig til plastikkirurgi.

I det seneste årti har der været interesse for plastikkirurgi af urinrøret ved hjælp af slimhinden i læben eller kinden som frie transplantater. Omfattende litteraturdata og vores egen erfaring viser, at kindslimhinde med succes kan anvendes til at erstatte en af urinrørets vægge i både en- og flertrins plastikkirurgi. I sidstnævnte tilfælde (cirkulær rekonstruktion af urinrøret) er kindslimhinde det foretrukne materiale.

To-trins operationer udføres, når urinrørets "spor" skal fjernes, og dets plads kan overtages af kindslimhinden; i stadium II foldes den omgivende hud til et rør ifølge Brown. Desværre er en-trins cirkulær rekonstruktion forbundet med en betydeligt højere (op til 30%) fiaskorate. Derfor er to-trins, og nogle gange tre- eller fire-trins plastikkirurgi, nødvendig for at garantere det endelige resultat.

Lange bulbøse strikturer

Erfaring viser, at der ikke findes noget bedre plastmateriale til urethroplastik end patientens egen urinrør. Inden for 5 år efter kutan urethroplastik af den bulbøse urinrør forekommer op til 15% af restenoserne, og efter slutanastomose - mindre end 5%. Derfor er det, hvor det er muligt og acceptabelt, nødvendigt at udføre en resektion med anastomose. I tilfælde, hvor dette ikke er muligt, tilrådes det at erstatte væggen af den bulbøse urinrør med enten en vaskulariseret ø af penishud, taget på tværs af den ventrale overflade, eller kindslimhinde, placeret i dorsal position ifølge Barbagli (1994).

Komplekse inflammatoriske strikturer i den bulbøse del af urinrøret med dens komplette excision rekonstrueres ved tre-, firetrinsoperationer ved hjælp af en cirkulær teknik. Kindslimhinden øgede succesraten for behandling af komplekse bulbøse strikturer i urinrøret til 90%, selv i tilfælde af cirkulær uretroplastik. Hovedbetingelsen er god fiksering af den frie flap til sundt vaskulariseret underliggende væv. Således er cirkulær plastikkirurgi i ét trin i den bulbøse del mulig og med fuld effekt, men i penisdelen vil den samme teknik føre til uundgåelige komplikationer.

Normalt foretrækkes det at suturere urinrørets væv med vaskulariserede lapper ved hjælp af separate absorberbare tråde, og med frie lapper ved hjælp af en kontinuerlig sutur. Urethralkateteret fjernes på dagen 6.-7 med vaskulariserede lapper, og på dagen 14.-20 med frie lapper.

Spørgsmålet opstår ofte: hvad er bedre - en fri eller vaskulariseret klap. Det menes, at det teoretisk set er bedre at bruge en vaskulariseret klap, men i praksis er niveauet af mislykkede operationer og komplikationer det samme ved sammenligning (15%).

Hvis vi taler om, hvad der er bedre at bruge: hud, vaginalmembran eller kindslimhinde, er det værd at bemærke, at "vådt" og elastisk væv, uden infektion og hårsække, bestemt er bedre. I denne forstand har vaginalmembranen og kindslimhinden fordele, og derudover er de nemme at tage og manipulere. Ikke alle forfattere anbefaler at bruge skrotal hud og spaltede hudlapper til plastikkirurgi.

Lange strikturer og udslettelser af prostata-urinrøret

Lange strikturer og udslettelser af prostata-urinrøret er resultatet af prostatakirurgi (adenomektomi, TUR, inklusive brug af højmoderne teknologier) og komplicerede operationer for traumatiske membranøse strikturer i urinrøret.

I disse tilfælde er endoskopisk cirkulær excision af arvævet i prostata og blærehalsen berettiget, hvis blot dette er teknisk muligt.

Ved lange obliterationer (>2 cm) kræves åben kirurgi i form af resektion af arzonen og urethrocystoanastomose, når den bulbære del af urinrøret er forbundet med urinblærens hals.

På tidspunktet for denne operation har patienten normalt allerede en vis grad af skade på blærehalsen og urinrørslukkemusklen, så efter excision af arvæv og urethrocystoanastomose er der en høj risiko for postoperativ urininkontinens.

For at forebygge dette er der udviklet en original teknik til urethrocystoanastomose, som har reduceret hyppigheden af urininkontinens til 2-3%. Det siger sig selv, at der efter urethrocystoanastomose sker en forkortelse af penis. Den næste fase af plastikkirurgien involverer dens udretning ved proximal forskydning af urethromeatus, derefter udføres cirkulær plastikkirurgi af den penisale del af urinrøret ved hjælp af kendte metoder.

Omtrentlige perioder med uarbejdsdygtighed

Ved palliativ behandling af uretrastriktur hos mænd forringes patientens arbejdsevne ikke, selv ved ambulant udførelse af intern optisk uretrotomi.

Den optimale længde af en patients hospitalsophold ved åben kirurgi på urinrøret er maksimalt 9-14 dage.

Midlertidig invaliditet efter udskrivelse fra hospitalet er i gennemsnit 14-20 dage.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Videre ledelse

Patienter med urinrørsstriktur, herunder dem efter åben kirurgi, kræver livslang overvågning af en urolog på grund af de reelle risici ved sygdommen og dens komplikationer. De første fem år efter rekonstruktiv plastikkirurgi er særligt vigtige. I denne periode er det nødvendigt at overvåge vandladning og urinvejs- og kønsinfektioner samt seksuel funktion og fertilitet hos nogle patienter.