Ultralydstegn på galdeblære- og galdevejspatologi

Ikke-visualiserbar galdeblære

Der er flere grunde til, at galdeblæren ikke kan ses på ultralyd:

1. Patienten undersøges ikke på tom mave: en gentagelse af undersøgelsen er påkrævet efter 6 timers afholdenhed fra mad og vand.
2. Unormal placering af galdeblæren.
   • Scan ned langs højre side af din mave til dit bækkenområde.
   • Scan til venstre for midtlinjen med patienten i højre laterale decubitus-leje.
   • Scan over kystranden.
3. Medfødt hypoplasi eller agenesi af galdeblæren.
4. Krympning af galdeblæren med fuldstændig fyldning af hulrummet med sten med en ledsagende akustisk skygge.
5. Galdeblæren er blevet fjernet kirurgisk: prøv at finde ar på huden eller afhør patienten (eller patientens pårørende).
6. Undersøgeren er ikke tilstrækkeligt uddannet eller har ikke den rette erfaring: bed en kollega om at undersøge patienten.

Der er kun få patologiske tilstande (ud over medfødt agenesi eller kirurgisk fjernelse), der resulterer i reproducerbar svigt af visualisering af galdeblæren på ultralyd.

En klinisk diagnose kan ikke stilles uden visualisering af galdeblæren, selv når den undersøges fra forskellige positioner.

Forstørret (strakt) galdeblære

Galdeblæren betragtes som forstørret, hvis dens bredde (tværgående diameter) overstiger 4 cm.

Den normale galdeblære fremstår udspilet, når patienten er dehydreret, på en fedtfattig diæt eller parenteral ernæring, eller når patienten er immobiliseret i et stykke tid. Hvis der ikke er kliniske tegn på kolecystitis og fortykkelse af galdeblærevæggen, skal patienten gives et fedtholdigt måltid, og undersøgelsen gentages efter 45 minutter eller 1 time.

Hvis der ikke er nogen forkortelse, så søg efter:

1. En sten eller anden årsag til obstruktion af galdegangen. I dette tilfælde vil lever- og galdegangene være normale. Hvis der ikke er nogen intern obstruktion, kan der være obstruktion forårsaget af kompression af gangen udefra af lymfeknuder.
2. Sten eller anden årsag til obstruktion i den fælles galdegang. Den fælles levergang vil være dilateret (>5 mm). Undersøg den fælles galdegang for rundorm: tværsnit vil vise en rørformet struktur inden i en anden rørformet struktur, "mål"-tegnet. Se efter rundorm i maven eller tyndtarmen. Obstruktion kan være forårsaget af en tumor i bugspytkirtelhovedet (ekkoisk masse) eller, i endemiske områder, af cystiske membraner i den fælles galdegang, hvis echinococcus er til stede. (Undersøg også lever og abdomen for cyster, og tag et røntgenbillede af thorax.)
3. Hvis galdeblæren er udspilet og fyldt med væske, med vægge fortykket med mere end 5 mm, kan der være empyem til stede: lokal smerte vil mærkes ved tryk. Udfør en klinisk undersøgelse af patienten.
4. Hvis du har en udspilet galdeblære fyldt med væske og tynde vægge, kan du have en mucocele. Mucocele forårsager normalt ikke lokal smerte, når man trykker på den.

Akut kolecystitis

Klinisk er akut kolecystitis normalt ledsaget af smerter i øvre højre kvadrant af maven med lokal ømhed ved (forsigtig) bevægelse af transduceren i galdeblærens projektion. En eller flere sten kan detekteres, og tilstedeværelsen af en sten i galdeblærens hals eller i galdeblærekanalen er mulig. Galdeblærens vægge er normalt fortykkede og ødematøse, selvom galdeblæren muligvis ikke er strakt. Hvis galdeblæren er perforeret, detekteres væskeophobning i nærheden af den.

Galdesten giver ikke altid kliniske symptomer: det er også nødvendigt at udelukke andre sygdomme, selvom man finder sten i galdeblæren.

Interne ekkostrukturer i galdeblærens hulrum

Forskydelige interne ekkostrukturer med akustisk skygge

1. Galdesten defineres i lumen som klare hyperekkoiske strukturer med akustisk skygge. Sten kan være enkelte eller flere, små eller store, forkalkede eller ej. Galdeblærens vægge kan være fortykkede eller ej.
2. Hvis der er mistanke om sten, men de ikke er tydeligt synlige på en rutinemæssig scanning, skal scanningen gentages med patienten på skrå eller oprejst. De fleste sten vil ændre position, når patienten bevæger sig.
3. Hvis der stadig er tvivl, læg patienten på alle fire. Stenene skal bevæge sig fremad. Denne patientstilling kan være nyttig ved alvorlig luft i tarmene.

Ultralydsundersøgelse muliggør påvisning af galdesten med høj pålidelighed.

Ultralydsundersøgelse afslører ikke altid tydeligt sten i galdegangene.

Galdesten giver ikke altid kliniske symptomer: det er nødvendigt at udelukke andre sygdomme, selvom der opdages galdesten.

Bevægelige interne ekkostrukturer uden skygge

Scanning bør udføres i forskellige positioner. Oftest opstår sådanne ekkostrukturer som følge af tilstedeværelsen af:

1. Galdesten. Husk, at hvis stenene er meget små (mindre end ultralydsbølgelængden), vil den akustiske skygge ikke blive registreret.
2. Hyperekogen galde (sediment). Dette er fortykket galde, der skaber en klart defineret ekkostruktur, der bevæger sig langsomt, når patientens position ændrer sig, i modsætning til sten, som bevæger sig hurtigt.
3. Pyogen suspension.
4. Blodpropper.
5. Datterceller af den parasitiske cyste. Det er også nødvendigt at udføre en leverundersøgelse for at opdage cyster.
6. Ascaris og andre parasitter. Sjældent kommer orme, såsom rundorme, ind i galdeblæren, oftere kan de ses i galdegangene. Ved klonorchiasis vil levergangene være udvidede, snoede, og der vil dannes en suspension i deres lumen.

Immobile interne ekkostrukturer med akustisk skygge

Den mest almindelige årsag er en sammenpresset sten: kig efter andre sten. Det kan også skyldes forkalkning af galdeblærens væg: hvis der er en fortykkelse af væggen, kan dette være akut eller kronisk kolecystitis, men det kan være svært at udelukke samtidig kræft.

Immobile interne ekkostrukturer uden skygge

1. Den mest almindelige årsag til en sådan struktur er en polyp. Nogle gange kan polyppens stilk detekteres ved scanning i forskellige projektioner. Den akustiske skygge bestemmes ikke, en ændring i patientens kropsstilling forskyder ikke polyppen, men dens form kan ændre sig. En ondartet tumor kan ligne en polyp, men er ofte kombineret med fortykkelse af galdeblærevæggen og har ikke en stilk. En ondartet tumor ændrer form meget sjældnere, når patienten bevæger sig.
2. Knækning eller indsnævring af galdeblæren er normalt uden klinisk betydning.
3. Ondartet tumor.

Fortykkelse af galdeblærens væg. Generel fortykkelse.

Den normale tykkelse af galdeblærens væg er mindre end 3 mm og overstiger sjældent 5 mm. Når vægtykkelsen er 3-5 mm, er det nødvendigt at korrelere dette ekografiske billede med det kliniske billede. Generel fortykkelse af galdeblærens væg kan forekomme i følgende tilfælde:

1. Akut kolecystitis. Dette kan være forbundet med forekomsten af en lydløs stribe i væggen eller en lokal væskeansamling. Der kan være sten: undersøg omhyggeligt galdeblærens hals.
2. Kronisk kolecystitis. Der kan også påvises sten.
3. Hypoalbuminæmi ved levercirrose. Se efter ascites, dilateret portalvene og splenomegali.
4. Kongestiv hjertesvigt. Undersøg for ascites, pleuraeffusion, dilateret vena cava inferior og levervene. Undersøg patienten.
5. Kronisk nyresvigt. Undersøg dine nyrer og få taget urinprøver.
6. Multipelt myelom. Laboratorieprøver er påkrævet.
7. Hyperplastisk kolecystose. Aschoff-Rokitansky-bihuler opdages bedst ved oral kolecystografi, sjældent ved ultralydsundersøgelse.
8. Akut hepatitis.
9. Lymfom.

Lokal fortykkelse

Lokal fortykkelse af galdeblærens væg kan forekomme som følge af følgende årsager:

1. Forsnævringer dannet fra slimlaget. Der kan være flere af dem i samme blære. Scan i forskellige positioner: patologisk fortykkelse (mere end 5 mm i alle områder) forsvinder ikke, når patientens position ændrer sig, og forsnævringerne ændrer deres form og tykkelse.
2. Polyp. Bevæger sig ikke, når patienten skifter stilling, men kan ændre sin form.
3. Primær eller sekundær galdeblærekræft. Fremstår som en tyk, uregelmæssigt kontureret, solid intraluminal formation, fikseret og ikke ændrer position, når patientens kropsstilling ændrer sig.

Lille galdeblære

1. Patienten spiste sandsynligvis fedtholdig mad, og galdeblæren trak sig sammen.
2. Kronisk kolecystitis: Undersøg om galdeblærens væg er fortykket, og om der er sten i galdeblæren.

Hvis galdeblæren er lille, gentag undersøgelsen efter 6-8 timer (uden at give patienten mad eller vand) for at skelne mellem en frakoblet (tom) galdeblære og en sammentrukket galdeblære. En normal galdeblære vil fyldes op i løbet af et par timer og have normal størrelse.

Gulsot

Når en patient har gulsot, kan ultralydsundersøgelse normalt hjælpe med at skelne mellem ikke-obstruktive og obstruktive former ved at bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af galdevejsobstruktion. Der er dog tidspunkter, hvor den nøjagtige årsag til gulsot er vanskelig at fastslå.

Hvis patienten har gulsot, giver ultralydsundersøgelse information om galdeblærens og galdegangenes tilstand og hjælper normalt med at skelne mellem obstruktiv og ikke-obstruktiv gulsot, men identificerer ikke altid nøjagtigt årsagen til gulsot.

Enhver patient med gulsot bør få undersøgt leveren, galdegangene og begge halvdele af den øvre del af maven.

Teknik

Patienten skal ligge på ryggen med højre side let hævet. Bed patienten om at tage en dyb indånding og holde den under scanningen.

Til voksne skal du bruge 3,5 MHz-sensoren. Til børn og tynde voksne skal du bruge 5 MHz-sensoren.

Start med sagittale eller let skrå visninger: lokaliser den inferiore hulvene og portvenens hovedstamme, der ligger anteriort. Dette vil lette identifikationen af de fælles lever- og galdegange, som vil blive visualiseret nedadgående i en vinkel mod leveren anteriort fra portvenen til bugspytkirtlen.

Hos en tredjedel af patienterne vil den fælles galdegang blive visualiseret lateralt for portvenen og vil bedre kunne ses på skrå-longitudinale snit.

Normale galdegange

1. Ekstrahepatiske galdegange. Det kan være vanskeligt at visualisere de ekstrahepatiske galdegange, især med en lineær transducer. Brug en konveks eller sektortransducer, hvis det er muligt. I tilfælde, hvor ekstrahepatiske galdegange skal visualiseres, skal man forsøge at variere scanningsteknikken så meget som muligt ved at udføre undersøgelsen i forskellige patientpositioner.
2. Intrahepatiske galdegange. De intrahepatiske galdegange visualiseres bedst i venstre halvdel af leveren under dyb indånding. Normale intrahepatiske galdegange er vanskelige at visualisere ved hjælp af ultralyd, fordi de er meget små og tyndvæggede. Men hvis gangene er dilaterede, er de lette at visualisere og fremstår som flere forgrenende, snoede strukturer på baggrund af leverparenkym (der er en "forgreningstræseffekt") nær portvenen og dens forgreninger.

Galdeblære ved gulsot

1. Hvis galdeblæren er udspilet, er der større sandsynlighed for obstruktion af den fælles galdegang (f.eks. på grund af tandsten, rundorm, bugspytkirteltumor eller akut pankreatitis). Levergangene vil også være udvidede.
2. Hvis galdeblæren ikke er udspilet eller er lille, er obstruktion usandsynlig, eller den forekommer over niveauet af galdeblærekanalen (f.eks. forstørrede lymfeknuder eller en tumor nær porta hepatis).

Galdegange ved gulsot

Maksimal diameter af normal fælles galdegang: mindre end 5 mm

Maksimal diameter af normal fælles galdegang: mindre end 9 mm

Lille diameter af normal fælles galdegang efter kolecystektomi: 10-12 mm

Nogle gange efter operation og hos patienter over 70 år kan den fælles galdegang være et par millimeter bredere (dvs. 12-14 mm). Læg 1 mm til alle målinger for hver efterfølgende tiår hos patienter over 70 år.

1. Hvis de intrahepatiske kanaler er moderat dilaterede, kan der mistænkes galdevejsobstruktion, før kliniske manifestationer af gulsot optræder.

Hvis der ikke påvises en udvidelse af galdegangen i de tidlige stadier af gulsot, gentages testen efter 24 timer.

2. Hvis de ekstrahepatiske kanaler er dilaterede, men de intrahepatiske kanaler ikke er det, skal der foretages en ultralydsundersøgelse af leveren. Hvis der er gulsot, kan dette skyldes cirrose. Det er dog også nødvendigt at udelukke obstruktion af de nedre dele af den fælles galdegang.

Dilaterede intrahepatiske kanaler visualiseres bedst ved at scanne under processus xiphoideus i venstre leverlap. De vil blive defineret som rørformede strukturer parallelle med portvenen, placeret centralt og strækkende sig til leverens perifere dele.

Hvis der under scanningen detekteres to parallelle kar, der strækker sig gennem hele leveren, og hvis diameter er omtrent lig med portvenens diameter, er det højst sandsynligt, at en af dem er en udvidet galdegang.

Klonorchiasis

Ved klonorchiasis er de fælles lever- og galdegange dilaterede, snoede og har sackulære strukturer, mens de ved obstruktiv gulsot uden kolangitis vil være ensartet dilaterede uden sackulære formationer. Ved klonorchiasis kan sediment visualiseres i galdegangene, men selve parasitten er for lille til at blive visualiseret ved ultralyd.

Hvis både de intra- og ekstrahepatiske galdegange er dilaterede, og der er store cystiske formationer i leverparenkym, er tilstedeværelsen af echinokokkose snarere end klonorchiasis mest sandsynlig.

Ultralyd vil hjælpe med at opdage galdesten, men ikke altid galdesten i galdegangen. Klinisk evaluering bør gives, især hos en patient med gulsot.